Child-Pugh și Riscul Operator în Ciroza Hepatică
Pacienții cu ciroză au morbiditate și mortalitate postoperatorie semnificativ mai mari decât populația generală, din cauza hipertensiunii portale, coagulopatiei, malnutriției, disfuncției imune și riscului de decompensare. Clasa Child-Pugh rămâne unul dintre cele mai utilizate instrumente pentru stratificarea preoperatorie a riscului.
Scorul Child-Pugh
Evaluați prognosticul bolii hepatice cronice
Opțiuni
Mortalitatea Perioperatorie pe Clase Child-Pugh
Studiile retrospective clasice în chirurgia abdominală au raportat:
| Clasa Child-Pugh | Garrison și colab. (1984) | Mansour și colab. (1997) |
|---|---|---|
| A | 10% | 10% |
| B | 31% | 30% |
| C | 76% | 82% |
Aceste date provin din perioada anterioară anesteziei moderne, laparoscopiei și terapiei intensive actuale. Cifrele absolute sunt probabil mai mici astăzi, însă gradientul de risc între clase se menține.
Scoruri și Modele Complementare
- MELD: Teh și colab. (2007) au arătat că MELD, vârsta și clasa ASA prezic independent mortalitatea postoperatorie; riscul crește continuu cu fiecare punct MELD, ceea ce permite diferențierea pacienților din aceeași clasă Child-Pugh.
- VOCAL-Penn: model mai recent, derivat pe o cohortă mare de veterani americani, care include, pe lângă parametrii de laborator, vârsta, IMC, clasa ASA, tipul intervenției și caracterul urgent. A avut performanță predictivă superioară față de MELD și Child-Pugh.
- Factori clinici din afara scorurilor: hipertensiunea portală semnificativă clinic, sarcopenia, decompensarea acută și comorbiditățile cardiopulmonare sau renale.
Factori Legați de Intervenție
| Factor | Semnificație |
|---|---|
| Intervenție de urgență | Mortalitate mult mai mare decât în chirurgia electivă |
| Chirurgie abdominală deschisă | Risc mai mare decât laparoscopia (ascită, sângerare din colaterale) |
| Chirurgie cardiacă | Risc înalt, în special cu circulație extracorporeală |
| Rezecție hepatică | Depinde de volumul hepatic restant și de hipertensiunea portală |
| Intervenții minore, superficiale | În general risc mai redus |
Abordare Practică a Chirurgiei Elective
- Clasa A: intervențiile elective sunt, în general, acceptabile cu pregătire atentă.
- Clasa B: se cântărește beneficiul față de risc, se optimizează starea pacientului și se preferă tehnicile mai puțin invazive.
- Clasa C: chirurgia electivă nu este, în general, recomandată; se iau în considerare alternative sau evaluarea pentru transplant hepatic.
Optimizarea preoperatorie include controlul ascitei, tratamentul encefalopatiei, suportul nutrițional, corectarea tulburărilor electrolitice și evaluarea atentă a hemostazei. „Corectarea” de rutină a INR cu plasmă înainte de intervenție nu este recomandată, deoarece INR nu reflectă riscul real de sângerare în ciroză.
Exemplu: bilirubină 40 µmol/l (2 puncte), albumină 30 g/l (2), INR 1,4 (1), fără ascită (1), fără encefalopatie (1) — 7 puncte, clasa B. Pentru o colecistectomie electivă se recomandă evaluare multidisciplinară, completarea cu MELD și abord laparoscopic într-un centru cu experiență.
Întrebări Frecvente
Este sigură colecistectomia laparoscopică la un pacient Child-Pugh A? În ciroza compensată, colecistectomia laparoscopică este de obicei fezabilă cu risc acceptabil, dacă este indicată și efectuată într-un centru cu experiență. Riscul crește cu hipertensiunea portală și cu clasa Child-Pugh.
Este suficient doar scorul Child-Pugh pentru decizie? Nu. Child-Pugh trebuie completat cu MELD sau modele mai noi și cu evaluarea clinică a hipertensiunii portale, comorbidităților și tipului de intervenție. Decizia la pacienții cu ciroză avansată trebuie să fie multidisciplinară.
Surse
- Garrison RN, et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg. 1984;199(6):648–655.
- Mansour A, et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery. 1997;122(4):730–736.
- Teh SH, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269.
- Northup PG, et al. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment and perioperative management in cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595–606.
