Indicații de Tratament Anticoagulant în Fibrilația Atrială

Anticoagularea orală este piatra de temelie a prevenirii accidentului vascular cerebral în fibrilația atrială. Ghidurile ESC 2024 recomandă utilizarea scorului CHA₂DS₂-VA pentru identificarea pacienților cu indicație de anticoagulare, cu preferința pentru anticoagulantele orale directe (DOAC) față de antagoniștii vitaminei K (AVK).

Calculați scorul →

Scor CHA2DS2-VA — Risc AVC în Fibrilație Atrială

Evaluarea riscului tromboembolic și indicația anticoagulării în fibrilația atrială — ghid ESC 2020

Răspundeți la toate întrebările pentru a vedea rezultatul

Scorul CHADS₂ este utilizat de majoritatea RCP-urilor pentru a informa deciziile privind prescrierea anticoagulantelor orale la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Scorul CHA₂DS₂-VA este cel mai ferm recomandat de ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ar trebui utilizat atunci când scorul CHADS₂ este 0 sau 1.

Vârstă

Insuficiență cardiacă congestivă

Simptomele și semnele insuficienței cardiace indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF), sau prezența LVEF asimptomatică ≤ 40 %

Hipertensiune

Tensiunea arterială de repaus > 140/90 mmHg în cel puțin două ocazii sau tratament antihipertensiv curent

Diabet zaharat

Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), așa cum este definit de criteriile acceptate în prezent, sau tratament cu terapie de scădere a glucozei

Accident vascular cerebral

Antecedente de accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau tromboembolism arterial

Boală vasculară

Boală coronariană (CAD), inclusiv infarct miocardic anterior, angină, antecedente de revascularizare coronariană și CAD semnificativ pe angiografie sau imagistică cardiacă
SAU
Boală vasculară periferică (PVD), inclusiv: claudicație intermitentă, revascularizare anterioară pentru PVD, intervenție percutanată sau chirurgicală pe aorta abdominală și placă aortică complexă pe imagistică (definită ca si caracteristici de mobilitate, ulcerație, pedunculare sau grosime ≥ 4 mm)

Criteriile de Inițiere a Anticoagulării

Scorul CHA₂DS₂-VA:

Scor 0: Anticoagularea nu este recomandată de rutină.
Scor 1: Anticoagularea ar trebui luată în considerare, după evaluarea riscului individual de sângerare.
Scor ≥ 2: Anticoagularea orală este recomandată.

Excepții obligatorii (anticoagulare indiferent de scor):

FA asociată stenozei mitrale reumatice severe sau moderate: anticoagulare cu AVK (warfarina), DOAC contraindicate
FA la pacienți cu valve cardiace mecanice: anticoagulare cu AVK, DOAC contraindicate

Anticoagulantele Disponibile în Fibrilația Atrială

DOAC (prima alegere în FA nevalvulară):

Agent	Mecanism	Doze în FA	Contraindicații
Apixaban	Anti-Xa	5 mg × 2/zi (2,5 mg × 2/zi dacă ≥ 2 din: vârstă ≥ 80 ani, greutate ≤ 60 kg, creatinină ≥ 133 µmol/l)	Sângerare activă majoră; insuficiență hepatică severă
Rivaroxaban	Anti-Xa	20 mg × 1/zi, cu alimente (15 mg la ClCr 15–49 ml/min)	Sângerare activă majoră; boală hepatică cu coagulopatie
Edoxaban	Anti-Xa	60 mg × 1/zi (30 mg la ClCr 15–50 ml/min, greutate ≤ 60 kg sau inhibitori P-gp)	Sângerare activă majoră; la ClCr ridicat, eficacitate posibil redusă (precauție)
Dabigatran	Anti-IIa	150 mg × 2/zi sau 110 mg × 2/zi (ex. vârstă ≥ 80 ani, verapamil)	ClCr < 30 ml/min; insuficiență hepatică severă

AVK (antagoniști vitamina K):

Acenocumarol sau warfarina
Indicați la FA valvulară (stenoză mitrală, valve mecanice)
Monitorizare INR, valoare țintă 2,0–3,0 (sau 2,5–3,5 la valve mecanice mitrale)

Managementul Riscului de Sângerare

Evaluarea riscului de sângerare (ex. scorul HAS-BLED) se realizează pentru identificarea factorilor modificabili de risc hemoragic, nu pentru contraindicarea anticoagulării la pacienții cu indicație clară. Factorii modificabili includ:

Hipertensiunea necontrolată
Utilizarea concomitentă de AINS sau antiagregante
Consumul excesiv de alcool
INR labil (la pacienți pe AVK)

Limitări

DOAC nu au antidot universal disponibil; idarucizumab este antidotul dabigatranului, iar andexanet alfa este antidotul anti-Xa (apixaban, rivaroxaban).
La pacienții cu BCR avansată (ClCr < 15–30 ml/min), alegerea anticoagulantului este limitată; apixaban are cel mai bun profil în insuficiența renală severă.
Anticoagularea nu suprimă întotdeauna complet riscul de AVC; optimizarea tuturor factorilor de risc cardiovascular rămâne esențială.

Întrebări Frecvente

Care DOAC este preferat la vârstnicii cu FA și insuficiență renală? Apixaban (5 mg sau 2,5 mg de două ori pe zi) este frecvent preferat la vârstnici datorită profilului de siguranță și eliminării renale mai reduse față de dabigatran. Rivaroxaban și edoxaban sunt alternative, cu ajustarea dozei la ClCr < 50 ml/min.

Anticoagularea se continuă după ablația cu succes a FA? Da, în general. Ghidurile ESC 2024 recomandă continuarea anticoagulării după ablație cel puțin 2 luni, iar pe termen lung în funcție de scorul CHA₂DS₂-VA, indiferent de succesul procedural.

Cum se gestionează un pacient cu FA și risc înalt de sângerare gastrointestinală? La pacienții cu risc crescut de sângerare gastrointestinală, apixaban și dabigatran (110 mg) au demonstrat un risc mai scăzut de sângerare GI față de rivaroxaban și dabigatran 150 mg. Colaborarea gastroenterologică și tratamentul cu inhibitori de pompă protonică sunt indicate.

Deschideți calculatorul →

Surse

Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.
Ruff CT, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955–962.