FRAX în Diabetul Zaharat de Tip 2: Subestimarea Riscului de Fractură

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au, paradoxal, o densitate minerală osoasă (DMO) normală sau chiar mai mare decât persoanele fără diabet, dar suferă mai frecvent fracturi, inclusiv de șold. FRAX nu include diabetul de tip 2 ca factor de risc distinct și, de aceea, subestimează sistematic riscul la acești pacienți.

Calculați scorul FRAX →

Calculator FRAX — Risc de Fractură Osteoporotică (WHO)

Evaluarea riscului de fractură osteoporotică majoră și de șold la 10 ani — instrument WHO

Sex

Vârsta

ani

Modelul acceptă vârste între 40 și 90 de ani. Dacă se introduc vârste mai mici sau mai mari decât cele din intervalul menționat, programul va calcula probabilitățile pentru 40, respectiv 90 de ani.

Greutate

Înălțime

Antecedente de fractură

Prezența unei fracturi în antecedente se referă la o fractură ce a survenit anterior în viața adultă, fie spontan fie cauzată de un traumatism (minor) care, la o persoană sănătoasă, nu ar fi produs o fractură. O fractură decelată doar radiografic (fractură vertebrală evidențiată morfometric) este considerată, de asemenea, antecedent de fractură. Antecedent clinic de fractură vertebrală sau fractură de șold reprezinta un factor inalt de risc. Prin urmare, evaluarea probabilității de fractură ar putea fi subestimată in acest caz. Evaluarea probabilității de fractură poate să fie subestimată și în cazul fracturilor multiple.

Antecedente de fractură de șold la părinți

Acest aspect se referă la un antecedent de fractură de șold la mama sau tatăl pacientului.

Fumător actual

Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciata in context clinic.

Glucocorticoizi

Bifați da in cazul in care pacientul este în prezent în tratament cu corticosteroizi cu administrare orală sau dacă a urmat mai mult de 3 luni corticoterapie orală cu prednisolon în doze de minim de 5 mg/zi (sau doze echivalente de alți glucocorticoizi)-.

Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciată in context clinic.

Artrită reumatoidă

Bifați da in cazul in care pacientul are un diagnostic confirmat de artrită reumatoidă (AR).

AR este un factor de risc pentru fractură. Osteoartrita este însă un factor protectiv. Din acest motiv, nu trebuie să ne bazăm pe termenul de „artrită” așa cum este el raportat de pacient, decât după ce avem o confirmare clinică și biologică a diagnosticului.

Osteoporoză secundară

Bifați da in cazul in care pacientul are o patologie puternic asociată cu osteoporoza. Sunt incluse aici: diabetul zaharat tip 1 (insulinodependent), Osteogeneza Imperfecta la vârsta adultă, hipertiroidismul de lungă durată netratat, hipogonadismul sau menopauza precoce (< 45 ani), malnutriția cronică, malabsorbția și boala hepatică cronică.

Alcool minim 3 unități/zi

Bifați da in cazul in care pacientul consumă mai mult de 3 unități de alcool / zi. O unitate de alcool are variații minore de la o țară la alta și este in jur de 8-10 g de alcool. Echivalentul este aproximativ reprezentat de un pahar standard de bere (250 ml), o singură măsură de tărie (30 ml) sau un pahar mediu de vin (100 ml).
Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciată in context clinic.

Notă: în studiul FRAX a fost utilizată definiția unei unități din Regatul Unit (1 unitate = 8 g).

Densitatea minerală osoasă (DMO)

Calculul riscului de fractură

Probabilitate de fractură la 10 ani

Răspundeți la toate întrebările pentru a vedea rezultatul

De Ce Sunt Diabeticii Expuși la Fracturi

Calitate osoasă redusă: acumularea produșilor finali de glicare avansată (AGE) în colagen, porozitate corticală crescută, turnover osos scăzut.
Risc crescut de cădere: neuropatie periferică, retinopatie, hipotensiune ortostatică, hipoglicemii.
Complicații și comorbidități: boală cronică de rinichi, durată lungă a diabetului, insulinoterapie.
Medicamente: tiazolidindionele (pioglitazona) sunt asociate cu risc crescut de fractură, în special la femei.

Cât de Mult Subestimează FRAX

Analizele registrului densitometric din Manitoba (Canada) au arătat că, la pacienții cu diabet, incidența observată a fracturilor este mai mare decât cea prezisă de FRAX, chiar și după introducerea DMO. Studiile de cohortă la vârstnici au găsit același fenomen: la același T-score sau la același scor FRAX, pacienții cu diabet de tip 2 au risc mai mare de fractură decât cei fără diabet.

Ajustări Propuse pentru Diabetul de Tip 2

Diabetul de tip 2 nu este integrat în modelul standard, dar în literatură și în recomandările europene sunt descrise ajustări pragmatice:

Ajustare	Mod de aplicare
Bifarea câmpului „artrită reumatoidă”	Utilizată ca factor de risc surogat pentru diabet
Reducerea T-score-ului de la colul femural	Se introduce un T-score cu 0,5 mai mic decât cel măsurat
Trabecular Bone Score (TBS)	Dacă este disponibil, FRAX se ajustează în funcție de TBS

Aceste metode nu sunt echivalente și nu trebuie combinate. Sunt instrumente aproximative pentru decizia clinică, nu un calcul validat pentru fiecare pacient.

Când Evaluăm Activ Riscul de Fractură la Diabetici

Durată lungă a diabetului (de regulă peste 10 ani)
Tratament cu insulină sau pioglitazonă
Complicații microvasculare, boală cronică de rinichi
Hipoglicemii repetate sau căderi
Fractură de fragilitate în antecedente

Recomandări Practice

La diabeticii cu factori de risc, calculați FRAX și interpretați rezultatul ca estimare minimă a riscului.
Aplicați una dintre ajustările de mai sus, mai ales dacă rezultatul este puțin sub pragul de intervenție.
Acordați atenție prevenției căderilor și hipoglicemiilor (antidiabetice cu risc hipoglicemic redus).
Tratamentul osteoporozei la diabetici folosește aceleași medicamente ca la ceilalți pacienți; la bifosfonați se ține cont de funcția renală.

Întrebări Frecvente

Subestimarea FRAX se aplică și diabetului de tip 1? Diabetul de tip 1 figurează în FRAX printre cauzele de osteoporoză secundară, fiind asociat cu DMO scăzută. În diabetul de tip 2, acest câmp nu surprinde suficient riscul, de aceea se folosesc ajustările descrise.

Este mai sigur să ne bazăm doar pe T-score la diabetici? Nu. În diabetul de tip 2 fracturile apar la valori ale DMO mai mari decât la nediabetici, astfel încât T-score-ul izolat subestimează riscul chiar mai mult decât FRAX.