FRAX la Pacienții cu Glucocorticoizi: Ajustarea după Doză
Glucocorticoizii sunt cea mai frecventă cauză de osteoporoză secundară, iar riscul de fractură crește rapid după inițierea tratamentului, în funcție de doză. În FRAX, expunerea la glucocorticoizi este introdusă ca variabilă dihotomică (da/nu), calibrată pentru o doză medie; la doze mici sau mari, probabilitatea calculată trebuie ajustată.
Calculator FRAX — Risc de Fractură Osteoporotică (WHO)
Evaluarea riscului de fractură osteoporotică majoră și de șold la 10 ani — instrument WHO
Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciată in context clinic.
AR este un factor de risc pentru fractură. Osteoartrita este însă un factor protectiv. Din acest motiv, nu trebuie să ne bazăm pe termenul de „artrită” așa cum este el raportat de pacient, decât după ce avem o confirmare clinică și biologică a diagnosticului.
Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciată in context clinic.
Notă: în studiul FRAX a fost utilizată definiția unei unități din Regatul Unit (1 unitate = 8 g).
Densitatea minerală osoasă (DMO)
Probabilitate de fractură la 10 ani
Când se Bifează „Glucocorticoizi” în FRAX
Răspunsul este „da” dacă pacientul este în prezent expus la glucocorticoizi orali sau a fost expus mai mult de 3 luni, la o doză de prednisolon ≥ 5 mg/zi (sau echivalent). Modelul corespunde unei doze medii de aproximativ 2,5–7,5 mg/zi.
Ajustarea în Funcție de Doză (Kanis 2011)
| Doză zilnică de prednisolon (echivalent) | Fractură osteoporotică majoră | Fractură de șold |
|---|---|---|
| Mică: < 2,5 mg/zi | Scădere cu aproximativ 20 % | Scădere cu aproximativ 35 % |
| Medie: 2,5–7,5 mg/zi | Fără ajustare | Fără ajustare |
| Mare: > 7,5 mg/zi | Creștere cu aproximativ 15 % | Creștere cu aproximativ 20 % |
Ajustările sunt medii; mărimea exactă variază ușor cu vârsta.
Exemplu
Femeie de 65 de ani cu polimialgie reumatică, prednisolon 10 mg/zi de 4 luni. FRAX (cu glucocorticoizi = da): fractură majoră 16 %, fractură de șold 4 %.
- Fractură majoră ajustată: 16 % × 1,15 ≈ 18,4 %
- Fractură de șold ajustată: 4 % × 1,20 ≈ 4,8 %
Rezultatul ajustat se compară cu pragurile de intervenție aplicabile. Conform NOGG, doza de ≥ 7,5 mg/zi timp de peste 3 luni este în sine un criteriu clinic de risc foarte înalt, care justifică evaluare de specialitate.
Alte Limitări ale FRAX în Corticoterapie
- Durata și doza cumulată nu sunt integrate; riscul crește în primele luni de tratament.
- Glucocorticoizii inhalatori în doze mari pot avea efect osos, dar nu sunt modelați în FRAX.
- Riscul vertebral este afectat disproporționat (os trabecular); FRAX, calibrat pe T-score-ul colului femural, îl poate subestima.
- Boala de bază (poliartrită reumatoidă, boli inflamatorii intestinale, BPOC) contribuie independent la risc.
Măsuri Generale și Tratament
- Cea mai mică doză eficientă de glucocorticoid, pe cea mai scurtă durată
- Aport adecvat de calciu și vitamina D, activitate fizică, prevenirea căderilor
- La pacienții cu risc crescut, tratament antiosteoporotic început odată cu corticoterapia prelungită; bifosfonații orali sunt de obicei prima opțiune, cu alternative (acid zoledronic, denosumab, teriparatidă) în funcție de risc și toleranță
- Reevaluarea riscului la oprirea glucocorticoizilor
Întrebări Frecvente
Pacientul a primit prednisolon 20 mg/zi timp de 2 săptămâni. Bifez „glucocorticoizi” în FRAX? Definiția FRAX se referă la expunere curentă sau la o expunere de peste 3 luni la ≥ 5 mg/zi. Curele scurte, izolate, nu îndeplinesc criteriul, dar curele repetate pot crește riscul.
Ajustarea se face și pentru metilprednisolon sau dexametazonă? Da, după conversia la doza echivalentă de prednisolon.
Calculatorul FRAX aplică automat ajustarea după doză? Modelul clasic FRAX nu include doza. Unele versiuni mai noi permit ajustări suplimentare; altfel se aplică manual factorii de mai sus.
Surse
- Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011;22(3):809–816.
- Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022;17(1):58.
- Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44.
