Pragurile de Intervenție FRAX: Când Tratăm și Ce Înseamnă Risc Foarte Înalt

FRAX exprimă probabilitatea de fractură la 10 ani, dar nu stabilește singur de la ce valoare trebuie inițiat tratamentul. Pragurile de intervenție sunt definite de ghidurile naționale și internaționale și diferă substanțial în funcție de abordare. Înțelegerea principiilor ajută la interpretarea corectă a rezultatului.

Calculați scorul FRAX →

Calculator FRAX — Risc de Fractură Osteoporotică (WHO)

Evaluarea riscului de fractură osteoporotică majoră și de șold la 10 ani — instrument WHO

Sex

Vârsta

ani

Modelul acceptă vârste între 40 și 90 de ani. Dacă se introduc vârste mai mici sau mai mari decât cele din intervalul menționat, programul va calcula probabilitățile pentru 40, respectiv 90 de ani.

Greutate

Înălțime

Antecedente de fractură

Prezența unei fracturi în antecedente se referă la o fractură ce a survenit anterior în viața adultă, fie spontan fie cauzată de un traumatism (minor) care, la o persoană sănătoasă, nu ar fi produs o fractură. O fractură decelată doar radiografic (fractură vertebrală evidențiată morfometric) este considerată, de asemenea, antecedent de fractură. Antecedent clinic de fractură vertebrală sau fractură de șold reprezinta un factor inalt de risc. Prin urmare, evaluarea probabilității de fractură ar putea fi subestimată in acest caz. Evaluarea probabilității de fractură poate să fie subestimată și în cazul fracturilor multiple.

Antecedente de fractură de șold la părinți

Acest aspect se referă la un antecedent de fractură de șold la mama sau tatăl pacientului.

Fumător actual

Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciata in context clinic.

Glucocorticoizi

Bifați da in cazul in care pacientul este în prezent în tratament cu corticosteroizi cu administrare orală sau dacă a urmat mai mult de 3 luni corticoterapie orală cu prednisolon în doze de minim de 5 mg/zi (sau doze echivalente de alți glucocorticoizi)-.

Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciată in context clinic.

Artrită reumatoidă

Bifați da in cazul in care pacientul are un diagnostic confirmat de artrită reumatoidă (AR).

AR este un factor de risc pentru fractură. Osteoartrita este însă un factor protectiv. Din acest motiv, nu trebuie să ne bazăm pe termenul de „artrită” așa cum este el raportat de pacient, decât după ce avem o confirmare clinică și biologică a diagnosticului.

Osteoporoză secundară

Bifați da in cazul in care pacientul are o patologie puternic asociată cu osteoporoza. Sunt incluse aici: diabetul zaharat tip 1 (insulinodependent), Osteogeneza Imperfecta la vârsta adultă, hipertiroidismul de lungă durată netratat, hipogonadismul sau menopauza precoce (< 45 ani), malnutriția cronică, malabsorbția și boala hepatică cronică.

Alcool minim 3 unități/zi

Bifați da in cazul in care pacientul consumă mai mult de 3 unități de alcool / zi. O unitate de alcool are variații minore de la o țară la alta și este in jur de 8-10 g de alcool. Echivalentul este aproximativ reprezentat de un pahar standard de bere (250 ml), o singură măsură de tărie (30 ml) sau un pahar mediu de vin (100 ml).
Acest factor de risc are un efect dependent de nivelul de expunere adică, cu cat expunerea este mai mare, cu atât riscul este mai mare. Acest aspect nu se ia însă în considerare in modul de calcul, ci se presupune un nivel mediu de expunere. O expunere crescută sau scăzută trebuie apreciată in context clinic.

Notă: în studiul FRAX a fost utilizată definiția unei unități din Regatul Unit (1 unitate = 8 g).

Densitatea minerală osoasă (DMO)

Calculul riscului de fractură

Probabilitate de fractură la 10 ani

Răspundeți la toate întrebările pentru a vedea rezultatul

Două Abordări ale Pragului de Intervenție

Abordare	Principiu	Exemplu
Prag fix	Aceeași valoare pentru toate vârstele	SUA (NOF/BHOF): tratament la osteopenie dacă riscul de fractură de șold ≥ 3% sau de fractură osteoporotică majoră ≥ 20%
Prag dependent de vârstă	Pragul egal cu riscul unei femei de aceeași vârstă cu fractură de fragilitate anterioară	Ghidurile europene ESCEO/IOF, NOGG (Marea Britanie)

Pragul fix conduce la tratarea majorității femeilor vârstnice și a puține femei tinere; pragul dependent de vârstă este mai echitabil față de pacientele tinere cu risc relativ crescut. NOGG 2022 a adoptat un prag „hibrid”: dependent de vârstă până la 70 de ani și fix după această vârstă. Pragurile derivate pentru o anumită țară nu pot fi transferate automat la alt model FRAX, deoarece incidența fracturilor și mortalitatea diferă.

Când Tratăm Indiferent de FRAX

Ghidurile europene și NOGG descriu situații în care tratamentul este indicat fără calcul:

fractură de fragilitate anterioară, în special vertebrală sau de șold, la femeile în postmenopauză;
T-score ≤ −2,5 (conform multor ghiduri);
tratament îndelungat cu doze mari de glucocorticoizi la pacienții vârstnici.

Categoria de Risc Foarte Înalt

Ghidurile recente disting, pe lângă riscul înalt, și riscul foarte înalt, la care se preferă inițierea tratamentului cu un agent anabolic. În abordarea europeană (Kanis 2020) și în NOGG 2022, riscul foarte înalt corespunde unui FRAX care depășește pragul de intervenție cu aproximativ 60% (de 1,6 ori), sau prezenței unor situații precum:

fractură vertebrală recentă (în ultimii 2 ani);
≥ 2 fracturi vertebrale;
T-score ≤ −3,5;
tratament cu doze mari de glucocorticoizi (≥ 7,5 mg prednisolon/zi timp de ≥ 3 luni).

Alegerea Tratamentului după Categoria de Risc

Categorie de risc	Strategie uzuală
Scăzut	Măsuri de stil de viață, calciu și vitamina D, reevaluare după câțiva ani
Înalt	Tratament antiresorbtiv: bifosfonat oral, acid zoledronic, denosumab
Foarte înalt	Inițiere cu agent anabolic (teriparatidă, romosozumab), urmat de antiresorbtiv

Romosozumab este contraindicat la pacienții cu antecedente de infarct miocardic sau accident vascular cerebral. În România, rambursarea tratamentelor, în special a celor anabolice, este condiționată de criteriile din protocoalele terapeutice naționale.

Riscul Iminent după o Fractură Recentă

Riscul unei noi fracturi este maxim în primii 1–2 ani după fractura index. FRAX tratează fractura anterioară doar ca variabilă da/nu și, de aceea, subestimează riscul pe termen scurt după o fractură recentă. Pentru această situație au fost publicați factori de corecție în funcție de tipul fracturii, vârstă și sex.

Întrebări Frecvente

Pragurile de 20% și 3% pot fi folosite universal? Nu. Acestea derivă dintr-o analiză economică pentru populația americană și modelul FRAX american. În alte țări pot duce la supratratament sau subtratament.

Ce prag se aplică în România? Nu există un prag FRAX fix unanim acceptat; indicația și rambursarea se bazează pe ghidurile societăților de specialitate și pe protocoalele naționale, adesea legate de DMO și de fracturile anterioare. Rezultatul FRAX trebuie interpretat în acest context.