MELD în Hepatita Alcoolică: Comparație cu Maddrey și Scorul Lille
Hepatita alcoolică severă are o mortalitate pe termen scurt ridicată, iar decizia terapeutică principală — administrarea sau nu a corticosteroizilor — depinde de stratificarea corectă a severității. Funcția discriminantă Maddrey a fost mult timp standardul, dar MELD este astăzi recomandat de ghidurile americane și folosit pe scară largă, având o performanță prognostică cel puțin comparabilă.
Scor MELD și MELD-Na — Severitatea Bolii Hepatice
Evaluarea prognosticului în boala hepatică cronică — utilizat pentru prioritizarea transplantului
Scorurile de Severitate
| Scor | Variabile | Prag de severitate |
|---|---|---|
| Funcția discriminantă Maddrey | Timp de protrombină (pacient − control), bilirubină | ≥ 32 |
| MELD | Bilirubină, INR, creatinină | > 20 (AASLD); pragul de 21 este frecvent citat |
| Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) | Vârstă, leucocite, uree, INR, bilirubină | ≥ 9 |
| ABIC | Vârstă, bilirubină, INR, creatinină | Categorii de risc |
Maddrey DF = 4,6 × (TP pacient − TP control, secunde) + bilirubină (mg/dL)
Avantajul MELD: folosește INR (mai standardizat decât timpul de protrombină) și include funcția renală, un determinant major al prognosticului în hepatita alcoolică.
Exemplu Clinic
Pacient cu hepatită alcoolică: bilirubină 12 mg/dL, INR 2,1, creatinină 1,0 mg/dL, TP 24 s (control 12 s).
- MELD ≈ 24 — hepatită alcoolică severă
- Maddrey DF ≈ 67 — severă (≥ 32)
Ambele scoruri indică boală severă și justifică evaluarea pentru corticoterapie, după excluderea contraindicațiilor.
Corticoterapia și Scorul Lille
- Prednisolon 40 mg/zi, 28 de zile la pacienții cu boală severă, fără contraindicații (infecție necontrolată, hemoragie digestivă activă, insuficiență renală acută severă)
- Screening activ al infecțiilor înainte de inițiere (hemoculturi, urocultură, lichid de ascită, radiografie toracică)
- Scorul Lille la ziua 7 (vârstă, albumină, bilirubina în ziua 0 și ziua 7, creatinină, timp de protrombină): ≥ 0,45 = lipsă de răspuns — corticoterapia se oprește, deoarece continuarea nu aduce beneficiu și crește riscul infecțios
Ce A Arătat Studiul STOPAH
În STOPAH (1103 pacienți cu hepatită alcoolică severă), prednisolonul a redus mortalitatea la 28 de zile fără a atinge semnificația statistică, iar la 90 de zile și la 1 an nu a existat beneficiu. Pentoxifilina nu a îmbunătățit supraviețuirea. De aceea, corticoterapia se folosește selectiv, cu evaluarea răspunsului la ziua 7, iar abstinența de durată rămâne principalul determinant al prognosticului pe termen lung.
La pacienții nonresponderi, atent selectați, transplantul hepatic precoce este o opțiune în unele centre, cu criterii stricte de evaluare psihosocială.
Întrebări Frecvente
MELD 18 și Maddrey 35 — pacientul are hepatită alcoolică severă? Maddrey ≥ 32 definește boala severă clasic. Scorurile pot fi discordante; decizia se bazează pe tabloul clinic, trendul parametrilor și contraindicațiile corticoterapiei.
Se poate folosi MELD pentru a urmări răspunsul la tratament? Evoluția MELD oferă informații utile, dar instrumentul validat pentru răspunsul la corticosteroizi este scorul Lille la ziua 7 (sau la ziua 4 în unele analize).
Ce MELD indică prognostic foarte sever? Mortalitatea crește progresiv cu MELD, fără un prag unic. La valorile foarte mari, cu insuficiență multiorganică, decizia privind corticoterapia și evaluarea pentru transplant se iau de preferință într-un centru specializat.
Surse
- Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619–1628.
- Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45(6):1348–1354.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
- Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR. Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver diseases: 2019 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306–333.
