MELD și TIPS: Selecția Pacienților și Riscul după Procedură
Puțini știu că scorul MELD a fost creat inițial pentru TIPS (șunt portosistemic intrahepatic transjugular). Malinchoc și colaboratorii au dezvoltat în 2000 modelul pentru a prezice supraviețuirea la pacienții supuși TIPS electiv, iar abia ulterior acesta a fost validat pentru boala hepatică cronică în general și adoptat pentru alocarea grefelor. Astăzi, MELD rămâne un instrument central în selecția pacienților pentru TIPS.
Scor MELD și MELD-Na — Severitatea Bolii Hepatice
Evaluarea prognosticului în boala hepatică cronică — utilizat pentru prioritizarea transplantului
Indicațiile Principale ale TIPS
| Indicație | Rolul MELD |
|---|---|
| Ascită refractară sau recidivantă | Selecție: scorurile mari se asociază cu mortalitate crescută după TIPS |
| Hemoragie variceală refractară (TIPS de salvare) | Procedură de salvare; MELD foarte mare indică prognostic rezervat |
| TIPS preemptiv în hemoragia variceală acută | Selecția se bazează pe Child-Pugh (Baveno VII), MELD completează evaluarea |
| Prevenția secundară a resângerării | Alternativă la terapia endoscopică + betablocante la pacienți selectați |
| Sindrom Budd-Chiari, tromboză portală selectată | Evaluare individualizată în centre de expertiză |
TIPS Preemptiv (Baveno VII)
Consensul Baveno VII (2022) recomandă TIPS preemptiv, în primele 72 de ore (ideal < 24 ore) după hemoragia variceală acută, la pacienții cu:
- Child-Pugh C < 14 puncte, sau
- Child-Pugh B > 7 puncte cu sângerare activă la endoscopia inițială, sau
- HVPG > 20 mmHg la momentul sângerării
Pacienții cu Child-Pugh C ≥ 14 au un prognostic foarte rezervat, iar beneficiul TIPS este incert.
Pragurile MELD și Riscul după TIPS Electiv
În cohorta originală a lui Malinchoc, mortalitatea după TIPS electiv a crescut abrupt la valori mari ale scorului. În practică:
- MELD ≤ 14–15: candidați buni, cu risc mai mic de mortalitate precoce
- MELD 15–18: evaluare atentă a beneficiului, în special pentru ascita refractară
- MELD > 18: risc crescut de mortalitate precoce după TIPS electiv; mulți experți îl consideră contraindicație relativă și recomandă evaluare pentru transplant
Pragurile sunt orientative și provin din studii observaționale; alte criterii de selecție includ bilirubina, vârsta, funcția cardiacă, encefalopatia și sarcopenia.
Exemple de calcul:
- bilirubină 2,0 mg/dL, INR 1,4, creatinină 1,2 mg/dL → MELD ≈ 15
- bilirubină 4,5 mg/dL, INR 1,7, creatinină 1,5 mg/dL → MELD ≈ 22
Contraindicații și Riscuri
- Contraindicații absolute: insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune pulmonară severă, infecție sistemică necontrolată, obstrucție biliară neajustată
- Riscuri post-TIPS: encefalopatie hepatică (cea mai frecventă complicație), agravarea funcției hepatice, disfuncția șuntului
- Evaluarea cardiacă (ecocardiografie, NT-proBNP) înaintea procedurii
- Utilizarea stenturilor acoperite (PTFE) a redus disfuncția șuntului
Întrebări Frecvente
Pacient cu ascită refractară și MELD 20 — TIPS sau transplant? La MELD 20, riscul după TIPS electiv este crescut. Se discută multidisciplinar evaluarea pentru transplant; TIPS poate fi considerat punte doar în centre experimentate și la pacienți atent selectați.
TIPS modifică scorul MELD? Poate crește tranzitoriu bilirubina și INR; pe termen lung, controlul ascitei poate ameliora funcția renală și statusul nutrițional.
De ce Baveno VII folosește Child-Pugh și nu MELD pentru TIPS preemptiv? Studiile randomizate care au demonstrat beneficiul TIPS preemptiv au selectat pacienții pe baza clasei Child-Pugh.
Surse
- Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000;31(4):864–871.
- de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406–460.
