RFG și Ajustarea Dozelor: eGFR sau Clearance Cockcroft-Gault?
Funcția renală redusă modifică farmacocinetica multor medicamente frecvent prescrise, iar dozarea inadecvată este o cauză importantă de reacții adverse la pacienții cu boală cronică renală (BCR). În practică apare constant întrebarea dacă doza se stabilește după eGFR raportat de laborator sau după clearance-ul creatininei calculat cu formula Cockcroft-Gault.
Calculator eGFR / RFG — CKD-EPI 2021 și MDRD
Estimare RFG prin ecuațiile CKD-EPI 2021 și MDRD — stadializare CKD și ajustare doze
eGFR versus Clearance-ul Creatininei (Cockcroft-Gault)
| Parametru | eGFR (CKD-EPI 2021, MDRD) | ClCr (Cockcroft-Gault) |
|---|---|---|
| Unitate | ml/min/1,73 m² (indexat la suprafață) | ml/min (valoare absolută) |
| Variabile | Creatinină, vârstă, sex | Creatinină, vârstă, sex, greutate |
| Calibrare | Creatinină standardizată IDMS | Dezvoltată înainte de standardizare (1976) |
| Utilizare principală | Diagnosticul și stadializarea BCR | Pragurile din multe RCP-uri mai vechi |
Cockcroft-Gault: ClCr (ml/min) = [(140 − vârsta) × greutatea (kg)] ÷ [72 × creatinina (mg/dL)] × 0,85 la femei.
Multe rezumate ale caracteristicilor produsului (RCP) exprimă pragurile ca ClCr Cockcroft-Gault, deoarece studiile farmacocinetice au folosit această formulă. Exemplul tipic sunt anticoagulantele orale directe (DOAC).
Ce Recomandă KDIGO 2024
- Ecuațiile validate de eGFR pot fi utilizate pentru decizii de dozare în majoritatea situațiilor
- De-indexarea eGFR la pacienții cu suprafață corporală mult diferită de 1,73 m²: eGFR (ml/min) = eGFR (ml/min/1,73 m²) × SC ÷ 1,73
- Utilizarea eGFR creatinină + cistatină C când eGFR din creatinină este probabil inexact (sarcopenie, amputații, obezitate extremă)
- Luarea în considerare a RFG măsurat pentru medicamente cu indice terapeutic îngust (de exemplu, unele citostatice)
- Respectarea pragului din RCP când producătorul îl definește ca ClCr
Exemplu Practic: Când Rezultatele Diverg
Femeie, 82 de ani, 158 cm, 52 kg, creatinină 0,9 mg/dL (≈ 80 µmol/L):
- eGFR CKD-EPI 2021: ≈ 64 ml/min/1,73 m² (categoria G2)
- eGFR de-indexat (SC ≈ 1,51 m²): ≈ 56 ml/min
- ClCr Cockcroft-Gault: ≈ 40 ml/min
La aceeași creatinină, un bărbat de 82 de ani ar avea un eGFR CKD-EPI 2021 de ≈ 85 ml/min/1,73 m² — ecuația atribuie femeilor valori mai mici. La pacienta vârstnică, cu greutate mică, Cockcroft-Gault dă o valoare considerabil mai joasă decât eGFR; pentru un medicament cu prag la 50 ml/min, alegerea formulei schimbă direct doza. Invers, la pacienții obezi, Cockcroft-Gault cu greutatea actuală supraestimează clearance-ul.
Medicamente la care Evaluarea Funcției Renale Este Critică
- Metformină: eGFR 45–59 ml/min/1,73 m² — maximum 2000 mg/zi; 30–44 — maximum 1000 mg/zi; sub 30 — contraindicată
- DOAC: reducerea dozei sau contraindicarea urmează ClCr din RCP (dabigatranul este contraindicat la ClCr < 30 ml/min)
- Aminoglicozide, vancomicină: indice terapeutic îngust — dozare cu monitorizarea concentrațiilor
- Heparine cu greutate moleculară mică: ajustare la ClCr < 30 ml/min
- Inhibitori SGLT2: conform KDIGO 2024, pot fi inițiați pentru nefroprotecție la eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m²
- Gabapentin, pregabalin, aciclovir/valaciclovir: reducerea dozei după clearance pentru a evita neurotoxicitatea
Întrebări Frecvente
Pentru DOAC folosesc eGFR din buletinul de analize? Nu automat. RCP-urile DOAC definesc pragurile ca ClCr Cockcroft-Gault, calculat cu greutatea actuală. Diferența față de eGFR este maximă la vârstnicii cu greutate mică.
Când are sens de-indexarea eGFR? La pacienții cu suprafață corporală foarte mică sau foarte mare și la medicamentele cu indice terapeutic îngust. Când SC este apropiată de 1,73 m², diferența este neglijabilă.
eGFR este valid în insuficiența renală acută? Nu. Când creatinina se modifică rapid, nici eGFR, nici Cockcroft-Gault nu reflectă RFG real; dozele se reevaluează frecvent, iar la unele medicamente se ghidează după concentrațiile plasmatice.
Surse
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New creatinine- and cystatin C–based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737–1749.
