RFG și Substanța de Contrast Iodată: Prevenția PC-AKI
Insuficiența renală acută post-contrast (PC-AKI) a fost mult timp supraestimată, iar teama de „nefropatia de contrast" a dus la amânarea unor investigații necesare. Datele recente arată că, la administrarea intravenoasă, riscul semnificativ este concentrat la pacienții cu eGFR sever redus. Estimarea corectă a RFG înaintea investigației este pasul central al stratificării riscului.
Calculator eGFR / RFG — CKD-EPI 2021 și MDRD
Estimare RFG prin ecuațiile CKD-EPI 2021 și MDRD — stadializare CKD și ajustare doze
Definiția PC-AKI
Conform ESUR (2018), PC-AKI înseamnă creșterea creatininei serice cu ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 µmol/L) sau de ≥ 1,5 ori față de valoarea bazală în 48–72 de ore de la administrarea contrastului. Termenul „nefropatie indusă de contrast" (CIN) se rezervă situațiilor în care relația cauzală este demonstrată.
Praguri de Risc în Funcție de eGFR
| Situație | Pacient cu risc (ESUR 2018) |
|---|---|
| Contrast intravenos sau intraarterial cu „trecere secundară" (ex. CT, coronarografie cu cateter în aortă) | eGFR < 30 ml/min/1,73 m² |
| Contrast intraarterial cu „trecere primară" (injectare direct în arterele renale sau aorta suprarenală) | eGFR < 45 ml/min/1,73 m² |
| Insuficiență renală acută cunoscută sau suspectată | Indiferent de eGFR |
Declarația de consens ACR/NKF (2020) folosește, de asemenea, pragul eGFR < 30 ml/min/1,73 m² pentru profilaxia prin hidratare la administrarea intravenoasă.
Profilaxia la Pacientul cu Risc
- Hidratare intravenoasă (una dintre schemele ESUR):
- bicarbonat de sodiu 1,4 % — 3 mL/kg/oră, 1 oră înainte de administrare, sau
- ser fiziologic 0,9 % — 1 mL/kg/oră, 3–4 ore înainte și 4–6 ore după administrare
- Doza minimă de contrast necesară diagnosticului; evitarea examinărilor repetate la interval scurt
- Evitarea nefrotoxicelor (AINS, aminoglicozide) în jurul investigației, când este posibil
- N-acetilcisteina nu este recomandată pentru profilaxie
- La pacienții cu insuficiență cardiacă, schema de hidratare se individualizează
Metformina și Contrastul
Conform ESUR 2018:
- eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² (contrast IV sau intraarterial cu trecere secundară), fără IRA: metformina se continuă
- eGFR < 30 ml/min/1,73 m², IRA sau contrast intraarterial cu trecere primară renală la pacientul cu risc: metformina se oprește la momentul investigației și se reia după 48 de ore, dacă funcția renală nu s-a modificat
Momentul Evaluării RFG
Pentru pacienții ambulatori stabili, o valoare a creatininei din ultimele luni este de regulă suficientă. La pacienții internați, cu boală acută sau cu funcție renală instabilă, ESUR recomandă o valoare recentă (în ultimele 7 zile). În urgențele majore (ex. suspiciune de disecție de aortă, AVC), investigația nu se amână pentru rezultatul creatininei.
Întrebări Frecvente
Pacient cu eGFR 38 ml/min/1,73 m² programat pentru CT cu contrast IV — este necesară hidratarea? Conform ESUR 2018 și ACR/NKF 2020, hidratarea profilactică de rutină nu este necesară la eGFR ≥ 30 pentru contrast IV, în absența IRA. Evaluarea individuală rămâne importantă.
Pacienții dializați au nevoie de ședință de dializă imediat după contrast? Nu există dovezi că dializa imediată previne complicațiile; programul obișnuit de dializă se menține, de regulă, cu atenție la volumul de contrast și la funcția renală reziduală.
Care este creatinina „de referință" după investigație? Se măsoară creatinina la 48–72 de ore doar la pacienții cu risc, pentru a detecta PC-AKI.
Surse
- van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors. Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018;28(7):2845–2855.
- van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients. Eur Radiol. 2018;28(7):2856–2869.
- Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2020;294(3):660–668.
