Potrebno Smanjenje LDL-C – Statin, Ezetimib i PCSK9 Inhibitori
Kod mnogih pacijenata sa visokim i vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom monoterapija statinom nije dovoljna za postizanje ciljnog LDL-C. Kada iz lipidnog panela izračunate početni LDL-C i znate ciljnu vrednost, lako možete proceniti potrebno procentualno smanjenje i unapred planirati kombinovanu terapiju.
LDL i non-HDL holesterol kalkulator
Fridvaldova formula za procenu LDL-C i kardiovaskularnog rizika po ESC/EAS smernicama
LDL holesterol
Non-HDL holesterol
Kako izračunati potrebno smanjenje
Potrebno smanjenje (%) = (početni LDL-C − ciljni LDL-C) / početni LDL-C × 100
Kod visokog i vrlo visokog rizika ESC/EAS 2019 smernice zahtevaju i postizanje ciljne vrednosti i smanjenje od najmanje 50 % u odnosu na početnu vrednost. Početni LDL-C treba da bude vrednost bez hipolipemijske terapije.
| Kategorija rizika | Ciljni LDL-C | Dodatni uslov |
|---|---|---|
| Vrlo visok | < 1,4 mmol/l | smanjenje ≥ 50 % |
| Visok | < 1,8 mmol/l | smanjenje ≥ 50 % |
| Umeren | < 2,6 mmol/l | – |
| Nizak | < 3,0 mmol/l | – |
Očekivano smanjenje LDL-C prema terapiji
Prosečno smanjenje LDL-C prema ESC/EAS 2019 smernicama:
| Terapija | Prosečno smanjenje LDL-C |
|---|---|
| Statin umerenog intenziteta | ≈ 30 % |
| Statin visokog intenziteta | ≈ 50 % |
| Statin visokog intenziteta + ezetimib | ≈ 65 % |
| PCSK9 inhibitor | ≈ 60 % |
| PCSK9 inhibitor + statin visokog intenziteta | ≈ 75 % |
| PCSK9 inhibitor + statin visokog int. + ezetimib | ≈ 85 % |
Statini visokog intenziteta su atorvastatin 40–80 mg i rosuvastatin 20–40 mg dnevno. Individualni odgovor značajno varira, zato vrednosti u tabeli služe samo kao orijentacija.
Primer
Pacijent vrlo visokog rizika (preležani infarkt miokarda), LDL-C bez terapije 4,2 mmol/l.
- Potrebno smanjenje: (4,2 − 1,4) / 4,2 ≈ 67 %
- Statin visokog intenziteta (≈ 50 %) očekivano spušta LDL-C na oko 2,1 mmol/l – nedovoljno
- Dodatak ezetimiba (ukupno ≈ 65 %) daje oko 1,5 mmol/l – granično; ako cilj ni tada nije dostignut, sledeći korak je PCSK9 inhibitor
Ovakav proračun pomaže da se kod pacijenata sa visokim početnim LDL-C unapred očekuje potreba za kombinovanom terapijom.
Postupnik intenzifikacije
- Statin visokog intenziteta u maksimalno podnošljivoj dozi.
- Ako cilj nije postignut, dodati ezetimib 10 mg (klasa preporuke I).
- Kod vrlo visokog rizika ako cilj nije postignut ni uz statin i ezetimib, preporučuje se PCSK9 inhibitor (evolokumab, alirokumab).
- Kod netolerancije statina razmotriti ezetimib, a zatim PCSK9 inhibitor; dostupne su i novije opcije (inklisiran, bempedoična kiselina) u skladu sa registracijom i dostupnošću.
Kontrola lipida se radi približno 4–12 nedelja posle svake promene terapije. Prednost kombinacije potvrđena je u studijama IMPROVE-IT (ezetimib) i FOURIER i ODYSSEY OUTCOMES (PCSK9 inhibitori).
Često postavljana pitanja
Šta ako ne znam LDL-C pre terapije? Može se orijentaciono proceniti iz trenutne vrednosti i poznatog intenziteta terapije (npr. uz statin visokog intenziteta početna vrednost je približno dvostruko veća). Takva procena je gruba i služi samo za planiranje.
Da li je smanjenje od ≥ 50 % potrebno i kada je ciljna vrednost već dostignuta? Da. Prema ESC/EAS 2019, kod visokog i vrlo visokog rizika potrebna su oba uslova – ciljna vrednost i smanjenje od najmanje 50 % u odnosu na početni LDL-C.
Da li je izračunati LDL-C dovoljno tačan pri veoma niskim vrednostima? Pri LDL-C ispod 1,8 mmol/l i povišenim trigliceridima Friedewald formula može potceniti LDL-C; tada je korisno proveriti non-HDL-C, ApoB ili direktni LDL-C.
Izvori
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397.
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722.
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.
