LDL i Porodična Hiperholesterolemija – Dutch Lipid Clinic Kriterijumi
Porodična (familijarna) hiperholesterolemija (FH) je najčešći monogenski poremećaj metabolizma lipida, sa prevalencijom heterozigotnog oblika od približno 1 na 250–300 osoba, ali ostaje u velikoj meri neprepoznata. Vrednost LDL holesterola je centralni kriterijum dijagnoze, zato je važno da se izračunati LDL-C tumači pravilno i u kontekstu porodične anamneze.
LDL i non-HDL holesterol kalkulator
Fridvaldova formula za procenu LDL-C i kardiovaskularnog rizika po ESC/EAS smernicama
LDL holesterol
Non-HDL holesterol
Kada posumnjati na porodičnu hiperholesterolemiju
Na FH treba pomisliti kod odraslih sa LDL-C od 5 mmol/l ili više bez terapije, kod dece sa LDL-C ≥ 4 mmol/l uz pozitivnu porodičnu anamnezu, kod prevremene koronarne bolesti (muškarci pre 55, žene pre 60 godina), kod tetivnih ksantoma i kod rođaka pacijenata sa potvrđenom FH. Pre postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti sekundarne uzroke hiperholesterolemije: hipotireozu, nefrotski sindrom, holestazu i lekove.
Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) kriterijumi
| Kriterijum | Bodovi |
|---|---|
| Srodnik prvog stepena sa prevremenom koronarnom bolešću ili LDL-C > 95. percentila | 1 |
| Srodnik prvog stepena sa tetivnim ksantomima/arkusom kornee ili dete < 18 god. sa LDL-C > 95. perc. | 2 |
| Pacijent sa prevremenom koronarnom bolešću | 2 |
| Pacijent sa prevremenom cerebrovaskularnom ili perifernom arterijskom bolešću | 1 |
| Tetivni ksantomi | 6 |
| Arkus kornee pre 45. godine | 4 |
| LDL-C ≥ 8,5 mmol/l | 8 |
| LDL-C 6,5–8,4 mmol/l | 5 |
| LDL-C 5,0–6,4 mmol/l | 3 |
| LDL-C 4,0–4,9 mmol/l | 1 |
| Funkcionalna mutacija gena LDLR, APOB ili PCSK9 | 8 |
U svakoj grupi (porodična anamneza, lična anamneza, fizikalni nalaz, LDL-C, genetika) računa se samo najviši bod. Tumačenje: > 8 bodova – sigurna FH; 6–8 – verovatna; 3–5 – moguća; < 3 – malo verovatna.
Primer izračuna
Muškarac, 42 godine, bez terapije: ukupni holesterol 7,8 mmol/l, HDL-C 1,2 mmol/l, trigliceridi 1,5 mmol/l. Otac je imao infarkt miokarda sa 50 godina.
- Friedewald: LDL-C = 7,8 − 1,2 − (1,5 / 2,2) ≈ 5,9 mmol/l → 3 boda
- Srodnik prvog stepena sa prevremenom koronarnom bolešću → 1 bod
- Ukupno 4 boda → moguća FH; nalaz tetivnih ksantoma ili genetska potvrda podigli bi skor na nivo sigurne FH
Za DLCN bodovanje koristi se LDL-C bez lipidsko-snižavajuće terapije. Ako je pacijent već na statinu, potrebno je pronaći raniju vrednost ili konsultovati lipidologa o proceni.
Ciljne vrednosti i lečenje
Prema ESC/EAS smernicama iz 2019. godine, pacijenti sa FH bez drugih faktora rizika spadaju u kategoriju visokog rizika (cilj LDL-C < 1,8 mmol/l i smanjenje ≥ 50 % od početne vrednosti), a oni sa aterosklerotskom bolešću ili drugim velikim faktorom rizika u kategoriju vrlo visokog rizika (< 1,4 mmol/l i smanjenje ≥ 50 %). SCORE2 i drugi algoritmi rizika nisu namenjeni pacijentima sa FH jer potcenjuju njihov rizik. Terapija počinje statinom visokog intenziteta; kod većine je potrebna kombinacija sa ezetimibom, a po potrebi i sa PCSK9 inhibitorom.
Kaskadni skrining
Kada se postavi dijagnoza FH, preporučuje se ispitivanje srodnika prvog stepena (roditelji, braća i sestre, deca). Nasleđivanje je autozomno dominantno, pa je verovatnoća da srodnik prvog stepena nosi istu varijantu oko 50 %. Kod dece se skrining preporučuje od ranog školskog uzrasta, a statinska terapija se razmatra od približno 8–10 godina.
Često postavljana pitanja
Da li je Friedewald formula pogodna za procenu LDL-C kod sumnje na FH? Da, kod većine pacijenata sa FH trigliceridi su normalni i izračunati LDL-C je pouzdan. Kod triglicerida iznad 4,5 mmol/l potrebno je direktno merenje LDL-C.
Da li je genetsko testiranje obavezno? Ne, dijagnoza se može postaviti klinički prema DLCN kriterijumima. Genetska potvrda olakšava kaskadni skrining srodnika, ali negativan nalaz ne isključuje FH ako je klinička slika tipična.
Da li i trigliceridi utiču na DLCN skor? Ne direktno, ali utiču na tačnost izračunatog LDL-C koji je deo skora.
Izvori
- Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013;34(45):3478-3490.
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18(6):499-502.
