LDL-C posle Infarkta Miokarda – Sekundarna Prevencija

Pacijenti posle akutnog koronarnog sindroma (AKS) imaju vrlo visok rizik od novog aterotrombotskog događaja, a snižavanje LDL holesterola je jedna od mera sa najjačim dokazima u sekundarnoj prevenciji. Izračunati LDL-C služi za procenu početne vrednosti, izbor intenziteta terapije i praćenje postizanja cilja.

Izračunajte LDL-C →

Ciljne vrednosti posle AKS

Svi pacijenti sa preležanim infarktom miokarda spadaju u kategoriju vrlo visokog kardiovaskularnog rizika. Prema ESC/EAS 2019 smernicama cilj je:

• LDL-C < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) i
• smanjenje LDL-C za ≥ 50 % u odnosu na početnu vrednost.

Kod pacijenata koji dožive drugi vaskularni događaj u roku od dve godine uprkos maksimalno podnošljivoj terapiji statinom može se razmotriti još niži cilj, < 1,0 mmol/l (< 40 mg/dl). Sekundarni ciljevi su non-HDL-C < 2,2 mmol/l i ApoB < 65 mg/dl.

Početni LDL-C i vreme uzorkovanja

Lipidni panel je poželjno uraditi što ranije po prijemu, jer vrednosti holesterola u danima posle infarkta prolazno opadaju zbog akutne inflamatorne reakcije. Kasniji uzorak može potceniti stvarnu početnu vrednost, što utiče na procenu potrebnog procentualnog smanjenja.

Terapijski postupak

1. Statin visokog intenziteta (atorvastatin 40–80 mg ili rosuvastatin 20–40 mg) uvodi se što ranije, po mogućstvu tokom hospitalizacije, nezavisno od početnog LDL-C.
2. Kontrola lipida posle 4–6 nedelja. Ako cilj nije postignut uz maksimalno podnošljivu dozu statina, dodaje se ezetimib.
3. Ako cilj nije postignut ni posle dodatnih 4–6 nedelja uz statin i ezetimib, preporučuje se PCSK9 inhibitor.
4. Kod pacijenata sa visokim početnim LDL-C može se razmotriti ranije uvođenje kombinovane terapije, u skladu sa ESC smernicama za AKS iz 2023. godine.

Korist dodatnog snižavanja LDL-C posle AKS pokazale su studije IMPROVE-IT (ezetimib uz simvastatin) i ODYSSEY OUTCOMES (alirokumab), a kod stabilne aterosklerotske bolesti FOURIER (evolokumab).

Primer

Muškarac, 58 godina, 1. dan posle infarkta: LDL-C 3,6 mmol/l, bez prethodne terapije.

• Cilj: < 1,4 mmol/l i ≥ 50 % smanjenja (≤ 1,8 mmol/l) – merodavan je strožiji uslov, < 1,4 mmol/l
• Potrebno smanjenje: (3,6 − 1,4) / 3,6 ≈ 61 %
• Statin visokog intenziteta sam (≈ 50 %) verovatno neće biti dovoljan; očekivana vrednost oko 1,8 mmol/l, pa je dodatak ezetimiba na prvoj kontroli verovatan

Često postavljana pitanja

Da li je Friedewald formula dovoljno tačna pri LDL-C oko 1,4 mmol/l? Pri niskom LDL-C i povišenim trigliceridima Friedewald formula može potceniti LDL-C, pa pacijent može izgledati kao da je dostigao cilj. U takvim slučajevima korisno je proveriti non-HDL-C, ApoB ili direktni LDL-C.

Da li statin treba odložiti dok ne stigne lipidni panel? Ne. Statin visokog intenziteta indikovan je kod svih pacijenata sa AKS bez kontraindikacija, nezavisno od početne vrednosti LDL-C.

Koliko često kontrolisati LDL-C nakon postizanja cilja? Obično jednom godišnje, uz dodatnu kontrolu pri promeni terapije ili sumnji na lošu adherencu.

Otvorite LDL kalkulator →

Izvori

• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
• Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
• Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397.
• Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.