Modifikatori Rizika uz SCORE2 – CAC Skor i Lipoprotein(a)
SCORE2 koristi samo nekoliko klasičnih faktora rizika, pa stvarni rizik pojedinog pacijenta može biti viši ili niži od izračunatog. ESC smernice 2021 opisuju modifikatore rizika koji mogu reklasifikovati pacijenta, posebno kada je rezultat blizu praga za terapijsku odluku. Pravilna primena modifikatora pomaže da se izbegne i prekomerno i nedovoljno lečenje.
SCORE2 i SCORE2-OP kalkulator – 10-godišnji rizik od kardiovaskularnih bolesti (ESC 2021)
Procena 10-godišnjeg rizika od fatalnog i nefatalnog KV događaja po ESC 2021
• zemlje sa niskim rizikom: Belgija, Danska, Francuska, Izrael, Luksemburg, Norveška, Španija, Švajcarska, Holandija i Ujedinjeno Kraljevstvo;
• zemlje sa umerenim rizikom: Austrija, Kipar, Finska, Nemačka, Grčka, Island, Irska, Italija, Malta, Portugal, San Marino, Slovenija i Švedska;
• zemlje sa visokim rizikom: Albanija, Bosna i Hercegovina, Hrvatska, Češka, Estonija, Mađarska, Kazahstan, Poljska, Slovačka i Turska;
• zemlje sa veoma visokim rizikom: Alžir, Jermenija, Azerbejdžan, Belorusija, Bugarska, Egipat, Gruzija, Kirgistan, Letonija, Liban, Libija, Litvanija, Crna Gora, Maroko, Moldavija, Rumunija, Rusija, Srbija, Sirija, Makedonija, Tunis, Ukrajina i Uzbekistan.
SCORE2: 10-godišnji kardiovaskularni rizik
Kada koristiti modifikatore
- Kada je rezultat SCORE2 blizu granice između kategorija
- Kada je terapijska odluka neizvesna ili pacijent okleva
- Kada postoje faktori rizika koje SCORE2 ne obuhvata
Reklasifikacija ima smisla samo ako može promeniti terapijsku odluku. Srbija pripada regionu veoma visokog rizika, pa izračunate vrednosti kod nas već uključuju više osnovne stope događaja; modifikatori se dodaju na tu procenu.
Modifikatori prema ESC 2021
| Modifikator | Uticaj na procenjeni rizik |
|---|---|
| Koronarni kalcijumski skor (CAC) | Visok skor povećava rizik; skor 0 ga može smanjiti |
| Aterosklerotski plak na ultrazvuku karotida | Povećava rizik |
| Porodična anamneza prerane KVB | Povećava rizik |
| Psihosocijalni stres | Povećava rizik |
| Nizak socioekonomski status | Povećava rizik |
| Etnička pripadnost (npr. južnoazijsko poreklo) | Povećava rizik |
| Slabost (frailty) | Utiče na odluku o terapiji kod starijih |
Prema ESC 2021, CAC skor se može razmotriti za poboljšanje klasifikacije rizika oko pragova odluke. Rutinsko određivanje drugih cirkulišućih biomarkera, genetskih skorova ili vaskularnih testova (osim CAC i plaka karotida) se ne preporučuje.
Koronarni kalcijumski skor
- Određuje se nativnim CT srca sa niskom dozom zračenja.
- CAC 0 kod pacijenta sa umerenim rizikom može podržati odlaganje hipolipemijske terapije, ako nema drugih važnih faktora.
- Povišen skor ukazuje na subkliničku aterosklerozu i podržava intenziviranje prevencije.
- Ne koristi se kao opšti skrining kod osoba sa niskim rizikom.
Lipoprotein(a)
Lipoprotein(a) je pretežno genetski određen i nije deo modela SCORE2.
- ESC/EAS smernice iz 2019. godine navode da treba razmotriti određivanje Lp(a) najmanje jednom u životu kod svake odrasle osobe.
- Vrednosti > 180 mg/dL (> 430 nmol/L) mogu nositi doživotni rizik uporediv sa heterozigotnom familijarnom hiperholesterolemijom.
- Konsenzus EAS iz 2022. godine vrednosti < 30 mg/dL (< 75 nmol/L) smatra malo verovatnim za povećanje rizika, a vrednosti > 50 mg/dL (> 125 nmol/L) rizičnim.
- Povišen Lp(a) opravdava strožu kontrolu ostalih faktora rizika, posebno LDL holesterola.
Stanja povezana sa povećanim rizikom
ESC 2021 navodi i stanja koja povećavaju kardiovaskularni rizik: hronične inflamatorne bolesti (reumatoidni artritis, psorijaza), HIV infekciju, teške psihijatrijske poremećaje, HOBP, opstruktivnu apneju u snu, migrenu sa aurom i komplikacije trudnoće (preeklampsija, gestacijska hipertenzija).
Često postavljana pitanja
Pacijent od 55 godina ima SCORE2 od 4 %, a otac je imao infarkt sa 50 godina. Šta uraditi? Porodična anamneza prerane KVB kod srodnika prvog stepena je modifikator koji povećava rizik. Zajedno sa ostalim nalazima (Lp(a), CAC, ako su dostupni) može opravdati terapiju iako je rezultat nešto ispod praga od 5 %.
Da li je hsCRP koristan modifikator? ESC 2021 ne preporučuje rutinsko određivanje dodatnih cirkulišućih biomarkera radi reklasifikacije rizika.
Da li CAC skor 0 potpuno isključuje rizik? Ne. Ukazuje na niži kratkoročni rizik, ali ne isključuje nekalcifikovani plak. Kod aktivnih pušača i pacijenata sa dijabetesom potreban je dodatan oprez.
Izvori
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(39):3925-3946.
