UVOD

Luskavica je pogosta kronična vnetna kožna bolezen, ki se kaže z različnimi kliničnimi znaki. Najpogostejši podtip je luskavica v plakih, za katero so značilni izraziti rdeči plaki, prekriti z debelimi luskami. Drugi pomembni podtipi so kapljična, pustulozna in eritrodermična luskavica.
Luskavica ni le na kožo omejena bolezen; je sistemska kronična vnetna bolezen, povezana z več sočasnimi boleznimi.
Pogosta sočasna bolezen je psoriatični artritis, ki se pojavi pri približno 30 % bolnikov. Primeri drugih pridruženih bolezni, ki so pogostejše pri ljudeh z luskavico in lahko zahtevajo ukrepanje, so debelost, presnovni sindrom, hipertenzija, sladkorna bolezen in aterosklerotična bolezen. Luskavica je povezana tudi z drugimi vnetnimi boleznimi, kot so vnetna črevesna bolezen, uveitis in druge. Luskavica ne vpliva le na kožo in kakovost življenja bolnikov, temveč vpliva tudi na pričakovano življenjsko dobo.

V zadnjih letih je bil prepoznan pomen sistemskega vnetja pri luskavici. Dokazano je, da lahko zgodnje zdravljenje luskavice z imunomodulatornimi zdravili prepreči nekatere sistemske manifestacije, kot so srčno-žilne bolezni in celo artritis. Po drugi strani pa se je pokazalo tudi, da je zgodnje zdravljenje v prvih dveh letih po pojavu bolezni s sistemskim zdravljenjem veliko uspešnejše kot zdravljenje po tem, ko je bolezen prisotna že daljši čas.

Kdaj priporočamo napotitev bolnika k dermatologu?
Splošno pravilo je, da vedno, kadar nismo prepričani glede diagnoze.
Seveda pa:

• Pri bolnikih, ki imajo obsežno, generalizirano bolezen, ki prizadene več kot 10 % kože. 
• Pri bolnikih, pri katerih lokalno zdravljenje ne prinese izboljšanja.
• Pri bolnikih, pri katerih bolezen ni tako obsežna, vendar prizadene t. i. specifična področja, to je področja, ki bodisi funkcionalno, bodisi vizualno poslabšajo bolnikovo sposobnost delovanja in kakovost njegovega življenja. Ta področja so na primer roke, stopala, nohti, obraz, lasišče in genitalije.

DIAGNOSTICIRANJE IN ZDRAVLJENJE V AMBULANTI SPLOŠNEGA ZDRAVNIKA

Pri diagnosticiranju in zdravljenju blagih oblik luskavice običajno sodelujejo družinski zdravniki.
Klinični znaki in simptomi luskavice so eritematozni plaki z luskami na predilekcijskih mestih: komolcih, kolenih, lumbosakralnem področju in periumbilikalnem področju. Zelo pogosto lahko opazimo prizadetost lasišča, nohtov, stopal, dlani in genitalnega področja. Kadar luskavica prizadene kožo pregibov, jo imenujemo inverzna luskavica. Na teh območjih drgnjenje kože preprečuje nastanek lusk, zato lahko vidimo le ostro omejene eritematozne plake. Kadar diagnoza ni jasna, si lahko pomagamo tudi s patohistološko analizo biopsije kože.

Pomembno je, da vzamemo natančno anamnezo in bolnika vprašamo:

• kdaj so se začele težave, morebitne sprožilne dejavnike, saj luskavico zelo pogosto sproži kakšna stresna situacija, bolezen ali zdravila,
• kakšen je potek izboljšanj/poslabšanj bolezni
• po prejšnjih terapijah in njihovih rezultatih,
• za družinsko anamnezo, saj je pri luskavici prisotna genetska nagnjenost 

Nato je treba oceniti resnost bolezni. Najlažje je oceniti površino kože, ki je prizadeta zaradi bolezni. Bolnikova dlan predstavlja 1 % telesne površine. Pomembno je biti pozoren na nekatere posebne lokacije, kot so dlani, stopala in prizadetost genitalnega področja. Ker luskavico lahko spremlja psoriatični artritis, je pomembno vprašati o bolečinah v kitah (kot je Ahilova tetiva) in sklepih. Ker je luskavica sistemska vnetna bolezen, ki jo pogosto spremljajo številne sočasne bolezni (kot so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, debelost, presnovni sindrom ter srčno-žilne in cerebrovaskularne bolezni), moramo pomisliti in vprašati tudi o morebitnih sočasnih boleznih. Prav tako svetujemo redne presejalne teste za zgodnje odkrivanje in pravočasno zdravljenje teh pridruženih stanj. V diferencialni diagnozi pomislimo na glivične okužbe in različne vrste dermatitisov, pa tudi redkejše bolezni, kot so pityriasis rosea ali celo kožni limfom. 

Ko gre za zdravljenje bolnikov z luskavico, so družinski zdravniki tisti, ki običajno postavijo prvo diagnozo in tudi zdravijo bolnike z blago obliko bolezni.

O blagi bolezni govorimo, če je prizadetih manj kot 10 % površine telesa. Pri teh bolnikih je priporočljivo lokalno zdravljenje. Zadebeljeno kožo lahko stanjšamo s pomočjo lokalnih pripravkov, ki vsebujejo 10–30 % ureo ali salicilno kislino (običajno 5–10 %). Po odstranitvi plakov običajno za določen čas uporabimo lokalne kortikosteroide ali kombinacijo steroidov in kalcipotriola. Na področjih, kjer kortikosteroidi niso indicirani za daljši čas (obraz, področje genitalij), lahko svetujemo uporabo lokalnih imunomodulatorjev (kot je mazilo takrolimus). Ta je na voljo v obliki gela in mazila. Običajno jih uporabljamo dnevno 4 tedne, nato pa ob poslabšanjih.

Na Hrvaškem svojim psoriatičnim bolnikom pogosto svetujemo heliomarinoterapijo (terapijo sonca in morja), saj je dobro znano, da slana voda in izpostavljenost UV-žarkom dobro vplivata na bolnike z luskavico. Običajno se bolezen tudi sicer po krajšem oddihu na morju, izboljša. 
Raziskave kot je GUIDE kažejo, da lahko zgodnje zdravljenje (v prvih 2 letih od pojava luskavice) privede do spremembe poteka bolezni. Ti bolniki se hitreje odzovejo na terapijo, imajo boljše rezultate in remisija traja dlje v primerjavi z bolniki z daljšim trajanjem bolezni. Znano je tudi, da je pri bolnikih z dolgotrajno hudo luskavico večja verjetnost za razvoj pridruženih bolezni (psoriatični artritis) in sočasnih bolezni (presnovni sindrom in druge). Študije kažejo, da imajo ti bolniki krajšo pričakovano življenjsko dobo v primerjavi z zdravimi osebami. Če ima bolnik hudo bolezen, se ne odziva na zdravljenje, ali se bolezen slabša, morate razmisliti o napotitvi k specialistu.

SPREMLJANJE V AMBULANTI SPLOŠNEGA ZDRAVNIKA

Spremljanje bolnika z luskavico je izredno pomembno z dveh vidikov:

• zaradi zdravljenja samega, 
• zaradi spremljajočih bolezni, ki so posebej povezane z luskavico. 

Spremljanje je odvisno od vrste zdravljenja. Od klasičnih zdravil, običajno uporabljamo en od treh - ciklosporin, metotreksat in acitretin. Laboratorijsko spremljanje se razlikuje glede na uvedeno zdravilo. Pri ciklosporinu moramo spremljati krvno sliko, delovanje ledvic in krvni tlak. V primeru zdravljenja z metotreksatom spremljamo krvno sliko ter delovanje jeter in ledvic. Pri zdravljenju bolnika z acitretinom se moramo osredotočiti na spremljanje delovanja jeter in lipidov v krvi.
Pred začetkom zdravljenja z biološkimi zdravili moramo opraviti osnovne laboratorijske preiskave in izključiti morebitne okužbe z virusi hepatitisov, HIV, s pomočjo kvantiferonskega testa in rentgena pljuč pa izključimo latentno tuberkulozo. Pregled na latentno tuberkulozo nam je lahko v veliko pomoč, zato ga moramo redno ponavljati; na Slovaškem - in tudi v nekaterih drugih državah - enkrat letno.

Družinski zdravniki sodelujejo s spremljanjem bolnikov, preverjanjem laboratorijskih vrednosti in spremljanjem sočasnih bolezni. Lahko so prvi zdravniki, ki ugotovijo znake psoriatičnega artritisa.  Breme luskavice se kopiči vse življenje in sistemsko vnetje je skupni imenovalec sočasnih bolezni luskavice, tudi najpogostejše, psoriatičnega artritisa. Imamo pa tudi druge vrste komorbiditet, kot so presnovni sindrom, srčno-žilne bolezni, psihiatrične motnje in tudi vnetne črevesne bolezni ter druge. Zgodnji znaki psoriatičnega atritisa, ki jih lahko prepozna družinski zdravnik, so predvsem bolečine v sklepih, ki so pogostejše ponoči in po razgibavanju minejo, okoreli sklepi in otekanje sklepov, predvsem na prstih rok in nog. V takih primerih svetujemo napotitev na zdravljenje k specialistu revmatologu oz. dermatologu, če je prizadeta tudi koža. Prizadetost nekaterih lokacij z luskavico poveča tveganje za nastanek psoriatičnega artritisa. To so predvsem nohti, lasišče, palmoplantarna luskavica in psoriatične spremembe v interglutealnem področju, v anogenitalnem področju in v aksilarnem področju.

Družinski zdravniki nam lahko pomagajo tudi pri ocenjevanju in presejanju dejavnikov tveganja, zlasti pri presnovnem sindromu. Luskavica je neodvisen dejavnik tveganja za miokardni infarkt. Številni bolniki z luskavico imajo prekomerno telesno težo, maščobno tkivo pa velja za endokrini organ, ki proizvaja vnetne citokine. Sprememba življenjskega sloga bolnika z luskavico in zmanjšanje telesne teže lahko pomagata zmanjšati sistemsko vnetje. Redni presejalni presejalni pregledi dejavnikov tveganja za srčno žilne bolezni, ki se izvajajo v ambulantah družinskih zdravnikov, so izjemno pomembni. Luskavica ima velik vpliv na bolnikovo življenje. Bolniki imajo lahko slabšo kakovost življenja z večjim tveganjem za depresijo in celo imajo samomorilne misli.
Spremljanje bolnikov z luskavico je potrebno ne le pri dermatologu, temveč tudi pri družinskem zdravniku, ki pozna tudi bolnikove pridružene bolezni in jih pomaga obvladovati.  

VIDEOPOSNETKI: KLINIČNI PRIMERI Z RAZPRAVAMI

1. PRIMER (Daniela Ledić Drvar): Bolnica, stara 27 let, prodajalka, z novo diagnosticirano luskavico

2. PRIMER (Martina Part): Bolnica, stara 24 let, pomočnica v trgovini, s kapljičasto luskavico

3. PRIMER (Aleksandra Bergant Suhodolčan): Bolnik, star 72 let, upokojen mesar, luskavico ima 7 let, trenutno je prisotno poslabšanje

4. PRIMER (Daniela Ledić Drvar): Bolnica, stara 57 let, prevajalka, luskavico ima 30 let in psoriatičnični artritis 15 let

5. PRIMER (Aleksandra Bergant Suhodolčan): Bolnik, star 40 let, kuhar, luskavico ima 20 let, trenutno je prisotno poslabšanje s sočasnimi boleznimi

POVZETEK

Luskavica je pogosta kronična vnetna kožna bolezen z različnimi kliničnimi znaki. Najpogostejši podtip je luskavica v plakih, za katero so značilni izraziti rdeči plaki, prekriti z debelimi luskami.
Luskavica ni le na kožo omejena bolezen; je sistemska kronična vnetna bolezen, povezana z več sočasnimi boleznimi.
Sočasne bolezni, ki so pogostejše pri ljudeh z luskavico in lahko zahtevajo ukrepanje, vključujejo hipertenzijo, sladkorno bolezen, hiperlipidemijo, debelost, presnovni sindrom ter srčno-žilne, cerebrovaskularne in psihiatrične bolezni. Povezana je tudi z drugimi vnetnimi boleznimi, kot so vnetna črevesna bolezen in uveitis. Luskavica ne vpliva le na kožo in kakovost življenja bolnikov, temveč vpliva tudi na pričakovano življenjsko dobo.
Pri diagnosticiranju in zdravljenju blagih oblik luskavice običajno sodelujejo družinski zdravniki. 
Pomembna je natančna anamneza in ocena resnosti bolezni. O blagi bolezni govorimo, če je prizadetih manj kot 10 % površine telesa. Pri teh bolnikih je priporočljivo lokalno zdravljenje. Družinski zdravniki lahko veliko pomagajo z rednim spremljanjem bolnikov na sistemskem zdravljenju. Lahko so prvi zdravniki, ki ugotovijo znake psoriatičnega artritisa. Vloga družinskih zdravnikov je pomembna tudi pri ocenjevanju in presejanju dejavnikov tveganja, zlasti pri presnovnem sindromu.