Zdravilo BOCOUTURE je indicirano za začasno izboljšanje videza gub zgornjega dela obraza pri

odraslih, mlajših od 65 let, kadar ima globina teh gub pomemben psihološki učinek na bolnika:

• zmernih do globokih navpičnih gub med obrvmi, ki so vidne ob največji namrščenosti (glabelarne

  gube) in/ali

• zmernih do globokih lateralnih periorbitalnih gub, ki so vidne ob največjem nasmehu (smejalne gubice okrog oči (vranje nožice)) in/ali

• zmernih do globokih vodoravnih čelnih gub, ki so vidne pri največji kontrakciji

Zaradi različnih enot za izražanje vsebnosti v preskusih biološke aktivnosti, odmerki navedeni v enotah zdravila BOCOUTURE niso zamenljivi z odmerki drugih zdravil z botulinskim toksinom tipa A.

Za natančne informacije o kliničnih preskušanjih z zdravilom BOCOUTURE v primerjavi z običajnim

kompleksom botulinskega toksina tipa A (900 kD) glejte poglavje 5.1.

Splošno

Zdravilo BOCOUTURE smejo dajati samo zdravniki, ki so ustrezno usposobljeni in imajo potrebne

izkušnje z uporabo botulinskega toksina tipa A.

Odmerjanje

Navpične gube med obrvmi, vidne ob največji namrščenosti (glabelarne gube)

Po rekonstituciji zdravila BOCOUTURE odmerimo po 4 enote zdravila za vsako od 5 mest injiciranja : injicirati je treba po dve injekciji v vsako nagubalko obrvi (m. corrugator supercilii) in eno injekcijo v

m. procerus, kar ustreza standardnemu odmerku 20 enot.

Zdravnik lahko v skladu z individualnimi potrebami bolnika odmerek poveča do 30 enot, razmik med

posameznimi zdravljenji pa mora znašati najmanj 3 mesece.

Izboljšanje navpičnih gub med obrvmi, ki so vidne ob največji namrščenosti (glabelarne gube) se v splošnem pokaže v 2 do 3 dneh, največji učinek pa je opazen 30. dan. Učinek traja do 4 mesece po injiciranju.

Lateralne periorbitalne gube, vidne ob največjem nasmehu (smejalne gubice okrog oči)

Po rekonstituciji zdravilo BOCOUTURE obojestransko injiciramo v vsako od 3 mest injiciranja po 4 enote. Eno injekcijo je treba injicirati približno 1 cm lateralno od kostnega roba orbitalne votline. Drugi dve injekciji je treba injicirati približno 1 cm pod in nad predelom, v katerega je bila dana prva injekcija.

Skupni priporočeni standardni odmerek na posamezno zdravljenje znaša 12 enot na vsako stran (skupni odmerek: 24 enot).

Izboljšanje lateralnih periorbitalnih gub, vidnih ob največjem nasmehu (smejalne gubice okrog oči), se v splošnem pokaže v prvih 6 dneh, največji učinek pa je opazen 30. dan. Učinek traja do 4 mesece po injiciranju.

Vodoravne čelne gube, vidne pri največji kontrakciji

Priporočeni skupni odmerni interval znaša 10 do 20 enot, odvisno od individualnih potreb bolnika. Razmik med posameznimi zdravljenji mora znašati najmanj 3 mesece. Po rekonsituciji zdravila BOCOUTURE je treba skupni odmerek 10 do 20 enot injicirati v okcipitofrontalno mišico (m. frontalis) na 5 vodoravno poravnanih mestih najmanj 2 cm nad robom orbitalne votline. Odmerek za posamezno mesto injiciranja znaša 2 enoti, 3 enote oziroma 4 enote.

Izboljšanje vodoravnih čelnih gub, vidnih pri največji kontrakciji, se v splošnem pokaže v 7 dneh, največji učinek pa je opazen 30. dan. Učinek traja do 4 mesece po injiciranju.

Vse indikacije

Če v enem mesecu od prvega injiciranja ni učinkov zdravljenja, je treba uvesti naslednje ukrepe:

• opraviti je treba analizo razlogov za odsotnost odziva, npr. premajhen odmerek, slaba tehnika injiciranja, morebiten nastanek protiteles, ki so nevtralizirala nevrotoksin

• glede na rezultat analize zadnjega neuspešnega zdravljenja prilagoditi odmerek

• narediti ponovno oceno primernosti zdravljenja z botulinskim nevrotoksinom tipa A

• Če se med prvim zdravljenjem niso pojavili neželeni učinki, se lahko ob upoštevanju minimalnega tromesečnega razmika med začetnim in ponovnim zdravljenjem izvede dodatni cikel zdravljenja.

Posebne skupine bolnikov

Kliničnih podatkov iz kliničnih preskušanj 3. faze z zdravilom BOCOUTURE pri bolnikih, starejših od 65 let, je malo. Dokler ni na voljo dodatnih podatkov za to starostno skupino, uporaba zdravila BOCOUTURE pri bolnikih, starejših od 65 let, ni priporočljiva.

Pediatrična populacija

Varnosti in učinkovitosti zdravila BOCOUTURE za zdravljenje navpičnih gub med obrvmi, ki so vidne ob največji namrščenosti, lateralnih periorbitalnih gub, ki so vidne ob največjem nasmehu in vodoravnih čelnih gub, ki so vidne pri največji kontrakciji, pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, niso preučevali. Uporaba zdravila BOCOUTURE pri pediatrični populaciji zato ni priporočljiva.

Način uporabe

Vse indikacije

Rekonstituirano zdravilo BOCOUTURE je namenjeno za intramuskularno injiciranje.

Po rekonstituciji je treba zdravilo BOCOUTURE uporabiti takoj in se lahko uporablja samo za enkratno zdravljenje posameznega bolnika.

Za injiciranje rekonstituiranega zdravila BOCOUTURE se uporablja tanka sterilna igla (npr. velikosti 30−33 G/ 0,20−0,30 mm premera/13 mm dolžine). Priporočen volumen injiciranega zdravila je približno 0,04 do 0,1 ml na mesto injiciranja.

Za navodila glede rekonstitucije zdravila pred dajanjem in navodila glede odstranjevanja vial glejte poglavje 6.6.

Razmik med posameznimi zdravljenji ne sme biti krajši od 3 mesecev. Če zdravljenj ni uspešno ali če se učinek ob ponavljajočih injiciranjih zmanjša, je treba uporabiti alternativne načine zdravljenja.

Navpične gube med obrvmi, vidne ob največji namrščenosti (glabelarne gube)

Pred in med injiciranjem je treba s palcem ali kazalcem trdno pritiskati pod rob očesne votline, da se prepreči difuzija raztopine v to področje. Med injiciranjem je treba vzdrževati zgornjo in srednjo poravnavo igle. Za zmanjšanje tveganja za blefaroptozo se je treba izogibati injiciranju v bližino m. levator palpebrae superioris in v kranialni del očesne orbikularne mišice (m. orbicularis oculi). V nagubalko obrvi (m. corrugator supercilii) je treba injicirati v medialnem delu mišice in v centralnem delu mišičnega snopa najmanj 1 cm nad kostnim robom orbitalne votline.

Lateralne periorbitalne gube, vidne ob največjem nasmehu smejalne gubice okrog oči)

Injicirati je treba intramuskularno v mišico m. orbicularis oculi, tik pod kožo, da se prepreči difuzija zdravila BOCOUTURE. Da ne pride do ptoze ustnice, se je treba izogibati injiciranju v bližino velike zigomatične mišice (m. zygomaticus major).

Vodoravne čelne gube, vidne pri največji kontrakciji

Da zmanjšate tveganje za ptozo obrvi, se je treba izogibati injiciranju zdravila BOCOUTURE v bližino roba očesne votline in s tem paralizi nižje ležečih mišičnih vlaken.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.,

• splošne motnje mišične aktivnosti (npr. miastenija gravis, Lambert-Eatonov sindrom),

• okuženo ali vneto predvideno mesto injiciranja.

General

Pred dajanjem zdravila BOCOUTURE se mora zdravnik/zdravnica seznaniti z bolnikovo anatomijo in

vsemi spremembami anatomije zaradi predhodnih kirurških posegov. Zdravilo BOCOUTURE se ne sme injicirati v žilo.

Upoštevati je treba, da vodoravne gube na čelu niso vedno dinamične narave, ampak so lahko tudi posledica izgube elastičnosti kože (npr. zaradi staranja ali prekomernega izpostavljanja soncu). V takšnem primeru se bolniki morda ne bodo odzvali na zdravljenje z zdravili z botulinskim toksinom.

Zdravilo BOCOUTURE je treba uporabljati previdno:

• v primeru vseh vrst motenj strjevanja krvi,

• če se bolniki zdravijo z zdravili proti strjevanju krvi ali drugimi zdravili, ki bi lahko zavirala

  strjevanje krvi.

  Lokalno in oddaljeno širjenje učinka toksina

  Neželeni učinki se lahko pojavijo zaradi injiciranja botulinskega nevrotoksina tipa A na napačno mesto, ki lahko povzroči začasno paralizo bližnjih mišičnih skupin.

  Poročali so o neželenih učinkih, ki bi lahko bili povezani s širjenjem botulinskega toksina tipa A na

  mesta, oddaljena od mesta injiciranja (glejte poglavje 4.8).

  Pri bolnikih, ki prejmejo terapevtske odmerke, lahko pride do pretirane mišične šibkosti. Po injiciranju zdravil, ki so vsebovala botulinski toksin, so poročali o primerih iatrogeno povzročenega botulizma. Bolnikom in skrbnikom je treba svetovati, naj takoj poiščejo nujno zdravniško pomoč, če opazijo katere koli znake ali simptome, ki kažejo na širjenje učinka botulinskega toksina ali če se pojavijo motnje pri požiranju, govoru ali dihanju (glejte poglavje 4.9).

  Predhodna živčno-mišična obolenja

  Uporaba zdravila BOCOUTURE pri bolnikih z aspiracijo ali disfagijo v anamnezi ni priporočljiva. Zdravilo BOCOUTURE je treba uporabljati previdno:

• pri bolnikih z amiotrofično lateralno sklerozo,

• pri bolnikih z drugimi boleznimi, ki povzročajo periferno živčno-mišično disfunkcijo,

• pri izrazito šibkih ali atrofičnih ciljnih mišicah.

  Preobčutljivostne reakcije

  Pri uporabi zdravil, ki vsebujejo botulinski nevrotoksin tipa A, so poročali o preobčutljivostnih reakcijah. Če pride do resnih (npr. anafilaktičnih) reakcij in/ali reakcij takojšnje preobčutljivosti, je treba uvesti ustrezno zdravljenje.

  Tvorba protiteles

  Prepogosti odmerki lahko povečajo tveganje za nastanek protiteles, kar lahko vodi v neuspešnost

  zdravljenja (glejte poglavje 4.2).

  Možnost tvorjenja protiteles se lahko zmanjša z injiciranjem najnižjega učinkovitega odmerka in

  upoštevanjem najmanjšega predpisanega presledka med injiciranji.

Študij medsebojnega delovanja niso izvedli.

Teoretično lahko učinek botulinskega nevrotoksina okrepijo aminoglikozidni antibiotiki ali druga zdravila, ki ovirajo živčno-mišični prenos, npr. tubokurarin in sorodni mišični relaksanti.

Pri sočasni uporabi zdravila BOCOUTURE in aminoglikozidov ali spektinomicina je potrebna posebna previdnost. Mišične relaksante s perifernim delovanjem je treba uporabljati previdno in po potrebi zmanjšati začetni odmerek relaksanta ali uporabiti hitro delujoča zdravila, npr. vekuronij ali atrakurij, namesto zdravil z dolgotrajnim učinkom.

4-aminokinolini lahko zmanjšajo učinek zdravila BOCOUTURE .

Nosečnost

Ni zadostnih podatkov o uporabi botulinskega nevrotoksina tipa A pri nosečnicah. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za človeka ni znano. Zdravila BOCOUTURE se ne sme uporabljati med nosečnostjo, razen če je nujno in če morebitne koristi opravičijo tveganje.

Dojenje

Ni znano, ali se botulinski nevrotoksin tipa A pri ljudeh izloča v mleko. Zdravila BOCOUTURE se med dojenjem ne sme uporabljati.

Plodnost

Ni kliničnih podatkov o uporabi botulinskega nevrotoksina tipa A. Ni bilo opaženih neželenih učinkov na

plodnost samcev ali samic pri kuncih (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo BOCOUTURE ima blag do zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Bolnike je treba poučiti, da se morajo v primeru, da se pri njih pojavijo oslabelost (astenija), mišična šibkost, omotica, motnje vida ali povešene veke, izogibati vožnji in drugim potencialno nevarnim opravilom.

Navadno se neželeni učinki pojavijo v prvem tednu po zdravljenju in so začasni. Neželeni učinki so lahko povezani z učinkovino, postopkom injiciranja ali obojim.

Neželeni učinki, neodvisni od indikacije

Neželeni učinki, povezani s postopkom injiciranja

S postopkom injiciranja so lahko povezani naslednji neželeni učinki: lokalizirana bolečina, vnetje, parestezija, hipoestezija, občutljivost, otekanje, edem, eritem, srbenje, lokalizirana okužba, hematom, krvavitev in/ali modrice.

Bolečina in/ali strah zaradi injekcije lahko vodijo v vazovagalne odzive, vključno s prehodno

simptomatsko hipotenzijo, slabostjo, tinitusom in sinkopo.

Neželeni učinki, povezani z razredom učinkovine botulinski toksin tipa A

Pričakovani farmakološki učinek botulinskega toksina tipa A je lokalizirana mišična šibkost. Blefaroptoza, do katere lahko pride zaradi uporabljene tehnike injiciranja, je povezana s farmakološkim učinkom zdravila BOCOUTURE.

Širjenje toksina

Pri uporabi botulinskega toksina za druge indikacije so zelo redko poročali o neželenih učinkih, povezanih z razširjanjem toksina na mesta, oddaljena od mesta injiciranja, kar je povzročilo simptome, podobne učinkom botulinskega toksina tipa A (pretirana mišična šibkost, disfagija in aspiracijska pljučnica, včasih s smrtnim izidom) (glejte poglavje 4.4). Ob uporabi zdravila BOCOUTURE takšnih učinkov ni mogoče popolnoma izključiti.

Preobčutljivostne reakcije

Redko so poročali o resnih in/ali takojšnjih preobčutljivostnih reakcijah, vključno z anafilakso, serumsko boleznijo, urtikarijo, edemom mehkih tkiv in dispnejo. O nekaterih od teh reakcij so poročali bodisi po samostojni uporabi običajnega kompleksa botulinskega toksina tipa A bodisi po njegovi uporabi v kombinaciji z drugimi zdravili, za katera je znano, da povzročajo podobne reakcije.

Neželeni učinki na podlagi kliničnih izkušenj

Ob uporabi zdravila BOCOUTURE so poročali o spodaj navedenih neželenih učinkih. Pogostnost neželenih učinkov je opredeljena na naslednji način: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (< 1/10.000).

Navpične gube med obrvmi, vidne ob največji namrščenosti (glabelarne gube)

Lateralne periorbitalne gube, vidne ob največjem nasmehu (smejalne gubice okrog oči)

Vodoravne čelne gube

Izkušnje po prihodu zdravila na trg

Ob uporabi zdravila BOCOUTURE so po prihodu zdravila na trg z neznano pogostnostjo in ne glede na

posamezne indikacije poročali o naslednjih neželenih učinkih:

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Znaki prevelikega odmerjanja:

Povečani odmerki botulinskega nevrotoksina tipa A lahko povzročijo izrazito živčno-mišično paralizo na mestih, ki so oddaljena od mesta injiciranja z različno simptomatiko. Simptomi lahko vključujejo splošno šibkost, ptozo, diplopijo, težave z dihanjem, težave pri govoru, paralizo dihalnih mišic ali težave pri požiranju, ki lahko povzročijo aspiracijsko pljučnico.

Ukrepi pri prevelikem odmerjanju:

V primeru prevelikega odmerjanja ali širjenja toksina je treba bolnika spremljati glede simptomov izrazite mišične šibkosti ali paralize mišic. Morda bo potrebno simptomatsko zdravljenje. Če pride do paralize dihalnih mišic, bo morda potrebno uvesti umetno ventilacijo.