Medicinski kisik Messer 100 % medicinski plin, kriogenski

Zdravilo Medicinski kisik Messer 100 % medicinski plin, kriogenski je v agregatnem stanju, ki ni namenjeno za uporabo. Po uplinjanju pa se medicinski plin uporablja za zdravljenje različnih hipoksij, ki zahtevajo normobarično ali hiperbarično zdravljenje s kisikom.

Normobarično zdravljenje s kisikom

• Zdravljenje in preprečevanje vseh vrst akutne ali kronične hipoksije.

• Dovajanje plina pri respiratorjih za anestezijo in/ali reanimacijo.

• Medij za vdihavanje – eden izmed plinov, ki se uporabljajo s pomočjo nebulatorja.

• Zdravljenje akutnega napada ponavljajočih ali večkratnih glavobolov (Bing – Hortonov sindrom).

  Hiperbarično zdravljenje s kisikom

• Zdravljenje dekompresijske bolezni.

• Zdravljenje zračne/plinske embolije iz drugih vzrokov.

• Zdravljenje zastrupitve z ogljikovim monoksidom. Zdravljenje bolnikov, ki so bili izpostavljeni ogljikovem monoksidu, je indicirano predvsem pri nosečnicah ali bolnikih, ki so ali so bili nezavestni, ali so kazali nevrološke simptome in/ali kardiovaskularno prizadetost ali hudo acidozo, ne glede na izmerjene vrednosti COHb.

• Dodatno zdravljenje pri anaerobnih okužbah (plinska gangrena).

• Dodatno zdravljenje pri osteoradionekrozi.

Normobarično zdravljenje s kisikom

Zdravljenje s kisikom je namenjeno vzdrževanju parcialnega arterijskega tlaka kisika (PaO2) nad 60 mm Hg (oz. 7,96 kPa) ali saturacije hemoglobina s kisikom v arterijski krvi 90 % ali več.

Pri normobaričnem zdravljenju bolnik vdihava zmes plinov, bogatejšo s kisikom, kot v naravnem okolju, torej je koncentracija kisika večja od 21 % v vdihanem zraku. Parcialni tlak kisika je med 0,213 in 1,013 bari. Če je pri uporabi kisik zmešan z drugim plinom, mora biti njegova koncentracija v vdihanem zraku najmanj 21 % (FiO2 – delež kisika v vdihani mešanici plinov - mora biti najmanj 0,21). Koncentracija uporabljenega kisika pa je lahko do 100 % (FiO2 = 1).

Odmerek (FiO2 - delež kisika v vdihani zmesi plinov) je treba prilagoditi glede na potrebe posameznega bolnika, pri čemer je treba upoštevati, da je kisik, v koncentracijah, večjih od 40 %, lahko škodljiv. Splošno priporočilo je, da se uporablja najmanjši odmerek (FiO2) potreben za doseganje želenega rezultata zdravljenja. V primerih izrazite hipoksije se lahko uporabijo deleži kisika, pri katerih je povečana nevarnost zastrupitve s kisikom (glejte poglavje 4.9). Zdravljenje je potrebno stalno spremljati in učinke meriti s pomočjo parcialnega arterijskega tlaka kisika (PaO2) ali saturacije hemoglobina s kisikom v arterijski krvi (SpO2).

• Pri kratkotrajnem zdravljenju s kisikom, mora biti koncentracija kisika v vdihani zmesi plinov taka, da je z ali brez pozitivnega tlaka v dihalnih poteh pri koncu izdiha (PEEP) ali trajno pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (CPAP), dosežen arterijski tlak kisika (PaO2) večji od 7,96 kPa. Izogibati se je trebaFiO2 > 0,6 = 60 % O2 v vdihani zmesi plinov.

  Kratkotrajno zdravljenje s kisikom, je treba nadzorovati s pomočjo ponavljajočih meritev arterijskega tlaka kisika (PaO2) ali s pulznim oksimetrom, ki daje številčno vrednost saturacije hemoglobina s kisikom v (SpO2). Vendar so to le posredne meritve zasičenosti tkiv s kisikom.

• Pri dolgotrajnem zdravljenju pa je potreba za dovajanje dodatnega kisika odvisna od izmerjenega arterijskega tlaka kisika. Za uravnavanje zdravljenja s kisikom pri bolnikih s hiperkapnijo, je treba spremljati krvne tlake plinov, da bi se izognili prevelikemu porastu arterijskega tlaka ogljikovega dioksida.

• V nujnih/akutnih primerih je običajni odmerek za zdravljenje ali preprečevanje akutnega pomanjkanja kisika pri odraslih 3-4 litre kisika na minuto pri uporabi nosnega katetra, ali 5-15 litrov kisika na minuto pri uporabi maske.

  Odmerjanje pri odraslih in starejših bolnikih

  Odmerjanje individualno in je odvisno od stanja bolnika.

  Odmerjanje pri novorojenčkih in otrocih

  Odmerjanje je individualno in je odvisno od stanja bolnika. Pri odmerjanju se upoštevata telesna masa in telesna površina bolnika. Novorojenčkom lahko po potrebi dajemo do 100 % kisika, vendar mora biti zdravljenje pod strogim nadzorom, tako da bi koncentracijo kisika lahko hitro zmanjšali, če bi stanje novorojenčka to zahtevalo. Na splošno se je treba izogibati uporabi koncentracij kisika, ki presegajo 40 % v vdihani zmesi plinov, ker tako zmanjšamo možnost poškodbe očesne leče in nastanek atelektaze.

  Odmerjanje pri bolnikih z okvaro ledvic

  Ker ledvična insuficienca ne vpliva na farmakokinetiko kisika, prilagajanje odmerkov ni potrebno.

  Načini zdravljenja z normobaričnim kisikom:

  S spontanim predihavanjem:

• Bolniki s kronično respiratorno insuficienco: dovajanje kisika mora biti počasno, med 0,5 in 2 l/min, glede na ugotovljene/izračunane potrebe (vsaka sprememba dovajanja kisika mora ustrezati stanju respiracijske insuficience in acido-baznem statusu, določenem s plinsko analizo arterijske krvi). Pri zdravljenju na domu je treba uporabljati pulzni oksimeter: saturacija kisika v arterijski krvi mora biti večja od 90 %.

• Bolniki z akutno respiratorno insuficienco: hitrost dovajanja kisika mora biti med 0,5 in 15 l/min, glede na ugotovljene/izračunane potrebe.

  Z asistiranim predihavanjem:

  Najmanjša koncentracija kisika v vdihanem zraku je 21 % (FiO2 = 0,21), lahko pa doseže do 100 %.

  Odmerjanje pri ponavljajočih glavobolih:

  Pri zdravljenju ponavljajočih glavobolov, dovajamo kisik z obrazno masko oz. v sistemu kjer se ta zrak ne uporabi ponovno. Zdravljenje s kisikom naj bi začeli kmalu po napadu in naj traja vsaj 15 minut ali dokler bolečina ne izgine. Običajno je dovolj pretok od 7 – 10 l/min, vendar bo morda za doseg učinka pri nekaterih bolnikih potreben pretok do 15 l/min. Dovajanje kisika je treba prekiniti, če ni učinka po 15 do 20 minutah.

  Hiperbarično zdravljenje s kisikom

  Splošna načela hiperbaričnega zdravljenja

  Hiperbarično zdravljenje s kisikom vključuje dajanje 100 % kisika pri tlaku, ki 1,4-krat presega atmosferski tlak na nivoju morja (1 atmosfera = 101,3 kPa =760 mmHg). Iz varnostnih razlogov tlak v hiperbarični komori ne sme preseči 3 atmosfer. Eno zdravljenje (“potop”) v hiperbarični komori pri tlakih od 2 do 3 atmosfer (med 2,026 in 3,039 bari) traja običajno med 60 minut in 4-6 ur, odvisno od indikacije. Zdravljenje se lahko po potrebi ponovi 2-4 krat na dan, glede na indikacijo in klinično stanje bolnika.

  Ponovitve zdravljenja so največkrat potrebne za zdravljenje infekcij mehkih tkiv in ishemičnih razjed, ki se ne odzivajo na konvencionalno zdravljenje.

  Delo s hiperbaričnimi komorami mora opravljati ustrezno usposobljeno osebje. Povečanje in zmanjšanje tlaka je treba izvesti počasi, da bi se izognili tveganju tlačnih poškodb (barotravma).

  Dekompresijska bolezen

  Bolniki z dekompresijsko boleznijo morajo biti zdravljeni s hiperbaričnim kisikom pri 2,5 do 3 atmosferah od 2 do 4 ure. Zdravljenje je treba ponavljati dokler simptomi ne izginejo oz. dokler nadaljnje klinično izboljšanje ni več opazno. Če se zdravljenje uvede v 6 urah po nastopu simptomov dekompresijske bolezni, je bolj verjetno, da bo to uspešno.

  V splošnem je odmerjanje pri vseh starostnih skupinah bolnikov individualno, odvisno od potrebe, stanja bolnika in indikacije, ki zahteva hiperbarično zdravljenje.

  Zračna/plinska embolija iz drugih vzrokov

  Pri zračni/plinski emboliji iz drugih vzrokov je potrebno takojšnje zdravljenje s hiperbaričnim kisikom pri tlaku 2,5 do 3 atmosfer od 2 do 4 ure.

  Zastrupitev z ogljikovim monoksidom

  Bolniki s hudo zastrupitvijo z ogljikovim monoksidom morajo prejeti vsaj eno zdravljenje s kisikom pri tlaku 2,5 do 3 atmosfer dokler se delež karboksihemoglobina v krvi ne zmanjša na 10 %.

  Toksikolog lahko določi ali je pri bolnikih z blago obliko zastrupitve z ogljikovim monoksidom primerno že zdravljenje z vdihavanjem 100 % normobaričnega kisika 4 – 6 ur.

  Dodatno zdravljenje pri anareobnih okužbah

  Zdravljenje anaerobnih okužb s hiperbaričnim kisikom poteka sočasno z antibiotičnim zdravljenjem ter oskrbo rane. Zdravljenje s hiperbaričnim kisikom je treba začeti čim prej. Običajno zdravljenje poteka pri 3 atmosferah 90 minut.

  Dodatno zdravljenje pri osteoradionekrozi

  Veljavni protokoli za preprečevanje in zdravljenje osteoradionekroze vključujejo 30 ponovitev hiperbaričnega zdravljenja pri tlaku 2,4 atmosfere s trajanjem 90 minut/zdravljenje ter 10 ponovitvami po operaciji.

  Način uporabe kisika pri normobaričnem zdravljenju

  Kisik se dovaja:

  • s pomočjo vdihanega zraka.

  • s t. i. “oksigenatorji” direktno v kri, med drugim tudi v primerih kot so operacija srca s pomočjo srčno-pljučne naprave in pri drugih primerih, ki zahtevajo zunajtelesno cirkulacijo.

    Kisik se dovaja s pomočjo opreme za dovajanje kisika. S to opremo kisik dovajamo v vdihani zrak, pri izdihu pa se presežek kisika v izdihanem zraku zmeša z okoliškim zrakom. Za zdravljenje ponavljajočih se glavobolov se kisik dovaja z obrazno masko, v sistemu kjer se izdihani zrak ne uporabi ponovno.

    Za anestezijo se pogosto uporablja posebna oprema, pri kateri izdihani zrak recirkulira in ga lahko bolnik delno ponovno vdihne.

    Obstaja veliko število naprav za dodajanje kisika.

    Sistemi za dovajanje kisika se v splošnem delijo na:

  • sisteme z nizkim pretokom (eng. Low Flow Systems ali Variable Performance Devices)

    To so sistemi, ki ne dovajajo kisika pri pretokih, ki bi zagotovili bolnikove inspiratorne potrebe, zato mora bolnik vdihovati tudi atmosferski zrak. Tak je na primer sistem, pri katerem se kisik odmeri s pomočjo preprostega rotametra in nosnega katetra ali obrazne maske.

  • sisteme z visokim pretokom (eng. High Flow Systems ali Fixed Performance Devices):

  To so sistemi, ki zagotavljajo dovolj visoke pretoke, da zadovoljijo bolnikove potrebe po vdihanem zraku. Sistemi so namenjeni odmerjanju mešanice zraka glede na bolnikov vdih. Ta sistem proizvaja določeno koncentracijo kisika, na katero ne vpliva zunanji zrak, npr: Venturijeva maska s konstantnim pretokom kisika, z namenom doseganja konstantne koncentracije kisika v vdihanem zraku.

  Pri bolnikih, ki nimajo dihalnih težav, kisik dovajamo s spontanim predihavanjem, s pomočjo nosnega katetra, nazofaringealne sonde ali obrazne maske, ki se morajo prilagoditi pretoku kisika.

  Pri bolnikih, ki imajo težave z dihanjem ali so pod anestezijo, kisik dovajamo s pomočjo posebnih pripomočkov, kot sta endotrahealni tubus in laringealni tubus; pri traheotomiji je onemogočena priključitev asistiranega predihavanja.

  Način uporabe kisika pri hiperbaričnem zdravljenju

  Hiperbarično zdravljenje s kisikom izvajamo v posebno oblikovanih komorah pod tlakom, ki so namenjene za hiperbarično zdravljenje s kisikom. V njih lahko dosegamo zračne tlake do 3 atmosfer. To zdravljenje lahko izvajamo tudi s tesno prilegajočo se obrazno masko ali s pomočjo kapuce, ki se tesno prilega glavi ali sapniku.

  Pri tej vrsti zdravljenja bolnik vdihava kisik pod tlakom, ki je večji od 1 atmosfere (1,013 bara). Kisik se dovaja v tlačni zabojnik ali v komoro, tako da je v ozračju tlak kisika večji od 1 atmosfere (1,013 bara).

Za zdravljenje s kisikom ni absolutnih kontraindikacij.

Pri zdravljenju s kisikom je potrebno upoštevati predvsem bolezensko stanje bolnika, zaradi katerega potrebuje kisik. V nadaljevanju so navedeni nekateri previdnostni ukrepi pri zdravljenju s kisikom.

Pri zelo izraženi hipoksiji je treba dovajati velike koncentracije kisika, ki lahko privedejo do pulmonalnih in nevroloških zapletov.

Kadar se za dosego želenega rezultata uporabljajo velike koncentracije kisika, jih je treba dajati najkrajši možen čas in jih spremljati z večkratnimi pregledi arterijskega tlaka kisika (PaO2) ali nasičenosti hemoglobina s kisikom (SpO2) ter vdihano koncentracijo kisika (FiO2).

Da bi zmanjšali tveganje za parenhimske poškodbe, vključno v pljučih (bronhopulmonalna displazija), je najbolj pomembno stalno spremljanje arterijskega tlaka kisika (PaO2) in uporaba najnižje možne koncentracije kisika, ki še povzroča želeni učinek.

Podatki v literaturi dokazujejo, da je lahko tveganje zastrupitve s kisikom zanemarljivo, če pri zdravljenju upoštevamo določene smernice:

• Kisika se v koncentracijah do 100 % (FiO2 = 1,0) ne sme vdihavati več kot 6 ur.

• Kisika se v koncentracijah večjih od 60 – 70 % (FiO2 = 0,6-0,7) ne sme vdihavati več kot 24 ur.

• V naslednjih 24 urah se ne sme vdihavati kisika v koncentracijah večjih od 40-50 % (FiO2 = 0,4-0,5).

• Po 2 dneh od začetka zdravljenja lahko kisik v koncentraciji večji od 40 % (FiO2 > 0,4) povzroči poškodbe tkiva.

  Te splošne smernice ne pridejo v poštev pri nedonošenčkih, zaradi tveganja retrolentalne fibroplazije, ki je opisana tudi pri uporabi manjših koncentracij kisika.

  Posebno skrb je treba posvetiti zdravljenju novorojenčkov in nedonošenčkov. Da bi zmanjšali tveganje za nastanek očesnih poškodb, retrolentalne fibroplazije, in/ali druge negativne vplive, je treba uporabljati najmanjše možne koncentracije kisika, ki dajejo želene rezultate in se s tem izogniti velikemu nihanju arterijskega tlaka kisika. Pri novorojenčkih, zlasti pri nedonošenčkih, ki so izpostavljeni koncentracijam kisika večjim od 40 %, PaO2 večjemu od 80 mm Hg (10,64 kPa), ali pa so izpostavljeni daljšim zdravljenjem (več kot 10 dni pri koncentraciji večji od 30 %), obstaja tveganje retinopatij, kot je na primer retrolentalna fibroplazija, ki se pojavi med 3. in 6. tednom po zdravljenju. Lahko pride do regresije, do odstopa mrežnice ali celo do trajne slepote.

  Srčni utrip ter minutni volumen srca se zmanjšata do neke mere, ko je 100 % kisik dan v krajšem obdobju in pod normobaričnimi pogoji.

  Pri dolgotrajnem zdravljenju s 100 % kisikom (pribl. 18 ur) se vitalna kapaciteta do neke mere zmanjša. V primerih neprekinjenega zdravljenja s 100 % kisikom več kot 24-48 ur, se lahko razvije sindrom akutne dihalne stiske (ARDS). Podaljšano zdravljenje s 100 % kisikom ima lahko toksične učinke tudi na drugih organih.

  Z veliko koncentracijo kisika v vdihanem zraku, se koncentracija oz. tlak dušika zmanjša. Posledično se koncentracija dušika v tkivih in pljučih (pljučni mešički - alveoli) zmanjša. Če prehaja kisik iz pljučnih mešičkov v kri hitreje kot je na voljo v vdihanem zraku, se lahko pojavi alveolarni kolaps (razvoj atelektaze). Razvoj atelektaznih delov pljuč vodi k tveganju manjše nasičenosti arterijske krvi s kisikom, kljub dobri perfuziji, zaradi pomanjkanja izmenjave plinov v atelektaznih delih pljuč; razmerje ventilacija/perfuzija se poslabša, kar vodi do intrapulmonalnega obvoda.

  Velike koncentracije kisika pri občutljivih bolnikih, z zmanjšano občutljivostjo na tlak ogljikovega

  dioksida v arterijski krvi, lahko povzročijo zadrževanje ogljikovega dioksida, ki v skrajnih primerih lahko privede do narkoze, povzročene z ogljikovim dioksidom.

  Hiperbarično zdravljenje s kisikom: kompresija in dekompresija morata biti počasni, ker se s tem izognemo pojavu barotravm v telesnih votlinah, ki vsebujejo zrak in so v stiku z zunanjostjo.

  Nanašanje mastnih snovi (kozmetičnih sredstev) na obraz bolnikov ni priporočljivo, ker lahko uporaba teh snovi in kisika povzroči opekline (glejte poglavje 6.2).

Sočasno zdravljenje z velikimi koncentracijami kisika in zdravili, ki imajo toksične učinke na pljuča (kot je npr. bleomicin), lahko poslabša škodljive učinke teh zdravil.

Podatki o uporabi kisika pri nosečnicah in doječih materah niso na voljo. Vseeno pa se kisik lahko uporablja med nosečnostjo in dojenjem, kadar je to potrebno.

Podatek ni potreben.

Na voljo ni ustreznih podatkov, da bi lahko neželene učinke razdelili po MedDRA klasifikaciji o pogostnosti.

Neželeni učinki pri normobaričnem in hiperbaričnem zdravljenju

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

hemolitična anemija

Bolezni živčevja

omotica, anksioznost, zmedenost, nezavest in epileptični napadi

Očesne bolezni

retrolentalna fibroplazija pri nedonošenčkih in novorojenčkih, retinopatija, trajna slepota

Srčne bolezni

toksični učinki kisika na srce

Žilne bolezni

toksični učinki kisika na ožilje

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

atelektaza, pulmonalna fibroza, bronhopulmonalna displazija, sindrom akutne dihalne stiske

Bolezni prebavil

slabost

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

toksični učinki kisika na jetra

Bolezni sečil

toksični učinki kisika na ledvice

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

mišično trzanje

Pri mišičnih boleznih, ki prizadenejo mehaniko dihanja je potrebno upoštevati, da z dodajanjem kisika povzročimo depresijo dihalnega centra in apnejo. Dihalna stiska je povezana z nenadno odsotnostjo hipoksičnega dražljaja zaradi hitrega povečanja parcialnega tlaka kisika na nivoju karotidnih in aortnih kemoreceptorjev. Vdihavanje velikih koncentracij kisika lahko povzroči mikroatelektazo zaradi zmanjšanja vsebnosti dušika v alveolih in zaradi učinka na surfaktant.

Toksični učinki velikih koncentracij kisika nastanejo tako zaradi koncentracije kisika kot tudi trajanja izpostavljenosti. Klinični simptomi so običajno vidni šele po 6-12 urah.

Neželeni učinki pri hiperbaričnem zdravljenju

Očesne bolezni

reverzibilna miopija

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

ruptura bobniča oz. poškodbe bobnične membrane

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

zmerna do huda bolečina v obnosnih sinusih ali v pljučih

Bolezni prebavil

zobobol

Psihiatrične motnje

klavstrofobija

Pri hiperbaričnem zdravljenju s kisikom, so neželeni učinki običajno blagi in reverzibilni. Zdravljenje lahko povzroči barotravme zaradi povečanega tlaka v stenah zaprtih telesnih votlin, na primer v notranjem ušesu (lahko pride do poškodbe bobnične membrane - ruptura bobniča, bolečine v sinusih), v dojkah, v pljučih (nevarnost pnevmotoraksa). Simptomi neželenih učinkov na centralni živčni sistem se lahko pojavijo pri zdravljenju s hiperbaričnim zdravljenjem s kisikom kadar se le-ta dovaja več kot 2 atmosferi več kot nekaj ur. Pri višjih tlakih, se simptomi lahko pojavijo prej.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (8) 2000 500

Faks: +386 (8) 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Zgodnji simptomi zastrupitve s kisikom, so bolečine v poprsnici ter suh kašelj. V primeru prevelikega odmerjanja je potrebno zmanjšati koncentracijo vdihanega kisika ali prenehati z dajanjem, če je mogoče. Priporoča se simptomatsko zdravljenje za ohranjanje vitalnih funkcij (npr. asistirano predihavanje, če ima bolnik težave z dihanjem).