Levoxa 250 mg filmsko obložene tablete

Zdravilo Levoxa je pri odraslih indicirano za zdravljenje naslednjih okužb (glejte poglavji 4.4 in 5.1):

• Akutnega bakterijskega sinuzitisa

• Akutnega poslabšanja kroničnega bakterijskega bronhitisa

• Pljučnice, dobljene v domačem okolju

• Zapletene okužbe kože in mehkih tkiv

  Za zgoraj omenjene okužbe se lahko zdravilo Levoxa uporablja le, kadar ni primerna uporaba protibakterijskih zdravil, ki se pogosto uporabljajo za začetno zdravljenje teh okužb.

• Zapletene okužbe sečil, vključno s pielonefritisom (glejte poglavje 4.4)

• Kronični bakterijski prostatitis

• Nezapleteni cistitis (glejte poglavje 4.4)

• Inhalacijski antraks: profilaksa po izpostavljenosti in kurativno zdravljenje (glejte poglavje 4.4)

  Zdravilo Levoxa se lahko uporabi tudi za dokončanje ciklusa zdravljenja pri bolnikih, ki se jim stanje izboljša med uvodnim zdravljenjem z intravenskim levofloksacinom.

  Upoštevati je treba uradne smernice za ustrezno uporabo protibakterijskih zdravil.

Zdravilo Levoxa se uporablja enkrat ali dvakrat na dan. Odmerjanje je odvisno od vrste in izrazitosti okužbe in od dovzetnosti domnevnega povzročitelja.

Zdravilo Levoxa se lahko uporabi tudi za dokončanje ciklusa zdravljenja pri bolnikih, ki se jim stanje izboljša med uvodnim zdravljenjem z intravenskim levofloksacinom; ker sta parenteralna in peroralna oblika bioekvivalentni, je mogoče uporabiti enak odmerek.

Odmerjanje

Za odmerjanje zdravila Levoxa veljajo naslednja priporočila:

Odmerjanje pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic (očistek kreatinina > 50 ml/min)

Posebne skupine bolnikov

Okvarjeno delovanje ledvic (očistek kreatinina ≤ 50 ml/min)

1 Po hemodializi ali nepretrgani ambulantni peritonealni dializi (CAPD) niso potrebni dodatni odmerki.

Okvarjeno delovanje jeter

Prilagajanje odmerkov ni potrebno, ker se levofloksacin v jetrih ne presnavlja v večji meri in se v glavnem izloči skozi ledvice.

Starejša populacija

Starejšim odmerka ni treba prilagoditi, razen kolikor je potrebno glede na delovanje ledvic (glejte poglavje 4.4 “Tenditis in pretrganje tetive” in “ Podaljšanje interval QT”).

Pediatrična populacija

Zdravilo Levoxa je kontraindicirano pri otrocih in mladostnikih, ki še rastejo (glejte poglavje 4.3). Način uporabe

Tablete Levoxa je treba zaužiti nezdrobljene in z dovolj tekočine. Za prilagoditev odmerka jih je mogoče prelomiti po razdelilni črti. Bolniki lahko tablete vzamejo med jedjo ali med obroki. Tablete Levoxa morajo vzeti vsaj dve uri pred tem ali po tem, ko vzamejo soli železa, soli cinka, antacide z magnezijem ali aluminijem, didanozin (samo tiste oblike didanozina, ki vsebujejo puferske sestavine z aluminijem ali magnezijem) in sukralfat; obstaja možnost za manjšo absorpcijo (glejte poglavje 4.5).

Levofloksacin tablete se ne smejo upoprabljati:

• pri bolnikih, preobčutljivih na levofloksacin ali druge kinolone ali za katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• pri bolnikih z epilepsijo,

• pri bolnikih z anamnezo težav s tetivami, povezanimi z uporabo fluorokinolonov,

• pri otrocih in mladostnikih, ki še rastejo,

• med nosečnostjo,

• pri doječih ženskah.

Proti meticilinu odporni S. aureus je zelo verjetno odporen tudi na fluorokinolone, vključno z levofloksacinom. Zato levofloksacina ni priporočljivo uporabljati za zdravljenje okužb, katerih znani ali domnevni povzročitelj je MRSA, razen če laboratorijski izvidi potrdijo občutljivost organizma za levofloksacin (in če uporaba običajno priporočenih protibakterijskih zdravil za zdravljenje okužb z MRSA ni primerna).

Levofloksacin se lahko uporablja za zdravljenje akutnega bakterijskega sinuzitisa in akutnega poslabšanja kroničnega bronhitisa, če sta ti okužbi ustrezno diagnosticirani.

Odpornost E. coli (najpogostejšega patogena, vpletenega v okužbe sečil) proti fluorokinolonom se po Evropski uniji razlikuje. Zdravniki naj upoštevajo lokalno prevalenco odpornosti E. coli na fluorokinolone.

Inhalacijski antraks: Uporaba pri ljudeh temelji na podatkih o občutljivosti Bacillus anthracis in vitro ter na eksperimentalnih podatkih na živalih, skupaj z maloštevilnimi podatki pri človeku. Lečeči zdravnik mora upoštevati nacionalne in/ali mednarodne strokovno usklajene dokumente o zdravljenju antraksa.

Tendinitis in pretrganje tetive

Redko se lahko pojavi tendinitis. Najpogosteje prizadene Ahilovo tetivo in lahko povzroči pretrganje tetive. Tendinitis in pretrganje tetive (včasih obojestransko) se lahko pojavita v 48 urah po začetku zdravljenja z levofloksacinom ter sta bila opisana še več mesecev po prenehanju zdravljenja.

Tveganje za tendinitis in pretrganje tetive je večje pri bolnikih, starejših od 60 let, bolnikih, ki prejemajo dnevne odmerke 1000 mg in bolnikih, ki uporabljajo kortikosteroide. Starejšim bolnikom je treba dnevni odmerek prilagoditi glede na očistek kreatinina (glejte poglavje 4.2). Če takšni bolniki dobijo levofloksacin, jih je treba natančno kontrolirati. Vsi bolniki, ki se jim pojavijo simptomi tendinitisa, se morajo posvetovati z zdravnikom. Če obstaja sum na tendinitis, je treba takoj prenehati z uporabo levofloksacina in začeti ustrezno zdravljenje (npr. imobilizacijo) prizadete tetive (glejte poglavji 4.3 in 4.8).

Bolezen, povezana s Clostridium difficile

Driska - zlasti huda, dolgotrajna in/ali krvava driska - med zdravljenjem z levofloksacinom ali po njem (in tudi še več tednov po zdravljenju) je lahko simptom bolezni, povezane s Clostridium difficile (CDAD - Clostridium difficile-associated disease). Takšna bolezen lahko glede na resnost niha od blage do smrtno nevarne, najnevarnejša oblika te bolezni je psevdomembranski kolitis (glejte poglavje 4.8). Zato je pomembno, da na to diagnozo pomislite pri bolnikih, pri katerih se huda driska pojavi med uporabo levofloksacina ali po njej. V primeru suma na bolezen, ali s Clostridium difficile povezano potrjeno diagnozo, je treba uporabo levofloksacina nemudoma prekiniti in brez odlašanja uvesti ustrezno zdravljenje. Antiperistaltična zdravila so v takšnih kliničnih okoliščinah kontraindicirana.

Bolniki, nagnjeni h konvulzivnim napadom

Kinoloni lahko sprožijo epileptične napade in znižajo prag zanje. Levofloksacin je kontraindiciran pri bolnikih z anamnezo epilepsije (glejte poglavje 4.3) in tako kot druge kinolone ga je potrebno izredno previdno uporabljati pri bolnikih z nagnjenostjo h konvulzijam ali pri bolniki, ki se hkrati zdravijo z aktivnimi snovmi, ki znižujejo cerebralni prag za konvulzije, kot npr. teofilin (glejte poglavje 4.5). V primeru konvulzivnih napadov (glejte poglavje 4.8) je treba zdravljenje z levofloksacinom prekiniti.

Bolniki s pomanjkanjem G-6-fosfat-dehidrogenaze

Bolniki z latentnimi ali dejanskimi motnjami aktivnosti glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze so med zdravljenjem s kinolonskimi protibakterijskimi zdravili lahko nagnjeni k hemolitičnim reakcijam. Če je pri takšnih bolnikih treba uporabiti levofloksacin, jih je zato treba kontrolirati glede možnega pojava hemolize.

Bolniki z okvaro ledvic

Ker se levofloksacin izloča predvsem skozi ledvice, je treba pri bolnikih z okvaro ledvic odmerek zdravila Levoxa prilagoditi (glejte poglavje 4.2).

Preobčutljivostne reakcije

Levofloksacin lahko povzroči resne preobčutljivostne reakcije, ki so lahko smrtne (npr. od angioedema vse do anafilaktičnega šoka), včasih že po prvem odmerku (glejte poglavje 4.8). Bolnik mora nemudoma prekiniti zdravljenje in se obrniti na svojega zdravnika ali zdravnika v ambulanti za nujno pomoč, ki bo uvedel ustrezne nujne ukrepe.

Hude bulozne reakcije

Med uporabo levofloksacina so bili opisani primeri hudih buloznih kožnih reakcij, npr. Stevens-Johnsonovega sindroma in toksične epidermalne nekrolize (glejte poglavje 4.8). Bolnikom je treba naročiti, naj se v primeru kožnih in/ali sluzničnih reakcij nemudoma posvetujejo s svojim zdravnikom, še preden nadaljujejo zdravljenje.

Disglikemija

Tako kot pri vseh kinolonih so bile opisane motnje vrednosti glukoze v krvi, vključno s hipoglikemijo in hiperglikemijo, običajno pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so hkrati dobivali peroralne antidiabetike (npr. glibenklamid) ali inzulin. Opisani so bili primeri hipoglikemične kome. Pri bolnikih

s sladkorno boleznijo je priporočljivo natančno kontrolirati vrednosti glukoze v krvi (glejte poglavje 4.8).

Preprečitev fotosenzitivnosti

Pri uporabi levofloksacina so poročali o fotosenzitivnosti (glejte poglavje 4.8). Priporočljivo je, da se bolniki po nepotrebnem ne izpostavljajo močni sončni svetlobi ali umetnim virom UV žarkov (npr. UV-svetilke, solariji), med zdravljenjem in 48 ur po prekinitvi zdravljenja, da bi preprečili fotosenzitivnost.

Bolniki, zdravljeni z antagonisti vitamina K

Med zdravljenjem z levofloksacinom v kombinaciji z antagonistom vitamina K (npr. varfarinom) se lahko pojavijo večje vrednosti koagulacijskih testov (PČ/INR) in/ali krvavitve, zato je treba med sočasno uporabo teh zdravil kontrolirati koagulacijske teste (glejte poglavje 4.5).

Psihotične reakcije

Pri bolnikih, ki so dobivali kinolone (vključno z levofloksacinom), so opisane psihotične reakcije. V zelo redkih primerih so napredovale v samomorilno razmišljanje in samoogrožajoče vedenje, včasih že po enem samem odmerku levofloksacina (glejte poglavje 4.8). Če se bolniku pojavi takšna reakcija, je treba zdravljenje z levofloksacinom prekiniti in ustrezno ukrepati. Previdnost je potrebna v primeru uporabe levofloksacina pri psihotičnih bolnikih ali bolnikih z anamnezo duševne bolezni.

Podaljšanje intervala QT

Fluorokinolone, vključno z levofloksacinom, je treba previdno uporabljati pri bolnikih z dejavniki tveganja za podaljšanje intervala QT, kot so na primer:

• sindrom prirojenega podaljšanja intervala QT

• sočasna uporaba zdravil, ki podaljšajo interval QT (npr. antiaritmiki iz skupine IA in III, triciklični antidepresivi, makrolidi, antispihotična zdravila)

• nekorigirano neravnovesje elektrolitov (npr. hipokaliemija, hipomagneziemija)

• srčne bolezni (npr. srčno popuščanje, miokardni infarkt, bradikardija)

• starejši bolniki in ženske so lahko bolj občutljivi na zdravila za podaljšanje intervala QTc. Zato je pri teh populacijah potrebna previdnost pri uporabi fluorokinolonov, vključno z levofloksacinom.

(Glejte poglavja 4.2 Starejši, 4.5, 4.8 in 4.9).

Periferna nevropatija

Pri bolnikih, ki so dobivali fluorokinolone (vključno z levofloksacinom) sta bili opisani periferna senzorična in periferna senzorimotorična nevropatija, ki se lahko razvije hitro (glejte poglavje 4.8). Če se bolniku pojavijo simptomi nevropatije, je treba levofloksacin nehati uporabljati, da stanje ne bi postalo ireverzibilno.

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Med uporabo levofloksacina so bili opisani primeri nekroze jeter, vse do odpovedi jeter s smrtnim izidom, zlasti pri bolnikih s hudimi osnovnimi boleznimi, npr. sepso (glejte poglavje 4.8). Bolnikom je treba naročiti, naj v primeru znakov in simptomov bolezni jeter (anoreksije, zlatenice, temnega urina, srbenja ali občutljivega trebuha) nehajo uporabljati zdravilo in naj se obrnejo na svojega zdravnika.

Poslabšanje miastenije gravis

Fluorokinoloni, vključno z levofloksacinom, imajo tudi učinek živčno-mišičnih blokatorjev in lahko bolnikom z miastenijo gravis poslabšajo šibkost mišic. Med postmarketinškim obdobjem so bili z uporabo fluorokinolonov pri bolnikih z miastenijo gravis povezani resni neželeni učinki, vključno s smrtjo in potrebo po respiracijski podpori. Levofloksacin ni priporočljiv za bolnike, ki imajo v anamnezi miastenijo gravis.

Motnje vida

V primeru motenj vida ali kakršnih koli učinkov na očeh je potreben takojšen posvet s specialistom okulistom (glejte poglavji 4.7 in 4.8).

Superinfekcije

Uporaba levofloksacina lahko povzroči razraščanje odpornih organizmov, zlasti če je dolgotrajna. Če se med zdravljenjem pojavi superinfekcija, je treba ustrezno ukrepati.

Motene laboratorijske preiskave

Bolniki, ki dobivajo levofloksacin, imajo lahko lažno pozitiven izvid testa opiatov v urinu. Morda je potrebna potrditev presejalnih testov za opiate z bolj specifično metodo.

Levofloksacin lahko zavre rast Mycobacterium tuberculosis in tako povzroči lažno negativne rezultate bakteriološkega diagnosticiranja tuberkuloze.

Zdravilo Levoxa vsebuje laktozo monohidrat. Bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so galaktozna intoleranca, laponska oblika zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorbcija glukoze-galaktoze, ne smejo jemati tega zdravila.

Vpliv drugih zdravil na zdravilo Levoxa

Soli železa, soli cinka, antacidi z magnezijem ali aluminijem, didanozin

Absorpcija levofloksacina se bistveno zmanjša med sočasno uporabo tablet levofloksacina s solmi železa, antacidi z magnezijem ali aluminijem, ali didanozinom (samo tiste oblike didanozina, ki vsebujejo puferske sestavine z aluminijem ali magnezijem).

Kot kaže, peroralno absorpcijo fluorokinolonov zmanjša njihovo sočasno jemanje z multivitaminskimi pripravki, ki vsebujejo cink. Priporočljivo je, da bolniki 2 uri pred jemanjem tablet levofloksacina in 2 uri po tem ne jemljejo zdravil, ki vsebujejo dvo- ali trivalentne katione, npr. soli železa, soli cinka ali antacidov z magnezijem ali aluminijem ali didanozina (samo oblike didanozina, ki kot pufer vsebujejo aluminij ali magnezij) (glejte poglavje 4.2). Kalcijeve soli imajo minimalen vpliv na peroralno absorbcijo levofloksacina.

Sukralfat

Biološka uporabnost tablet levofloksacina se v primeru zaužitja s sukralfatom bistveno zmanjša. Če mora bolnik dobiti sukralfat in levofloksacin, je najbolje, da sukralfat vzame 2 uri po zaužitju tablet levofloksacina (glejte poglavje 4.2).

Teofilin, fenbufen in podobna nesteroidna protivnetna zdravila

V klinični študiji niso ugotovili farmakokinetičnega medsebojnega delovanja med levofloksacinom in teofilinom. Vendar se lahko možganski prag za konvulzije izrazito zniža med uporabo kinolonov hkrati s teofilinom, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ali drugih zdravil, ki znižujejo ta prag.

Koncentracija levofloksacina je bila v prisotnosti fenbufena približno 13 % večja kot med uporabo levofloksacina samega.

Probenecid in cimetidin

Probenecid in cimetidin statistično značilno vplivata na odstranjevanje levofloksacina. Oba zmanjšata ledvični očistek levofloksacina, in sicer cimetidin za 24 % in probenecid za 34 %. Oba namreč lahko zavreta sekrecijo levofloksacina v ledvičnih tubulih. Toda pri odmerkih, preizkušenih v študiji, je zelo malo verjetno, da bi bile statistično značilne razlike v kinetiki tudi klinično pomembne.

Pri sočasni uporabi levofloksacina in zdravil, ki vplivajo na sekrecijo v ledvičnih tubulih (npr. probenecida in cimetidina), je potrebna previdnost; to še posebej velja za bolnike z okvaro ledvic.

Druge pomembne informacije

Klinične farmakokološke študije so pokazale, da na farmakokinetiko levofloksacina ni klinično pomembno vplivala hkratna uporaba levofloksacina skupaj z naslednjimi zdravili: kalcijev karbonat, digoksin, glibenklamid ali ranitidin.

Vpliv zdravila Levoxa na druga zdravila

Ciklosporin

Med uporabo hkrati z levofloksacinom se je razpolovni čas ciklosporina podaljšal za 33 %.

Antagonisti vitamina K

Pri bolnikih, ki so dobivali levofloksacin v kombinaciji z antagonistom vitamina K (npr. varfarinom), so opisane zvišane vrednosti koagulacijskih testov (PČ/INR) in/ali krvavitve, ki so lahko hude.

Bolnikom, ki dobivajo antagoniste vitamina K, je zato treba kontrolirati koagulacijske teste (glejte poglavje 4.4).

Zdravila, za katera je znano, da podaljšujejo interval QT

Tako kot druge fluorokinolone je treba tudi levofloksacin uporabljati previdno pri bolnikih, ki prejemajo zdravila, za katera je znano, da podaljšajo interval QT (npr. antiaritmiki iz skupin IA ali III, triciklični antidepresivi, makrolidi in antipsihotična zdravila) (glejte poglavje 4.4 Podaljšanje intervala QT).

Druge pomembne informacije

V študiji farmakokinetičnih interakcij levofloksacin ni vplival na farmakokinetiko teofilina (ki je testni substrat CYP1A2); to kaže, da levofloksacin ne zavira CYP1A2.

Druge oblike interakcij

Hrana

Klinično pomembnega medsebojnega delovanja s hrano ni. Zdravilo Levoxa je zato mogoče jemati ne glede na obroke.

Nosečnost

O uporabi levofloksacina pri nosečnicah je malo podatkov. Študije na živalih ne kažejo neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Toda ker podatkov pri človeku ni in ker je eksperimentalno ugotovljeno tveganje, da fluorokinoloni poškodujejo sklepni hrustanec rastočega organizma, nosečnice ne smejo uporabljati levofloksacina (glejte poglavji 4.3 in 5.3).

Dojenje

Zdravilo Levoxa je kontraindicirano med dojenjem. O izločanju levofloksacina v mleku pri človeku ni dovolj podatkov, znano pa je, da se v materinem mleku izločajo drugi fluorokinoloni.

Ker ni podatkov pri človeku in ker eksperimentalni podatki kažejo na tveganje, da fluorokinoloni v rastočem organizmu poškodujejo sklepni hrustanec, se levofloksacina pri ženskah, ki dojijo, ne sme uporabljati (glejte poglavji 4.3 in 5.3).

Plodnost

Levofloksacin pri podganah ni poslabšal plodnosti ali sposobnosti razmnoževanja.

Nekateri neželeni učinki zdravila Levoxa (npr. omotica ali vrtoglavica, zaspanost, motnje vida) lahko oslabijo bolnikovo sposobnost koncentracije in reagiranja in so torej nevarni v okoliščinah, v katerih so te sposobnosti posebej pomembne (npr. pri vožnji vozila ali upravljanju s stroji).

Spodaj navedene informacije temeljijo na podatkih kliničnih študij pri več kot 8.300 bolnikih in na obširnih izkušnjah v času po prihodu zdravila na trg.

Pogostnosti so opredeljene po naslednji konvenciji:

zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti na podlagi podatkov, ki so na voljo).

Znotraj posamezne skupine pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

a Anafilaktične in anafilaktoidne reakcije se včasih lahko pojavijo celo že po prvem odmerku.

b Mukokutane reakcije se včasih lahko pojavijo celo že po prvem odmerku.

Med drugimi neželenimi učinki, povezanimi z uporabo fluorokinolonov, so:

- napadi porfirije pri bolnikih s porfirijo

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Center za zastrupitve, Zaloška cesta 2 SI-1000 Ljubljana, faks: + 386 (0)1 434 76 46, e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Glede na študije toksičnosti na živalih oz. klinične farmakološke študije s supraterapevtskimi odmerki so najpomembnejši znaki, ki jih je mogoče pričakovati po akutnem prevelikem odmerjanju tablet levofloksacina, simptomi centralnega živčnega sistema, npr. zmedenost, omotica, motnje zavesti in konvulzivni napadi, podaljšanje intervala QT ter gastrointestinalne reakcije, npr. navzea in erozije sluznice.

Med uporabo po prihodu zdravila na trg so opažali učinke na centralnem živčnem sistemu, vključno s stanji zmedenosti, konvulzijami, halucinacijami in tremorjem.

V primeru prevelikega odmerjanja je treba uporabiti simptomatsko zdravljenje. Zaradi možnosti podaljšanja intervala QT je potreben elektrokardiografski nadzor.

Za zaščito želodčne sluznice je mogoče uporabiti antacide. Hemodializa (vključno s peritonealno dializo in CAPD) ni učinkovita za odstranjevanje levofloksacina iz telesa. Specifičnega antidota ni.