Flutiform K-haler 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom

Če je primerna uporaba kombiniranega zdravila (kombinacije inhalacijskega kortikosteroida in dolgodelujočega agonista β2-adrenergičnih receptorjevi), je kombinacija flutikazonpropionata in

formoterolfumarata v fiksnem odmerku (zdravilo Flutiform K-Haler) indicirana za redno zdravljenje astme:

• pri bolnikih, pri katerih simptomi astme z uporabo inhalacijskega kortikosteroida in občasno uporabo (po potrebi) kratkodelujočega inhalacijskega agonista β2-adrenergičnih receptorjev niso zadostno nadzorovani,

  ali

• pri bolnikih, pri katerih so simptomi astme že zadostno nadzorovani z uporabo inhalacijskega kortikosteroida in dolgodelujočega agonista β2-adrenergičnih receptorjev.

  Zdravilo Flutiform K-Haler je indicirano pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let in več.

Odmerjanje

Bolnike je treba usposobiti glede uporabe inhalatorja. Biti morajo pod rednim zdravniškim nadzorom, da bi tako jakost zdravila Flutiform K-Haler, ki ga prejemajo, ostaja optimalna. Spremeni jo lahko le zdravnik.

Odmerek je treba postopno zmanjševati do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov. Ko se doseže nadzor astme z uporabo najmanjše jakosti zdravila Flutiform K-Haler dvakrat na dan, je treba ponovno oceniti zdravljenje, v naslednji fazi pa se lahko poskusi z uporabo samega inhalacijskega kortikosteroida. Velja splošno načelo, da je treba odmerek postopno zmanjševati do

najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov. Redno ocenjevanje bolnikov med zmanjševanjem odmerka je izjemno pomembno.

Podatkov o uporabi zdravila Flutiform K-Haler pri bolnikih s KOPB ni na voljo. Zdravilo Flutiform K-Haler se ne sme uporabljati pri bolnikih s KOPB.

Bolnikom je treba dati jakost zdravila Flutiform K-Haler, ki vsebuje ustrezen odmerek flutikazonpropionata glede na resnost bolezni. Opomba: zdravilo Flutiform K-Haler 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk ni primerno za uporabo pri odraslih in otrocih s hudo astmo. Predpisovalci se morajo zavedati, da je pri astmatikih flutikazonpropionat enako učinkovit kot nekateri drugi inhalacijski steroidi, kadar se daje približno polovica skupnega dnevnega odmerka (v mikrogramih). Če posamezen bolnik potrebuje

zdravljenje z odmerkom, ki je zunaj priporočenega režima odmerjanja, mu je treba predpisati primeren odmerek agonista β2-adrenergičnih receptorjev in inhalacijskega kortikosteroida v ločenih inhalatorjih ali ustrezne odmerke samostojnega inhalacijskega kortikosteroida.

Zdravilo Flutiform K-Haler se dostavi z odmernim inhalatorjem pod tlakom, sproženim z vdihom. Inhalator ima vgrajeni tudi indikator odmerka. En inhalator vsebuje vsaj 120 potiskov (60 odmerkov).

Priporočeni odmerek pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let in več:

Flutiform K-Haler 50 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom – dva vpiha dvakrat na dan, navadno zjutraj in zvečer.

Če astma ostane slabo nadzorovana, se lahko skupni dnevni odmerek inhalacijskega kortikosteroida poveča, tako da se uporabi večja jakost tega kombiniranega zdravila, tj. Flutiform K-Haler

125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk inhalacijska suspenzija pod tlakom, dva vpiha dvakrat na dan.

Samo za odrasle

Skupni dnevni odmerek te fiksne kombinacije se lahko še dodatno poveča, če astma ostane slabo nadzorovana, tako da se z zdravila Flutiform K-Haler 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk, pri katerem se uporabi inhalator, sprožen z vdihom, preide na večjo jakost tj. na zdravilo Flutiform

250 mikrogramov/10 mikrogramov/potisk, kjer se uporabi inhalator sprožen s pritiskom, v odmerku dveh vpihov dvakrat na dan.

Otroci, mlajši od 12 let:

Izkušnje pri otrocih, mlajših od 12 let, so omejene na inhalator, sprožen s pritiskom in ne na inhalator, sprožen z vdihom (glejte poglavja 4.4, 4.8, 5.1 in 5.3). Nobena jakost zdravila Flutiform K-Haler

inhalacijska suspenzija pod tlakom ni priporočljiva za uporabo pri otrocih, mlajših od 12 let; zdravilo Flutiform K-Haler se ne sme uporabljati pri tej mladi starostni skupini.

Posebne skupine bolnikov:

Pri starejših bolnikih ni treba prilagajati odmerka.

Podatki o uporabi zdravila Flutiform K-Haler pri bolnikih z jetrno ali ledvično okvaro niso na voljo (glejte poglavje 5.2). Te bolnike mora redno spremljati zdravnik, da se zagotovi postopno zmanjševati do

najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor simptomov. Ker se frakcije flutikazona in

formoterola, ki dosežejo sistemsko cirkulacijo, primarno izločajo z jetrno presnovo, je mogoče pri bolnikih s hudo jetrno okvaro pričakovati povečano izpostavljenost.

Splošne informacije:

Zdravljenje prve izbire pri večini bolnikov so samostojni inhalacijski kortikosteroidi. Zdravilo Flutiform K-Haler ni namenjeno prvi izbiri zdravljenja pri blagi astmi. Pri bolnikih s hudo astmo je treba pred predpisovanjem zdravila s fiksno kombinacijo najprej vzpostaviti zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi.

Bolnike je treba obvestiti, da je treba za največjo korist zdravilo Flutiform K-Haler uporabljati vsak dan, tudi ko so brez simptomov.

Bolniki, ki uporabljajo zdravilo Flutiform K-Haler, v nobenem primeru ne smejo uporabljati dodatnih

dolgodelujočih agonistov β2-adrenergičnih receptorjev. Če se v obdobju med odmerki pojavijo simptomi astme, je treba za takojšnje lajšanje uporabiti kratkodelujoči agonist β2-adrenergičnih receptorjev.

Pri bolnikih, ki trenutno prejemajo srednje do velike odmerke inhalacijskih kortikosteroidov in pri katerih resnost bolezni jasno zahteva zdravljenje z dvema vzdrževalnima zdraviloma, je priporočeni začetni odmerek dva vpiha zdravila Flutiform K-Haler 125 mikrogramov/5 mikrogramov/potisk dvakrat na dan.

Bolnike je treba poučiti o pravilni uporabi in negi inhalatorja ter preverjati njihovo tehniko, da se zagotovi optimalno dovajanje inhalacijskega zdravila v pljuča.

Način uporabe

Za inhaliranje.

Za zagotavljanje pravilne uporabe zdravila morajo zdravnik ali drugi zdravstveni delavci bolniku pokazati, kako pravilno uporabljati inhalator. Pravilna uporaba inhalatorja je ključna za uspešno zdravljenje. Bolniku je treba svetovati, naj natančno prebere navodilo za uporabo ter upošteva navodila za uporabo in slike v navodilu.

Sprožilnik ima vgrajen števec, ki odšteva in prikazuje število preostalih potiskov. Števec prav tako vključuje barvne oznake. Ko ostane manj kot 28 potiskov, se začne barva spreminjati v rdečo. Bolniku je treba svetovati, naj se obrne na zdravnika, ki mu bo predpisal nadomestni inhalator. Inhalator se ne sme

uporabljati, ko indikator odmerka kaže »0« ali se je barva popolnoma spremenila v rdečo.

Priprava inhalatorja (nastavitev)

Pred prvo uporabo inhalatorja ali če se inhalator ne uporablja 3 dni ali dlje, je treba inhalator pripraviti:

• Pred vsakim potiskom inhalator dobro pretresite.

• Inhalator sprožite, ko je obrnjen stran od obraza, pri tem pa odprite pokrov ustnika, kolikor je mogoče, in ga ponovno zaprite. Ko je ustnik zaprt, sprosti en potisk (vpih). Ta korak je treba opraviti 4-krat.

Če je inhalator padel z višine ali je bil izpostavljen pogojem zamrzovanja (glejte poglavje 6.4) ali je bil pokrov ustnika odprt dlje kot 10 minut, je treba inhalator ponovno aktivirati, tako da odprete pokrov ustnika, kolikor je mogoče, in ga ponovno zaprete.

Kadar je to mogoče, mora bolnik med uporabo inhalatorja stati ali sedeti v pokončnem položaju. Koraki za bolnika, ki jih mora upoštevati pri uporabi inhalatorja:

1. Inhalator je treba pretresti tik pred vsakim potiskom (vpihom), da bo vsebina inhalatorja enakomerno

   premešana.

2. Izdihnite čim počasneje in globlje, kot je mogoče.

3. Inhalator držite pokončno, popolnoma odprite oranžni pokrov ustnika in z usti objemite ustnik. V ustnik ne smete ugrizniti.

4. Skozi ustnik počasi in globoko vdihnite, da sprostite potisk (vpih).

5. Zadržite dih, odstranite inhalator iz ust in zaprite pokrov ustnika. Bolniki morajo zadrževati dih, dokler je to še udobno. Bolnik ne sme izdihniti v inhalator. Če inhalator sprosti potisk ob zapiranju pokrova ustnika, bolnik ne bo prejel zdravila, zato mu je treba svetovati, naj ponovi korake od 1 do 5.

6. Pri drugem potisku držite inhalator v pokončnem položaju in ponovite korake od 1 do 5.

Po vpihu si morajo bolniki splakniti usta, grgrati vodo ali si umiti zobe ter izpljuniti ostanek, da zmanjšajo tveganje ustne kandidoze ali hripavosti.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Pri obravnavi astme je treba običajno upoštevati postopen program, bolnikove odzive pa spremljati klinično in s preiskavami pljučnega delovanja.

Zdravilo Flutiform K-Haler se ne sme uporabljati za zdravljenje akutnih simptomov astme, pri katerih je potreben hitro- in kratkodelujoči bronhodilatator. Bolnikom je treba svetovati, naj imajo zdravilo, ki se uporablja za lajšanje akutnega napada astme, vedno pri sebi.

Profilaktične uporabe zdravila Flutiform K-Haler pri astmi, ki jo sproži telesna vadba, niso preučevali. V takih primerih je treba razmisliti o uporabi drugega, hitrodelujočega bronhodilatatorja.

Bolnike je treba opomniti, naj uporabljajo vzdrževalni odmerek zdravila Flutiform K-Haler, kot jim ga je predpisal zdravnik, tudi če nimajo simptomov.

Zdravilo Flutiform K-Haler se pri bolnikih ne sme uvesti med poslabšanjem ali kadar imajo hudo poslabšanje ali akutno slabšajočo astmo.

Med zdravljenjem z zdravilom Flutiform K-Haler se lahko pojavijo resni, z astmo povezani neželeni učinki in poslabšanja. Bolnikom je treba naročiti, naj nadaljujejo zdravljenje, vendar naj se posvetujejo z

zdravnikom, če simptomi astme po uvedbi zdravila Flutiform K-Haler ostanejo nenadzorovani ali se poslabšajo.

Zdravilo Flutiform K-Haler se ne sme uporabljati kot zdravilo prve izbire za zdravljenje astme.

Če je za lajšanje astme potrebna vedno večja uporaba kratkodelujočih brohodilatatorjev, če kratkodelujoči bronhodilatatorji postanejo manj učinkoviti ali neučinkoviti ali če simptomi astme vztrajajo, mora zdravnik čim prej pregledati bolnika, saj lahko to kaže na poslabšanje nadzora astme, kar zahteva spremembo zdravljenja.

Nenadno in napredujoče poslabšanje nadzora astme je lahko smrtno nevarno, zato je treba pri bolniku opraviti nujno zdravniško oceno. Razmisliti je treba o povečanju zdravljenja s kortikosteroidi. Kadar se s trenutnim odmerkom zdravila Flutiform K-Haler ne doseže zadostnega nadzora astme, mora bolnika znova pregledati zdravnik. Razmisliti je treba o dodatnem zdravljenju s kortikosteroidi.

Ko so simptomi astme nadzorovani, je treba razmisliti o postopnem zmanjševanju odmerka zdravila Flutiform K-Haler. Pomembno je redno ocenjevanje bolnikov med zmanjševanjem odmerka. Uporabiti je treba najmanjši učinkoviti odmerek zdravila Flutiform K-Haler (glejte poglavje 4.2).

Pri bolnikih z astmo se zdravljenje z zdravilom Flutiform K-Haler ne sme nenadoma prekiniti, saj lahko to povzroči poslabšanje. Zmanjševanje odmerka med zdravljenjem mora nadzorovati zdravnik, ki je predpisal zdravilo.

Poslabšanje kliničnih simptomov astme je lahko posledica akutne bakterijske okužbe dihal, zato bo morda

potrebno zdravljenje z ustreznimi antibiotiki, povečan odmerek inhalacijskih kortikosteroidov in kratek cikel peroralnih kortikosteroidov. Kot reševalno zdravilo je treba uporabiti hitrodelujoči inhalacijski bronhodilatator. Kot vsa inhalacijska zdravila, ki vsebujejo kortikosteroide, je treba zdravilo Flutiform K-Haler previdno uporabljati pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, neaktivno tuberkulozo ali glivičnimi,

virusnimi ali drugimi okužbami dihal. Vse te okužbe je treba vedno ustrezno zdraviti, če se uporablja zdravilo Flutiform K-Haler.

Zdravilo Flutiform K-Haler je treba previdno uporabljati pri bolnikih s hipertiroidizmom, feokromocitomom, sladkorno boleznijo, nepopravljeno hipokaliemijo ali bolnikih s predispozicijo za nizke ravni kalija v

serumu, obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo, idiopatsko subvalvularno aortno stenozo, hudo

hipertenzijo, anevrizmo ali druge hude srčno-žilne motnje, kot so ishemična srčna bolezen, srčne aritmije ali hudo srčno popuščanje.

Morebitno resna hipokaliemija je lahko posledica velikih odmerkov agonistov β2-adrenergičnih receptorjev. Sočasno zdravljenje z agonisti β2-adrenergičnih receptorjev in zdravili, ki lahko povzročijo hipokaliemijo ali povečajo hipokaliemični učinek, npr. derivati ksantina, steroidi in diuretiki, lahko poveča morebitni

hipokaliemični učinke agonista β2-adrenergičnih receptorjev. Posebna previdnost je priporočljiva pri nestabilni astmi s spremenljivo uporabo reševalnih bronhodilatatorjev, akutni astmi, pri kateri se lahko

povezana tveganja okrepijo s hipoksijo, in drugih stanjih, kadar je povečana verjetnost za neželene učinke hipokaliemije. Pri teh okoliščinah je priporočljivo spremljati ravni kalija v serumu.

Pri zdravljenju bolnikov z obstoječim podaljšanjem intervala QTc je potrebna previdnost. Samostojni formoterol lahko povzroči podaljšanje intervala QTc.

Kot pri vseh agonistih β2-adrenergičnih receptorjev je treba pri sladkornih bolnikih razmisliti o dodatnih kontrolah ravni sladkorja v krvi.

Pri prehodu bolnika na zdravljenje z zdravilom Flutiform K-Haler je treba biti previden, predvsem če obstaja razlog za sum, da je delovanje nadledvične žleze zaradi predhodnega sistemskega zdravljenja s steroidi

poslabšano.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s takojšnjim povečanjem piskajočega in težkega dihanja po uporabi odmerka. Paradoksni

bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma. Uporabo zdravila Flutiform K-Haler je treba takoj prekiniti, oceniti bolnika in po potrebi uvesti druge oblike zdravljenja.

Pri uporabi sistemskih in topičnih kortikosteroidov se lahko pojavijo motnje vida. Če ima bolnik simptome, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, je treba razmisliti o napotitvi bolnika k oftalmologu, ki bo ocenil morebitne vzroke, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po uporabi sistemskih in topičnih kortikosteroidov.

Sistemski učinki se lahko pojavijo pri vseh inhalacijskih kortikosteroidih, zlasti pri velikih odmerkih, predpisanih za daljše obdobje. Pojav teh učinkov je veliko manj verjeten kot pri peroralnih kortikosteroidih.

Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zaviranje rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakto, glavkom in redkeje vrsto duševnih ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, tesnobo, depresijo ali agresijo (zlasti pri otrocih). Pomembno je torej, da zdravnik bolnika redno pregleduje in da se odmerek inhalacijskega kortikosteroida zmanjša do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor astme.

Dolgotrajno zdravljenje bolnikov z velikimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov lahko povzroči supresijo nadledvične žleze in akutno adrenalno krizo. Otroci in mladostniki <16 let, ki jemljejo velike odmerke flutikazonpropionata (običajno ≥ 1000 mikrogramov/dan) so lahko še posebej izpostavljeni temu tveganju. Zelo redko so poročali tudi o primerih supresije nadledvične žleze in akutne adrenalne krize pri bolnikih, ki so se zdravili s flutikazonpropionatom v odmerkih od 500 do < 1.000 mikrogramov. Okoliščine,v katerih lahko pride do akutne adrenalne krize,vključujejo travmo, kirurški poseg, okužbo ali kakršno koli nenadno

zmanjšanje odmerka. Simptomi so običajno nejasni in lahko vključujejo anoreksijo, bolečino v trebuhu, hujšanje, utrujenost, glavobol, navzeo, bruhanje, hipotenzijo, zmanjšano stopnjo zavesti, hipoglikemijo in epileptične napade. Med obdobjem stresa ali načrtovanega kirurškega posega bo morda potrebno dodatno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi.

Zaradi koristi zdravljenja z inhalacijskim flutikazonpropionatom se zmanjša potreba po zdravljenju s peroralnimi steroidi. Pri bolnikih, ki so se predhodno zdravili s peroralnimi kortikosteroidi, pa lahko tveganje za okvarjeno adrenalno rezervo traja še znaten čas. Tveganje obstaja tudi pri bolnikih, ki so v preteklosti nujno potrebovali zdravljenje z velikimi odmerki kortikosteroidov. Tako možnost rezidualne okvare je treba

vedno upoštevati pri urgentnih in načrtovanih okoliščinah, ki lahko izzovejo stres. Morda bo potrebno ustrezno kortikosteroidno zdravljenje. Pred načrtovanimi posegi bo o obsegu okvare nadledvične žleze

morda potrebno pridobiti mnenje specialista. Pri morebitno okvarjenem delovanju nadledvične žleze je treba redno spremljati delovanje osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA).

Večje tveganje za pojav sistemskih neželenih učinkov obstaja pri uporabi flutikazonpropionata v kombinaciji z drugimi močnimi zaviralci CYP3A (glejte poglavje 4.5).

Bolnike je treba poučiti, da je uporaba tega inhalatorja s fiksno kombinacijo del profilaktičnega zdravljenja, zato ga je treba za optimalno korist uporabljati redno, tudi če so brez simptomov.

Ker se frakcije flutikazona in formoterola, ki dosežejo sistemsko cirkulacijo, primarno izločajo z jetrno presnovo, je mogoče pri bolnikih s hudo jetrno okvaro pričakovati povečano izpostavljenost.

Bolnike je treba obvestiti, da zdravila Flutiform K-Haler vsebuje zelo majhno količino etanola (približno 1,00 mg na potisk), vendar je ta količina etanola zanemarljiva in ne predstavlja tveganja za bolnike.

Pediatrična populacija

Priporočljivo je redno spremljanje telesne višine otrok, ki se dolgotrajno zdravijo z inhalacijskimi kortikosteroidi. Če je rast upočasnjena, je treba znova oceniti zdravljenje s ciljem zmanjšanja odmerka inhalacijskega kortikosteroida do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovit nadzor astme, če je to mogoče. Poleg tega je treba razmisliti o napotitvi bolnika k pediatričnemu pulmologu.

Med možnimi sistemskimi neželenimi učinki, o katerih so poročali pri posameznih učinkovinah zdravila Flutiform K-Haler, so Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresija nadledvične žleze in upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih. Pri otrocih lahko pride tudi do tesnobe, motenj spanja in

vedenjskih sprememb, vključno s hiperaktivnostjo in razdražljivostjo (glejte poglavje 4.8).

Klinični podatki za uporabo te fiksne kombinacije pri otrocih mlajših od 12 let, so na voljo samo pri uporabi inhalatorja, sproženega s pritiskom. Torej se inhalatorja, sproženega z vdihom, zdravila Flutiform K-Haler NE priporoča za uporabo pri otrocih, mlajših od 12 let, dokler ne bo na voljo več podatkov.

Uradnih študij medsebojnega delovanja z zdravilom Flutiform K-Haler niso izvedli.

Zdravilo Flutiform K-Haler vsebuje nefarmakološke ravni natrijevega kromoglikata. Bolniki ne smejo prekiniti jemanja nobenih zdravil, ki vsebujejo kromoglikat.

Flutikazonpropionat, posamezna učinkovina zdravila Flutiform K-Haler, je substrat CYP 3A4. Pričakovati je, da bo sočasno zdravljenje z zaviralci CYP3A (npr. ritonavirjem, atazanavirjem, klaritromicinom, indinavirjem, itrakonazolom, nelfinavirjem, sakvinavirjem, ketokonazolom, telitromicinom, kobicistatom) povečalo tveganje sistemskih neželenih učinkov. Kombinaciji se je treba izogibati, razen če so koristi večje od povečanega tveganja sistemskih neželenih učinkov zaradi kortikosteroidov, pri čemer pa je treba bolnike spremljati glede sistemskih neželenih učinkov kortikosteroidov.

Spremembe EKG in/ali hipokaliemija, ki so lahko posledica uporabe diuretikov, ki ne varčujejo s kalijem (kot so diuretiki zanke ali tiazidni diuretiki), se lahko akutno poslabšajo zaradi agonistov β-adrenergičnih receptorjev, predvsem kadar se preseže priporočeni odmerek agonista β-adrenergičnih receptorjev. Čeprav klinični pomen teh učinkov ni znan, se pri sočasni uporabi agonista β-adrenergičnih receptorjev in

diuretikov, ki ne varčujejo s kalijem, svetuje previdnost. Derivati ksantina in glukokortikoidi lahko dodajo k morebitnemu hipokaliemičnemu učinku agonistov β-adrenergičnih receptorjev.

Poleg tega lahko L-dopa, L-tiroksin, oksitocin in alkohol poslabšajo toleranco srca za simpatikomimetike β2.

Sočasno zdravljenje z zaviralci monoamin-oksidaze, vključno z učinkovinami s podobnimi lastnostmi, kot sta furazolidon in prokarbazin, lahko povzroči hipertenzivne reakcije.

Pri bolnikih, ki prejemajo sočasno anestezijo s halogeniranimi ogljikovodiki, obstaja povečano tveganje aritmij.

Sočasna uporaba drugih β-adrenergičnih učinkovin ima lahko aditiven učinek.

Pri bolnikih, ki se zdravijo z glikozidi digitalisa, lahko hipokaliemija poveča tveganje aritmij.

Kot pri drugih agonistih β2-adrenergičnih receptorjev je treba formoterolfumarat uporabljati previdno pri bolnikih, ki se zdravijo s tricikličnimi antidepresivi ali zaviralci monoamin-oksidaze ter v obdobju dveh

tednov po prenehanju njihove uporabe in drugimi zdravili, za katera je znano, da podaljšajo interval QTc, kot so antipsihotiki (vključno s fenotiazini), kinidin, dizopiramid, prokainamid in antihistaminiki. Zdravila, za katera je znano, da podaljšajo interval QTc, lahko povečajo tveganje ventrikularnih aritmij (glejte

poglavje 4.4).

Če je treba po kateri koli poti uporabiti dodatna adrenergična zdravila, je to treba izvajati previdno, saj so lahko farmakološko predvidljivi simpatični učinki formoterola okrepljeni.

Kadar se antagonisti beta-adrenergičnih receptorjev (β-blokatorji) in formoterolfumarat uporabljajo sočasno, lahko zavirajo učinek drug drugega. Antagonisti beta-adrenergičnih receptorjev lahko pri bolnikih z astmo povzročijo tudi hud bronhospazem. Zato bolnikov z astmo običajno ne smemo zdraviti z antagonisti β-adrenergičnih receptorjev, kar vključuje β-blokatorje, ki se uporabljajo kot kapljice za oko za zdravljenje

glavkoma. Vendar v nekaterih okoliščinah, na primer pri profilaksi po miokardnem infarktu, morda pri bolnikih z astmo ne bo na voljo nobena druga sprejemljiva oblika zdravljenja, razen uporabe β-blokatorjev. V tem primeru je treba razmisliti o uporabi kardioselektivnih antagonistov β-adrenergičnih receptorjev, vendar jih je treba uporabljati previdno.

Nosečnost

Podatki o uporabi flutikazonpropionata in formoterolfumarata kot samostojnih učinkovin, v kombinaciji iz ločenih inhalatorjev ali v tej fiksni kombinaciji zdravila Flutiform K-Haler pri nosečnicah so omejeni.

Študije na živalih so pokazale škodljive učinke na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3).

Uporaba zdravila Flutiform K-Haler med nosečnostjo ni priporočljiva. Predpisati se sme samo, če je pričakovana korist za mater večja od kakršnega koli morebitnega tveganja za plod. V tem primeru je treba uporabiti najmanjši učinkoviti odmerek, ki je potreben za vzdrževanje zadostnega nadzora astme.

Zaradi morebitnega vpliva agonista β-adrenergičnih receptorjev na krčljivost maternice je treba uporabo zdravila Flutiform K-Haler za obravnavo astme med porodom omejiti na bolnice, pri katerih so koristi večje od tveganj.

Dojenje

Ni znano, ali se flutikazonpropionat ali formoterolfumarat izločata v materino mleko. Tveganja za dojene novorojenčke/dojenčke ni mogoče izključiti. Odločiti se je treba bodisi za prenehanje dojenja bodisi za prenehanje zdravljenja z zdravilom Flutiform K-Haler, upoštevajoč koristi dojenja za otroka in koristi zdravljenja za žensko.

Plodnost

Podatkov o učinkih na plodnost po uporabi zdravila Flutiform K-Haler ni. Študije na živalih po uporabi posameznih učinkovin v klinično pomembnih odmerkih niso pokazale učinkov na plodnost (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo Flutiform K-Haler nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Neželeni učinki, ki so bili med kliničnim razvojem povezani z zdravilom Flutiform K-Haler, so navedeni v spodnji preglednici po organskih sistemih. Naslednje kategorije pogostnosti so osnova za razvrstitev

neželenih učinkov kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000) in neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih

podatkov). V vsaki skupini pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s takojšnjim povečanjem piskajočega in težkega dihanja po uporabi odmerka. Paradoksni

bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma. Uporabo zdravila Flutiform K-Haler je treba takoj prekiniti, oceniti bolnika in po potrebi uvesti druge oblike zdravljenja.

Ker zdravilo Flutiform K-Haler vsebuje flutikazonpropionat in formoterolfumarat, se lahko pojavi enak vzorec neželenih učinkov, o kakršnih so poročali pri teh učinkovinah. Naslednji neželeni učinki so povezani s flutikazonpropionatom in formoterolfumaratom, vendar jih niso opazili med kliničnim razvojem zdravila Flutiform K-Haler:

Flutikazonpropionat: preobčutljivostne reakcije, vključno z urtikarijo, pruritusom, angioedemom (večinoma obraznim in orofaringealnim), anafilaktičnimi reakcijami. Pojavijo se lahko sistemski učinki inhalacijskih kortikosteroidov, zlasti pri velikih odmerkih, predpisanih za daljše obdobje. Ti lahko vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zaviranje rasti pri otrocih in

mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakto, glavkom, kontuzijo, kožno atrofijo ter dovzetnost za

okužbe. Poslabšana je lahko sposobnost prilagajanja na stres. Vendar je manj verjetno, da se bodo opisani sistemski učinki pojavili pri inhalacijskih kortikosteroidih kot pri peroralnih kortikosteroidih. Dolgotrajno zdravljenje z velikimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov lahko povzroči klinično pomembno supresijo nadledvične žleze in akutno adrenalno krizo. Med obdobjem stresa (travme, kirurškega posega, okužbe) bo morda potrebno dodatno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi.

Formoterolfumarat: preobčutljivostne reakcije (vključno s hipotenzijo, urtikarijo, angionevrotskim edemom, pruritusom, eksantemom), podaljšanje intervala QTc, hipokaliemija, navzea, mialgija, povišane ravni laktata v krvi. Zdravljenje z agonistom β2-adrenergičnih receptorjev, kot je formoterol, lahko povzroči povišane ravni insulina, prostih maščobnih kislin, glicerola in ketonskih teles v krvi.

O preobčutljivostnih reakcijah so poročali pri bolnikih, ki so kot učinkovino uporabljali inhalacijski natrijev kromoglikat. Ker zdravilo Flutiform K-Haler vsebuje samo majhno koncentracijo natrijevega kromoglikata kot pomožne snovi, ni znano, ali so preobčutljivostne reakcije odvisne od odmerka.

V malo verjetnem primeru preobčutljivostne reakcije na zdravilo Flutiform K-Haler je treba zdravljenje uvesti skladno s standardnim zdravljenjem za katero koli drugo preobčutljivostno reakcijo, kar lahko

vključuje uporabo antihistaminikov in drugih oblik zdravljenja, kot je potrebno. Zdravilo Flutiform K-Haler bo morda treba takoj ukiniti in po potrebi uvesti drugo zdravljenje astme.

Hripavost in kandidoza se lahko lajšata z grgranjem ali splakovanjem ust z vodo ali umivanjem zob po uporabi zdravila. Simptomatska kandidoza se lahko zdravi s topičnimi antimikotiki, medtem ko se zdravljenje z zdravilom Flutiform K-Haler nadaljuje.

Pediatrična populacija

Med možnimi sistemskimi neželenimi učinki, o katerih so poročali pri posameznih učinkovinah zdravila Flutiform K-Haler, so Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresija nadledvične žleze in upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih. Pri otrocih lahko pride tudi do tesnobe, motenj spanja in

vedenjskih sprememb, vključno s hiperaktivnostjo in razdražljivostjo. Študije, izvedene z inhalatorjem, sproženim s pritiskom, s fiksnim odmerkom flutikazonpropionata in formoterolfumarata, so pokazale

podoben profil varnosti in tolerance kot monoterapija s flutikazonom pri otrocih, starih 5–12 let, in kot uporaba kombinacije flutikazon/salmeterol pri otrocih, starih 4–12 let. Dolgotrajno 6-mesečno zdravljenje z inhalatorjem, sproženim s pritiskom, pri otrocih ni pokazalo nobenega zaviranja rasti ali supresije

nadledvične žleze. Druga farmakodinamična študija pri otrocih je pokazala podoben učinek na hitrost rasti spodnjega dela noge, merjeno s knemometrijo, po zdravljenju z inhalatorjem, sproženim s pritiskom, kot pri 2-tedenski monoterapiji s flutikazonom.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Podatkov o prevelikem odmerjanju zdravila Flutiform K-Haler iz kliničnih preskušanj ni, spodaj pa so navedeni podatki o prevelikem odmerjanju posameznih učinkovinah:

Formoterolfumarat:

Preveliko odmerjanje formoterola bi najverjetneje povzročilo povečane učinke, ki so tudi sicer značilni za agoniste β2-adrenergičnih receptorjev; v tem primeru se lahko pojavijo naslednji neželeni učinki: angina pektoris, hipertenzija ali hipotenzija, palpitacije, tahikardija, aritmija, podaljšan interval QTc, glavobol, tremor, nervoza, mišični krči, suha usta, nespečnost, utrujenost, splošno slabo počutje, epileptični napadi, metabolna acidoza, hipokaliemija, hiperglikemija, navzea in bruhanje.

Zdravljenje prevelikega odmerjanja formoterola vključuje prekinitev uporabe zdravila skupaj z ustreznim simptomatskim in/ali podpornim zdravljenjem. Razmisli se lahko o uporabi kardioselektivnih blokatorjev β-adrenergičnih receptorjev, pri čemer je treba upoštevati, da lahko ta zdravila povzročijo bronhospazem.

Dokazi o koristnosti dialize pri prevelikem odmerjanju formoterola niso zadostni. Priporočljivo je spremljanje srca.

Če je treba zdravljenje z zdravilom Flutiform K-Haler prekiniti zaradi prevelikega odmerjanja agonista β-adrenergičnih receptorjev, je treba razmisliti o ustreznem nadomestnem zdravljenjem s steroidi. Spremljati je treba ravni kalija v serumu, saj lahko pride do hipokaliemije. Razmisliti je treba o nadomeščanju kalija.

Flutikazonpropionat:

Akutno preveliko odmerjanje flutikazonpropionata običajno ne predstavlja klinične težave. Edini škodljivi učinek po vdihavanju velike količine zdravila v kratkem obdobju je supresija osi hipotalamus-hipofiza-

nadledvična žleza (HPA). Delovanje osi HPA se navadno povrne na normalno v nekaj dneh, kar se potrdi z meritvami ravni kortizola v plazmi. Zdravljenje z inhalacijskim kortikosteroidom je treba nadaljevati s priporočenim odmerkom za nadzorovanje astme.

Poročali so o redkih primerih akutne adrenalne krize. Otroci in mladostniki < 16 let, ki uporabljajo velike odmerke flutikazonpropionata (običajno ≥ 1000 mikrogramov/dan), so lahko še posebej izpostavljeni temu

tveganju. Simptomi so lahko nejasni (anoreksija, bolečina v trebuhu, hujšanje, utrujenost, glavobol, navzea, bruhanje in hipotenzija). Značilni simptomi adrenalne krize so zmanjšana stopnja zavesti, hipoglikemija

in/ali epileptični napadi.

Po kronični uporabi zelo velikih odmerkov lahko pride do določene stopnje atrofije nadledvične skorje in supresije osi HPA. Morda bo potrebno spremljanje adrenalne rezerve. Morebitni sistemski učinki

vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zaviranje rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakto ter glavkom (glejte poglavje 4.4).

Pri obravnavi kroničnega prevelikega odmerjanja bodo ob stresnih dogodkih morda potrebni peroralni ali sistemski kortikosteroidi. Vse bolnike s kroničnim prevelikim odmerjanjem je treba obravnavati, kot da so odvisni od steroidov in z ustreznim vzdrževalnim odmerkom sistemskega kortikosteroida. Po stabilizaciji je treba zdravljenje nadaljevati z inhalacijskim kortikosteroidom v priporočenem odmerku za nadzor simptomov.