Lajšanje simptomov zmanjšanega delovanja žlez slinavk pri bolnikih s hudo kserostomijo po obsevanju raka v predelu glave oz. vratu, zdravljenje simptomov suhih ust in oči pri bolnikih s Sjögrenovim sindromom.

Odmerjanje

Bolniki s Sjögrenovim sindromom

Priporočeni odmerek za odrasle je ena tableta štirikrat na dan. Tableto je potrebno vzeti s kozarcem vode, ob obrokih in pred spanjem. Pri bolnikih, ki prenašajo odmerek 5 mg štirikrat na dan, a se nanj ne odzovejo dovolj, lahko skupni odmerek povečamo do največ 30 mg na dan in ga razdelimo na več posamičnih odmerkov. Če se simptomi suhih ust in oči po 2 do 3 mesecih zdravljenja ne izboljšajo opazno, je potrebno zdravljenje prekiniti.

Bolniki z rakom v predelu glave oz. vratu

Priporočeni začetni odmerek za odrasle je 1 tableta trikrat na dan. Tableto je potrebno vzeti s kozarcem vode, med obroki ali takoj po njih. Zadnjo tableto pred spanjem je vedno potrebno vzeti ob večernem obroku. Največji terapevtski učinek se ponavadi doseže po 4 do 8 tednih zdravljenja. Pri bolnikih, kjer po 4 tednih ni zadostnega odziva in prenašajo odmerke, večje od 5 mg trikrat na dan, lahko povečamo odmerek do največ 30 mg na dan. Vendar pa se pri večjih dnevnih odmerkih lahko poveča možnost neželenih učinkov zdravila. Če se kserostomija po 2 do 3 mesecih zdravljenja opazno ne izboljša, je potrebno zdravljenje prekiniti.

Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter

Bolniki z zmerno in hudo cirozo jeter morajo zdravljenje začeti z manjšim dnevnim odmerkom. Odvisno od varnosti in prenašanja zdravila lahko odmerek postopoma povečamo do običajnega dnevnega odmerka.

Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic

Podatkov, na podlagi katerih bi lahko ugotovili pomen izločanja pilokarpina in njegovih presnovkov preko ledvic, ni dovolj, da bi lahko oblikovali ustrezna priporočila za prilagoditev odmerjanja pri okvari ledvic (glejte poglavji 4.4 in 5.2).

Posebne skupine bolnikov Starejši

Ni podatkov o tem, da bi starejši potrebovali drugačen odmerek.

Pediatrična populacija

Varnosti in učinkovitosti zdravila Salagen v pediatrični populaciji niso dokazali. Način uporabe

peroralna uporaba

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Zdravilo Salagen je kontraindicirano pri bolnikih s klinično pomembno, nekontrolirano boleznijo srca in ledvic, nestabilno astmo in drugimi kroničnimi boleznimi, pri katerih uporaba holinergičnih agonistov lahko predstavlja tveganje.

Zdravilo Salagen je kontraindicirano v primeru, ko mioza ni zaželena, npr. pri akutnem iritisu.

Poročali so, da pilokarpin pri astmatičnih bolnikih poveča upornost dihal. Tudi pri bolnikih s pomembno srčnožilno boleznijo obstaja možnost, da ne bi mogli kompenzirati prehodnih sprememb hemodinamike ali srčnega ritma, ki jih izzove pilokarpin. Zato se sme zdravilo Salagen pri bolnikih s stabilno astmo ali pomembno srčnožilno boleznijo uporabiti le, če pričakovane koristi odtehtajo tveganja, in pod natančnim zdravniškim nadzorom.

Zdravilo Salagen je potrebno uporabljati previdno pri bolnikih z naslednjimi boleznimi oz. motnjami:

• s kroničnim bronhitisom in/ali kronično obstruktivno pljučno boleznijo;

  Ti bolniki imajo hiperreaktivna dihala, zato se lahko pri njih pojavijo neželeni učinki zaradi zvečanega tonusa gladkih mišic bronhijev in močnejše bronhialne sekrecije.

• z znano holelitiazo ali sumom na njo in boleznijo biliarnega trakta;

  Krčenje gladkih mišic žolčnika ali biliarnega trakta lahko sproži zaplete, med drugim holecistitis, holangitis in biliarno zaporo.

• s peptičnimi razjedami, ker obstaja nevarnost večjega izločanja kisline;

• s prisotnimi kognitivnimi ali psihiatričnimi motnjami;

  Holinergični agonisti, kakršen je pilokarpinijev klorid, lahko povzročijo z odmerkom povezane učinke na osrednje živčevje.

• z ledvično insuficienco;

  Zdravilo Salagen je treba pri bolnikih z ledvično insuficienco uporabljati previdno.

  Pilokarpin lahko poveča tonus gladkih mišic uretra in lahko teoretično izzove ledvično koliko (ali "ureterski refluks"), zlasti pri bolnikih z nefrolitiazo.

• z glavkomom z ozkim zakotjem;

  Zdravilo Salagen je potrebno pri teh bolnikih uporabljati previdno.

  Previdnost je potrebna pri bolnikih, ki se čezmerno znojijo ali so nagnjeni k čezmernemu znojenju in ne zmorejo piti dovolj tekočine, da bi preprečili dehidracijo.

Zdravilo Salagen morajo previdno uporabljati bolniki, ki jemljejo zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, ker lahko pride do prevodnih motenj.

Pričakovati je, da sočasna uporaba zdravila Salagen in drugih parasimpatomimetikov povzroči aditivne farmakološke učinke.

Na podlagi podatkov iz študij in vitro je znano, da je pilokarpin zaviralec CYP2A6 in zato in vivo

interakcij s substrati CYP2A6 (npr. s kumarinom) ni mogoče izključiti.

Pilokarpin lahko zavira antiholinergične učinke drugih sočasno uporabljenih zdravil (npr. atropina, inhaliranega ipratropija).

Študij medsebojnega delovanja niso izvedli, vendar je naslednja zdravila sočasno uporabljalo vsaj 10% bolnikov v eni ali obeh raziskavah učinkovitosti pri Sjögrenovem sindromu: acetilsalicilno kislino, umetne solze, kalcij, konjugirane estrogene, hidroksiklorokinijev sulfat, ibuprofen, natrijev levotiroksinat, medroksiprogesteron-acetat, metotreksat, multivitaminske pripravke, naproksen, omeprazol, paracetamol in prednizon. V nobeni od obeh raziskav učinkovitosti niso poročali o toksičnih medsebojnih učinkih zdravil.

Nosečnost

O učinkih pilokarpina na preživetje in razvoj plodu pri človeku ni znanih podatkov. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (za podrobnosti glejte poglavje 5.3).

Pri nosečnicah je mogoče zdravilo Salagen uporabljati samo v primeru, da pričakovana korist zdravljenja presega potencialno tveganje za plod.

Dojenje

V študijah na živalih so dokazali, da se pilokarpin izloča v mleko doječih samic v koncentracijah, ki so podobne tistim v plazmi. Ni znano, ali se pilokarpin izloča v materino mleko. Odločiti se je treba med prenehanjem dojenja in prenehanjem zdravljenja z zdravilom Salagen, pri čemer je treba pretehtati prednosti dojenja za otroka in prednosti zdravljenja za mater.

Plodnost

Vpliv pilokarpina na plodnost pri moških in ženskah ni znan.

Raziskave na miših, podganah in psih so pokazale neželene učinke na spermatogenezo pri odmerkih, ki so bili višji od najvišjega priporočenega odmerka pri ljudeh. Raziskava na podganah je nakazala možnost zmanjševanja plodnosti samic (glejte poglavje 5.3). Meja varnega odmerjanja glede vpliva na plodnost ni znana. Kakor kažejo podatki iz študij na živalih, bi pilokarpin lahko zmanjševal plodnost pri moških in ženskah.

Na podlagi rezultatov iz razpoložljivih študij na živalih (glejte poglavje 5.3) naj moški, ki želijo zaploditi otroka, iz varnostnih razlogov uporabljajo tablete Salagen samo v primeru, da pričakovana korist zdravljenja upravičuje možnost zmanjšanja plodnosti. Pri ženski, ki želi zanositi, je mogoče zdravilo Salagen uporabljati samo v primeru, da pričakovana korist zdravljenja presega potencialno tveganje.

Zdravilo Salagen ima blag vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

Bolnikom, ki med zdravljenjem z zdravilom Salagen lahko postanejo omotični, je potrebno svetovati, naj ne vozijo in upravljajo strojev (glejte poglavje 4.8).

Opisano je, da lahko očesni pripravki pilokarpina poslabšajo globinsko zaznavanje in zameglijo vid. Slednje lahko zmanjša ostrino vida, zlasti ponoči in pri bolnikih s spremembami osrednjega dela leče.

V tem primeru je treba bolnikom svetovati, naj ponoči ne vozijo in naj ne opravljajo nevarnih opravil pri šibki svetlobi.

Povzetek podatkov o varnosti zdravila Večina neželenih učinkov, ki so jih opazili med zdravljenjem z zdravilom Salagen, se je pojavilo zaradi čezmerne parasimpatomimetične stimulacije. Ti neželeni učinki so bili odvisni od odmerka in ponavadi blagi in so minili sami od sebe. Vendar se lahko občasno pojavijo hudi neželeni učinki, zato je potrebno bolnike natančno nadzirati.

Tabelarični pregled neželenih učinkov

Neželeni učinki so razvrščeni po skupinah glede na pogostnost, pri čemer je uporabljen tale dogovor: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do

< 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), pogostnost neznana (je ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). Neželeni učinki so v preglednici 1 navedeni po organskih sistemih v skladu s klasifikacijo MedDRA. V posamezni skupini organskega sistema so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Preglednica 1 Neželeni učinki zdravila

*Pri poročanju o neželenih učinkih ni podatkov o razlikah med starejšimi in mlajšimi bolniki, ki so prejemali zdravilo Salagen; izjema je omotica, o kateri so poročali značilno pogosteje pri bolnikih, starejših od 65 let.

Opis izbranih neželenih učinkov

V medicinski literaturi so opisani naslednji neželeni učinki, ki so posledica intrinzičnih farmakoloških lastnosti pilokarpina: dihalna stiska, gastrointestinalna bolečina, atrioventrikularni blok, tahikardija, bradikardija, aritmija, hipotenzija, šok, tremor, spremembe mentalnega stanja, amnezija, halucinacije, afektivna labilnost, zmedenost in agitiranost.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Pri odmerkih, ki so višji od terapevtskih, lahko pride do učinkov na centralno živčevje, na primer do razburjenja in konvulzij, ter do učinkov na srčnožilni sistem, na primer do bradikardije, hipotenzije in šoka.

Podatkov o varnosti odmerkov, višjih od 10 mg trikrat na dan, ni. Zdravljenje obsega parenteralno aplikacijo atropina in ustrezne podporne ukrepe za vzdrževanje dihanja in krvnega obtoka ter preprečevanje pljučnega edema. Ni znano, ali se pilokarpin odstrani z dializo.