Zdravljenje hipertenzije.

Disfunkcija levega srčnega prekata (iztisni delež ≤ 35 odstotkov) po miokardnem infarktu s simptomi srčnega popuščanja ali brez njih in/ali z rezidualno ishemijo ali brez nje.

Pot uporabe: za peroralno uporabo. Način uporabe

Kapsule Trandolapril Arrow se lahko jemljejo pred, med ali po obrokih, ker zaužitje s hrano

ne spremeni biološke uporabnosti trandolaprila ali njegovega aktivnega presnovka.

Trandolapril Arrow trde kapsule se lahko jemljejo z nekaj vode pred, med ali po obroku, v obliki enkratnega dnevnega odmerka. Kapsule je treba pogoltniti cele.

Odrasli:

Hipertenzija

Za odrasle, ki ne jemljejo diuretikov, nimajo kongestivnega srčnega popuščanja in ledvične ali jetrne insuficience, je priporočen začetni dnevni odmerek 0,5 mg enkrat na dan. Z 0,5 - miligramskim odmerkom bo terapevtski odziv dosežen pri manjšem številu bolnikov.

Odmerek je treba podvojiti v obdobju od 2 do 4 tednov do največjega dnevnega odmerka 4 mg, na podlagi bolnikovega odziva.

Običajni vzdrževalni odmerek je od 1 do 2 mg enkrat na dan. Če pri 4-miligramskem odmerku zdravila Trandolapril Arrow trde kapsule klinični odziv ni zadosten, je treba razmisliti o kombiniranem zdravljenju z drugimi antihipertenzivnimi zdravili.

Disfunkcija levega srčnega prekata po miokardnem infarktu

Po akutnem miokardnem infarktu se z zdravljenjem lahko začne po tretjem dnevu, takoj, ko so doseženi potrebni pogoji za zdravljenje (stabilna hemodinamika in obvladovanje kakršnekoli rezidualne ishemije), vendar najkasneje sedmi dan po akutnem infarktu. Začetni odmerek mora biti majhen (glejte poglavje 4.4), zlasti, če ima bolnik pri uvajanju terapije normalen ali nizek krvni tlak. Zdravljenje je treba začeti z dnevnim odmerkom 0,5 mg.

Naslednji dan je treba odmerek zvečati na 1 mg, ki ga bolnik jemlje enkrat na dan, 2 dni. Odmerek se nato postopno zveča do največjega dnevnega odmerka 4 mg enkrat na dan.

Zdravljenje je treba začeti v bolnišnici pod strogim zdravniškim nadzorom. Še posebej pozorno je treba nadzirati krvni tlak. Hitro povečevanje odmerkov je lahko začasno ustavljeno, odvisno od bolnikovega prenašanja (lahko se pojavijo reakcije kot je simptomatska hipotenzija).

V primeru pojava hipotenzije je treba vsa zdravila za zniževanje krvnega tlaka, ki se jemljejo sočasno, kot so vazodilatatorji, vključno z nitrati in diuretiki, natančno preveriti in zmanjšati njihove odmerke, če je to mogoče. Odmerek zdravila Trandolapril Arrow trde kapsule je treba zmanjšati le, če omenjeni ukrepi niso učinkoviti ali niso mogoči.

Trandolapril Arrow trde kapsule se lahko jemljejo v kombinaciji z drugimi zdravili, ki se jih običajno daje po miokardnem infarktu (npr. zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, acetilsalicilna kislina).

Če bolnik trandolapril dobro prenaša, mora zdravljenje nadaljevati še najmanj 2 leti po infarktu.

Predhodno zdravljenje z diuretiki

Bolnikom, pri katerih obstaja tveganje zaradi spodbujenega renin-angiotenzin sistema (npr. tisti, pri katerih je potrebno odvajanje vode ali natrija) je treba zdravljenje z diuretikom prekiniti 2 - 3 dni pred začetkom zdravljenja z 0,5 mg trandolaprila, da se zmanjša verjetnost pojava simptomatske hipotenzije. Jemanje diuretika se po potrebi lahko nadaljuje kasneje.

Odvajanje vode in natrija je treba uravnati pred začetkom zdravljenja z zdravilom Trandolapril Arrow trde kapsule, če je možno.

Pred začetkom in v obdobju dveh tednov po začetku zdravljenja je pri teh bolnikih priporočljivo merjenje plazemskih vrednosti kreatinina in kalija.

Po prvem odmerku in ob povečevanju odmerka zdravila Trandolapril Arrow trde kapsule in/ali diuretika Henlejeve zanke, mora biti bolnik 6 ur pod zdravniškim nadzorom, da bi se izognili nenadzorovani hipotenzivni reakciji.

Srčno popuščanje

Pri hipertenzivnih bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem ter z ledvično insuficienco ali brez nje, so po zdravljenju z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) opazili simptomatsko hipotenzijo. Pri takih bolnikih je treba zdravljenje začeti z 0,5 mg trandolaprila enkrat na dan, pod strogim zdravniškim nadzorom v bolnišnici.

Prilagoditev odmerka pri ledvični okvari

Za bolnike z blago do zmerno ledvično okvaro (očistek kreatinina 30 - 70 ml/min,) so priporočljivi običajni odmerki za odrasle in starostnike.

Pri bolnikih z očistkom kreatinina med 10 in 30 ml/min je treba zdravljenje začeti z dnevnim odmerkom 0,5 mg, ki se ga lahko zveča do 1 mg, če je potrebno. Pri teh bolnikih mora zdravljenje potekati pod skrbnim nadzorom zdravnika, pri čemer bo morda potrebno spremljanje ravni kalija in kreatinina.

Pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek <10 ml/min (0,17 ml/s) ali tistih na dializi je odmerek 0,5 mg na dan, kot enkrati odmerek. Pri teh bolnikih mora zdravljenje potekati pod skrbnim nadzorom zdravnika. Potrebno je spremljati ravni kalija in kreatinina.

Odmerjanje za bolnike s terminalno ledvično insuficienco in dializne bolnike ni bilo določeno.

Dializa: Ni znano, če sta trandolapril ali trandoprilat odstranjena z dializo. Vseeno je pričakovati, da se z dializo iz krvnega obtoka odstrani aktivna oblika – trandolaprilat, kar se lahko kaže kot izguba nadzora nad krvnim tlakom. Zaradi tega je treba med dializo skrbno spremljati bolnikov krvni tlak ter po potrebi prilagoditi odmerek trandolaprila.

Renovaskularna hipertenzija

Zdravljenje začnemo z odmerkom 0,5 mg dnevno. Odmerek moramo prilagoditi glede na odziv krvnega tlaka.

Prilagoditev odmerka pri jetrni okvari

Pri bolnikih s hudo okvaro v delovanju jeter se lahko zmanjšata presnovna očistka predzdravila – trandolaprila in aktivnega presnovka – trandolaprilata, kar se kaže v obsežnem zvečanju plazemske ravni trandolaprila in manjšem zvečanju ravni trandolaprilata.

Zdravljenje z zdravilom Trandolapril Arrow trde kapsule je treba začeti z enkratnim dnevnim odmerkom 0,5 mg pod nadzorom zdravnika. Največjega dnevnega odmerka trandolaprila 2 mg ni dovoljeno preseči.

Starostniki

Odmerek je za starejše bolnike enak kot pri odraslih. Pri starejših bolnikih z normalnim delovanjem ledvic in jeter odmerkov ni potrebno zmanjšati. Ker so lahko nekateri starejši bolniki posebno občutljivi na zaviralce ACE, je priporočljivo na začetku uporabiti nizke odmerke in spremljati odziv krvnega tlaka in delovanje ledvic. Pri starejših bolnikih, ki sočasno jemljejo diuretike, imajo kongestivno srčno popuščanje ali ledvično ali jetrno insuficienco, je potrebna previdnost. Zvečanje odmerkov mora potekati v odvisnosti od potrebe po nadzoru krvnega tlaka.

Otroci

Uporabe zdravila Trandolapril Arrow trde kapsule pri otrocih niso preučili, zato uporaba pri tej starostni skupini ni priporočljiva.

preobčutljivost za trandolapril, katerokoli pomožno snov ali zaviralce ACE angioedem (na primer Quinckejev edem) v povezavi s predhodnim zdravljenjem z zaviralci ACE v anamnezi

hereditarni ali idiopatski angioedem

drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.6)

Ocena delovanja ledvic

Pred začetkom zdravljenja in med zdravljenjem je treba ocenjevati bolnikovo delovanje ledvic. Pri že obstoječi ledvični okvari ali uporabi velikih odmerkov se lahko pojavi proteinurija.

Simptomatska hipotenzija

Simptomatsko hipotenzijo so redko opazili pri nezapletenih primerih hipertenzivnih bolnikov. Hipotenzija se pogosteje pojavi pri tistih hipertenzivnih bolnikih, ki jemljejo trandolapril in imajo zmanjšan volumen telesnih tekočin npr. zaradi zdravljenja z diuretiki, omejenega vnosa soli, dialize, diareje ali bruhanja, ali imajo hudo, z reninom pogojeno hipertenzijo. Pod določenimi pogoji, razen v primeru hudega pomanjkanja tekočine, kot je zožitev ledvične arterije, srčno popuščanje in ciroza jeter z edemi in/ali ascitesom, se pojavi izrazita aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Simptomatsko hipotenzijo so opazili pri bolnikih s srčnim popuščanjem z ledvično insuficienco ali brez nje. Pogosteje se pojavi pri bolnikih s hujšimi oblikami srčnega popuščanja, kot posledica velikih odmerkov diuretikov Henlejeve zanke, hiponatriemije ali funkcionalne okvare ledvic. Bolnike, pri katerih je tveganje za pojav simptomatske hipotenzije večje, je treba skrbno nadzorovati na začetku zdravljenja in ob prilagoditvi odmerkov. Podobno velja tudi za bolnike z ishemičnimi srčnimi ali možgansko- žilnimi boleznimi, pri katerih lahko prevelik padec krvnega tlaka povzroči miokardni infarkt ali srčno-žilni dogodek.

Če se pojavi hipotenzija, je treba bolnika namestiti v ležeč položaj in mu po potrebi dati intravensko infuzijo fiziološke raztopine. Prehodna hipotenzija ni kontraindikacija za nadaljnje odmerke. Ti se običajno dajejo brez težav, po tem, ko se po zvečanju volumna zviša krvni tlak.

Če je prisotna bradikardija, bo morda potrebno tudi intravensko dajanje atropina.

Pri nekaterih bolnikih s srčnim popuščanjem, ki imajo normalen ali nizek krvni tlak, se lahko sistemski krvni tlak dodatno zniža zaradi trandolaprila. Ta dogodek je pričakovan in običajno ne predstavlja razloga za ukinitev zdravljenja. Če hipotenzija postane simptomatska, bo morda potrebno zmanjšati odmerek ali ukiniti zdravljenje s trandolaprilom.

Predhodno zdravljenje z diuretiki

V primeru predhodnega zdravljenja z diuretiki je potrebno uvesti previdnostne ukrepe: Priporočljivo je ali diuretično zdravljenje ukiniti vsaj 72 ur pred uvedbo zdravljenja s trandolaprilom in/ali začeti z odmerkom 0,5 mg dnevno. V tem primeru je potrebno odmerek prilagoditi glede na bolnikov odziv. Če je nujno potrebno nadaljevati z diuretičnim zdravljenjem, je potreben zdravstveni nadzor.

Bolniki z renovaskularno hipertenzijo

Renovaskularno hipertenzijo zdravimo z revaskularizacijo.

Kljub temu pa so zaviralci ACE lahko koristni, dokler revaskularizacija ne začne učinkovati ali če je ni mogoče izvesti. Pri bolnikih s predhodno zožitvijo ene ali obeh ledvičnih arterij, ki jih zdravimo z zaviralci ACE, je prisotno povečano tveganje za hudo arterijsko hipotenzijo in ledvično isuficienco. Diuretiki lahko to tveganje še dodatno povečajo. Zmanjšano delovanje

ledvic se lahko pojavi že pri majhnih spremembah serumskega kreatinina, tudi pri bolnikih z zožitvijo ene same ledvične arterije. Pri teh bolnikih je treba zdravljenje začeti v bolnišnici pod strogim zdravniškim nadzorom in z majhnimi odmerki ter previdnim prilagajanjem odmerkov. Zdravljenje z diuretiki moramo ukiniti ter v prvih tednih zdravljenja spremljati delovanje ledvic in vrednosti serumskega kalija.

Hipotenzija pri akutnem miokardnem infarktu

Pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, pri katerih obstaja tveganje za nadaljnje resno poslabšanje hemodinamike po zdravljenju z vazodilatatorjem, se zdravljenja s trandolaprilom ne sme začeti. To je pri bolnikih s sistoličnim krvnim tlakom 100 mg Hg ali manj, ali tistih s kardiogenim šokom.

Stenoza aortne ali mitralne zaklopke/hipertrofična kardiomiopatija

Kot pri drugih zaviralcih ACE, je treba tudi trandolapril dajati previdno bolnikom s stenozo mitralne zaklopke in obstrukcijo pri iztisu iz levega srčnega prekata kot sta aortna stenoza ali hipertrofična kardiomiopatija. V primeru pomembnih hemodinamičnih motenj se trandolaprila ne sme dajati.

Okvara v delovanju ledvic

Pri ledvični okvari (očistek kreatinina ≤ 30 ml/min) je treba začetni odmerek trandolaprila prilagoditi bolnikovemu očistku kreatinina (glejte poglavje 4.2) in nato njegovemu odzivu na zdravljenje. Pri teh bolnikih je rutinsko spremljanje kreatinina in kalija del običajne klinične prakse.

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem lahko pride do nadaljnje okvare v delovanju ledvic po začetku zdravljenja z zaviralci ACE. V teh primerih so poročali o akutni ledvični odpovedi, ki je bila običajno reverzibilna.

Pri nekaterih bolnikih z obojestransko in enostransko stenozo ledvičnih arterij, ki so se zdravili z zaviralci angiotenzinske konvertaze, so opazili porast vrednosti sečnine v krvi in serumskega kreatinina, ki je bil običajno reverzibilen po prekinitvi zdravljenja. To je bolj verjetno pri bolnikih z ledvično insuficienco. Če je prisotna tudi renovaskularna hipertenzija je tveganje za nastanek hude hipotenzije in ledvične insuficience večje. Pri teh bolnikih je treba zdravljenje začeti pod strogim zdravniškim nadzorom, z majhnimi odmerki, ki se jih previdno povečuje. Ker zdravljenje z diuretiki lahko še dodatno prispeva k zgornjim navedbam, je treba zdravljenje z diuretiki ukiniti in v prvih tednih zdravljenja s trandolaprilom spremljati delovanje ledvic.

Pri nekaterih hipertenzivnih bolnikih, ki niso imeli obstoječih ledvičnih žilnih bolezni, je prišlo običajno do blagega, prehodnega porasta vrednosti sečnine v krvi in serumskega kreatinina, še posebej, če so trandolapril jemali skupaj z diuretkom. Ta pojav je bolj verjeten pri bolnikih z že obstoječo ledvično okvaro. Možno je, da bo treba zmanjšati odmerek in/ali prenehati zdravljenje s diuretikom in/ali trandolaprilom.

Pri akutnem miokardnem infarktu se zdravljenje s trandolaprilom ne sme začeti pri bolnikih z dokazano okvaro v delovanju ledvic (serumska koncentracija kreatinina je večja od 177 mikromolov/l in/ali je prisotna proteinurija 500 mg/24 ur). Če do okvare v delovanju ledvic pride med zdravljenjem s trandolaprilom (serumska koncentracija kreatinina preseže 265 mikromolov/l ali se koncentracija iz obdobja pred začetkom zdravljenja podvoji), mora zdravnik razmisliti o ustavitvi zdravljenja s trandolaprilom.

O uporabi trandolaprila pri bolnikih s presajenimi ledvicami ni izkušenj. Zaradi tega zdravljenje s trandolaprilom ni priporočljivo.

Preobčutljivost/angioedem

Pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z zaviralci angiotenzinske konvertaze, vključno s trandolaprilom, so redko poročali o angioedemu obraza, okončin, ustnic, jezika, glasilk in/ali grla. Angioedem se lahko pojavi kadarkoli, vendar se zlasti pojavi v prvih tednih zdravljenja. Le redkokdaj se pojavi po dolgotrajnem zdravljenju z zaviralci ACE. V takih primerih je treba zdravljenje s trandolaprilom takoj ustaviti ter pred odpustom iz bolnišnice bolnika ustrezno zdraviti in spremljati. Tudi v primerih, ko se pojavi samo otekanje jezika, brez dihalne stiske, bodo bolniki morda potrebovali daljše opazovanje, ker obstaja možnost, da zdravljenje z antihistaminiki in kortikosteroidi ne bo zadostovalo.

Zelo redko so poročali o smrtnih primerih zaradi angioedema, povezanih z edemom grla ali jezika. Pri bolnikih, ki imajo težave z jezikom, glasilkami ali grlom je bolj verjeten pojav obstrukcije dihalnih poti, posebno pri tistih, ki imajo operacijo dihalnih poti v anamnezi. V primeru pojava obstrukcije, je treba takoj uvesti zdravljenje vključno z dajanjem adrenalina in/ali vzdrževanjem prehodnosti dihalnih poti. Bolnik mora biti pod strogim zdravniškim nadzorom dokler simptomi popolnoma in trajno ne izzvenijo.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze v večjem odstotku povzročijo angioedem pri bolnikih črne rase, kakor pri ostalih.

Tveganje za pojav angioedema med zdravljenjem z zaviralci ACE je večje pri bolnikih z angioedemom v anamnezi, ki ni bil povezan z zdravljenjem z zaviralci ACE (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, so zelo redko poročali o angioedemu črevesa. Bolniki so tožili o trebušnih bolečinah (z navzeo in bruhanjem ali brez njiju), nekateri predhodno niso imeli angioedema obraza in so imeli normalne vrednosti esteraze C1.

Angioedem so odkrivali s postopki, kot so računalniška tomografija trebuha, ultrazvočni pregled oziroma med kirurškim posegom. Simptomi so izginili po ukinitvi zaviralca ACE. Če bolniki, ki jemljejo zaviralce ACE, tožijo o trebušnih bolečinah, moramo pri diferencialni diagnozi upoštevati angioedem črevesa (glejte poglavje 4.8).

Anafilaktoidne reakcije pri dializnih bolnikih

Pri bolnikih, ki so bili na dializi z visoko pretočnimi membranami (npr. AN 69) in so bili sočasno zdravljeni z zaviralcem ACE, so poročali o anafilaktoidnih reakcijah. Pri teh bolnikih je treba razmisliti o uporabi druge vrste dializne membrane ali o drugem antihipertenzivnem zdravilu.

Anafilaktoidne reakcije med odstranjevanjnem lipoproteinov majhne gostote (LDL) Anafilaktoidne reakcije, ki so ogrožale življenje, so se redko pojavile pri bolnikih, ki so dobivali zaviralce ACE med odstranjevanjem liporoteinov majhne gostote (LDL) z dekstranovim sulfatom. Tem reakcijam so se izognili z začasno prekinitvijo zdravljenja z zaviralci ACE pred vsakim odstranjevanjem.

Desenzibilizacija

Bolniki, ki med desenzibilizacijskim zdravljenjem (npr. hymenoptera venom) dobivajo zaviralec ACE, imajo zakasnjene anafilaktoidne reakcije. Pri istih bolnikih so se reakcijam

izognili z začasno prekinitvijo zdravljenja z zaviralci ACE. Te reakcije so se ponovile pri nenamernem ponovnem jemanju zdravila.

Jetrna okvara

Ker je trandolapril predzdravilo in se v zdravilo presnavlja v jetrih, je pri bolnikih z okvaro v delovanju jeter potrebna posebna previdnost in strog nadzor. Zaviralce ACE so redkeje povezali z sindromom, ki se začne s holestatičnim hepatitisom in napreduje v fulminantno nekrozo jeter in (včasih) smrt. Mehanizem tega sindroma ni znan. Bolniki, pri katerih se razvije zlatenica ali se izrazito povečajo ravni jetrnih encimov in jemljejo zaviralec ACE, morajo z jemanjem zaviralca ACE prenehati in dobiti ustrezno zdravstveno obravnavo.

Nevtropenija/agranulocitoza

Pri bolnikih, ki so dobivali zaviralce ACE, so poročali o nevtropeniji/agranulocitozi, trombocitopeniji in anemiji. Pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic in brez drugih dejavnikov zapletov, se je nevtropenija pojavila redko. Nevtropenija in agranulocitoza sta po ukinitvi zaviralca ACE reverzibilni. Trandolapril je treba uporabljati zelo previdno pri bolnikih s kolagenskimi žilnimi boleznimi in pri tistih, ki se zdravijo z imunosupresivi, alopurinolom ali prokainamidom. Previdnost je potrebna pri bolnikih s kombinacijo dejavnikov, ki bi lahko povzročili zaplete, še posebej, če je že prisotna okvara v delovanju ledvic. Pri nekaterih izmed teh bolnikov so se pojavile hude okužbe in v nekaj primerih ni bilo odziva na intenzivno antibiotično zdravljenje. Če se trandolapril uporablja pri takih

bolnikih, je priporočljivo redno spremljanje števila belih krvnih celic. Bolnike je treba poučiti, naj poročajo o kakršnemkoli znaku okužbe.

Rasa

Zaviralci angiotenzinske konvertaze v večjem odstotku povzročijo angioedem pri bolnikih črne rase kot pri ostalih.

Kot pri ostalih zaviralcih ACE, je tudi trandolapril lahko manj učinkovit za zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih črne rase v primerjavi z bolniki ostalih ras; morda zaradi tega, ker je v populaciji hipertenzivnih bolnikov črne rase prevalenca manjših vrednosti renina večja.

Kašelj

Pri zdravljenju z zaviralci ACE so poročali o kašlju. Značilen je neproduktiven (suh), vztrajen kašelj, ki preneha po ukinitvi zdravljenja. Kašelj, povzročen z zaviralci ACE, je treba upoštevati kot del diferencialne diagnoze kašlja.

Kirurški poseg/anestezija

Pri bolnikih, ki so podvrženi obsežnejšemu kirurškemu posegu ali med anestezijo z učinkovinami, ki povzročajo hipotenzijo, lahko trandolapril zavre nastanek angiotenzina II po dodatnem kompenzatornem sproščanju renina. Če se pojavi hipotenzija in se ugotovi, da je posledica tega mehanizma, jo lahko ublažimo s povečanjem volumna telesnih tekočin.

Hiperkaliemija

Pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci ACE, vključno s trandolaprilom, so opazili zvečane serumske vrednosti kalija. Tveganje za razvoj hiperkaliemije obstaja pri bolnikih z ledvično insuficienco, pri bolnikih s poslabšanim delovanjem ledvic, pri starejših bolnikih (> 70 let), pri sladkornih bolnikih, pri bolnikih z vmesnimi dogodki, zlasti z dehidracijo, z akutno dekompenzacijo srca, z metabolno acidozo ali pri tistih, ki sočasno jemljejo diuretike, ki varčujejo kalij, nadomestke kalija ali nadomestke soli s kalijem ali tistih, ki jemljejo druga zdravila, povezana z zvečanjem serumskega kalija (npr. heparin). Če se domneva, da je

sočasna uporaba omenjenih zdravil primerna, je serumske vrednosti kalija priporočljivo redno spremljati (glejte poglavje 4.5).

Primarni hiperaldosteronizem

Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom se običajno ne odzovejo na zdravljenje z antihipertenzivi, ki delujejo na sistem renin-angiotenzin. Uporaba trandolaprila zato ni priporočljiva.

Proteinurija

Proteinurija se lahko pojavi predvsem pri bolnikih z obstoječo okvaro v delovanju ledvic ali pri jemanju relativno velikih odmerkov trandolaprila. Pri zdravljenju bolnikov s klinično pomembno proteinurijo (več kot 1g/dan), se trandolapril lahko uporabi le po natančni oceni razmerja med tveganjem in koristjo, pri čemer je treba redno preverjati klinične in laboratorijske parametre.

Bolniki s sladkorno boleznijo

Pri sladkornih bolnikih, ki jemljejo peroralne antidiabetike ali uporabljajo insulin, je treba v prvem mesecu zdravljenja z zaviralcem ACE skrbno nadzirati glikemijo (glejte poglavje 4.5).

Nosečnost

Zdravljenja z zaviralci ACE se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z

zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.6).

Litij

Kombinacija litija in trandolaprila v splošnem ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5).

To zdravilo na splošno ni priporočljivo v kombinaciji z diuretiki, ki zadržujejo kalij in s kalijevimi solmi (glejte poglavje 4.5).

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Za kombinacije, ki jih ne priporočamo glejte poglavje 4.4. Diuretiki

Kadar se k zdravljenju s trandolaprilom doda diuretik, se antihipertenzivni učinki običajno

seštejejo.

Pri bolnikih, ki jemljejo diuretik in posebej pri tistih, ki so pred kratkim začeli zdravljenje z diuretikom, se po uvedbi zdravljenja z zaviralcem ACE lahko pojavi pretirano znižanje krvnega tlaka in/ali predrenalna odpoved. Možnost pojava simptomatske hipotenzije se lahko zmanjša tako, da se zdravljenje z diuretikom prekine pred začetkom zdravljenja s trandolaprilom in z začetkom zdravljenja z nižjimi odmerki zaviralca ACE (glejte poglavje 4.4).

Nadomestki kalija, diuretiki, ki varčujejo kalij ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij Čeprav so v kliničnih preskušanjih serumske vrednosti kalija običajno ostale znotraj

normalnih vrednosti, se je pri nekaterih bolnikih pojavila hiperkaliemija. Dejavniki tveganja za nastanek hiperkaliemije vključujejo ledvično insuficienco, sladkorno bolezen in sočasno uporabo diuretikov, ki varčujejo kalij (npr. spironolakton, triamteren ali amilorid), nadomestkov kalija ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij. Uporaba nadomestkov kalija, diuretikov, ki varčujejo kalij ali nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, še posebej pri bolnikih z okvaro v delovanju ledvic, lahko vodi do pomembnega zvečanja serumske vrednosti kalija.

Sočasno dajanje trandolaprila in diuretikov, ki povzročajo izločanje kalija, lahko izboljša hipokaliemijo, ki jo povzroči diuretik.

Litij

Med sočasnim jemanjem litija in zaviralcev ACE so poročali o reverzibilnem zvečanju serumske koncentracije in o toksičnosti litija. Sočasna uporaba tiazidnih diuretikov lahko zveča tveganje za toksične učinke litija in še stopnjuje njegovo že povečano toksičnost zaradi jemanja zaviralcev ACE. Sočasna uporaba trandolaprila in litija ni priporočljiva, če pa je kombinacija nujna, je treba skrbno spremljati serumske koncentracije litija (glejte poglavje 4.4).

Alopurinol, prokaiamid, citostatične ali imunosupresivne učinkovine, sistemski kortikosteroidi

Če jih uporabljamo sočasno z zaviralci ACE, lahko povečajo tveganje za levkopenijo.

Nestreoidna protivnetna zdravila (NSAID), vključno z acetilsalicilno kislino = 3 g/dan Dolgotrajno dajanje NSAID lahko zmanjša antihipertenzivni učinek zaviralca ACE. Učinki NSAID in zaviralcev ACE na serumske vrednosti kalija se seštevajo, kar se lahko kaže v poslabšanju ledvičnega delovanja. Učinki so običajno reverzibilni. Redkeje se lahko pojavi akutna ledvična odpoved, še posebej pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, kot so starejši ali dehidrirani bolniki.

Druga antihipertenzivna zdravila

Sočasna uporaba teh zdravil lahko zveča hipotenzivni učinek trandolaprila. Sočasna uporaba trandolaprila in gliceriltrinitrata ter drugih nitratov ali drugih vazodilatatorjev lahko dodatno zniža krvni tlak.

Triciklični antidepresivi/antipsihotiki/anestetiki

Sočasna uporaba nekaterih anestetikov, tricikličnih antidepresivov in antipsihotikov z zaviralci ACE lahko dodatno zniža krvni tlak (glejte poglavje 4.4).

Simpatikomimetiki

Simpatikomimetiki lahko zmanjšajo antihipertenziven učinek zaviralcev ACE. Bolnike je treba skrbno spremljati.

Antidiabetiki

V epidemioloških študijah se je izkazalo, da sočasno dajanje zaviralcev ACE in antidiabetičnih zdravil (insulin, peroralna antidiabetična zdravila) lahko povzroči zvečan učinek na zmanjševanje krvnega sladkorja s tveganjem za pojav hipoglikemije. Ta pojav je bolj verjeten v prvih tednih sočasnega zdravljenja in pri bolnikih z ledvično okvaro.

Acetilsalicilna kislina, trombolitiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, nitrati Trandolapril se lahko sočasno uporablja z acetilsalicilno kislino (v kardioloških odmerkih), trombolitiki, zaviralci adrenergičnih receptorjjev beta in/ali nitrati.

Uporaba visokopretočnih poliakrilonitrilnih membran pri hemodializi

Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, so poročali o anafilaktoidnih reakcijah na visokopretočne poliakrilonitrilne membrane, ki se uporabljajo pri hemodializi. Kot pri drugih antihipertenzivih iz tega kemijskega razreda se tej kombinaciji pri predpisovanju zaviralcev ACE ledvičnim bolnikom na dializi izogibajte.

Odsotnost interakcij z drugimi zdravili pri zdravih prostovoljcih

V študijah na zdravih prostovoljcih niso opazili farmakokinetičnih interakcij, če so trandolapril kombinirali z digoksinom, furosemidom, nifedipinom, glibenklamidom, propranololom ali cimetidinom. Ob sočasni uporabi trandolaprila se antikoagulacijske lastnosti varfarina niso spremenile.

Pri sočasnem dajanju zdravila Trandolapril Arrow trde kapsule in trombolitikov, aspirina, zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, zaviralcev kalcijevih kanalčkov, nitratov, antikoagulantov, diuretikov ali digoksina niso opazili kliničnih interakcij pri bolnikih z disfunkcijo levega srčnega prekata po miokardnem infarktu.

Nosečnost

Uporaba zaviralcev ACE v prvem trimesečju nosečnosti ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4).

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Razen v primerih, ko se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno, je pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti.

Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje.

Znano je, da izpostavljenost zaviralcem ACE v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela zakostenitev lobanje) in toksične učinke pri novorojenčku (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3). V primeru izpostavljenosti zaviralcem ACE od drugega trimesečja nosečnosti dalje se priporoča ultrazvočni pregled lobanje in delovanja ledvic. Otroke, katerih matere so prejemale zaviralce ACE, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti pojava hipotenzije (glejte poglavji 4.4).

Dojenje

Ker ni na voljo podatkov glede uporabe zdravila Trandolapril Arrow trde kapsule med dojenjem, zdravila Trandolapril Arrow trde kapsule ne priporočamo; bolj priporočena so alternativna zdravila z bolje uveljavljenim varnostnim profilom v obdobju dojenja, zlasti pri dojenju novorojenčka ali prezgodaj rojenega otroka.

Študije o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso bile opravljene. Pri nekaterih osebah lahko zaviralci ACE vplivajo na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji, posebno na začetku zdravljenja, po povečanju odmerka, pri zamenjavi zdravila ali pri sočasnem uživanju alkohola. Zaradi tega, po prvem odmerku ali kasnejših povečanjih odmerka, vožnja ali upravljanje s stroji ni priporočljivo.

Med zdravljenjem s trandolaprilom ali drugimi zaviralci ACE so opazili naslednje neželene učinke, ki so razvrščeni po pogostnosti: zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1.000 do <1/100), redki (≥1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Bolezni krvi in limfatičnega sistema:

redko: zmanjšanje hemoglobina, zmanjšan hematokrit

zelo redko: depresija kostnega mozga, anemija, trombocitopenija, levkopenija, nevtropenija, eozinofilija, agranulocitoza (glejte poglavje 4.4), hemolitična anemija, limfadenopatija, avtoimunska bolezen

Spremembe krvne slike se pogosteje pojavijo pri bolnikih z ledvično insuficienco in bolnikih s kolagensko žilno boleznijo kot sta eritematozni lupus in sklerodermija ter pri sočasni uporabi zdravil, ki lahko spodbudijo spremembe v krvni sliki (glejte poglavji 4.5).

Poročali so o posameznih primerih hemolitične anemije pri bolnikih s prirojenim pomanjkanjem encima glukoza-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6-PD).

Presnovne in prehranske motnje: zelo redko: hipoglikemija

Bolezni živčevja in psihiatrične motnje: pogosto: omotica, glavobol

občasno: sprememba razpoloženja, parestezija, vrtoglavica, motnje okušanja, motnje spanja

redko: duševna zmedenost, zaspanost, depresija, motnje ravnotežja, mišični krči, živčnost, tinitus, zamegljen vid

Srčne in žilne bolezni:

pogosto: ortostatski dogodki (vključno s hipotenzijo)

občasno: miokardni infarkt ali možgansko-žilni dogodek, verjetno zaradi prevelike hipotenzije pri bolnikih z velikim tveganjem (glejte poglavje 4.4), palpitacije, tahikardija, Raynaudov fenomen

V posameznih primerih se lahko pojavi hipotenzija na začetku zdravljenja ali pri zvečanju odmerka trandolaprila in/ali diuretika. To so opazili predvsem pri bolnikih, pri katerih obstaja večje tveganje npr. bolniki, ki imajo zaradi zdravljenja z diuretiki manjši volumen telesnih tekočin ali manj soli, srčno popuščanje in hudo renalno hipertenzijo. Lahko se pojavijo simptomi kot so omotica, občutek utrujenosti, motnje vida, ki jih redko spremlja izguba zavesti (sinkopa).

Pri zaviralcih ACE so v povezavi z velikim padcem krvnega tlaka poročali o posameznih primerih tahikardije, palpitacije, aritmije, bolečine v prsih, angine pektoris, miokardnega infarkta, prehodnih ishemičnih napadov in kapi.

Če se trandolapril daje bolnikom z miokardnim infarktom, je možno, da se pojavi AV blok druge ali tretje stopnje in/ali huda hipotenzija in/ali ledvična okvara, ter v redkih primerih kardiogeni šok, še posebej v prvih 24 urah.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: pogosto: kašelj

občasno: dispneja, rinitis, suho grlo, hripavost

zelo reko: bronhospazem, sinuzitis, stomatitis, glositis, infiltracija pljuč, alergijski alveolitis/eozinofilna pljučnica

Bolezni prebavil:

pogosto: diareja, bruhanje

občasno: navzea, bolečina v trebuhu in prebavne motnje, anoreksija redko: suha usta, konstipacija, izguba apetita

zelo redko: pankreatitis, holestatski ali hepatocelularni hepatitis, zlatenica, intestinalni angioedem

Bolezni kože in podkožja: občasno: izpuščaj, srbenje

redko: preobčutljivost/angionevrotični edem: o angionevrotičnem edemu obraza, okončin, ustnic, jezika, glotisa in/ali grla so poročali redko (glejte poglavje 4.4), koprivnica, alopecia, psoriaza

zelo redko: diaforeza, pemfigus, toksična epidermalna nekroliza, Stevens-Johnsonov sindrom, multiformni eritem, fotosenzitivnost, zardevanje, oniholiza, poslabšanje Raynaudove bolezni.

Poročali so o kompleksu simptomov, ki lahko vključujejo enega ali več izmed naslednjih simptomov: visoka telesna temperatura, vaskulitis, mialgija, artralgija/artritis, pozitivna antinuklearna protitelesa (ANA - antinuclear antibodies), zvečana hitrost sedimentacije (ESR

- red blood cell sedimentation rate) rdečih krvnih celic, eozinofilija in levkocitoza, izpuščaj, fotosenzitivnost ali drugi dermatolološki pojavi.

Bolezni sečil:

pogosto: motnje v delovanju ledvic

redko: uremija, akutna odpoved ledvic, proteinurija zelo redko: oligurija/anurija, intersticijski bakterijski nefritis

Motnje reprodukcije in dojk: občasno: impotenca

redko: ginekomastija

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije: občasno: utrujenost, astenija, splošna utrujenost redko: vročinski oblivi

pogostnost neznana: povišana telesna temperatura Preiskave:

občasno: zvečanje vrednosti sečnine v krvi, serumskega kreatinina in jetrnih encimov, hiperkaliemija

redko: zvečanje vrednosti serumskega bilirubina, hiponatriemija

Neželeni učinki, o katerih so poročali ob uporabi razreda učinkovin, v katerega spadajo zaviralci ACE (pogostnost ni podana):

Preiskave:

Znižane vrednosti hemoglobina in hematokrita.

Srčne bolezni:

Angina pektoris, miokardni infarkt, atrioventrikularni blok, bradikardija, srčni zastoj, tahikardija.

Bolezni krvi in limfatičnega sistema: Pancitopenija.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: Sinuzitis, rinitis, glositis, bronhospazem.

Bolezni prebavil: Ileus.

Bolezni sečil:

Povečana koncentracija bilirubina v serumu, hemolitična anemija s prirojenim pomanjkanjem encima G-6 PDH (glukoza-6-fosfat dehidrogenaze).

Bolezni kože in podkožja:

Multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza, psoriazi podobni izpuščaji in alopecija.

Žilne bolezni:

Možganska krvavitev, prehodna ishemija.

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov: Holestatska zlatenica, hepatitis.

O prevelikem odmerjanju pri ljudeh so na voljo omejeni podatki. Najpomembnejši primeri poročil o prevelikem odmerjanju do danes vključujejo izrazito hipotenzijo s sočasno blokado sistema renin-angiotenzin, ki se začne približno šest ur po zaužitju tablet in stupor. Simptomi, povezani s prevelikim odmerjanjem zaviralcev ACE lahko vključujejo cirkulatorni šok, elektrolitske motnje, ledvično odpoved, hiperventilacijo, tahikardijo, palpitacije, bradikardijo, omotico, anksioznost in kašelj.

Priporočeno zdravljenje prevelikega odmerjanja vključuje intravensko infuzijo natrijevega klorida 0,9 mg/ml (0,9 %). Če se pojavi hipotenzija je treba bolnika namestiti v t.i. »šok« položaj. Razmisliti je treba o zdravljenju z infuzijo angiotenzia II in/ali intravenskimi kateholamini, če so na voljo. Če je do prevelikega zaužitja prišlo pred kratkim, je treba uporabiti ukrepe za odstranitev trandolaprila (npr. emeza, izpiranje želodca, dajanje

adsorbentov in natrijevega sulfata). Iz centralnega krvnega obtoka je trandolapril mogoče odstraniti z dializo (glejte poglavje 4.4). Uporaba srčnega vzpodbujevalnika je indicirana pri bradikardiji, ki se ne odziva na zdravljenje. Nepretrgoma je treba spremljati vitalne znake, serumske elektrolite in koncentracijo kreatinina.

Največji odmerek trandolaprila, ki so ga uporabili v kliničnih študijah je bil pri zdravih prostovoljcih enkratni odmerek 32 mg in pri hipertenzivnih bolnikih večkratni dnevni odmerek 16 mg. Trandolapril so dobro prenašali. Znakov prevelikega odmerjanja ni bilo.