DEPO-MEDROL 40 mg/ml suspenzija za injiciranje

Glukokortikoide uporabljamo kot simptomatsko zdravljenje, razen pri nekaterih boleznih endokrinega sistema, kjer se uporabljajo za nadomestno zdravljenje.

A. INTRAMUSKULARNA UPORABA
Metilprednizolonacetat (Depo-Medrol) ni primeren za zdravljenje akutnih, smrtno nevarnih stanj. Če je potreben hiter hormonski učinek z največjo intenzivnostjo, je indicirana intravenska uporaba visoko topnega natrijevega metilprednizolonsukcinata (Solu-Medrol).
Kadar peroralno zdravljenje ni mogoče, a je zdravilo primerno za zdravljenje določenega stanja, je indicirana intramuskularna uporaba zdravila Depo-Medrol, in sicer takole:

PROTIVNETNO ZDRAVLJENJE 
Revmatične bolezni
Kot dodatek vzdrževalnemu zdravljenju (analgetiki, kineziterapija, fizioterapija...) in za kratkotrajno uporabo (da bolnik prebrodi akutno epizodo ali poslabšanje) pri:

•  revmatoidnem artritisu

• psoriatičnem artritisu

• ankilozirajočem spondilitisu

Če je mogoče, je treba pri naslednjih indikacijah dati prednost lokalni uporabi:

• posttravmatska osteoartroza

• sinovitis pri osteoartrozi

• revmatoidni artritis, vključno z juvenilnim revmatoidnim artritisom (v izbranih primerih utegne biti potrebno nizkoodmerno vzdrževalno zdravljenje)

• akutni in subakutni burzitis

• epikondilitis

• akutni nespecifični tendosinovitis

• akutni urični artritis

Sistemske vezivnotkivne bolezni
Med poslabšanjem ali kot vzdrževalno zdravljenje v izbranih primerih:

• sistemskega lupusa eritematozusa

• sistemskega dermatomiozitisa (polimiozitisa)

• akutnega revmatskega karditisa

Dermatološke bolezni

• pemfigus

• hud multiformni eritem (Stevens-Johnsonov sindrom)

• eksfoliacijski dermatitis

• mikoze

• bulozni herpetiformni dermatitis (zdravilo prve izbire je sulfon; sistemska uporaba glukokortikoidov je dodatek)

Alergijska stanja
Obvladovanje hudih ali nevarnih alergijskih bolezni, ki se ne odzovejo na ustrezne poskuse konvencionalnega zdravljenja pri:

• kroničnih astmatičnih boleznih dihal

• kontaktnem dermatitisu

• atopičnem dermatitisu

• serumski bolezni

• preobčutljivostnih reakcijah na zdravila

• transfuzijskih reakcijah z urtikarijo

• akutnem neinfekcijskem edemu grla (zdravilo prve izbire je adrenalin)

Očesne bolezni
Huda akutna in kronična alergijska vnetna dogajanja, ki prizadenejo oči, npr.:

• očesni herpes zoster

• iritis, iridociklitis

• horioretinitis

• difuzni posteriorni uveitis

• optični nevritis

Bolezni prebavil
Da bolnik prebrodi kritično obdobje bolezni pri:

• ulceroznem kolitisu (sistemsko zdravljenje)

• Crohnovi bolezni (sistemsko zdravljenje)

Stanja z edemi
Za sprožitev diureze ali zmanjšanje proteinurije pri nefrotskem sindromu idiopatskega tipa brez uremije ali pri nefrotskem sindromu zaradi sistemskega lupusa eritematozusa.

Bolezni dihal

• simptomatska pljučna sarkoidoza

• berilioza

• fulminantna ali diseminirana pljučna tuberkuloza, če je zdravilo uporabljeno sočasno z ustreznim protituberkuloznim zdravljenjem

• Loefflerjev sindrom, ki ga ni mogoče obvladati drugače

• aspiracijski pnevmonitis

ZDRAVLJENJE HEMATOLOŠKIH IN ONKOLOŠKIH BOLEZNI
Hematološke bolezni

• pridobljena (avtoimunska) hemolitična anemija

• sekundarna trombocitopenija pri odraslih

• eritroblastopenija (anemija rdečih krvnih celic)

• prirojena (eritroidna) hipoplastična anemija

Onkološke bolezni
Za paliativno vodenje:

• levkemij in limfomov

• akutne otroške levkemije

BOLEZNI ENDOKRINEGA SISTEMA

• primarna ali sekundarna adrenokortikalna insuficienca

• akutna adrenokortikalna insuficienca
  (Zdravilo izbire je hidrokortizon ali kortizon. Kjer je primerno, je mogoče uporabiti sintetične analoge skupaj z mineralokortikoidi; dodajanje mineralokortikoidov je posebej pomembno pri dojenčkih.)

• prirojena adrenalna hiperplazija

• hiperkalcemija, ki spremlja raka

• nesupurativni tiroiditis

RAZNO

• tuberkulozni meningitis s subarahnoidalnim blokom ali grozečim blokom, če je zdravilo uporabljeno sočasno z ustrezno protituberkuloznim zdravljenjem

• trihinoza z nevrološko prizadetostjo ali prizadetostjo miokarda

B. INTRAARTIKULARNA, PERIARTIKULARNA, INTRABURSALNA UPORABA, UPORABA V MEHKIH TKIVIH (glejte poglavje 4.4)
Zdravilo Depo-Medrol je indicirano kot dodatno zdravljenje za kratkotrajno uporabo (da bolnik prebrodi akutno epizodo ali poslabšanje) pri:

• sinovitisu pri osteoartrozi

• revmatoidnem artritisu

• akutnem in subakutnem burzitisu

• akutnem uričnem artritisu

• epikondilitisu

•  akutnem nespecifičnem tendosinovitisu

• posttravmatski osteoartrozi

C. INTRALEZIJSKA UPORABA
Zdravilo Depo-Medrol je indicirano za intralezijsko uporabo pri:

• keloidih

• lokaliziranih hipertrofičnih, infiltriranih, vnetnih lezijah lihen planusa, psoriatičnih plakov, anularnega granuloma in kroničnega lihen simpleks (nevrodermitisa)

• diskoidnem eritematoznem lupusu

• alopeciji areati
  Zdravilo Depo-Medrol lahko koristi tudi pri cističnih tumorjih aponevroz ali tetiv (ganglijih).

D. REKTALNO VKAPAVANJE

• ulcerozni kolitis

Načini uporabe:

• intramuskularno
• intraartikularno, periartikularno, intrabursalno ali v mehka tkiva
• intralezijsko
• rektalno

Navodilo za zdravnike, osebje ali bolnike:
Navodila glede priprave zdravila pred dajanjem so vključena v poglavje 6.6.

Zdravila Depo-Medrol se ne sme uporabljati na noben drug način razen tistih, ki so navedeni pri indikacijah (glejte poglavji 4.3 in 4.8).

Odmerjanje

A. SISTEMSKA UPORABA
Intramuskularno odmerjanje se razlikuje glede na zdravljeno bolezen.
Če je potreben podaljšan učinek, je tedenski odmerek mogoče izračunati tako, da se dnevni peroralni odmerek pomnoži s 7 in izračunani odmerek aplicira v eni intramuskularni injekciji.
Odmerjanje mora biti prilagojeno posamezniku glede na izrazitost bolezni in bolnikov odziv. Na splošno naj zdravljenje traja najkrajši možni čas.
Potreben je zdravniški nadzor.

Hormonsko zdravljenje je dodatek konvencionalnemu zdravljenju, ne njegovo nadomestilo. Če bolnik zdravilo uporablja več kot nekaj dni, je treba odmerjanje zmanjšati in zdravilo ukiniti postopoma. Pri prekinitvi kroničnega zdravljenja je priporočljiv strog zdravniški nadzor. Primarni dejavniki, ki določajo odmerjanje, so izrazitost, prognoza in pričakovano trajanje bolezni ter bolnikov odziv na zdravilo. Če se pri kronični bolezni pojavi obdobje spontane remisije, je treba zdravljenje prekiniti.
Med dolgotrajnim zdravljenjem je treba v rednih presledkih opravljati rutinske laboratorijske preiskave, npr. analizo urina, krvni sladkor dve uri po obroku, merjenje krvnega tlaka in telesne teže ter rentgensko slikanje prsnih organov. Pri bolnikih z anamnezo ulkusa ali z močno dispepsijo je zaželeno rentgensko slikanje zgornjih prebavil.

Pri bolnikih z adrenogenitalnim sindromom utegne zadoščati po ena intramuskularna injekcija 40 mg na dva tedna. Za vzdrževalno zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom je tedenski intramuskularni odmerek od 40 do 120 mg. Običajno odmerjanje pri bolnikih z dermatološkimi lezijami, pri katerih koristi sistemsko zdravljenje s kortikoidi, je od 40 do 120 mg metilprednizolonacetata intramuskularno v enotedenskih presledkih od enega do štiri tedne. Pri hudem akutnem dermatitisu zaradi strupenega bršljana se lahko olajšanje pojavi v 8 do 12 urah po intramuskularni uporabi enega 80- do 120-mg odmerka. Pri kroničnem kontaktnem dermatitisu utegnejo biti potrebne ponavljajoče se injekcije v presledku od 5 do 10 dni. Pri diseboroičnem dermatitisu lahko za obvladanje težave zadošča tedenski odmerek 80 mg.

Pri astmatičnih bolnikih se lahko olajšanje pojavi v 6 do 48 urah po intramuskularni uporabi od 80 do 120 mg zdravila in traja od nekaj dni do dveh tednov.

Če zdravljeno bolezen spremljajo znaki stresa, je treba odmerek suspenzije zvečati. Če je potreben hiter hormonski učinek z največjo intenzivnostjo, je indicirana intravenska uporaba visoko topnega natrijevega metilprednizolonsukcinata.

B. LOKALNA UPORABA
Zdravljenje z zdravilom Depo-Medrol ne odpravi potrebe po običajnih konvencionalnih ukrepih. Čeprav to zdravljenje izboljša simptome, nikakor ne pomeni ozdravitve in hormon nima nobenega vpliva na vzrok vnetja.

1. Revmatoidni artritis in osteoartroza

Odmerek za intraartikularno aplikacijo je odvisen od velikosti sklepa in se razlikuje glede na izrazitost bolezni pri posameznem bolniku. V kroničnih primerih je injiciranje mogoče ponavljati v presledkih od enega do pet ali več tednov, odvisno od stopnje olajšanja, ki ga prinese uvodna injekcija. Odmerki v naslednji tabeli so navedeni kot splošne smernice:

Pred poskusom intraartikularnega injiciranja je priporočljivo pregledati anatomijo prizadetega sklepa. Za dosego polnega protivnetnega učinka je pomembno, da je zdravilo injicirano v sinovijski prostor. Ob uporabi enakega sterilnega postopka, kot se uporablja za lumbalno punkcijo, je treba sterilno iglo G 20 do 24 (na prazni brizgi) hitro zabosti v sinovijsko votlino. Infiltracija s prokainom je elektivna. Aspiracija nekaj kapljic sklepne tekočine potrdi, da je igla v sklepnem prostoru. Injekcijsko mesto je treba za vsak sklep izbrati na mestu, kjer je sinovijska votlina najbližje površini in kjer je najmanj velikih žil in živcev. Ko je igla nameščena, se aspiracijska brizga odstrani in nadomesti z drugo brizgo, ki vsebuje želeno količino zdravila Depo-Medrol. Nato se bat rahlo potegne navzven za aspiracijo sinovijske tekočine, kar potrdi, da je igla še v sinovijskem prostoru. Po injiciranju je treba sklep nekajkrat obzirno premakniti, kar pripomore k mešanju sinovijske tekočine in suspenzije. Mesto se prekrije z majhnim sterilnim zložencem.

Primerna mesta za intraartikularno injiciranje so koleno, gleženj, zapestje, komolec, rama, kolk in falangealni sklepi. Ker se pri dostopu v kolčni sklep včasih pojavijo težave, je treba paziti, da ne bi zadeli kakšne velike žile v tem predelu.
Za injiciranje neprimerni sklepi so tisti, ki anatomsko niso dostopni, npr. hrbtenični sklepi, in sklepi, kakršen je sakroiliakalni, v katerih ni sinovijske tekočine.
Neuspeh zdravljenja je najpogosteje posledica neuspeha pri dostopu v sklepni prostor. Injiciranje v okoliško tkivo koristi le malo ali sploh nič. Če zdravljenje ni uspešno, zdravilo pa je bilo zagotovo injicirano v sinovijski prostor (ugotovljeno z aspiracijo tekočine), ponovna injiciranja ponavadi niso učinkovita.
Lokalno zdravljenje ne spremeni osnovnega bolezenskega dogajanja in kadar je le mogoče, je treba uporabiti široko zdravljenje, vključno s fizioterapijo in ortopedsko korekcijo.

2. Burzitis
Predel okrog vbodnega mesta se sterilno pripravi. Na samem mestu se naredi urtiko z 1 % raztopino prokainijevega klorida. Iglo G 20 do 24, nameščeno na prazno brizgo, se zabode v burzo in aspirira tekočino. Iglo je treba pustiti na mestu, aspiracijsko brizgo pa zamenjati za manjšo brizgo, ki vsebuje želeni odmerek. Po injiciranju se iglo izvleče in namesti majhen zloženec.

3. Razno: ganglion, tendinitis, epikondilitis
Pri zdravljenju bolezni, kakršni sta tendinitis ali tendosinovitis, je potrebna previdnost, da se suspenzija injicira v tetivno ovojnico, ne v samo tetivo. Tetivo je mogoče brez težav otipati, če se iztegne. Pri zdravljenju bolezni, kakršna je epikondilitis, je treba natančno ugotoviti mesto največje občutljivosti in suspenzijo infiltrirati v tisti predel. Pri ganglionih tetivne ovojnice se suspenzija injicira neposredno v cisto. V številnih primerih že ena sama injekcija povzroči občutno zmanjšanje velikosti cističnega tumorja ali njegovo popolno izginotje. Pri vsakem injiciranju je seveda treba upoštevati običajne ukrepe za sterilnost (uporaba ustreznega antiseptika na koži).
Odmerek za zdravljenje različnih naštetih bolezni tetivnih in burznih struktur se razlikuje glede na bolezen in sega od 4 do 30 mg. Pri ponavljajočih se ali kroničnih boleznih utegnejo biti potrebne ponovne injekcije.

4. Injiciranje za lokalen učinek pri dermatoloških boleznih
Po očiščenju z ustreznim antiseptikom, npr. 70 % alkoholom, se v lezijo injicira od 20 do 60 mg suspenzije. Pri velikih lezijah je treba odmerke od 20 do 40 mg včasih razdeliti na več ponovnih lokalnih injekcij. Paziti je treba, da se ne vbrizga toliko zdravila, da bi povzročilo pobledelost, ker temu lahko sledi majhen odstop. Ponavadi se uporabi od eno do štiri injekcije. Presledek med posameznimi injekcijami se razlikuje glede na vrsto zdravljene lezije in trajanje izboljšanja po prvi injekciji.

C. REKTALNA UPORABA
Pri zdravljenju nekaterih bolnikov z ulceroznim kolitisom se je za koristen dodatek izkazalo od 40 do 120 mg zdravila Depo-Medrol v retencijski klizmi ali stalni kapalni infuziji od tri- do sedemkrat na teden dva tedna ali več. Pri številnih bolnikih je bolezen mogoče obvladati s 40 mg zdravila Depo- Medrol, apliciranega v 30 do 300 ml vode. Seveda je treba vpeljati tudi druge sprejete terapevtske ukrepe.

Otroci: Za dojenčke in otroke je potrebno priporočeno odmerjanje zmanjšati, vendar ima pri določitvi odmerka prednost izrazitost bolezni, šele nato pa strogo razmerje, ki ga narekujeta starost ali telesna teža.

Starostniki: Skladno z navodilom za uporabo, priporočila o spremenjenem odmerjanju zdravila pri starostnikih niso na voljo. Vendar mora biti zdravljenje starejših bolnikov, zlasti če je to dolgotrajno, skrbno načrtovano, zavedajoč se možnosti pojava resnejših posledic pri pogostih neželenih učinkih kortikosteroidov. Zato je v času zdravljenja potreben temeljit zdravstveni nadzor starejših bolnikov (glejte poglavje 4.4 Posebna opozorila in previdnosti ukrepi).

Metilprednizolonacetat je kontraindiciran pri:

• bolnikih s sistemsko glivično okužbo

• preobčutljivosti za učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

• intratekalni poti uporabe

• intravenski poti uporabe

• nazalni in okularni poti uporabe ter injiciranju na različnih mestih (koža lobanje, orofarinks,

  sfenopalatini ganglion)

POSEBEJ OGROŽENE SKUPINE

Bolniki, ki se uvrščajo v posebno ogrožene skupine, potrebujejo strog zdravniški nadzor; zdravljenje naj pri njih traja kolikor je mogoče kratek čas.

• Otroci: pri otrocih utegne dolgotrajno zdravljenje z deljenimi dnevnimi odmerki

  glukokortikoidov zavreti rast. Uporaba takšne sheme mora biti pridržana za najresnejše

  indikacije.

• Diabetiki: prehod latentne sladkorne bolezni v manifestno obliko ali zvečanje potrebe po insulinu ali peroralnih antidiabetičnih zdravilih.

• Hipertenzivni bolniki: poslabšanje arterijske hipertenzije.

• Bolniki z anamnezo psihiatričnih motenj: glukokortikoidi lahko poslabšajo obstoječo čustveno labilnost ali psihotična nagnjenja.

• Bolniki z očesnim herpesom simpleksom ali herpesom zostrom v predelu oftalmičnega živca, ki ga spremljajo očesni simptomi: nevarnost perforacije roženice.

  Zapleti zdravljenja z glukokortikoidi so odvisni od velikosti odmerka in trajanja zdravljenja. Zato je treba pri vsakem posameznem bolniku pretehtati tveganja in koristi, kar zadeva odmerek in trajanje zdravljenja ter uporabo dnevnega ali intermitentnega načina zdravljenja.

  Med dolgotrajnim zdravljenjem je treba v rednih presledkih opravljati rutinske laboratorijske

  preiskave, npr. analizo urina, krvni sladkor dve uri po obroku, merjenje krvnega tlaka in telesne teže

  ter rentgensko slikanje prsnih organov. Pri bolnikih z anamnezo ulkusa ali z močno dispepsijo je zaželeno rentgensko slikanje zgornjih prebavil.

  V primeru prekinitve kroničnega zdravljenja je priporočljiv zdravniški nadzor. Možnost za sekundarno adrenokortikalno insuficienco, izzvano z zdravilom, je mogoče zmanjšati s postopnim zmanjševanjem ali prekinjanjem uporabe. Po koncu kroničnega zdravljenja je treba oceniti adrenokortikalno funkcijo. Najpomembnejši simptomi adrenokortikalne insuficience so astenija, ortostatska hipotenzija in depresija.

  Da bi zmanjšali pojav atrofije kože in podkožja, je treba paziti, da z injekcijami ne bi presegli priporočenih odmerkov. Kadarkoli je mogoče, je treba v predel lezije injicirati večkrat po malo. Pri intraartikularnem in intramuskularnem injiciranju je treba upoštevati previdnostne ukrepe za

  preprečitev injiciranja ali pronicanja v dermis. Izogibati se je treba injiciranju v deltoidno mišico, ker je pri tem pogostnost atrofije podkožja velika.

  Pri bolnikih, ki dobivajo kortikosteroidno zdravljenje in so podvrženi neobičajnemu stresu, je med obdobjem stresa in po njem indicirano zvečano odmerjanje hitrodelujočih glukokortikoidov.

  Glukokortikoidi lahko prikrijejo nekatere znake okužbe, poslabšajo obstoječe okužbe, povečajo

  tveganje za reaktivacijo ali poslabšanje latentnih okužb, med njihovo uporabo se lahko pojavijo nove okužbe. Med uporabo glukokortikoidov se lahko zmanjša odpornost, okužb pa morda ne bo možno lokalizirati.

  Z uporabo kortikosteroidov samih ali v kombinaciji z drugimi imunosupresivnimi zdravili, ki lahko prizadenejo celično imunost, humoralno imunost ali delovanje nevtrofilcev, se lahko pojavijo okužbe z vsemi patogeni (vključno z okužbami z virusi, bakterijami, glivicami ali helminti) kjerkoli v telesu. Te okužbe so lahko blage, lahko pa so tudi hude in včasih usodne. Z zvečevanjem odmerkov

  kortikosteroidov se pojavljanje infekcijskih zapletov zvečuje. V primeru akutne okužbe zdravila ne uporabljajte intraartikularno, intrabursalno ali intratendinozno; intramuskularna uporaba pride v poštev le po uvedbi ustreznega protimikrobnega zdravljenja.

  Bolnike spremljajte glede pojava okužbe in po potrebi razmislite o prekinitvi zdravljenja s kortikosteroidi ali zmanjšanju odmerka.

  Pri bolnikih, ki dobivajo imunosupresivne odmerke kortikosteroidov, so kontraindicirana cepljenja z živimi oslabljenimi virusi. Bolniki, ki dobivajo imunosupresivne odmerke kortikosteroidov, lahko prejmejo inaktivirana ali biogenetsko pridobljena cepiva, toda odziv na takšna cepiva je pri njih lahko zmanjšan ali so celo neučinkovita. Pri bolnikih, ki dobivajo neimunosupresivne odmerke kortikosteroidov, se lahko opravi indicirana cepljenja.

  Uporaba zdravila Depo-Medrol pri aktivni tuberkulozi mora biti pridržana za primere fulminantne ali diseminirane tuberkuloze, pri kateri se kortikosteroid uporabi za obvladanje bolezni skupaj z ustrezno protituberkulozno shemo. Če so glukokortikoidi indicirani pri bolnikih z latentno tuberkulozo ali

  tuberkulinsko reaktivnostjo, je potrebno natančno opazovanje, ker se bolezen lahko reaktivira. Med

  dolgotrajnim zdravljenjem s kortikosteroidi morajo ti bolniki dobivati kemoprofilakso.

  V redkih primerih so se pri bolnikih, ki so dobivali parenteralno kortikosteroidno terapijo, pojavile anafilaktične reakcije. Zato je treba pred aplikacijo uporabiti ustrezne previdnostne ukrepe, zlasti če ima bolnik anamnezo alergije na katerokoli zdravilo.

  Opisane so bile alergijske kožne reakcije, po vsem sodeč na pomožne snovi. Redko je kožno testiranje

  pokazalo reakcijo na sam metilprednizolonacetat.

  Glukokortikoide je treba previdno uporabljati pri nespecifičnem ulceroznem kolitisu, če obstaja možnost grozeče perforacije, abscesa ali druge piogene okužbe. Previdnost je potrebna tudi pri divertikulitisu, sveži črevesni anastomozi, aktivnem ali latentnem peptičnem ulkusu, ledvični

  insuficienci, hipertenziji, osteoporozi in miasteniji gravis, če se steroidi uporabljajo kot neposredna ali

  dodatna terapija.

  Ni dokazov, da bi bili kortikosteroidi kancerogeni ali mutageni.

  Pri bolnikih, ki so prejemali kortikosteroidno terapijo, je bil opisan Kaposijev sarkom. Prekinitev

  uporabe kortikosteroidov lahko povzroči klinično remisijo.

  Po sistemski uporabi kortikosteroidov so poročali o feokromocitomski krizi, ki je lahko smrtna. Kortikosteroidi se smejo pri bolnikih s sumom na feokromocitom ali potrjenim feokromocitomom uporabljati samo po ustrezni oceni razmerja med tveganji in koristmi.

  Zdravljenje s kortikoidi je treba upoštevati pri tolmačenju rezultatov cele vrste bioloških testov in parametrov (npr. kožnih testov, ravni ščitničnih hormonov).

  INTRAARTIKULARNA UPORABA

  V primeru intraartikularne in/ali druge lokalne uporabe je treba uporabiti strogo sterilen postopek, da

  bi preprečili iatrogene okužbe.

  Po intraartikularnem kortikosteroidnem zdravljenju bolnik ne sme preobremenjevati sklepa, v katerem

  je bilo doseženo simptomatsko izboljšanje. Nepazljivost v tem pogledu lahko pripomore k

  poslabšanju, ki več kot izniči koristne učinke steroida. Zdravila se ne sme injicirati v nestabilne sklepe. Ponavljajoče se intraartikularne injekcije lahko včasih povzročijo nestabilnost sklepa. V izbranih primerih je za odkritje poslabšanja priporočljivo rentgensko spremljanje. Če se pred injiciranjem zdravila Depo-Medrol uporabi lokalni anestetik, je treba natančno prebrati navodilo za uporabo

  anestetika in upoštevati vse previdnostne ukrepe.

  ZA PARENTERALNO UPORABLJENE GLUKOKORTIKOIDE VELJAJO NASLEDNJI DODATNI PREVIDNOSTNI UKREPI

  Intraartikularna injekcija kortikosteroida ima lahko sistemske in lokalne učinke.

  Za izključitev septičnega dogajanja je potrebna ustrezna preiskava morebiti prisotne sklepne tekočine.

  Septični artritis nakazujejo: občutno stopnjevanje bolečine, ki ga spremlja lokalna oteklost, dodatna omejenost gibljivosti v sklepu, zvišana telesna temperatura in splošno slabo počutje. Če se pojavi ta zaplet in je potrjena diagnoza sepse, je treba lokalno injiciranje glukokortikoidov prekiniti in vpeljati ustrezno protimikrobno zdravljenje.

  Izogibati se je treba lokalnemu injiciranju steroida v sklep, ki je bil prej okužen.

  Glukokortikoidov se ne sme injicirati v nestabilne sklepe. Za preprečitev okužbe ali kontaminacije je

  treba uporabljati sterilen postopek.

  Motnje vida

  Pri sistemski in topični uporabi kortikosteroidov lahko poročajo o motnjah vida. Če se pri bolniku

  pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, ga je potrebno upoštevati za napotitev k oftalmologu zaradi ovrednotenja možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topični uporabi kortikosteroidov.

  Žilne bolezni

  Pri uporabi kortikosteroidov so poročali o trombozi, vključno z vensko trombembolijo.

  Kortikosteroide je zato treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki imajo trombembolične motnje ali so

  morda nagnjeni k njim.

  Učinki na jetra, žolčnik in žolčevode

  Zaradi ciklične pulzirajoče intravenske uporabe metilprednizolona (običajno pri začetnem odmerku

  ≥ 1 g/dan) lahko pride do z zdravilom povzročene poškodbe jeter, vključno z akutnim hepatitisom ali zvečanjem vrednosti jetrnih encimov. Poročali so o redkih primerih hepatotoksičnosti. Čas do nastopa je lahko več tednov ali dlje. Pri večini poročanih primerov so neželeni dogodki izzveneli po prekinitvi zdravljenja. Bolnike je zato treba ustrezno spremljati.

  Pri sočasnem zdravljenju z zaviralci encimov CYP3A, vključno z zdravili, ki vsebujejo kobicistat, se pričakuje povečano tveganje za sistemske neželene učinke. Te kombinacije se je treba izogibati, razen kadar koristi odtehtajo povečano tveganje za sistemske neželene učinke kortikosteroidov. V tem primeru je treba bolnike natančno spremljati glede pojava sistemskih neželenih učinkov kortikosteroidov.

  Drugo

  Na podlagi izkušenj v obdobju trženja so pri bolnikih z malignimi boleznimi, vključno s

  hematološkimi malignimi boleznimi in čvrstimi tumorji, po uporabi sistemskih kortikosteroidov,

  samih ali v kombinaciji z drugimi kemoterapevtiki, poročali o sindromu tumorske lize (TLS – Tumor Lysis Syndrome). Bolnike z velikim tveganjem za TLS, kot so bolniki s tumorji z veliko hitrostjo

  proliferacije, velikim tumorskim bremenom in veliko občutljivostjo za citotoksične učinkovine, je

  treba skrbno spremljati in sprejeti ustrezne previdnostne ukrepe.

  Pri bolnikih s hipertiroidizmom in hipokalemijo, ki jo povzroča metilprednizolon, se lahko pojavi tirotoksična periodična paraliza (TPP). Na TPP je treba posumiti pri bolnikih, ki se zdravijo z metilprednizolonom ter imajo znake in simptome mišične šibkosti, predvsem pri bolnikih s

  hipertiroidizmom. Če obstaja sum na TPP, je treba nemudoma spremljati raven kalija v krvi in jo ustrezno uravnavati, da se zagotovi vzpostavitev normalne ravni kalija v krvi.

  Sočasna uporaba peroralnih antikoagulantov in metilprednizolona lahko poveča tveganje za krvavitev. Obstajajo tudi poročila o zmanjšanih učinkih peroralnih antikoagulantov. Pri bolnikih, ki se zdravijo z antagonisti vitamina K, je priporočljivo pogostejše spremljanje protrombinskega časa

  (INR – international normalised ratio), zlasti med uvedbo zdravljenja z metilprednizolonom ali prilagajanjem njegovega odmerka (glejte poglavje 4.5).

  POMEMBNE INFORMACIJE O NEKATERIH SESTAVINAH ZDRAVILA DEPO-MEDROL

  To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

• Glukokortikoidi lahko zvečajo ledvični očistek salicilatov. To lahko zmanjša koncentracijo

  salicilatov v serumu in povzroči toksične učinke salicilatov, ko se uporaba kortikoidov prekine.

• Makrolidi, kakršna sta eritromicin in ketokonazol, lahko zavrejo presnovo kortikoidov. Da bi preprečili preveliko odmerjanje, utegne biti potrebna prilagoditev odmerka kortikoida.

• Sočasna uporaba barbituratov, fenilbutazona, fenitoina, karbamazepina ali rifampicina lahko

  inducira presnovo in zmanjša učinek kortikoidov.

• Peroralni antikoagulanti (antagonisti vitamina K in zdravila, ki niso antagonisti vitamina K): učinek sočasne uporabe metilprednizolona in peroralnih antikoagulantov se lahko spreminja. Kortikoidi lahko odziv na te antikoagulante zmanjšajo ali zvečajo, zato je treba koagulacijo nadzirati.

• Glukokortikoidi lahko pri diabetikih zvečajo potrebo po insulinu ali peroralnih antidiabetičnih zdravilih. Kombinacija glukokortikosteroidov s tiazidnimi diuretiki zveča tveganje za intoleranco za glukozo.

• Sočasna uporaba ulcerogenih zdravil (npr. salicilatov, nesteroidnih protivnetnih zdravil) lahko zveča tveganje za gastrointestinalne razjede.

• Acetilsalicilno kislino je treba skupaj z glukokortikoidi previdno uporabljati pri hipoprotrombinemiji.

• Med sočasno uporabo metilprednizolonacetata in ciklosporina so poročali o konvulzijah. Med sočasno uporabo teh dveh zdravil pride do medsebojnega zavrtja presnove. Zato je mogoče, da

  obstaja večja verjetnost za pojav konvulzij in drugih neželenih učinkov, povezanih s posamično

  uporabo teh zdravil.

• Pri bolnikih, ki dobivajo imunosupresivne odmerke kortikosteroidov, so kontraindicirana

  cepljenja z živimi oslabljenimi virusi. Bolniki, ki dobivajo imunosupresivne odmerke

  kortikosteroidov, lahko prejmejo inaktivirana ali biogenetsko pridobljena cepiva, toda odziv na

  takšna cepiva je pri njih lahko zmanjšan ali so celo neučinkovita. Pri bolnikih, ki dobivajo

  neimunosupresivne odmerke kortikosteroidov, se lahko opravi indicirana cepljenja.

• Ob sočasni uporabi s kinoloni se zveča tveganje za tendinitis.

• Sočasna uporaba z zaviralci holinesteraz, npr. neostigminom ali piridostigminom, lahko sproži miastenično krizo.

• Sočasna uporaba z antihipertenzivi lahko povzroči delno izgubo urejenosti hipertenzije, ker lahko mineralokortikoidni učinek kortikosteroida zviša krvni tlak.

• Med sočasno uporabo s kortikosteroidi se lahko zveča toksičnost srčnih glikozidov, npr.

  digoksina in podobnih glikozidov, ker lahko mineralokortikoidni učinek povzroči izgubljanje

  kalija.

• Metotreksat lahko s sinergističnim učinkom na bolezensko stanje vpliva na učinek

  metilprednizolonacetata. To lahko omogoči zmanjšanje odmerka kortikosteroida.

• Metilprednizolonacetat lahko delno odpravi živčnomišični blok zaradi živčnomišičnih blokatorjev, kakršen je pankuronij.

• Metilprednizolonacetat lahko zveča odziv na simpatikomimetike, kakršen je salbutamol. To lahko zveča učinkovitost in potencialno tudi toksičnost simpatikomimetikov.

  UPORABA PRI SOČASNEM ZDRAVLJENJU

• Pri zdravljenju fulminantne ali diseminirane pljučne tuberkuloze in tuberkuloznega meningitisa s subarahnoidalnim blokom ali če obstaja možnost za tak dogodek, se metilprednizolonacetat uporablja sočasno z ustrezno protituberkulozno medikamentozno terapijo.

• Pri zdravljenju neoplastičnih bolezni, kot sta levkemija in limfom, se metilprednizolonacetat ponavadi uporablja skupaj z alkilirajočim zdravilom, antimetabolitom ali alkaloidom vinke.

Nosečnost

Ustreznih reprodukcijskih raziskav z glukokortikoidi pri človeku ni bilo. Zato je treba v zvezi z uporabo teh zdravil med nosečnostjo, pri doječih materah in ženskah v rodni dobi pretehtati možne koristi zdravila v primerjavi z možnimi tveganji za mater in zarodek ali plod. Glukokortikoide se sme med nosečnostjo uporabljati le, če je res potrebno. Če je treba kronično zdravljenje s kortikosteroidi med nosečnostjo prekiniti (tako kot pri drugih kroničnih zdravljenjih), je to treba narediti postopoma (glejte tudi poglavje 4.2).

V nekaterih primerih (npr. pri substitucijskem zdravljenju adrenokortikalne insuficience) pa utegne biti potrebno nadaljevanje zdravljenja ali celo zvečanje odmerka. Kortikosteroidi zlahka prehajajo skozi placento. Novorojenčke mater, ki so med nosečnostjo dobivale znatne odmerke

glukokortikosteroidov, je treba natančno opazovati in ocenjevati glede znakov adrenalne insuficience. Znanih učinkov na popadke in potek poroda ni.

Dojenje

Kortikosteroidi se izločajo v materinem mleku, zato se v času zdravljenja z zdravilom Depo-Medrol ne sme dojiti.

Plodnost

Ni podatkov o vplivu zdravila na plodnost pri ljudeh.

Zdravilo Depo-Medrol nima ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Čeprav spadajo motnje vida med redke neželene učinke, je priporočljiva previdnost pri bolnikih, ki

upravljajo vozila ali stroje.

Možni so sistemski neželeni učinki. Čeprav se med zelo kratkotrajnim zdravljenjem pojavijo redko, je treba biti nanje vedno zelo pozoren. To je del spremljanja pri vsaki kortikoidni terapiji in ni specifično vezano na nobeno posamezno zdravilo.

Možni neželeni učinki glukokortikoidov, kakršen je metilprednizolonacetat, so: INTRAMUSKULARNA UPORABA

Preiskave

Mineralokortikoidni učinki so pri sintetičnih derivatih, kakršen je metilprednizolonacetat, manj verjetni kot pri kortizonu ali hidrokortizonu.

• retenca natrija

• retenca tekočine

• izgubljanje kalija

• hipokalemična alkaloza

  Bolezni krvi in limfatičnega sistema

• levkocitoza

  Srčne bolezni

• kongestivno srčno popuščanje (pri dovzetnih bolnikih)

• hipertenzija

  Žilne bolezni

• trombotični dogodki

• zardevanje

  Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

• mišična šibkost

• steroidna miopatija

• osteoporoza

• kompresijski zlomi vretenc

• aseptična nekroza

• patološki zlomi

• pretrganje tetive, zlasti Ahilove

• izbruh bolečine po injiciranju (po intraartikularni injekciji, periartikularni injekciji in injekciji v tetivno ovojnico)^a

  Bolezni prebavil

• peptične razjede z možnostjo perforacije in krvavitve

• želodčna krvavitev

• pankreatitis

• ezofagitis

• perforacija črevesa

• pojavi se lahko prehodno in zmerno zvišanje vrednosti AST, ALT in alkalne fosfataze, ki pa ni povezano z nobenim kliničnim sindromom

  Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov:

• hepatitis, zvečane vrednosti jetrnih encimov

  Bolezni kože in podkožja

• slabše celjenje ran

• tenka, krhka koža

• petehije in ekhimoze

• panikulitis^b,c

  Bolezni živčevja

• zvišan intrakranialni tlak

• pseudotumor možganov

• konvulzije

• med uporabo glukokortikoidov se lahko pojavijo psihične motnje, ki segajo od evforije, nespečnosti, sprememb razpoloženja, osebnostnih sprememb in hude depresije do očitnih psihotičnih manifestacij

• vrtoglavica

  Bolezni endokrinega sistema

• nepravilnosti menstruacije

• pojav Cushingoidnega sindroma

• zavrtje rasti pri otrocih

• zavrtje osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza

• zmanjšanje tolerance za ogljikove hidrate

• prehod latentnega diabetes melitusa v manifestnega

• zvečana potreba po insulinu ali peroralnih antidiabetičnih zdravilih pri diabetikih

  Očesne bolezni

• dolgotrajna uporaba glukokortikoidov lahko povzroči pojav posteriornih subkapsularnih

  katarakt, glavkoma (z možno okvaro vidnega živca) in lahko olajša pojav sekundarnih očesnih okužb z glivami ali virusi

• glukokortikoide je treba previdno uporabljati pri bolnikih z očesnim herpesom simpleksom ali herpesom zostrom v predelu oftalmičnega živca, ki ga spremljajo očesni simptomi, ker obstaja nevarnost perforacije roženice

• zvišan intraokularni tlak

• eksoftalmus

• zamegljen vid (glejte tudi poglavje 4.4)

• horioretinopatija

  Presnovne in prehranske motnje

• negativno ravnovesje dušika zaradi katabolizma beljakovin

• epiduralna lipomatoza

  Bolezni imunskega sistema

• prikritje okužbe

• prehod latentnih okužb v aktivne

• oportunistične okužbe

• preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilakso

• možno zavrtje reakcij na kožne teste

  a ni prednostni izraz po MedDRA

  b neznana pogostnost - pogostnosti iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti

  c Poročali so o nekaj primerih panikulitisa po zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja, posebno dolgotrajnega zdravljenja z velikimi odmerki. Panikulitis je pogostejši pri pediatričnih bolnikih kot pri odraslih in večina primerov izzveni spontano.

  LOKALNA UPORABA

  Ker se zdravilo z mesta uporabe absorbira v sistemski obtok, je priporočljivo dovolj pozornosti nameniti zgoraj omenjenim sistemskim neželenim učinkom. Poleg tega lahko lokalna uporaba

  povzroči atrofijo kože in podkožja. Kristali kortikosteroidov v dermisu sicer zavrejo vnetne reakcije, toda njihova navzočnost lahko povzroči razgradnjo celičnih elementov in fiziokemične spremembe v

  temeljni snovi vezivnega tkiva. Posledične spremembe kože in/ali podkožja, ki se sicer pojavljajo redko, lahko povzročijo vdolbine v koži na injekcijskem mestu. Izrazitost te reakcije se spreminja s

  količino injiciranih kortikosteroidov. Regeneracija je ponavadi popolna v nekaj mesecih po absorpciji vseh kristalov kortikosteroida.

  NASLEDNJI DODATNI NEŽELENI UČINKI SO POVEZANI S PARENTERALNIM KORTIKOSTEROIDNIM ZDRAVLJENJEM

• redki primeri slepote, povezani z intralezijskim zdravljenjem na obrazu in glavi

• anafilaktične ali alergijske reakcije

• hiperpigmentacija ali hipopigmentacija

• atrofija kože in podkožja

• sterilni absces

• izbruh bolečine po injiciranju (po intraartikularni injekciji, periartikularni injekciji in injekciji v tetivno ovojnico)^a

• artropatija, podobna Charcotovi

• okužbe na injekcijskem mestu, če je uporabljen nesterilen postopek

ani prednostni izraz po MedDRA

NEŽELENI UČINKI, OPISANI PRI NEKATERIH KONTRAINDICIRANIH NAČINIH UPORABE

Intratekalna

Arahnoiditis, meningitis, parapareza/paraplegija, senzorične motnje, disfunkcija črevesa/mehurja,

glavobol, konvulzije Nazalna

Prehodna ali trajna okvara vida, vključno s slepoto, alergijske reakcije, rinitis

Okularna

Prehodna ali trajna okvara vida, vključno s slepoto, zvišan intraokularni tlak, očesno in obočesno vnetje, vključno z alergijskimi reakcijami, okužbe, rezidua ali odstopanje na injekcijskem mestu Razna injekcijska mesta (lasišče, tonzilarni istmus, sfenopalantini ganglij): slepota

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si.

Kliničnega sindroma akutnega prevelikega odmerjanja metilprednizolonacetata ne poznamo. Pogosti ponavljajoči se odmerki (vsak dan ali večkrat na teden) skozi daljše obdobje lahko povzročijo Cushingoidni sindrom.