Zdravilo Donopa je indicirano pri odraslih in otrocih, starejših od 1 meseca, za:

• zdravljenje kratkotrajne blage do zmerne bolečine, kadar je zaželen hiter nastop in hitro prenehanje analgezije;

• sedacijo med zobozdravstvenim kirurškim posegom pri nemirnih bolnikih.

Odmerjanje

Zdravilo Donopa lahko brez hematološkega nadzora uporabljamo do 6 ur pri bolnikih,

pri katerih ni prisotnih nobenih dejavnikov tveganja (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Odstotek učinkovitosti je pri otrocih, mlajših od 3 let, nižji, saj je pri njih minimalna učinkovita alveolarna koncentracija višja kot pri starejših otrocih.

Način uporabe

Pri uporabi didušikovega oksida so potrebni posebni previdnostni ukrepi. Didušikov

oksid je treba dajati skladno z lokalnimi smernicami.

Dajanje zdravila Donopa poteka z inhalacijo prek obrazne maske pri tistih bolnikih, ki dihajo spontano.

Dihanje bolnika uravnava dovajanje zdravila Donopa. Ko je maska nameščena tesno preko ust in nosu ter začne bolnik skozi njo dihati, se odpre tako imenovani »dozirni ventil« in iz jeklenke priteče zdravilo (plin) Donopa, ki se po dihalnih poteh dovaja

bolniku. Privzem poteka skozi pljuča.

V zobozdravstvu je priporočena uporaba dvoslojne maske oziroma lahko se uporabi tudi

nosna ali obrazna maska skupaj z ustreznim odvodnim/prezračevalnim sistemom.

Dovajanje skozi endotrahealno cevko ni priporočeno. Če nameravate zdravilo Donopa uporabiti pri bolnikih, pri katerih je bila opravljena endotrahealna intubacija, mora dajanje izvajati zdravstveni delavec, usposobljen za anestezijo.

Zdravilo Donopa lahko dajejo samo zdravstveni delavci, ki so seznanjeni z njegovo uporabo. Dajanje zdravila Donopa mora potekati pod nadzorom in po navodilih zdravstvenih delavcev, ki poznajo opremo in njeno delovanje. Zdravilo Donopa se lahko uporablja samo, ko je na voljo uporaba dodatnega kisika in opreme za oživljanje.

Idealno je, da bolnik drži masko, skozi katero se dovaja plin Donopa. Bolniku je treba naročiti, da masko drži tesno ob svojem obrazu in normalno diha. To je dodatni

varnostni ukrep, ki omogoča zmanjšanje nevarnost prevelikega odmerjanja. Če zaradi kateregakoli vzroka bolnik prejme večjo količino zdravila Donopa, kot je potrebno, kar vpliva na budnost bolnika, bolnik spusti masko iz rok, s čimer se prekine dovajanje zdravila. Ko začne bolnik vdihavati zrak iz okolice, učinek zdravila Donopa hitro izzveni, bolniku pa se povrne zavest.

Priporočljivo je, da se zdravilo Donopa uporablja pri bolnikih, ki so sposobni razumeti in upoštevati navodila za uporabo opreme in maske.

Pri otrocih ali drugih bolnikih, ki niso sposobni razumeti in upoštevati navodil, je potrebno razmisliti o možnosti dovajanja zdravila Donopa pod nadzorom pristojnega zdravstvenega delavca, ki lahko bolniku pomaga držati masko na mestu in bolnika med uporabo zdravila tudi aktivno nadzoruje. V takšnem primeru se lahko zagotovi

dovajanje zdravila Donopa z neprekinjenim pretokom plina. Zaradi povečane nevarnosti močne sedacije in nezavesti bolnika se lahko takšno obliko dajanja izvaja samo v nadzorovanem okolju. Neprekinjen pretok plina je dovoljeno uporabljati samo v prisotnosti pristojnega zdravstvenega delavca in ko je na voljo oprema za obvladovanje učinkov močnejše sedacije/zmanjšane stopnje zavesti. Pri neprekinjenem pretoku plina moramo biti pozorni na morebitno nevarnost zaviranja zaščitnih dihalnih refleksov, ob čemer je potrebno zavarovanje dihalnih poti in asistirano predihavanje (ventilacija).

Po koncu dajanja zdravila je treba bolnika približno 5 minut oziroma dokler ni povsem

buden in pri zavesti, pustiti v mirnem in nadzorovanem okolju, da si opomore.

Zdravljenje kratkotrajne bolečine med ginekološkimi in urološkimi operacijami ter posegi

Zdravilo Donopa je treba začeti dajati tik pred tem, ko je potreben želeni učinek analgezije. Učinek analgezije je opazen po 4–5 vdihih, pri čemer največjo stopnjo doseže v 2–3 minutah. Zdravilo Donopa je treba dajati ves čas tekom postopka, ob

katerem so prisotne bolečine, oziroma tako dolgo, dokler je potreben učinek analgezije. Po prekinitvi dajanja/inhalacije učinki izzvenijo hitro v le nekaj minutah.

Glede na individualni protibolečinski odziv pri bolnikih bo morda potrebno uporabiti

dodatne analgetike.

Uporaba v zobozdravstvu

Glede na način predihavanja bolnika je treba uporabiti nosno ali obrazno masko. Bolnikom, ki ne morejo sami držati maske na mestu, mora pri tem pomagati prisotna medicinska sestra, vendar pri tem ne sme uporabiti močne fizične sile.

Pri uporabi nosne maske je poseg dovoljeno začeti po najmanj treh minutah neprekinjenega dajanja zdravila, pri uporabi obrazne maske pa med 20- do 30- sekundnimi obdobji, pri čemer lahko takrat masko potisnete samo na nos.

Po koncu zdravljenja je treba masko odstraniti, bolnik pa mora še 5 minut počivati na

stolu.

Uporaba v ginekologiji

Inhalacijo je treba začeti takoj, ko se pojavijo popadki. Ženske, pri katerih se je začel porod, morajo med popadki normalno dihati in ne smejo hiperventilirati, saj lahko med dvema popadkoma pride do desaturacije s kisikom. Po ublažitvi bolečine je treba prekiniti inhalacijo.

Med potiskanjem uporaba didušikovega oksida ni primerna.

Zaradi nevarnosti desaturacije s kisikom med dvema popadkoma je pri tej indikaciji potreben neprekinjen nadzor SaO2.

Ob inhalaciji zdravila Donopa se lahko zračni mehurčki (zračna embolija) in z zrakom napolnjene telesne votline zaradi dobre difuzije didušikovega oksida razširijo. Zdravilo Donopa je zato kontraindicirano pri naslednjih stanjih:

• pri bolnikih z znaki ali simptomi pnevmotoraksa, pnevmoperikardija, hudega emfizema, zračne embolije ali poškodbe glave;

• po globinskem potapljanju ob nevarnosti dekompresijske bolezni (mehurčki dušika);

• po kardiopulmonalnem obvodu z zunajtelesnim krvnim obtokom ali koronarni premostitveni operaciji brez zunajtelesnega krvnega obtoka;

• pri bolnikih, ki so jim nedavno intraokularno injicirali plin (npr. SF6, C3F8), dokler se zadevni plin v celoti ne absorbira, saj se lahko obstoječa prostornina plina poveča ali pa se poveča njen tlak, kar posledično povzroči slepoto;

• pri bolnikih s prekomerno razširjenim prebavnim traktom.

  Zdravilo Donopa je kontraindicirano tudi pri:

• bolnikih s srčnim popuščanjem ali srčno okvaro (npr. po operaciji srca), da se prepreči nevarnost nadaljnjega poslabšanja srčne funkcije;

• bolnikih, pri katerih so prisotni znaki zmedenosti ali drugi znaki povišanega

  intrakranialnega tlaka;

• bolnikih, pri katerih je zmanjšana stopnja zavesti ali slabša sposobnost sodelovanja in upoštevanja navodil, zaradi nevarnosti poslabšanja prirojenih zaščitnih refleksov z nadaljnjo sedacijo z didušikovim oksidom;

• bolnikih z diagnosticiranim, a nezdravljenim pomanjkanjem vitamina B12 ali folne kisline (vključno z zgodnjo nosečnostjo) ali diagnosticirano prirojeno motnjo v delovanju encimskega sistema, ki sodeluje pri presnovi teh vitaminov;

• bolnikih s poškodbami obraza, pri katerih je lahko uporaba obrazne maske povezana s težavami ali nevarnostmi.

Zdravilo Donopa lahko dajejo samo pristojni zdravstveni delavci, ki imajo dostop do

ustrezne opreme za oživljanje (glejte poglavje 4.2).

Večkratno dajanje dušikovega oksida ali izpostavljenost dušikovemu oksidu lahko povzroči zasvojenost. Previdnost je potrebna pri bolnikih z znano anamnezo zlorabe snovi in pri zdravstvenih delavcih s poklicno izpostavljenostjo dušikovemu oksidu.

Pri neprekinjenem pretoku plinske zmesi je treba upoštevati nevarnost izrazite sedacije

in nezavesti ter učinkov na zaščitne reflekse, npr. regurgitacijo in aspiracijo.

Opozorila

Po ponavljajoči izpostavljenosti didušikovemu oksidu v neustrezno prezračenih prostorih so poročali o zmanjšani plodnosti pri zdravstvenih delavcih in pomožnih

zdravstvenih delavcih. Prisotnosti vzročne zveze med temi primeri in izpostavljenostjo

didušikovemu oksidu trenutno ni mogoče niti potrditi niti zavreči.

Pomembno je, da je vsebnost didušikovega oksida v okoliškem zraku čim nižja oziroma bistveno nižja od nacionalne mejne vrednosti.

V prostorih, kjer se uporablja zdravilo Donopa, je treba zagotoviti ustrezno

prezračevanje in/ali namestiti odvodni sistem, da bodo koncentracije didušikovega oksida v okoliškem zraku nižje od nacionalnih mejnih vrednosti. Glede mejnih vrednosti za poklicno izpostavljenost(TWA, angl. time weighted average), ki

predstavlja povprečno vrednost za 8-urni delavnik, in kratkotrajnih vrednosti (STEL,

angl. short term exposure limit) je treba vedno upoštevati nacionalne mejne vrednosti.

Plinsko zmes je dovoljeno shranjevati in uporabljati samo na območjih/v prostorih s temperaturo, višjo od 0 °C. Pri nižjih temperaturah lahko v plinski zmesi pride do

ločevanja, kar privede do posledičnega dajanja hipoksične plinske zmesi.

Pediatrična populacija

Zdravilo Donopa je dovoljeno uporabljati pri otrocih, ki so sposobni upoštevati navodila za uporabo opreme. Pri zdravljenju mlajših otrok ali drugih bolnikov, ki niso sposobni slediti navodilom, bo morda treba uporabiti neprekinjen dovod plina. Neprekinjeno dovajanje plina naj izvajajo samo zdravstveni delavci, ki so usposobljeni za uporabo plina in ki imajo dostop do opreme za zavarovanje dihalnih poti in asistirano predihavanje (glejte tudi poglavje 4.2).

Zdravila Donopa ni priporočeno uporabljati pri novorojencih.

V redkih primerih lahko didušikov oksid pri novorojencu povzroči respiratorno depresijo. V primeru uporabe zdravila Donopa med porodom je treba s pregledom novorojenca ugotoviti, ali je pri njem prisotna respiratorna depresija.

Previdnosti ukrepi za uporabo

Pazite, da ne pride do hiperventilacije, saj lahko to privede do nehotenih gibov.

Dušikov oksid povzroča inaktivacijo vitamina B12, ki je kofaktor metionin sintaze.

Dolgotrajno dajanje dušikovega oksida posledično ovira presnovo folata in zmanjšuje

sintezo DNK. Dolgotrajna ali pogosta uporaba dušikovega oksida lahko povzroči

megaloblastne spremembe kostnega mozga, mielonevropatijo in subakutno

kombinirano degeneracijo hrbtenjače. Dušikov oksida se ne sme dajati brez natančnega kliničnega nadzora in hematološkega spremljanja. V takih primerih se je treba posvetovati s hematologom.

Hematološka ocena mora vključevati oceno megaloblastnih sprememb v eritrocitih in hipersegmentacije nevtrofilcev. Nevrološka toksičnost se lahko pojavi brez anemije ali makrocitoze in pri ravneh vitamina B12 v okviru normalne vrednosti. Pri bolnikih z nediagnosticiranim subkliničnim pomanjkanjem vitamina B12 se je nevrološka

toksičnost pojavila po eni sami izpostavitvi dušikovemu oksidu med anestezijo.

Zdravilo Donopa lahko zaradi vsebnosti didušikovega oksida poviša tlak v srednjem ušesu in drugih telesnih votlinah, napolnjenih z zrakom (glejte tudi poglavje 4.3.)

Sočasno dajanje zdravila Donopa lahko pri bolnikih, ki jemljejo druga zdravila s

centralnim delovanjem, npr. derivati morfina in/ali benzodiazepini, privede do povečane sedacije ter posledičnih učinkov na dihanje, cirkulacijo in zaščitne reflekse. Če nameravate zdravilo Donopa uporabiti pri teh skupinah bolnikov, morate zagotoviti nadzor ustrezno usposobljenih zdravstvenih delavcev (glejte poglavje 4.5).

Po prekinitvi dajanja zdravila Donopa je treba bolniku svetovati okrevanje pod

ustreznim nadzorom, dokler zgoraj navedene možne nevarnosti zaradi uporabe zdravila Donopa ne izzvenijo in dokler okrevanje bolnika ni zadostno. Okrevanje bolnika mora oceniti zdravstveni delavec.

Po koncu dajanja zdravila Donopa pride do hitre difuzije didušikovega oksida iz krvi v alveole. Hitro redčenje zaradi izpiranja lahko privede do znižane koncentracije kisika v alveolah, tj. hipoksije zaradi difuzije. To je mogoče preprečiti z uporabo nadomestnega kisika.

Dušikov oksid ima sinergijske učinke na presnovo folne kisline ob jemanju skupaj z metotreksatom (MTX), kar lahko vpliva na toleranco na MTX. Pri bolnikih, ki uporabljajo MTX, premislite o alternativnih možnostih zdravljenja

Kombinacija z drugimi zdravili

Didušikov oksid, ki je zdravilna učinkovina zdravila Donopa, ima skupaj z inhalacijskimi anestetiki in/ali drugimi zdravilnimi učinkovinami s centralnim delovanjem (npr. opiati, benzodiazepini in drugi psihomimetiki) aditivne učinke na

osrednji živčni sistem. Ob sočasni uporabi učinkovin s centralnim delovanjem je treba upoštevati nevarnost močne sedacije in zmanjšanja zaščitnih refleksov.

Zdravilo Donopa okrepi zaviralni učinek metrotreksata na metionin sintazo in presnovo folne kisline.

Pljučna toksičnost, povezana z zdravilnimi učinkovinami, kot so bleomicin, amiodaron, furadantin in podobni antibiotiki, se lahko ob vdihavanju povišanih koncentracij kisika okrepi.

Druge interakcije

Didušikov oksid, ki je prisoten v zdravilu Donopa, inaktivira vitamin B12 (kofaktor metionin sintaze), kar vpliva na presnovo folne kisline. Zaradi tega je sinteza DNK po dolgotrajnem dajanju didušikovega oksida motena. Te motnje lahko privedejo do megaloblastnih sprememb kostnega mozga in morebitne polinevropatije in/ali subakutne kombinirane degeneracije hrbtenjače (glejte tudi poglavje 4.8). Zaradi tega mora biti dajanje zdravila Donopa časovno omejeno (glejte tudi poglavje 4.4).

Visok delež kisika lahko okrepi pljučno toksičnost, ki je posledica izpostavljenosti snovem, kot je parakvat, ki je strupen za pljuča.

Nosečnost

Večje število podatkov pri nosečnicah (več kot 1000 izpostavljenih nosečnosti), ki so bile izpostavljene tekom 1. trimesečja, ne kaže na njegovo malformacijsko toksičnost.

Izpostavljenost didušikovemu oksidu med nosečnostjo ni posebej povezana s

škodljivimi učinki na razvoj zarodka ali plodu. Če je klinično potrebno, se zdravilo Donopa lahko uporablja med nosečnostjo.

Če zdravilo Donopa uporabljeno v času blizu poroda, je potrebno novorojence

spremljati zaradi možnih neželenih učinkov.

Dojenje

Ni podatkov o izločanju didušikovega oksida v materino mleko. Vendar po kratkotrajnem dajanju didušikovega oksida, če upoštevamo njegov zelo kratek razpolovni čas, prekinitev dojenja ni potrebno.

Plodnost

Študije na živalih pri nizkih koncentracijah didušikovega oksida (≤ 1 %) kažejo rahlo zmanjšanje plodnosti pri moških ali ženskah (glejte poglavje 5.3).

Potencialnega tveganja, povezanega s kronično izpostavljenostjo na delovnemu mestu, ni mogoče izključiti (glejte poglavje 4.4).

Didušikov oksid, ki je prisoten v zdravilu Donopa, vpliva na kognitivne in

psihomotorične funkcije.

Po kratkem vdihavanju zraka se hitro izloči iz telesa, zato so 20 minut po prekinitvi dajanja neželeni učinki na psihomotorične funkcije redko vidni, medtem ko vpliv na kognitivne sposobnosti ne izzveni še več ur.

Če je zdravilo Donopa uporabljeno kot edini analgetik/pomirjevalo, vožnja in upravljanje strojev nista priporočena vsaj 30 minut po koncu dajanja oziroma dokler se bolniku ne povrnejo vse začetne mentalne funkcije, o čemer presodi lečeči zdravstveni delavec.

Po dolgotrajni ali ponavljajoči izpostavljenosti didušikovemu oksidu so poročali o

megaloblastni anemiji in levkopeniji. O nevroloških učinkih, kot sta polinevropatija in

mielopatija, so poročali pri izjemno visoki in pogosti izpostavljenosti. Pri bolnikih z nediagnosticiranim pomanjkanjem vitamina B12 brez simptomov in znakov pa se je nevrološka toksičnost pojavila po enkratni izpostavljenosti didušikovemu oksidu pri

anesteziji. V vseh primerih, kjer obstaja sum na pomanjkanje vitamina B12 ali folata ali kjer so se pojavili znaki ali simptomi učinkov didušikovega oksida na metionin sintazo , je treba razmisliti o nadomestnem zdravljenju.

V preglednici so prikazani neželeni učinki zdravila Donopa. Pogostnosti so opredeljene kot: zelo pogosti (≥1/10); pogosti (≥1/100 do <1/10); občasni (≥1/1.000 do <1/100);

redki (≥1/10.000 do <1/1.000); zelo redki (<1/10.000; vključno s posameznimi primeri), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Ker je za dajanje plinske zmesi potrebno bolnikovo sodelovanje, je nevarnost prevelikega odmerjanja zelo nizka.

Če so med uporabo zdravila Donopa pri bolniku prisotni znaki zmanjšane budnosti,

neodzivnosti ali neustreznega odzivanja na ukaze ali če so pri njem prisotni kakršni koli drugi znaki močne sedacije, je dajanje zdravila treba takoj prekiniti. Bolniku ni dovoljeno dajati zdravila Donopa, dokler se pri njem povsem ne povrne zavest.

Če se pri bolniku med uporabo zdravila Donopa pojavi cianoza, je treba zdravljenje takoj prekiniti in začeti dovajati čisti kisik. Morda bo pri tem potrebno asistirano predihavanje.

Preveliko odmerjanje didušikovega oksida ali hipoksične plinske zmesi se lahko pojavi, če je oprema izpostavljena mrazu oz. temperaturam, nižjim od -5 °C. To lahko privede do procesa ločevanja v plinski zmesi in posledičnega dovajanja čezmerne koncentracije didušikovega oksida z nevarnostjo dovajanja hipoksične plinske zmesi.