Tramadol/paracetamol Labopharm 75 mg/650 mg tablete s podaljšanim sproščanjem

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm je indicirano za simptomatsko zdravljenje srednje močne do močne bolečine pri odraslih in mladostnikih, starejših od 12 let.

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm se sme uporabljati le pri bolnikih s srednje močnimi do močnimi bolečinami, za katere zdravnik meni, da potrebujejo kombinacijo tramadola in paracetamola (glejte poglavje 5.1).

Odmerjanje

Odrasli in mladostniki (stari 12 let ali več)

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm naj se uporablja le za bolnike s srednje močnimi do

močnimi bolečinami, za katere zdravnik meni, da potrebujejo kombinacijo tramadola in paracetamola. Odmerek je treba individualno prilagoditi glede na jakost bolečine in bolnikov odziv.

Kot začetni odmerek se priporoča 1 ali 2 tableti zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm (kar ustreza 75 mg ali 150 mg tramadolijevega klorida in 650 mg ali 1300 mg paracetamola). Po potrebi bolnik lahko vzame dodatni odmerek, vendar ne več kot štiri tablete na dan (kar ustreza 300 mg tramadola in 2600 mg paracetamola) na dan.

Interval med posameznimi odmerki naj ne bo krajši od 12 ur.

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm se nikakor ne sme jemati dlje, kot je nujno (glejte poglavje 4.4). Če je zaradi značaja in resnosti bolezni potrebna večkratna uporaba zdravila ali dolgotrajno zdravljenje z zdravilom Tramadol/paracetamol Labopharm, je treba bolnika pozorno in redno spremljati (s prekinitvami zdravljenja, kadar je to mogoče), da bi ugotovili, ali je treba zdravljenje nadaljevati.

Otroci (mlajši od 12 let)

Pri otrocih, mlajših od 12 let, učinkovita in varna uporaba zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm ni bila dokazana, zato uporaba pri tej skupini bolnikov ni priporočljiva.

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih (do 75 let) brez kliničnih znakov jetrne ali ledvične insuficience se lahko uporabljajo običajni odmerki. Pri starejših bolnikih (starejših od 75 let) je izločanje lahko podaljšano. Zato naj se, če je potrebno, podaljša interval odmerjanja glede na bolnikove zahteve. V tej skupini bolnikov je treba odmerjanje nadzorovati.

Ledvična insuficienca

Zaradi vsebnosti tramadola uporaba zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm ni priporočljiva pri bolnikih s hudo (očistek kreatinina < 10 ml/min) ali zmerno ledvično insuficienco (očistek kreatinina od 10 do 30 ml/min), če pa pri zmerni ledvični insuficienci morebitne koristi odtehtajo tveganje, je treba previdno pretehtati možnost podaljšanja intervala odmerjanja. Te bolnike je priporočljivo pozorno spremljati.

Ker se tramadol s hemodializo ali hemofiltracijo izloča zelo počasi, zdravila običajno ni treba dajati po dializi, da bi s tem vzdrževali analgezijo.

Jetrna insuficienca

Uporabe zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm pri bolnikih z jetrno insuficienco niso raziskovali. Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro je uporaba zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Pri bolnikih z zmerno jetrno okvaro uporaba zdravila

Tramadol/paracetamol Labopharm ni priporočljiva, v primerih zmerne jetrne okvare, kadar morebitna korist odtehta tveganje, pa je treba skrbno razmisliti o podaljšanju intervala odmerjanja. Te bolnike je treba skrbno spremljati, da se oceni, ali je primerno nadaljevati zdravljenje (glejte poglavje 4.4).

Način uporabe

Peroralna uporaba.

Tablete je treba pogoltniti cele z zadostno količino tekočine. Tablet se ne sme zdrobiti ali žvečiti.

Preobčutljivost na tramadol, paracetamol ali katerokoli pomožno snov zdravila (glejte poglavje 6.1),

akutna zastrupitev z alkoholom, uspavali, centralno delujočimi analgetiki, opioidi ali psihotropnimi zdravili,

zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm ne smejo jemati bolniki, ki jemljejo zaviralce monoaminooksidaze ali pa so jih prenehali jemati pred manj kot dvema tednoma (glejte poglavje 4.5),

huda jetrna okvara,

nezdravljena epilepsija (glejte poglavje 4.4).

Opozorila:

Največji odmerek pri odraslih naj ne preseže 4 tablet zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm. Da ne bi prišlo do nenamernega prevelikega odmerjanja, je treba bolnike opozoriti, naj ne presežejo priporočenega odmerka in naj brez posvetovanja z zdravnikom sočasno ne

jemljejo nobenega drugega zdravila, ki vsebuje paracetamol (vključno z zdravili, ki se dobijo brez recepta) ali tramadolijev klorid.

Pri zmerni do hudi ledvični insuficienci (očistek kreatinina < 10 ml/min) uporaba zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm ni priporočljiva.

Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro je uporaba zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Pri bolnikih z zmerno jetrno okvaro uporaba zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm ni priporočljiva. Kadar pri zmerni jetrni okvari morebitna korist odtehta tveganje, je treba skrbno pretehtati možnost podaljšanja intervala odmerjanja. Te

bolnike je treba skrbno spremljati, da se oceni, ali je primerno nadaljevati zdravljenje. Tveganje za preveliko odmerjanje paracetamola je večje pri bolnikih z alkoholno boleznijo jeter brez ciroze.

Pri hudi respiratorni insuficienci uporaba zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm ni priporočljiva.

Tramadol ni primeren kot nadomestek za bolnike, odvisne od opioidov. Čeprav je opioidni agonist, ne more preprečiti morfinskih odtegnitvenih simptomov.

Pri bolnikih, ki so se zdravili s tramadolom in so bili dovzetni za epileptične napade ali pa so jemali druga zdravila, ki znižujejo prag za nastanek epileptičnih napadov, predvsem selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina, triciklične antidepresive, antipsihotike, centralno

delujoče analgetike ali lokalne anestetike, so poročali o epileptičnih napadih. Bolniki, ki se zdravijo zaradi epilepsije, ali tisti, ki so dovzetni za epileptične napade, se smejo zdraviti z zdravilom Tramadol/paracetamol Labopharm le v nujnih primerih. O pojavu konvulzij so

poročali tudi pri bolnikih, ki so prejemali tramadol v priporočenih odmerkih. Tveganje se lahko poveča, kadar odmerki tramadola presegajo priporočeno zgornjo mejo odmerjanja.

Sočasna uporaba opioidnih agonistov-antagonistov (nalbufina, buprenorfina, pentazocina) ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5).

Previdnostni ukrepi:

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm je treba uporabljati previdno pri bolnikih, odvisnih od

opioidov, bolnikih s poškodbami glave, bolnikih, ki so nagnjeni h konvulzivnim motnjam, bolnikih z motnjami delovanja žolčnega trakta, bolnikih v šoku, z motnjami zavesti neznanega vzroka, z okvarami dihalnega centra ali dihalne funkcije ter pri bolnikih s povišanim intrakranialnim tlakom.

Preveliki odmerki paracetamola lahko pri nekaterih bolnikih povzročijo jetrno toksičnost.

Pri terapevtskih odmerkih lahko tramadol povzroči odtegnitvene simptome. Redko so poročali o primerih odvisnosti in zlorabe (glejte poglavje 4.8).

Lahko se pojavijo odtegnitvene reakcije, podobne tistim, ki se pojavijo pri prekinitvi uporabe opiatov (glejte poglavje 4.8).

V eni izmed študij so poročali, da je uporaba tramadola med splošno anestezijo z enfluranom in

dušikovim oksidom povečala možnost spomina na dogodke med operacijo. Dokler ne bodo na voljo dodatne informacije, se je treba uporabi tramadola ob negloboki anesteziji izogibati.

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm vsebuje barvilo sončno rumeno FCF (E 110), ki lahko povzroči alergijske reakcije.

Kontraindicirana je sočasna uporaba z naslednjimi zdravili:

neselektivni zaviralci MAO:

tveganje serotoninskega sindroma: driska, tahikardija, potenje, tresenje, zmedenost, celo koma;

selektivni zaviralci MAO:

ekstrapolacija iz neselektivnih zaviralcev MAO;

tveganje serotoninskega sindroma: driska, tahikardija, potenje, tresenje zmedenost, celo koma;

selectivni zaviralci MAO-B:

simptomi vzburjenja osrednjega živčevja, ki spominjajo na serotoninski sindrom: driska, tahikardija, potenje, tresenje, zmedenost, celo koma.

Če je bil bolnik pred kratkim zdravljen z zaviralci MAO, je pred začetkom zdravljenja s tramadolom treba počakati dva tedna.

Odsvetuje se sočasna uporaba z naslednjimi zdravili:

Alkohol:

alkohol okrepi sedativni učinek opioidnih analgetikov.

Zaradi vpliva na budnost sta vožnja ali uporaba strojev lahko nevarna.

Pitju alkoholnih pijač in zaužitju zdravil, ki vsebujejo alkohol se je treba izogibati;

karbamazepin in drugi encimski induktorji:

zaradi zmanjšane plazemske koncentracije tramadola lahko povzročijo tveganje zmanjšane učinkovitosti in krajšega trajanja delovanja;

opioidni agonisti-antagonisti (buprenorfin, nalbufin, pentazocin):

zaradi kompetitivne vezave antagonista na receptorje zmanjšajo analgetični učinek in pojavi se tveganje odtegnitvenega sindroma.

Sočasna uporaba, ki jo je treba upoštevati:

V posameznih primerih so poročali o serotoninskem sindromu, ki je bil časovno soodvisen s terapevtsko uporabo tramadola v kombinaciji z drugimi serotoninergičnimi zdravili, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) in triptani. Znaki serotoninskega sindroma so lahko zmedenost, vznemirjenost, zvišana telesna temperatura, potenje, ataksija, hiperrefleksija, mioklonus in driska.

Drugi opioidni derivati (vključno z antitusiki in nadomestnimi terapijami), benzodiazepini in barbiturati.

Povečano tveganje za depresijo dihanja, ki je lahko smrtno nevarna pri prevelikem odmerjanju.

Drugi zaviralci osrednjega živčevja, kot so drugi opioidni derivati (vključno z antitusiki in nadomestnimi terapijami), barbiturati, benzodiazepini, drugi anksiolitiki, uspavala, sedativni antidepresivi, sedativni antihistaminiki, nevroleptiki, centralno delujoči antihipertenzivi, talidomid in baklofen.

Ta zdravila lahko povzročijo zaviranje osrednjega živčevja. Zaradi vpliva na budnost sta vožnja ali uporaba strojev lahko nevarna.

Pri sočasni uporabi zdravila Tramadol/paracetamol Labopharm in varfarinu podobnih snovi je treba zaradi obstoječih poročil o povišanih vrednostih INR periodično preverjati protrombinski čas.

Ostala zdravila, ki zavirajo encim CYP3A4, kot sta ketokonazol in eritromicin, lahko zavrejo presnovo tramadola (N-demetilacija), verjetno pa tudi presnovo aktivnega O-demetiliranega presnovka. Klinična pomembnost takšne interakcije ni raziskana.

Zdravila, ki znižujejo prag za nastanek epileptičnih napadov, kot so bupropion, antidepresivi iz skupine zaviralcev ponovnega privzema serotonina, triciklični antidepresivi in nevroleptiki. Ob sočasni uporabi tramadola lahko povečajo tveganje za pojav konvulzij. Hitrost absorpcije

paracetamola se lahko poveča z uporabo metoklopramida ali domperidona, zmanjša pa jo lahko uporaba holestiramina.

V omejenem številu raziskav se je pri predoperativnem ali pooperativnem dajanju antiemetika ondansetrona, antagonista 5-HT3, pri bolnikih s pooperativno bolečino povečala potreba po tramadolu.

Nosečnost:

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm je fiksna kombinacija zdravilnih učinkovin, ki vključuje tramadol, zato se ga med nosečnostjo ne sme uporabljati.

Podatki o paracetamolu:

epidemiološke študije pri nosečnicah niso pokazale nobenih škodljivih učinkov paracetamola, če se je uporabljal v priporočenih odmerkih.

Podatki o tramadolu:

o varnosti uporabe tramadola pri nosečnicah ni zadostnih podatkov, zato se med nosečnostjo ne sme uporabljati. Uporaba tramadola pred porodom ali med njim ne vpliva na krčenje maternice. Pri novorojenčkih lahko povzroči spremembe v hitrosti dihanja, ki običajno niso klinično pomembne. Dolgotrajno zdravljenje med nosečnostjo lahko pri novorojenčku po rojstvu

povzroči odtegnitvene simptome kot posledico privajenosti na zdravilo.

Dojenje:

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm je fiksna kombinacija zdravilnih učinkovin, ki vključuje tramadol, zato se ga med dojenjem ne sme uporabljati.

Podatki o paracetamolu:

paracetamol se izloča v materino mleko, vendar ne v klinično pomembnih količinah. Glede na objavljene podatke zdravila, ki vsebujejo paracetamol kot edino zdravilno učinkovino, med dojenjem niso kontraindicirana.

Podatki o tramadolu:

tramadol in njegovi presnovki se v majhnih količinah nahajajo v materinem mleku. Dojenček bi lahko zaužil 0,1 % odmerka, ki ga je prejela mati. Tramadol se med dojenjem ne sme jemati.

Tramadol lahko povzroča zaspanost ali vrtoglavico, ki ju lahko še dodatno okrepi pitje alkohola ali jemanje drugih zaviralcev osrednjega živčevja. Če je bolnik zaspan ali omotičen, ne sme voziti ali upravljati strojev.

Neželeni učinki, o katerih so v kliničnih preskušanjih s kombinacijo paracetamola in tramadola

poročali najpogosteje, so bili navzea, omotica in zaspanost, ki so jih opazili pri več kot 10 % bolnikov.

Pogostnost neželenih učinkov je razvrščena na naslednji način:

zelo pogosti (≥ 1/10) pogosti (≥ 1/100 do < /10)

občasni (≥ 1/1000 do < 1/100) redki (≥ 1/10.000, <1/1000) zelo redki (< 1/10.000)

neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Psihiatrične motnje

Pogosti: zmedenost, spremembe razpoloženja (tesnoba, živčnost, evforija), motnje spanja

Občasni: depresija, halucinacije, nočne more, amnezija Redki: odvisnost od zdravila

Postmarketinško spremljanje

Zelo redki: zloraba

Bolezni živčevja

Zelo pogosti: vrtoglavica, zaspanost Pogosti: glavobol, tresenje

Občasni: nehotne kontrakcije mišic, parestezija, tinitus Redki: ataksija, konvulzije

Očesne bolezni

Redki: zamegljen vid

Srčne bolezni

Občasni: palpitacije, tahikardija, aritmija

Žilne bolezni

Občasni: hipertenzija

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasni: dispneja

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: navzea

Pogosti: bruhanje, zaprtje, suha usta, driska, bolečine v trebuhu, dispepsija, flatulenca Občasni: disfagija, melena

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Občasni: povečanje vrednosti jetrnih transaminaz

Bolezni kože in podkožja

Pogosti: potenje, srbečica

Občasni: kožne reakcije (npr. izpuščaj, urtikarija)

Bolezni sečil

Občasni: albuminurija, motnje odvajanja urina (dizurija in retencija urina)

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Občasni: drhtenje, vročinski oblivi, bolečina v prsnem košu

Med kliničnimi preskušanji niso zasledili naslednjih neželenih učinkov, za katere je znano, da so povezani z jemanjem tramadola ali paracetamola, vendar možnosti njihovega pojava ni mogoče izključiti:

Tramadol

Posturalna hipotenzija, bradikardija, kolaps (tramadol).

Postmarketinško spremljanje tramadola je pokazalo redke primere sprememb učinka varfarina, vključno s podaljšanjem protrombinskega časa.

Redki primeri: alergijske reakcije z dihalnimi simptomi (npr. dispneja, bronhospazem, sopenje, angionevrotični edem) in anafilaksa;

Redki primeri: spremembe teka, motorična šibkost in depresija dihanja.

Po jemanju tramadola se lahko pojavijo neželeni psihični učinki, ki se razlikujejo po

intenzivnosti in značaju (odvisno od osebnosti in trajanja zdravljenja). Taki neželeni učinki zajemajo spremembe razpoloženja (običajno vznesenost, občasno disforija), spremembe

aktivnosti (običajno je aktivnost zmanjšana, občasno pa povečana) ter spremembe v kognitivni in senzorični sposobnosti (npr. motnje odločanja, vedenja in zaznavanja).

Poročali so o poslabšanju astme, vendar vzročne povezave niso ugotovili.

Lahko se pojavijo simptomi odtegnitvene reakcije, podobni tistim, ki se pojavijo pri prekinitvi uporabe opiatov: agitacija, tesnoba, živčnost, nespečnost, hiperkinezija, tremor in gastrointestinalni simptomi. Pri nenadnem prenehanju jemanja tramadolijevega klorida se lahko zelo redko pojavijo drugi simptomi, ki vključujejo: napade panike, hudo tesnobo, halucinacije, parestezijo, tinitus in neobičajne simptome osrednjega živčevja.

Paracetamol

Neželeni učinki paracetamola so redki, vendar se lahko pojavi preobčutljivost, vključno s kožnimi izpuščaji. Obstajajo poročila o krvnih diskrazijah, vključno s trombocitopenijo in agranulocitozo, vendar ti učinki niso bili nujno vzročno povezani z uporabo paracetamola.

Obstaja več poročil, ki omenjajo, da paracetamol lahko povzroča hipoprotrombinemijo, če ga bolnik jemlje skupaj z varfarinu podobnimi snovmi. V drugih raziskavah se protrombinski čas ni spremenil.

Zdravilo Tramadol/paracetamol Labopharm je fiksna kombinacija zdravilnih učinkovin. Pri prevelikem odmerjanju se lahko pojavijo znaki in simptomi zastrupitve s tramadolom ali paracetamolom oziroma z obema zdravilnima učinkovinama.

Simptomi prevelikega odmerjanja tramadola

Na splošno lahko pri zastrupitvah s tramadolom pričakujemo simptome, podobne tistim, ki nastanejo pri zastrupitvah z drugimi centralno delujočimi analgetiki (opioidi). Med te simptome spadajo predvsem mioza, bruhanje, kardiovaskularni kolaps, motnje zavesti do kome, konvulzije, depresija do zastoja dihanja.

Simptomi prevelikega odmerjanja paracetamola

Preveliko odmerjanje je še posebno skrb vzbujajoče pri majhnih otrocih. Simptomi prevelikega odmerjanja paracetamola se v prvih 24 urah kažejo kot bledica, navzea, bruhanje, anoreksija in

bolečine v trebuhu. Okvara jeter lahko postane opazna 12 do 48 ur po zaužitju. Lahko se pojavijo motnje v presnovi glukoze in metabolična acidoza. Pri hudi zastrupitvi lahko jetrni odpovedi sledijo

encefalopatija, koma in smrt. Akutna ledvična odpoved z akutno tubularno nekrozo lahko nastopi tudi, če ni hude jetrne poškodbe. Poročali so tudi o srčnih aritmijah in pankreatitisu.

Pri odraslih, ki vzamejo 7,5–10 g ali več paracetamola, lahko pride do poškodbe jeter. Menijo, da se odvečne količine toksičnega presnovka (ki se sicer v zadostni meri presnavlja z vezavo na glutation, kadar bolnik zaužije normalne odmerke paracetamola), ireverzibilno vežejo na jetrno tkivo.

Nujno zdravljenje:

• Bolnika je treba takoj premestiti v specializirano enoto.

• Vzdrževati je treba dihalno in cirkulacijsko funkcijo.

• Pri prevelikem odmerjanju je treba pred začetkom zdravljenja čim prej vzeti vzorec krvi, da bi izmerili koncentracijo paracetamola in tramadola v plazmi ter opravili jetrne teste.

• Jetrne teste je treba opraviti na začetku (ob prevelikem odmerjanju) in jih ponoviti na vsakih 24 ur. Običajno se ugotovijo povečane vrednosti jetrnih encimov (AST, ALT), ki se normalizirajo po enem do dveh tednih.

• Z draženjem ali izpiranjem želodca je treba izzvati bruhanje in tako izprazniti želodec (kadar je bolnik pri zavesti).

• Začeti je treba s podpornim zdravljenjem, kot je vzdrževanje prostih dihalnih poti in normalnega delovanja kardiovaskularnega sistema. Za preprečevanje respiratorne depresije je treba uporabiti nalokson. Epileptične napade lahko obvladujemo z diazepamom.

• Tramadol se s hemodializo oziroma hemofiltracijo le minimalno izloča iz seruma, zato zdravljenje akutne zastrupitve z zdravilom Tramadol/paracetamol Labopharm samo s hemodializo oziroma hemofiltracijo ni primerno.

Ključnega pomena pri prevelikem odmerjanju paracetamola je takojšnje zdravljenje. Kljub

pomanjkanju pomembnih zgodnjih simptomov je treba bolnika nujno napotiti v bolnišnico na takojšen zdravniški pregled, poleg tega pa je treba vsaki odrasli osebi ali mladostniku, ki je zaužil okoli 7,5 g paracetamola ali več v zadnjih 4 urah, ali otroku, ki je zaužil 150 mg/kg paracetamola v zadnjih

4 urah, izprati želodec. Koncentracijo paracetamola v krvi je treba izmeriti pozneje kot 4 ure po prevelikem odmerjanju, da bi lahko ocenili tveganje za nastanek poškodbe jeter (z nomogramom za določanje prevelikega odmerjanja paracetamola). Lahko je potrebno peroralno dajanje metionina ali intravensko dajanje N-acetilcisteina (NAC), ki imata lahko ugoden vpliv vsaj do 48 ur po zaužitem prevelikem odmerku. Intravensko dajanje N-acetilcisteina (NAC) je najučinkovitejše, če z zdravljenjem začnemo v prvih 8 urah po zaužitem prevelikem odmerku. Vendar pa je NAC treba

uporabiti, tudi če je že preteklo prvih 8 ur po prevelikem odmerjanju, z uporabo pa je treba nadaljevati v celotnem obdobju zdravljenja. Pri sumu na močno preveliko odmerjanje, je treba takoj začeti zdravljenje z NAC. Na voljo mora biti splošno podporno zdravljenje.

Ne glede na količino paracetamola, ki naj bi jo bolnik zaužil, je treba čim prej uporabiti protistrup za paracetamol, NAC, in sicer peroralno ali intravensko, če je le mogoče v 8 urah po prevelikem odmerjanju.