Lercaprel 20 mg/20 mg filmsko obložene tablete

Zdravljenje esencialne hipertenzije kot nadomestno zdravljenje pri odraslih bolnikih, pri katerih je krvni tlak ustrezno nadzorovan z 20 mg enalaprila in 20 mg lerkanidipina, in sicer ob sočasnem jemanju dveh posameznih tablet.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek je ena tableta dnevno vsaj 15 minut pred obrokom.

Starejši:

Odmerek je odvisen od delovanja bolnikovih ledvic (glejte "Bolniki z ledvično okvaro ").

Ledvična okvara:

Zdravilo Lercaprel je kontraindicirano pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 30 ml/min) ali pri bolnikih, ki so na hemodializi (glejte poglavji 4.3 in 4.4). Pri uvedbi zdravljenja pri bolnikih z blago do zmerno okvaro ledvic je potrebna posebna previdnost.

Jetrna okvara:

Zdravilo Lercaprel je kontraindicirano pri hudi okvari jeter. Pri uvedbi zdravljenja pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter je potrebna posebna previdnost.

Pediatrična populacija:

Smotrne uporabe zdravila Lercaprel pri pediatrični populaciji z indikacijo hipertenzije ni.

Način uporabe

Previdnostni ukrepi, potrebni pred ravnanjem z zdravilom ali dajanjem zdravila:

• zdravilo se praviloma jemlje zjutraj, vsaj 15 minut pred zajtrkom;

• zdravilo se ne sme jemati skupaj s sokom grenivk (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

• preobčutljivost na kateri koli zaviralce angiotenzinske konvertaze ali dihidropiridinski zaviralec kalcijevih kanalčkov ali na katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1;

• angioedem v anamnezi, povezan z zdravljenjem z zaviralci angiotenzinske konvertaze;

• dedni ali idiopatični angioedem;

• drugo in tretje tromesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6);

• oviranje izteka iz levega prekata, vključno z zožitvijo aorte;

• nezdravljeno kongestivno srčno popuščanje;

• nestabilna angina pektoris ali nedavni (največ pred 1 mesecem) miokardni infarkt;

• huda okvara jeter;

• huda okvara ledvic (GFR < 30 ml/min), vključno z bolniki, ki se zdravijo z dializo;

• sočasno jemanjes/z:

  • močnimi zaviralci encima CYP3A4 (glejte poglavje 4.5),

  • ciklosporinom (glejte poglavje 4.5),

  • grenivko ali sokom grenivk (glejte poglavje 4.5),

• Sočasna uporaba s kombinacijo sakubitril/valsartan. Enalaprila se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od prejema zadnjega odmerka kombinacije sakubitril/valsartan (glejte tudi poglavji 4.4 in 4.5).

  Sočasna uporaba zdravila Lercaprel in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali okvaro ledvic (hitrost glomerularne

  filtracije < 60 ml/min/1,73 m²) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

Simptomatska hipotenzija

Pri nezapletenih hipertenzivnih bolnikih je simptomatska hipotenzija redka. Bolj verjetno je, da se bo simptomatska hipotenzija pojavila pri hipertenzivnih bolnikih, ki jemljejo enalapril, če so hipovolemični, npr. zaradi diuretičnega zdravljenja, dietnih omejitev soli, dialize, diareje ali bruhanja (glejte poglavje 4.5). Opažali so jo pri bolnikih s srčnim popuščanjem s sočasno ledvično insuficienco ali brez nje.

Bolj verjetno je, da se bo pojavila pri bolnikih z napredovalo obliko popuščanja srca, na kar kaže uporaba visokih odmerkov diuretikov Henlejeve zanke hiponatriemija ali okvarjeno delovanje ledvic. Pri teh bolnikih je treba zdravljenje uvesti pod zdravniškim nadzorom, bolnike pa je treba ob vsaki prilagoditvi odmerka enalaprila in/ali diuretika skrbno nadzirati. Podobna previdnost je potrebna pri bolnikih z ishemično boleznijo srca ali možgansko-žilnimi boleznimi, pri katerih bi lahko preveliko znižanje krvnega tlaka povzročilo miokardni infarkt ali cerebrovaskularni insult.

Če se pojavi hipotenzija, je treba bolnika namestiti v ležeč položaj in mu, če je potrebno, dati intravensko infuzijo fiziološke raztopine. Prehoden hipotenzivni odziv ni kontraindikacija za nadaljnje odmerjanje, ki običajno poteka brez težav, potem ko se krvni tlak poveča po povečanju volumna.

Pri nekaterih bolnikih s srčnim popuščanjem, ki imajo normalen ali nizek krvni tlak, lahko enalapril dodatno zniža sistemski krvni tlak. Učinek je pričakovan in običajno ni razlog za prekinitev zdravljenja. Če hipotenzija postane simptomatska, je lahko potrebno zmanjšanje odmerka in/ali prekinitev zdravljenja z diuretikom in/ali enalaprilom.

Sindrom bolnega sinusa

Lerkanidipin je treba pri bolnikih s sindromom bolnega sinusa (brez srčnega spodbujevalnika) uporabljati previdno.

Disfunkcija levega prekata

Čeprav študije, pri katerih so nadzirali hemodinamiko, niso pokazale okvare delovanja prekata, je pri zdravljenju bolnikov z disfunkcijo levega prekata potrebna previdnost.

Ishemična bolezen srca

Obstaja možnost, da je uporaba nekaterih kratko delujočih dihidropiridinov povezana s povečanim srčno-žilnim tveganjem pri bolnikih z ishemično boleznijo srca Čeprav ima lerkanidipin dolgotrajno delovanje, je pri teh bolnikih potrebna previdnost.

V redkih primerih lahko nekateri dihidropiridini vodijo v bolečine prekordija ali angino pektoris. Zelo redko se lahko pri bolnikih z obstoječo angino pektoris pojavi povečana frekvenca, trajanje ali resnost teh napadov. V posameznih primerih lahko pride do miokardnega infarkta (glejte poglavje 4.8).

Uporaba pri ledvični okvari

Pri uvedbi zdravljenja z enalaprilom pri bolnikih z blago do zmerno okvaro ledvic je potrebna previdnost. Rutinsko spremljanje serumskih ravni kalija in kreatinina je del običajne medicinske prakse pri tovrstnih bolnikih.

Poročali so o odpovedi ledvic, povezani z uporabo enalaprila, še zlasti pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem ali z osnovno ledvično boleznijo, vključno z zožitvijo ledvične arterije. S hitro postavitvijo diagnoze in pravilnim zdravljenjem je ledvična odpoved zaradi enalaprila običajno popravljiva.

Pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo brez očitne obstoječe ledvične bolezni so se povečale vrednosti sečnine v krvi in kreatinina, ko so enalapril jemali sočasno z diuretikom. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka enalaprila in/ali prekinitev uporabe diuretika. V teh primerih je treba razmisliti o morebitni zoženosti ledvične arterije (glejte poglavje 4.4, Renovaskularna hipertenzija).

Renovaskularna hipertenzija

Bolniki z zoženjem obeh ledvičnih arterij ali zoženjem arterije edine delujoče ledvice so še zlasti izpostavljeni tveganju za pojav hipotenzije ali ledvične odpovedi, če se zdravijo z zaviralci angiotenzinske -konvertaze. Upadanje ledvične funkcije se lahko pojavi ob zgolj blagih spremembah serumskih ravni kreatinina. Pri teh bolnikih je treba zdravljenje začeti pod skrbnim zdravniškim nadzorom z nizkimi odmerki in previdnim titriranjem. Delovanje ledvic je treba skrbno nadzirati.

Presaditev ledvice

Z uporabo lerkanidipina ali enalaprila pri bolnikih, pri katerih je bila pred kratkim opravljena presaditev ledvice, ni izkušenj. Zato zdravljenje teh bolnikov z zdravilom Lercaprel ni priporočljivo.

Odpoved jeter

Učinek lerkanidipina na zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih z jetrno disfunkcijo se lahko okrepi.

V redkih primerih so bili zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) povezani s sindromom, ki se je začel s holestatično zlatenico ali hepatitisom in napredoval v fulminantno jetrno nekrozo ter včasih smrt. Mehanizma tega sindroma ne poznamo. Če se pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce ACE, pojavi zlatenica ali izrazito povečanje vrednosti jetrnih encimov, jim je treba ukiniti zdravljenje z zaviralci ACE in jih ustrezno zdravniško spremljati.

Peritonealna dializa

Uporaba lerkanidipina je bila pri bolnikih, ki se zdravijo s peritonealno dializo, povezana s pojavom motnosti peritonealne dializne raztopine. Vzrok za kalnost raztopine je povečana koncentracija trigliceridov v peritonealni dializni raztopini. Mehanizem nastanka tega pojava je še neznan, motnost pa večinoma kmalu po prenehanju uporabe lerkanidipina izgine. Ker se motna peritonealna dializna raztopina lahko napačno razlaga kot peritonitis, kar vodi v nepotrebno hospitalizacijo in empirično dajanje antibiotikov, je zavedanje o možnosti nastanka tega pojava zelo pomembno.

Nevtropenija/agranulocitoza

Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce ACE, so poročali o nevtropeniji, agranulocitozi, trombocitopeniji in anemiji. Pri bolnikih z normalno ledvično funkcijo in brez drugih oteževalnih dejavnikov se nevtropenija pojavlja le redko. Izjemna previdnost se zahteva pri predpisovanju enalaprila bolnikom s kolagensko žilno boleznijo, imunosupresivnim zdravljenjem, ali če jemljejo alopurinol ali prokainamid, ali imajo kombinacijo naštetih oteževalnih dejavnikov, zlasti ob že obstoječi okvari ledvične funkcije. Pri nekaterih od teh bolnikov so se razvile hude okužbe, ki se v nekaterih primerih niso odzvale na intenzivno zdravljenje z antibiotiki. Če se enalapril uporablja pri teh bolnikih, se priporoča periodično spremljanje števila belih krvnih celic, bolnikom pa je treba svetovati, naj zdravnika obvestijo o vsakršnih znakih okužbe.

Preobčutljivost/angionevrotični edem

Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, vključno z enalaprilom, so poročali o angionevrotičnem edemu obraza, okončin, ustnic, jezika, glotisa in/ali larinksa. Pojavi se lahko kadar koli med zdravljenjem. V takih primerih je treba zdravljenje z enalaprilom takoj ukiniti. Bolnika je treba skrbno nadzirati in zagotoviti, da so simptomi povsem izginili pred odpustom iz bolnišnice. Celo v primerih, ko je oteklina omejena na jezik, brez dihalne stiske, se lahko zahteva podaljšano spremljanje bolnikov, kajti zdravljenje z antihistaminiki in kortikosteroidi je lahko nezadostno.

Zelo redko so poročali o smrtnih izidih zaradi angioedema ob sočasnem edemu grla ali jezika. Pri bolnikih, pri katerih so prizadeti jezik, glotis ali larinks, grozi zapora dihalnih poti, še zlasti pri tistih z operacijo dihalnih poti v anamnezi.

Kadar zajame jezik, glotis ali grlo in grozi zapora dihalnih poti, je treba nemudoma uvesti ustrezno zdravljenje, ki obsega podkožno dajanje raztopine epinefrina v razmerju 1 : 1000 (0,3 ml do 0,5 ml) in/ali ukrepe za zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti.

V primerjavi z bolniki drugih ras so pri bolnikih črne rase, ki so prejemali zaviralce ACE, poročali o višji pojavnosti angioedema.

Bolnike z angioedemom v anamnezi, ki ni bil povezan z zdravljenjem z zaviralci ACE, lahko spremlja povečano tveganje za angioedem ob jemanju zaviralcev ACE (Glejte poglavje 4.3.).

Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana zaradi povečanega tveganja za angioedem. Zdravljenja s kombinacijo sakubitril/valsartan se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku enalaprila. Zdravljenja z enalaprilom se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku kombinacije sakubitril/valsartan (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Sočasna uporaba zaviralcev ACE z racekadotrilom, zaviralci tarče rapamicina pri sesalcih (mTOR - mammalian Target of Rapamycin) (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) ali vildagliptinom lahko privede do povečanega tveganja za angioedem (npr. otekanja dihalnih poti ali jezika, z okvaro dihal ali brez nje) (glejte poglavje 4.5). Pri bolnikih, ki že prejemajo zaviralec ACE, je na začetku uporabe racekadotrila, zaviralcev mTOR (npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) ali vildagliptina potrebna previdnost.

Anafilaktoidne reakcije med desenzibilizacijo zaradi strupa žuželke

Pri bolnikih, ki med desenzibilizacijo s strupom kožokrilcev prejemajo zaviralce ACE, redko nastopijo smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije. Tem reakcijam so se izognili z začasno prekinitvijo zdravljenja z zaviralci ACE pred posamezno desenzibilizacijo.

Anafilaktoidne reakcije med aferezo LDL

Pri bolnikih, ki med aferezo lipoproteinov majhne gostote (LDL) z dekstransulfatom prejemajo zaviralce ACE, redko nastopijo smrtno nevarne anafilaktoidne reakcije. Tem reakcijam so se izognili z začasno prekinitvijo zdravljenja z zaviralci ACE pred posamezno aferezo.

Hipoglikemija

Pri sladkornih bolnikih, ki se zdravijo s peroralnimi antidiabetiki ali inzulinom, je treba ob uvajanju zaviralcev ACE skrbno nadzirati glukozo v krvi zaradi nevarnosti hipoglikemije, še zlasti v prvem mesecu kombinirane uporabe (Glejte poglavje 4.5.).

Kašelj

Ob jemanju zaviralcev ACE so poročali o kašlju. Značilno je, da je ta kašelj neproduktiven, trdovraten in izgine po prekinitvi zdravljenja. Kašelj, ki nastane zaradi uporabe zaviralcev ACE, je treba obravnavati tudi kot del diferencialne diagnoze kašlja.

Kirurški poseg/anestezija

Pri bolnikih, ki prestajajo večji kirurški poseg ali so prejeli anestezijo s hipotenzivnimi zdravili, enalapril zavira tvorjenje angiotenzina II,

ki bi sicer nastajal zaradi kompenzacijskega izločanja renina. Če se pojavi hipotenzija, ki jo najverjetneje povzroči opisani mehanizem, jo je mogoče odpraviti s povečevanjem volumna plazme.

Serumski kalij

Zaviralci ACE lahko povzročijo hiperkaliemijo, ker zavirajo sproščanje aldosterona. Učinek pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic navadno ni znaten. Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in/ali pri bolnikih, ki jemljejo prehranska dopolnila s kalijem (vključno z nadomestki soli), diuretike, ki varčujejo s kalijem, trimetoprim ali kotrimoksazol, poznan tudi kot trimetoprim/sulfametoksazol, in zlasti antagoniste aldosterona ali antagoniste angiotenzinskih receptorjev, pa se lahko pojavi hiperkaliemija. Pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce ACE, je treba diuretike, ki varčujejo s kalijem, in antagoniste angiotenzinskih receptorjev uporabljati previdno in pri njih spremljati kalij v serumu in delovanje ledvic (glejte poglavje 4.5)

Litij

Kombinacija litija in enalaprila na splošno ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5).

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in antagonistov receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Induktorji encima CYP3A4

Induktorji encima CYP3A4, kot so antikonvulzivi (npr. fenitoin, karbamazepin) in rifampicin, lahko znižajo ravni lerkanidipina v plazmi in povzročijo manjšo učinkovitost lerkanidipina od pričakovane (glejte poglavje 4.5).

Etnične razlike

Kot velja za preostale zaviralce ACE, enalapril očitno manj učinkovito znižuje krvni tlak pri bolnikih črne rase kot pri bolnikih drugih ras, verjetno zato, ker so plazemske ravni renina pri populaciji bolnikov črne rase s hipertenzijo pogosto nižje.

Nosečnost

Jemanje zdravila Lercaprel med nosečnostjo ni priporočljivo.

Zdravljenje z zaviralci ACE, kot je enalapril, se ne sme uvesti med nosečnostjo, razen kadar se nadaljevanje zdravljenja z zaviralci ACE oceni kot bistvenega pomena. Bolnice, ki nameravajo zanositi, morajo zdravilo zamenjati z alternativnim zdravilom proti hipertenziji, ki ima dokazan varnostni profil za uporabo med nosečnostjo. Ko je nosečnost potrjena, je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in po potrebi uvesti drugačno zdravljenje (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Uporaba lerkanidipina prav tako ni priporočljiva med nosečnostjo ali pri ženskah, ki načrtujejo zanositev (glejte poglavje 4.6)

Dojenje

Uporaba zdravila Lercaprel med dojenjem ni priporočljiva (glejte poglavje 4.6).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost tega zdravila pri otrocih nista bili dokazani.

Alkohol

Uživanju alkohola se je treba izogibati, saj lahko okrepi učinek vazodilatatorjev, ki znižujejo krvni tlak (glejte poglavje 4.5).

Laktoza

To zdravilo vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Natrij

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na eno tableto, kar v bistvu pomeni

»brez natrija«.

Učinek zniževanja krvnega tlaka zdravila Lercaprel se lahko okrepi z drugimi zdravili, ki znižujejo krvni tlak, kot so diuretiki, antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, antagonisti adrenergičnih receptorjev alfa in druga zdravila.

Opazili so tudi v nadaljevanju opisano medsebojno delovanje z eno ali več sestavinami kombiniranega zdravila.

Enalaprilijev maleat

Zdravila, ki povečujejo tveganje za angioedem

Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana, ker povečuje tveganje za angioedem (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Sočasna uporaba zaviralcev ACE z racekadotrilom, zaviralci mTOR (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) ali vildagliptinom lahko privede do povečanega tveganja za angioedem (glejte poglavje 4.4).

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina

II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4 in 5.1).

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij

Čeprav serumski kalij običajno ostane v normalnih mejah, se pri nekaterih bolnikih, zdravljenih s cilazaprilom, lahko pojavi hiperkaliemija. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolakton, triamteren ali amilorid), prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko povzročijo znatno povečanje kalija v serumu. Pri sočasni uporabi cilazaprila z drugimi zdravili, ki povečajo kalij v serumu, kot sta trimetoprim in kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), je potrebna previdnost, saj je za trimetoprim znano, da deluje kot diuretik, ki varčuje s kalijem, podobno kot amilorid. Zato kombinacija enalaprila z zgoraj omenjenimi zdravili ni priporočljiva. Če je sočasna uporaba indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto spremljati kalij v serumu.

Ciklosporin

Pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s ciklosporinom se lahko pojavi hiperkaliemija. Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Heparin

Pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s heparinom se lahko pojavi hiperkaliemija. Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Diuretiki (tiazidi ali diuretiki Henlejeve zanke)

Predhodno zdravljenje z velikimi odmerki diuretika lahko povzroči hipovolemičnost in tveganje za pojav hipotenzije ob uvedbi zdravljenja z enalaprilom (glejte poglavje 4.4). Hipotenzivne učinke je mogoče zmanjšati z ukinitvijo diuretika, s povečanjem vnosa tekočin ali vnosa soli ali z uvedbo zdravljenja z majhnim odmerkom enalaprila.

Drugi antihipertenzivi

Sočasna uporaba teh snovi lahko poveča hipotenzivne učinke enalaprila. Sočasna uporaba z nitroglicerinom in preostalimi nitrati ali vazodilatatorji lahko dodatno zniža krvni tlak.

Litij

Med sočasno uporabo litija in zaviralcev ACE so opazili reverzibilno povečanje ravni litija v serumu in toksičnost. Sočasna uporaba tiazidnih diuretikov lahko dodatno poveča ravni litija in stopnjuje tveganje za toksične učinke litija ob zaviralcih ACE. Uporaba enalaprila ob litiju ni priporočljiva, če pa je ta kombinacija vendarle potrebna, morate pozorno spremljati raven litija v serumu (glejte poglavje 4.4).

Triciklični antidepresivi/antipsihotiki/anestetiki/narkotiki

Sočasna uporaba določenih anestetikov, tricikličnih antidepresivov in antipsihotikov z zaviralci ACE lahko povzroči nadaljnje zniževanje krvnega tlaka (glejte poglavje 4.4).

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), vključno s specifičnimi zaviralci ciklooksigenaze-2 (COX-2)

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), vključno s specifičnimi zaviralci ciklooksigenaze-2 (zaviralci COX-2), lahko zmanjšajo učinek diuretikov in drugih antihipertenzivnih zdravil. Zato se lahko učinek antagonistov receptorjev angiotenzina II ali zaviralcev ACE na zniževanje krvnega tlaka oslabi z zdravili NSAID, vključno s specifičnimi zaviralci COX-2.

Sočasno jemanje zdravil NSAID (vključno z zaviralci COX-2) in antagonistov receptorjev angiotenzina II ali zaviralcev ACE ima dodatni učinek na povečanje vrednosti kalija v serumu in lahko povzroči poslabšanje ledvične funkcije. Ti učinki so običajno reverzibilni. Redko se pojavi akutna odpoved ledvic, še zlasti pri bolnikih z oslabljeno ledvično funkcijo (npr. starostniki ali bolniki, ki so hipovolemični, vključno s tistimi, ki se zdravijo z diuretiki). Zato je treba te kombinacije pri bolnikih z oslabljeno ledvično funkcijo uporabljati previdno. Bolniki morajo biti ustrezno hidrirani, na začetku sočasnega zdravljenja in v rednih razmikih med njim pa je treba pretehtati tudi možnost spremljanja ledvične funkcije.

Zlato

O reakcijah, podobnih tistim ob uporabi nitritov (med simptome spadajo zardevanje obraza, navzea, bruhanje in hipotenzija), so redko poročali pri bolnikih, ki se zdravijo s pripravki zlata za injiciranje (natrijev avrotiomalat) in sočasno z zaviralci ACE, vključno z enalaprilom.

Simpatikomimetiki

Simpatikomimetiki lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek zaviralcev ACE.

Antidiabetiki

Epidemiološke študije so pokazale, da lahko sočasna uporaba zaviralcev ACE in antidiabetikov (insulinov, peroralnih hipoglikemikov) okrepi učinek zmanjševanja koncentracije glukoze v krvi in povzroči tveganje za hipoglikemijo. Ta pojav je verjetnejši v prvih tednih kombiniranega zdravljenja in pri bolnikih z ledvično okvaro.

(Glejte poglavji 4.4 in 4.8.)

Alkohol

Alkohol okrepi hipotenzivni učinek z zaviralci ACE.

Acetilsalicilna kislina, trombolitiki in antagonisti adrenergičnih receptorjev beta

Dajanje enalaprila skupaj z acetilsalicilno kislino (v odmerkih, primernih za srčnožilno

profilakso), trombolitiki in antagonisti adrenergičnih receptorjev beta ne povzroča težav.

Lerkanidipin

Sočasna uporaba je kontraindicirana

Zaviralci encima CYP3A4

Znano je, da se lerkanidipin presnavlja preko encima CYP3A4, zato lahko sočasna uporaba zaviralcev in induktorjev encima CYP3A4 vpliva na presnovo in izločanje lerkanidipina. Študija medsebojnega delovanja s ketokonazolom, ki je močan zaviralec CYP3A4, je pokazala izrazito povečanje koncentracije lerkanidipina v plazmi (15-kratno povečanje površine pod krivuljo plazemske koncentracije v času (AUC) in 8-kratno povečanje vrednosti Cmax evtomera S-lerkanidipina).

Sočasnemu predpisovanju lerkanidipina in močnih zaviralcev encima CYP3A4 (npr. ketokonazola, itrakonazola, ritonavira, eritromicina, troleandomicina, klaritromicina) se je treba izogibati (glejte poglavje 4.3).

Ciklosporin

Po sočasnem jemanju so opazili povišane ravni lerkanidipina in ciklosporina v plazmi. Študija pri zdravih mladih prostovoljcih je pokazala, da v primeru, ko je bil ciklosporin odmerjen 3 ure po zaužitju lerkanidipina, ni prišlo do sprememb ravni lerkanidipina v plazmi, vendar se je

AUC ciklosporina povišala za 27 %. Hkratno dajanje lerkanidipina in ciklosporina je povzročilo 3-kratno povečanje koncentracij lerkanidipina v plazmi in 21-odstotno povečanje AUC ciklosporina.

Ciklosporin se ne sme dajati skupaj z lerkanidipinom (glejte poglavje 4.3).

Grenivke ali sok grenivk

Kot pri drugih dihidropiridinih lahko uživanje grenivke ali soka grenivk zavre presnovo lerkanidipina, kar poveča sistemsko razpoložljivost lerkanidipina in okrepi hipotenzivni učinek. Lerkanidipin se ne sme zaužiti skupaj z grenivko ali sokom grenivk (glejte poglavje 4.3).

Sočasna uporaba ni priporočljiva

Induktorji encima CYP3A4

Pri sočasni uporabi lerkanidipina z induktorji encima CYP3A4, kot so antikonvulzivi (npr. fenitoin, fenobarbital, karbamazepin) in rifampicin, je potrebna previdnost, saj se lahko antihipertenzivni učinek lerkanidipina zmanjša. Zato je treba krvni tlak preverjati še pogosteje kot običajno (glejte poglavje 4.4).

Alkohol

Uživanju alkohola se je treba izogibati, saj lahko okrepi učinek vazodilatatornih zdravil, ki znižujejo krvni tlak (glejte poglavje 4.4).

Previdnostni ukrepi vključno s prilagoditvijo odmerka

Substrati encima CYP3A4

Pri hkratnem predpisovanju lerkanidipina in drugih substratov encima CYP3A4, kot so terfenadin, astemizol, antiaritmiki III. razreda, npr. amiodaron, kinidin in sotalol, je potrebna previdnost.

Midazolam

Pri starejših prostovoljcih je sočasno jemanje 20 mg peroralnega midazolama povečalo absorpcijo lerkanidipina (za približno 40 %) in zmanjšalo hitrost njegove absorpcije (tmax se je podaljšal z 1,75 na 3 ure). Sprememb v koncentraciji midazolama ni bilo.

Metoprolol

Pri sočasnem dajanju lerkanidipina z metoprololom, zaviralcem beta, ki se pretežno presnavlja v jetrih, se biološka uporabnost metoprolola ni spremenila, medtem ko se biološka uporabnost lerkanidipina zmanjša za 50 %. Ta učinek morda nastane zaradi zmanjšanega pretoka krvi v jetrih, ki ga povzročijo zaviralci beta, zato se lahko pojavi tudi pri uporabi drugih zdravil iz te skupine. Lerkanidipin se sočasno lahko varno uporabi z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, vendar pa bo morda potrebna prilagoditev odmerka.

Digoksin

Sočasna uporaba 20 mg lerkanidipina pri bolnikih, ki se kronično zdravijo z ß-metildigoksinom, ni pokazala znakov farmakokinetičnega vzajemnega delovanja. Opazili se sicer povprečno povečanje Cmax digoksina za 33 %, pri čemer se vrednost AUC in ledvični očistek nista bistveno spremenila Bolnike, ki se hkrati zdravijo z digoksinom, je treba skrbno nadzirati v povezavi s pojavom kliničnih znakov toksičnosti digoksina.

Sočasna uporaba z drugimi zdravili

Fluoksetin

Študija medsebojnega delovanja s fluoksetinom (zaviralcem encimov CYP2D6 in CYP3A4), ki so jo izvedli pri prostovoljcih, starih 65 ± 7 let (povprečje ± SD), ni pokazala klinično pomembnih sprememb v farmakokinetiki lerkanidipina.

Cimetidin

Sočasno dajanje 800 mg cimetidina dnevno ne povzroča bistvenih sprememb ravni lerkanidipina v plazmi, vendar je pri višjih odmerkih potrebna previdnost, saj se lahko poveča biološka uporabnost lerkanidipina in s tem hipotenzivni učinek.

Simvastatin

Pri ponavljajočem se sočasnem odmerjanju 20 mg lerkanidipina in 40 mg simvastatina se AUC lerkanidipina ni bistveno spremenil, medtem ko se je AUC simvastatina povečal za 56 % in AUC njegovega glavnega aktivnega presnovka, ß-hidroksi kisline, za 28 %. Verjetnost klinične pomembnosti teh sprememb je majhna. Pri dajanju lerkanidipina zjutraj in simvastatina zvečer, kot je za to zdravilo indicirano, ni pričakovati medsebojnega delovanja.

Varfarin

Sočasno dajanje 20 mg lerkanidipina zdravim prostovoljcem na tešče ni spremenilo farmakokinetike varfarina.

Diuretiki in zaviralci ACE

Sočasna uporaba lerkanidipina z diuretiki in zaviralci ACE je bila varna.

Druga zdravila z delovanjem na krvni tlak

Kot pri drugih zdravilih za zdravljenje povišanega krvnega tlaka je večji hipotenzivni učinek moč opaziti, kadar se lerkanidipin daje skupaj z drugimi zdravili, ki vplivajo na krvni tlak, kot so zaviralci receptorjev alfa za zdravljenje urinarnih simptomov, triciklični antidepresivi, nevroleptiki. Nasprotno je zmanjšan hipotenzivni učinek moč opaziti ob sočasni uporabi kortikosteroidnih zdravil.

Pediatrična populacija

Študije medsebojnega delovanja so izvedli le pri odraslih.

Nosečnost

Za enalapril

Uporaba zaviralcev ACE (enalapril) se v prvem trimesečju nosečnosti ne priporoča (glejte poglavje 4.4). Uporaba zaviralcev ACE (enalapril) je kontraindicirana v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni mogoče izključiti. Bolnice, ki nameravajo zanositi, morajo zdravilo zamenjati z drugimi zdravili proti hipertenziji, ki ima dokazan varnostni profil za uporabo med nosečnostjo, razen če je nadaljnje zdravljenje z zaviralcem -ACE nujno. Ko je nosečnost potrjena, je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in po potrebi uvesti drugačno zdravljenje.

Znano je, da lahko izpostavljenost zaviralcem ACE v drugem in tretjem trimesečju pri človeku povzroči fetotoksične učinke (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela zakostenitev lobanje) in toksične učinke pri novorojenčkih (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija). (Glejte poglavje 5.3.) Pri materi je prišlo do oligohidramnija, ki domnevno kaže na zmanjšano ledvično funkcijo ploda in ki lahko povzroči kontrakture okončin, kraniofacialne deformacije in hipoplazijo pljuč. Če od drugega trimesečja nosečnosti naprej pride do izpostavljenosti zaviralcu ACE, je priporočljivo z ultrazvokom preveriti delovanje ledvic in lobanjo. Pri dojenčkih, katerih matere so jemale zaviralce ACE, je treba skrbno spremljati morebitni pojav hipotenzije (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Za lerkanidipin

Podatkov o uporabi lerkanidipina pri nosečnicah ni. Študije na živalih niso pokazale teratogenih učinkov (glejte poglavje 5.3), vendar so jih opazili z drugimi spojinami dihidropiridina.

Uporaba lerkanidipina pri nosečnicah in pri ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo kontracepcije, ni priporočljiva)glejte poglavje 4.4).

Za kombinacijo enalaprila in lerkanidipina

Podatkov o uporabi enalaprilijevega maleata/lerkanidipinijevega hidroklorida pri nosečnicah ni oziroma so omejeni. Študij na živalih o vplivu na sposobnost razmnoževanja ni dovolj (glejte poglavje 5.3).

Zdravila Lercaprel ni dovoljeno uporabiti v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti in pri ženskah v rodni dobi zdravilo ni priporočljivo, če se ne uporablja kontracepcija.

Dojenje

Za enalapril

Omejeni podatki o farmakokinetiki dokazujejo zelo nizke koncentracije v materinem mleku (glejte poglavje 5.2). Čeprav kaže, da so te koncentracije klinično nepomembne, se uporaba enalaprila med dojenjem ne priporoča pri mamah nedonošenčkov in otrok starih nekaj tednov, saj obstaja hipotetično tveganje kardiovaskularnih in ledvičnih učinkov ter ni dovolj kliničnih izkušenj. V primeru starejših otrok je treba o uporabi enalaprila pri doječih materah razmisliti, če je zdravljenje za mater potrebno, pri otroku pa opazovati pojav morebitnih neželenih učinkov.

Za lerkanidipin

Ni znano, ali se pri ljudeh lerkanidipin/njegovi presnovki izločajo v materino mleko. Tveganja za novorojenčke/otroke ni mogoče izključiti. Lerkanidipin se v času dojenja ne sme uporabljati.

Za kombinacijo enalaprila in lerkanidipina

Posledično se zdravilo Lercaprel med dojenjem ne sme uporabljati. Plodnost

Kliničnih podatkov o uporabi lerkanidipina ni. Pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z zaviralci kanalčkov, so poročali o popravljivih biokemijskih spremembah v glavah spermatozojev, kar lahko škodljivo vpliva na oploditev. V primerih, kjer je večkratna oploditev in vitro neuspešna in kjer za to ni druge razlage, je treba pomisliti tudi na možnost, da so vzrok za to zaviralci kalcijevih kanalčkov.

Zdravilo Lercaprel ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Vendar pa je potrebna previdnost, saj se lahko pojavijo omotica, astenija, utrujenost in v redkih primerih zaspanost (glejte poglavje 4.8).

Povzetek varnostnega profila

Varnost zdravila Lercaprel je bila ovrednotena v petih dvojno slepih, kontroliranih kliničnih študijah in v dveh dolgoročnih odprtih kasnejših fazah. Skupno je 1141 bolnikov prejelo zdravilo Lercaprel v odmerkih 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg in 20 mg/20 mg. Neželeni učinki,

ki so jih opazili pri kombiniranem zdravljenju, so podobni tistim, ki so jih opazili že pri samostojni uporabi ene ali druge sestavine. Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali med zdravljenjem z zdravilom Lercaprel, so kašelj (4,03 %), omotica (1,67 %) in glavobol (1,67 %).

Tabelarični seznam neželenih učinkov

V spodnji tabeli so neželeni učinki, o katerih so poročali v kliničnih študijah z zdravilom Lercaprel 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg in 20 mg/20 mg in za katere obstaja razumna vzročna povezava, razvrščeni glede na organske sisteme MedDRA in pogostnost: zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥1/100 do <1/10), občasni (≥1/1000 do <1/100), redki (≥1/10.000 do <1/1.000), zelo redki (<1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Neželeni učinki, ki se pojavijo le pri enem bolniku, se obravnavajo kot redki.

Opis izbranih neželenih učinkov

Incidenca izbranih navedenih neželenih učinkov, ki jih pogosto opažajo pri samostojnem zdravljenju z enalaprilom in lerkanidipinom, je prikazana v spodnji tabeli, kot so poročali v dvojno slepi, randomizirani, faktorski klinični študiji:

Dodatne informacije o posamičnih učinkovinah

Neželeni učinki, o katerih so poročali pri posamezni učinkovini (enalapril ali lerkanidipin), so lahko potencialni neželeni učinki pri zdravilu Lercaprel tudi, če jih niso opazili pri kliničnih preskušanjih ali v obdobju po začetku trženja zdravila.

Samo enalapril

Med neželene učinke, o katerih poročajo v zvezi z enalaprilom, spadajo:

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni: anemija (vključno z aplastičnimi in hemolitičnimi oblikami)

Redki: nevtropenija, zmanjšanje hemoglobina, zmanjšanje hematokrita, trombocitopenija, agranulocitoza, depresija kostnega mozga, pancitopenija, limfadenopatija, avtoimunske bolezni

Bolezni endokrinega sistema

Neznana pogostnost: sindrom nepravilnega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH)

Presnovne in prehranske motnje

Občasni: hipoglikemija (glejte poglavje 4.4)

Psihiatrične motnje Pogosti: depresija

Občasni: zmedenost, živčnost, nespečnost Redki: nenavadne sanje, motnje spanja

Bolezni živčevja

Zelo pogosti: omotičnost

Pogosti: glavobol, sinkopa, sprememba okušanja

Občasni: zaspanost, parestezija, vertigo

Očesne bolezni

Zelo pogosti: zamegljen vid

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

Občasni: tinitus

Srčne bolezni

Pogosti: bolečine v prsnem košu, motnje ritma, angina pektoris, tahikardija

Občasni: palpitacije, miokardni infarkt ali cerebrovaskularni incident*, verjetno sekundarno kot posledica prevelike hipotenzije pri bolnikih z velikim tveganjem (glejte poglavje 4.4)

*Stopnje incidence so bile primerljive s tistimi v skupini, ki je prejemala placebo, in v aktivni kontrolni skupini pri kliničnih preskušanjih.

Žilne bolezni

Pogosti: hipotenzija (vključno z ortostatsko hipotenzijo) Občasni: rdečica, ortostatska hipotenzija

Redki: Raynaudov fenomen

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo pogosti: kašelj Pogosti: dispneja

Občasni: rinoreja, vnetje žrela in hripavost, bronhospazem/astma

Redki: pljučni infiltrati, rinitis, alergijski alveolitis/eozinofilna pnevmonija

Bolezni prebavil

Zelo pogosti: navzea

Pogosti: driska, bolečine v trebuhu

Občasni: ileus, pankreatitis, bruhanje, dispepsija, zaprtje, anoreksija, draženje želodca, suha usta, peptične razjede

Redki: stomatitis/aftozne razjede, glositis Zelo redki: črevesni angioedem

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Redki: odpoved jeter, hepatitis – bodisi hepatocelularni bodisi holestatski, hepatitis, ki vključuje nekrozo, holestaza (vključno z zlatenico)

Bolezni kože in podkožja

Pogosti: izpuščaji, preobčutljivost/angionevrotični edem: poročajo o angionevrotičnem edemu obraza, okončin, ustnic, jezika, glotisa in/ali larinksa (glejte poglavje 4.4)

Občasni: čezmerno znojenje, pruritus, urtikarija, alopecija

Redki: multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, eksfoliativni dermatitis, toksična epidermalna nekroliza, pemfigus, eritrodermatitis

Poročali so o skupini simptomov, ki lahko vključujejo nekatere ali vse simptome v nadaljevanju: povišana telesna temperatura, serozitis, vaskulitis, mialgija/miozitis, artralgija/artritis, pozitivna antinuklearna protitelesa (ANA), povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR), eozinofilija in levkocitoza. Pojavijo se lahko izpuščaji, fotosenzitivnost ali druge dermatološke manifestacije.

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni: mišični krči

Bolezni sečil

Občasni: ledvična disfunkcija, odpoved ledvic, proteinurija Redki: oligurija

Motnje reprodukcije in dojk

Občasni: impotenca Redki: ginekomastija

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: astenija Pogosti: utrujenost

Občasni: splošno slabo počutje, povišana telesna temperatura

Preiskave

Pogosti: hiperkaliemija, povečanje vrednosti kreatinina v serumu Občasni: povečanje vrednosti sečnine v krvi, hiponatriemija Redki: povečanje vrednosti jetrnih encimov in bilirubina v serumu

Samo lerkanidipin

Neželeni učinki zdravila, o katerih so najpogosteje poročali v kliničnih preskušanjih in po prihodu zdravila na trg, so bili periferni edem, glavobol, rdečica, tahikardija in palpitacije.

Bolezni imunskega sistema

Redki: preobčutljivost

Bolezni živčevja Pogosti: glavobol Občasni: omotica

Redki: zaspanost, sinkopa

Srčne bolezni

Pogosti: tahikardija, palpitacije Redki: angina pektoris

Žilne bolezni Pogosti: rdečica Občasni: hipotenzija

Bolezni prebavil

Občasni: navzea, dispepsija, bolečine v zgornjem delu trebuha Redki: bruhanje, diareja

Neznana pogostnost: hipertrofija dlesni, motnost peritonealne dializne raztopine¹

Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov

Neznana pogostnost: povečanje ravni jetrnih transaminaz v serumu¹

Bolezni kože in podkožja Občasni: izpuščaji, pruritus Redki: urtikarija

Neznana pogostnost: angioedem¹

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni: mialgija

Bolezni sečil Občasni: poliurija Redki: polakiurija

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogosti: periferni edemi Občasni: astenija, utrujenost Redki: bolečina v prsih

1 neželeni učinki iz spontanih poročil iz obdobja po začetku trženja zdravila

Nekateri dihidropiridini lahko v redkih primerih povzročijo bolečine prekordija ali angino pektoris. Zelo redko se lahko pri bolnikih z obstoječo angino pektoris pojavi povečana pogostnost, trajanje ali resnost teh napadov. V posameznih primerih lahko nastopi miokardni infarkt.

Ne kaže, da bi imel lerkanidipin neželene učinke na koncentracijo sladkorja v krvi ali na ravni lipidov v serumu.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

V obdobju po začetku trženja zdravila so pri uporabi enalaprila/lerkanidipina poročali o nekaterih primerih namernega zaužitja prevelikega odmerka v odmerkih od 100 do 1000 mg vsake sestavine, zaradi česar je bila potrebna hospitalizacija. Simptomi, o katerih so poročali (znižan sistolični krvni tlak, bradikardija, nemir, zaspanost in bolečine v ledvenem predelu), bi bili lahko tudi posledica sočasne uporabe velikih odmerkov drugih zdravil (npr. antagonistov adrenergičnih receptorjev beta).

Simptomi prevelikega odmerjanja zgolj enalaprila oziroma lerkanidipina:

Najbolj izraziti znaki prevelikega odmerjanja, o katerih so do sedaj poročali pri enalaprilu, so izrazita hipotenzija (začne se približno šest ur po zaužitju tablet) z blokado renin-angiotenzinskega sistema in stupor. Simptomi prevelikega odmerjanja zaviralcev ACE lahko vključujejo cirkulacijski šok, motnje ravnovesja elektrolitov, odpoved ledvic, hiperventilacijo, tahikardijo, palpitacije, bradikardijo, omotico, tesnobo in kašelj. Poročali so, da so bile serumske ravni enalaprilata po zaužitju 300 oziroma 440 mg enalaprila 100- in 200-krat višje kot jih običajno opazijo po jemanju terapevtskih odmerkov.

Kot pri drugih dihidropiridinih lpreveliko odmerjanje lerkanidipina vodi v prekomerno periferno vazodilatacijo z izrazito hipotenzijo in refleksno tahikardijo. Pri zelo visokih odmerkih pa se periferna selektivnost lahko izgubi, kar povzroči bradikardijo in negativni inotropni učinek. Najpogostejši neželeni učinki, povezani s prevelikim odmerjanjem, so bili hipotenzija, omotičnost, glavobol in palpitacije.

Zdravljenje v primerih prevelikega odmerjanja zgolj enalaprila oziroma lerkanidipina: Priporočeno zdravljenje v primeru prevelikega odmerjanja enalaprila je intravenska infuzija fiziološke raztopine. Če se pojavi hipotenzija, bolnika namestite v položaj za šok. Premislite tudi o zdravljenju z infuzijo angiotenzina II, intravenskimi kateholamini ali obojim, če je na voljo. Če je bolnik tablete zaužil pred kratkim, je treba sprejeti ukrepe za izločitev enalaprilijevega maleata (npr. bruhanje, izpiranje želodca, dajanje absorbentov ali natrijevega sulfata). Enalaprilat se iz obtoka odstrani s hemodializo (glejte poglavje 4.4). Srčni spodbujevalnik je indiciran pri bolnikih z bradikardijo, ki se ne odzivajo na zdravljenje. Ves čas morate spremljati vitalne znake, serumske elektrolite in koncentracije kreatinina.

Ob uporabi lerkanidipina klinično pomembna hipotenzija zahteva aktivno kardiovaskularno podporo vključno s pogostim spremljanjem delovanja srca in dihanja, dvigom okončin in spremljanjem volumna tekočine v obtočilih in izločanja urina.

Glede na podaljšan farmakološki učinek lerkanidipina je nujno potrebno srčnožilno stanje bolnikov, ki so vzeli prevelik odmerek, nadzirati vsaj 24 ur. Ker se zdravilo močno veže na beljakovine, ni verjetno, da bi bila dializa učinkovita. Bolnike, pri katerih se predvideva zmerna do huda zastrupitev, je treba opazovati v enoti intenzivne nege.