EXCEDRINIL 250 mg/250 mg/65 mg filmsko obložene tablete

Za akutno zdravljenje glavobola in napadov migrene z avro ali brez nje.

Odrasli (18 let in starejši)

Pri glavobolu:

Običajni priporočeni odmerek je 1 tableta, bolnik lahko vzame dodatno tableto, med odmerkoma mora miniti 4 do 6 ur. Za zdravljenje hujše bolečine lahko vzame 2 tableti naenkrat. Po potrebi lahko bolnik vzame dve dodatni tableti čez 4 do 6 ur.

Zdravilo Excedrinil je namenjeno za kratkotrajno zdravljenje, pri glavobolu največ 4 dni.

Pri migreni:

Ko se pojavijo simptomi, naj bolnik vzame 2 tableti. Po potrebi lahko bolnik dodatno vzame 2 tableti čez 4 do 6 ur.

Zdravilo Excedrinil je namenjeno za kratkotrajno zdravljenje, pri migreni največ 3 dni.

Pri zdravljenju glavobola in migrene sme bolnik v 24 urah vzeti največ 6 tablet. Bolnik zdravila ne sme uporabljati dalj časa ali v večjih odmerkih, ne da bi se prej posvetoval z zdravnikom.

Z vsakim odmerkom mora bolnik popiti poln kozarec vode.

Otroci in mladostniki (mlajši od 18 let)

Varnost in učinkovitost zdravila Excedrinil pri otrocih in mladostnikih nista bili ovrednoteni. Uporaba zdravila Excedrinil zato pri otrocih in mladostnikih ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4).

Starejši bolniki (starejši od 65 let)

V skladu s splošnimi previdnostnimi ukrepi je potrebna pazljivost pri starejših bolnikih, še posebej pri tistih, z nizko telesno maso.

Bolniki z jetrno in ledvično okvaro

Vpliv jetrne ali ledvične bolezni na farmakokinetiko zdravila Excedrinil ni bil ovrednoten. Glede na mehanizem delovanja acetilsalicilne kisline in paracetamola bi lahko zdravilo poslabšalo ledvično ali jetrno okvaro. Zdravilo Excedrinil je zato kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno ali ledvično odpovedjo (glejte poglavje 4.3) in se mora uporabljati previdno pri bolnikih z blago do zmerno jetrno ali ledvično okvaro.

preobčutljivost za acetilsalicilno kislino, paracetamol, kofein ali katerokoli pomožno snov (glejte poglavje 6.1); bolniki, pri katerih je bil napad astme, urtikarije ali akutnega rinitisa sprožen z acetilsalicilno kislino ali drugim nesteroidnim protivnetnim zdravilom npr. diklofenakom ali ibuprofenom

aktivna razjeda želodca ali dvanajstnika, gastrointestinalna krvavitev ali perforacija ter bolniki s peptično razjedo v anamnezi

hemofilija ali druge hemoragične motnje huda jetrna ali ledvična odpoved

hudo srčno popuščanje

sočasna uporaba več kot 15 mg metotreksata na teden (glejte poglavje 4.5) zadnje trimesečje nosečnosti (glejte poglavje 4.6)

Splošni:

Zdravila Excedrinil bolniki ne smejo jemati skupaj z drugimi zdravili, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino

ali paracetamol.

Kot pri drugih akutnih oblikah zdravljenja migrene, moramo pred začetkom zdravljenja ob sumu na migreno pri bolnikih, ki jim diagnoza migrene v preteklosti še ni bila postavljena ali imajo migreno, ki se kaže z neznačilnimi simptomi, izključiti druga, potencialno resna nevrološka obolenja.

Bolniki, pri katerih več kot 20 % napadov migrene spremlja bruhanje ali morajo pri več kot 50 % napadov migrene mirovati leže, ne smejo uporabljati zdravila Excedrinil.

Če se pri bolniku po prvem odmerku 2 tablet zdravila Excedrinil migrena ne ublaži, se mora bolnik posvetovati z zdravnikom.

Zdravila ne smejo uporabljati bolniki, ki so imeli v zadnjih 3 mesecih več kot 10 dni na mesec glavobol. Pri tovrstnih bolnikih je glavobol verjetno posledica pretirane uporabe zdravil in moramo zdravljenje prekiniti. Poleg tega se morajo ti bolniki posvetovati z zdravnikom.

Previdnost je potrebna pri bolnikih s tveganjem za dehidracijo (npr. zaradi slabosti, diareje ali pred oz. po večji operaciji).

Zdravilo Excedrinil lahko zaradi svojih farmakodinamičnih lastnosti prekrije znake in simptome okužbe.

Zaradi prisotnosti acetilsalicilne kisline:

Zdravilo Excedrinil morajo previdno uporabljati bolniki, ki imajo protin, zmanjšano delovanje ledvic ali jeter, so dehidrirani, imajo nenadzorovano hipertenzijo, pomanjkanje glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze ali sladkorno bolezen.

Zdravilo Excedrinil lahko zveča nagnjenost h krvavitvam med in po kirurških posegih (vključno z manjšimi posegi, kot je npr. ekstrakcija zob), saj acetilsalicilna kislina zavira agregacijo trombocitov.

Brez zdravnikovega nadzora bolniki zdravila Excedrinil ne smejo jemati skupaj z antikoagulanti ali drugimi zdravili, ki zavirajo agregacijo trombocitov (glejte poglavje 4.5). Bolnike z motnjami v hemostazi moramo skrbno spremljati. Previdnost je potrebna tudi v primeru metroragije ali menoragije.

Pri bolnikih, ki jemljejo zdravilo Excedrinil, je treba zdravljenje takoj prekiniti, če se pojavi gastrointestinalna (GI) krvavitev ali razjeda. O GI krvavitvi, razjedi ali perforaciji, ki je lahko usodna, so poročali pri vseh nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Pojavijo se lahko kadarkoli v času zdravljenja, z opozorilnimi simptomi ali brez, tudi brez predhodnih resnih GI obolenj v anamnezi. Običajno so posledice pri starejših bolnikih resnejše. Tveganje za GI krvavitev je lahko povečano pri sočasnem uživanju alkohola, kortikosteroidov in nesteroidnih protivnetnih zdravil (glejte poglavje 4.5).

Zdravilo Excedrinil lahko povzroči bronhospazem in sproži poslabšanje astme (t. i. intoleranca za analgetike/z analgetiki povzročena astma) ali druge preobčutljivostne reakcije. Dejavniki tveganja so bronhialna astma, sezonski alergijski rinitis, nosni polipi, kronična obstruktivna pljučna bolezen ali kronične okužbe dihal (posebej v povezavi s simptomi, podobnimi alergijskemu rinitisu). To velja tudi za bolnike, pri katerih se pojavijo alergijske reakcije (npr. kožne reakcije, srbenje, urtikarija) tudi na

druge snovi. Pri teh bolnikih je priporočljiva posebna previdnost (pripravljenost na nujno medicinsko pomoč).

Zdravila Excedrinil ne smejo uživati otroci in mladostniki, mlajši od 18 let, razen če ni zdravilo posebej indicirano, saj pri otrocih in mladostnikih obstaja možna povezava med jemanjem acetilsalicilne kisline in Reyevim sindromom. Reyev sindrom je zelo redka bolezen, ki prizadene možgane in jetra ter je lahko smrtna.

Acetilsalicilna kislina lahko vpliva na rezultate testov delovanja ščitnice, pri katerih določimo lažno nizke koncentracije levotiroksina (T⁴) ali trijodtironina (T³) (glejte poglavje 4.5).

Zaradi prisotnosti paracetamola:

Zdravila Excedrinil bolniki ne smejo jemati skupaj z drugimi zdravili, ki vsebujejo paracetamol.

Bolniki z zmanjšanim delovanjem ledvic ali jeter ali bolniki, ki so odvisni od alkohola, morajo biti pri jemanju zdravila Excedrinil previdni.

Tveganje za toksične učinke paracetamola se lahko poveča, če bolniki jemljejo tudi druga zdravila s potencialno hepatotoksičnimi učinki ali zdravila, ki inducirajo mikrosomske encime v jetrih (npr. rifampicin, izoniazid, kloramfenikol, hipnotiki in antiepileptiki, vključno s fenobarbitalom, fenitoinom in karbamazepinom). Pri bolnikih z zlorabo alkohola v anamnezi obstaja veliko tveganje za jetrno okvaro (glejte poglavje 4.5).

Zaradi prisotnosti kofeina:

Bolniki s protinom, hipertirozo in aritmijo morajo zdravilo Excedrinil jemati previdno.

Bolniki morajo v času jemanja zdravila Excedrinil omejiti uporabo pripravkov, ki vsebujejo kofein, saj lahko prevelika količina zaužitega kofeina povzroči živčnost, razdražljivost, nespečnost in občasno hitro bitje srca.

Interakcije med posameznimi sestavinami zdravila in drugimi snovmi so dobro znane in ne kaže, da bi se te interakcije v primeru kombinirane uporabe spremenile. Z vidika varnosti ni pomembnih interakcij med acetilsalicilno kislino in paracetamolom.

Acetilsalicilna kislina (ASK)

Paracetamol

Kofein

Vpliv zdravila na rezultate laboratorijskih testov

Veliki odmerki ASK lahko vplivajo na rezultate nekaterih klinično-kemičnih laboratorijskih preiskav. Jemanje paracetamola lahko vpliva na rezultate merjenja sečne kisline z metodo s fosfovolframovo kislino in merjenja glikemije v krvi z glukoza-oksidazno/peroksidazno metodo.

Kofein lahko popolnoma spremeni učinek dipiridamola na miokardni pretok krvi in tako vpliva na rezultate tega testa. Priporočljivo je, da bolnik 8 do 12 ur pred testom ne uživa kofeina.

Nosečnost

Nimamo na voljo zadostnih podatkov o uporabi zdravila Excedrinil pri nosečnicah. Študij na živalih s kombinacijo acetilsalicilne kisline, paracetamola in kofeina niso izvedli (glejte poglavje 5.3).

Acetilsalicilna kislina

Ker zdravilo Excedrinil vsebuje acetilsalicilno kislino, je njegova uporaba v tretjem trimesečju kontraindicirana (glejte poglavje 4.3), previdnost pa je potrebna tudi pri uporabi v prvih dveh trimesečjih nosečnosti.

Zaviranje sinteze prostaglandinov lahko škodljivo vpliva na nosečnost in/ali razvoj zarodka/ploda. Podatki iz epidemioloških študij kažejo na povečano tveganje za splav ter malformacije srca in gastroshizo po uporabi inhibitorja sinteze prostaglandinov v zgodnji nosečnosti. Obstaja verjetnost, da tveganje narašča z odmerkom in trajanjem zdravljenja. Pri živalih je uporaba inhibitorja sinteze prostaglandinov pogosteje vodila do izgube zarodka pred in po implantaciji ter smrti zarodka ali ploda. Poleg tega so pri živalih, ki so v obdobju organogeneze prejemale inhibitorje sinteze prostaglandinov, poročali o večji incidenci različnih malformacij, vključno s srčnožilnimi. V prvem in drugem trimesečju nosečnosti bolnice acetilsalicilne kisline ne smejo jemati, razen če je to nujno potrebno. Če acetilsalicilno kislino uporabljajo ženske, ki bi rade zanosile, ali ženske v prvem ali drugem trimesečju nosečnosti, mora biti odmerek čim manjši in trajanje zdravljenje čim krajše.

V tretjem trimesečju nosečnosti lahko pri vseh inhibitorjih sinteze prostaglandinov opazimo naslednje učinke:

Pri plodu:

• kardiopulmonalna toksičnost (s prezgodnjim zaprtjem arterioznega duktusa in pljučno hipertenzijo);

• motnja v delovanju ledvic, ki lahko napreduje do ledvične odpovedi z oligohidramnijem.

  Pri materi in novorojenčku:

• ob koncu nosečnosti se lahko podaljša čas krvavitve zaradi antiagregacijskega učinka, ki se lahko pojavi tudi pri zelo majhnih odmerkih;

• zaviranje krčenja maternice, kar vodi do kasnejšega ali podaljšanega poroda. Posledično je acetilsalicilna kislina kontraindicirana v tretjem trimesečju nosečnosti.

Vpliv na plodnost

Na voljo je nekaj dokazov, ki kažejo, da lahko zdravila, ki zavirajo ciklooksigenazo/sintezo prostaglandinov, zmanjšajo plodnost ženske preko vpliva na ovulacijo. Ta učinek je po prekinitvi zdravljenja reverzibilen.

Paracetamol

Epidemiološke študije kažejo, da lahko paracetamol v normalnih terapevtskih odmerkih uporabljamo med nosečnostjo, vendar pa je potrebno pred tem skrbno pretehtati koristi in tveganja.

Kofein

Nosečnicam svetujemo, da čimbolj omejijo vnos kofeina, ker podatki kažejo, da predstavljajo učinki kofeina pri plodu potencialno tveganje.

Dojenje

Salicilati, paracetamol in kofein se izločajo v materino mleko. Prisotnost kofeina v mleku lahko vpliva na vedenje doječega otroka (razdražljivost, motnje spanja). Če materino mleko vsebuje salicilate, obstaja možnost neželenih učinkov na delovanje trombocitov pri dojenčku (lahko povzroča blage krvavitve), čeprav niso poročali o tovrstnem primeru. Prav tako je potrebna previdnost pri uporabi ASK zaradi možnosti razvoja Reyevega sindroma pri dojenčkih. Zato uporaba zdravila Excedrinil v času dojenja ni priporočljiva.

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli. Če bolnik opazi neželene učinke, kot sta omotica ali dremavost, ne sme voziti ali upravljati s stroji. Čim prej naj se posvetuje z zdravnikom.

Številni od spodaj navedenih učinkov so nedvomno povezani z velikostjo odmerka in se med posamezniki razlikujejo.

V preglednici 1 so navedeni neželeni učinki, o katerih so poročali v 16 kliničnih študijah z enkratnimi odmerki zdravila Excedrinil, v katerih je sodelovalo 4809 posameznikov. V študijah so preučevali učinkovitost zdravila Excedrinil pri zdravljenju migrene, glavobola ali bolečine po ekstrakciji zoba. Neželeni učinki so tisti učinki, pri katerih je možna povezava z jemanjem zdravila Excedrinil. Navedeni so po padajoči pogostnosti po organskih sistemih v okviru klasifikacije MedDRA.

Izkušnje z zdravilom v času trženja

Spontana poročila o neželenih učinkih zdravila v času trženja so bila zbrana v obdobju >16 let. Neželeni učinki zdravila, ki so se pokazali v času trženja in predhodno niso omenjeni v poglavju 4.8 ter so o njih poročali pri ≥1 % primerov ali so opredeljeni kot medicinsko pomembni, so povzeti v spodnji preglednici. Ti podatki so zbrani na osnovi sistema spontanih poročil, zato pogostnosti ni mogoče zanesljivo določiti. Pogostnost neželenih učinkov zdravila v času njegovega trženja zato ni znana.

Na voljo ni podatkov, ki bi kazali, da se pri uporabi fiksne kombinacije v skladu z navodili obseg in vrsta neželenih učinkov posameznih učinkovin stopnjujeta ali se njihov spekter razširi.

Tveganje za krvavitve je povečano 4 do 8 dni po jemanju acetilsalicilne kisline. Hude krvavitve (npr. intracerebralne krvavitve) so zelo redke, pojavljajo se predvsem pri bolnikih z nezdravljeno hipertenzijo in/ali sočasnim zdravljenjem z antikoagulanti. V posameznih primerih lahko to ogroža življenje bolnika.

Povezano z acetilsalicilno kislino:

Simptomi blage zastrupitve s salicilati vključujejo omotico, tinitus, gluhoto, potenje, slabost in bruhanje,

glavobol ter zmedenost. Ti simptomi se lahko pojavijo pri plazemskih koncentracijah od 150 do 300 mikrogramov/ml. Simptome lahko nadzorujemo z zmanjšanjem odmerka ali prekinitvijo zdravljenja.

Hujša zastrupitev se pojavi pri koncentracijah nad 300 mikrogramov/ml. Simptomi izrazitega prevelikega odmerjanja so hiperventilacija, povišana telesna temperatura, nemirnost, ketoza, respiratorna alkaloza in metabolična acidoza. Depresija osrednjega živčnega sistema lahko vodi do kome. Lahko pride tudi do kardiovaskularnega kolapsa in odpovedi dihanja.

Zdravljenje izrazitega prevelikega odmerjanja

Bolnika moramo prepeljati v bolnišnico.

Če sumimo, da je bolnik v zadnji uri zaužil več kot 120 mg salicilata/kg telesne mase, mu moramo peroralno dajati ponavljajoče se odmerke aktivnega oglja.

Pri bolnikih, ki so zaužili več kot 120 mg salicilata/kg, moramo izmeriti plazemske koncentracije, čeprav resnosti zastrupitve ne moremo določiti samo na osnovi teh. V enaki meri moramo upoštevati tudi klinične in biokemične parametre.

Če so plazemske koncentracije večje od 500 mikrogramov/ml (350 mikrogramov/ml pri otrocih, mlajših od 5 let), lahko izločanje salicilatov iz plazme pospešimo z alkalizacijo urina, ki jo dosežemo z intravenskim dajanjem natrijevega hidrogenkarbonata.

Če so plazemske koncentracije salicilatov večje od 700 mikrogramov/ml (lahko tudi nižje pri otrocih ali starejših bolnikih) ali če je prisotna huda metabolična acidoza, sta metodi izbora za pospešeno odstranjevanje salicilatov iz plazme hemodializa ali hemoperfuzija.

Povezano s paracetamolom:

Preveliko odmerjanje (skupaj >10 g pri odraslih ali >150 mg/kg pri enkratnem odmerku) lahko povzroči jetrno citolizo, ki lahko vodi do popolne in ireverzibilne nekroze (odpoved jeter, metabolična acidoza, ledvična odpoved) ter na koncu do kome in včasih tudi smrti. Manj pogosto se lahko razvije tudi nekroza ledvičnih tubulov.

Zgodnji znaki prevelikega odmerjanja (zelo pogosti so slabost, bruhanje, anoreksija, bledica, letargija in potenje) se običajno pokažejo v prvih 24 urah.

Bolečina v trebuhu je lahko prvi znak okvare jeter, ki običajno v prvih 24 do 48 urah ni prisotna, in je lahko zakasnjena tudi za 4 do 6 dni po zaužitju.

Pri bolnikih je tveganje za zastrupitev večje, če sočasno jemljejo zdravila, ki inducirajo encime, npr. karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, rifampicin in šentjanževka, če imajo v anamnezi zlorabo alkohola ali so podhranjeni.

Zdravljenje prevelikega odmerjanja

Če sumimo, da je bolnik v zadnji uri zaužil več kot 150 mg paracetamola/kg, mu moramo peroralno dajati ponavljajoče se odmerke aktivnega oglja. Če pa bo bolnik v nadaljevanju peroralno prejemal antidot acetilcistein ali metionin, je najbolje, da aktivno oglje odstranimo iz želodca in tako preprečimo, da bi zmanjšal absorpcijo antidota.

Antidoti

Čim prej po zaužitju moramo bolniku intravensko ali peroralno aplicirati N-acetilcistein. Ta je najbolj učinkovit v prvih 8 urah po zaužitju prevelikega odmerka, nato pa se njegov učinek progresivno zmanjšuje. Kljub temu se je izkazalo, da je zdravljenje z N-acetilcisteinom koristno tudi do 24 ur in več po zaužitju.

Metionin je najbolj učinkovit prvih 10 ur po zaužitju prevelikega odmerka paracetamola. Poškodba jeter je pogostejša in hujša, če zdravljenje z metioninom začnemo več kot 10 ur po zaužitju.

Absorpcija metionina se lahko zmanjša, če bolnik bruha ali če je prejel aktivno oglje.

Povezano s kofeinom:

Pogosti simptomi prevelikega odmerjanja kofeina vključujejo tesnobo, živčnost, nemir, nespečnost, razburjenje, trzanje mišic, zmedenost in konvulzije. Pri velikih odmerkih kofeina se lahko pojavi tudi hiperglikemija. Kardialni simptomi vključujejo tahikardijo in srčno aritmijo. Simptome nadzorujemo z zmanjšanjem ali prekinitvijo vnosa kofeina.