Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml raztopina za injiciranje

Zdravilo Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml je analgetik, ki ga uporabljamo pri anesteziji:

• za uporabo kot opioidno analgetična komponenta pri splošni ali lokalni anesteziji;

• za dajanje z antipsihotikom (nevroleptična analgezija).

Zdravilo Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml se sme dajati samo v okolju, kjer je mogoče spremljati dihalne poti, in s strani osebja, ki je usposobljeno za spremljanje dihalnih poti (glejte poglavje 4.4).

Odmerjanje

Odmerek zdravila Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml je treba določiti individualno na podlagi starosti, telesne mase, telesnega stanja, osnovne patologije, sočasne uporabe drugih zdravil ter vrste kirurškega posega in anestezije.

Odrasli

Pri uvajanju se ponavadi intravensko injicira 200-600 mikrogramov (2,8-8,5 mikrograma/kg), kar ustreza 4–12 ml. Odmerki, večji od 200 mikrogramov, se smejo dajati samo ob ventilaciji. Za vzdrževanje analgezije se lahko po 30-45 minutah dajo dodatni intravenski odmerki

50-200 mikrogramov (0,7-2,8 mikrograma/kg), kar ustreza 1-4 ml.

Pediatrična populacija

Mladostniki, stari od 12 let do 17 let

Sledite navodilom za odmerjanje pri odraslih.

Otroci, stari od 2 leti do 11 let

Na splošno se za uvedbo pri otrocih priporoča odmerek 1,25-2,5 mikrograma/kg ali 0,25-0,5 ml na 10 kg telesne mase. Za vzdrževanje analgezije se lahko vsakih 30-45 minut dajo dodatni intravenski odmerki 0,25 ml na 10 kg.

Otroci, mlajši od 2 let

Izkušenj z uporabo fentanila pri otrocih, mlajših od 2 let, ni.

Uporaba pri otrocih

Pri otrocih, ki spontano dihajo, se smejo tehnike analgezije uporabiti v okviru tehnike anestezije ali v okviru tehnike sedacije/analgezije samo s strani izkušenega osebja in v okolju, kjer je mogoče obravnavati nenadno rigidnost mišic (ki zahteva intubacijo) ali apnejo (ki zahteva ventilacijo) (glejte poglavje 4.4).

Uporaba pri starejših bolnikih

Tako kot pri drugih opioidih je treba začetni odmerek pri starejših bolnikih (> 65 let) in oslabelih bolnikih zmanjšati. Pri določanju nadaljnjih odmerkov je treba upoštevati učinek začetnega odmerka.

Uporaba pri bolnikih z okvaro ledvic

Pri bolnikih z okvaro ledvic je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka zdravila Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml, bolnike pa je treba natančno opazovati glede morebitnega pojava znakov toksičnosti fentanila (glejte poglavje 5.2).

Uporaba pri bolnikih z debelostjo

Pri bolnikih z debelostjo obstaja tveganje za preveliko odmerjanje, če se odmerek izračuna na podlagi dejanske telesne mase. Odmerek pri bolnikih z debelostjo (z indeksom telesne mase (ITM; BMI – Body Mass Index) > 30 kg/m²) je treba določiti na podlagi ocenjene vitke telesne mase namesto na podlagi dejanske telesne teže. Pri nadaljnji titraciji je potrebna previdnost, temeljiti pa mora na učinku (glejte poglavje 5.2).

Način uporabe

Dajajte intravensko in počasi – v času 1-2 minut.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1, ali druge opioide.

• Oslabljena pljučna funkcija brez mehanskega predihavanja. To je zaradi učinka depresije

  dihanja, ki je značilen za učinkovine, ki so po delovanju podobne morfinu.

• Fentanil se sme dajati samo v okolju, kjer je mogoče spremljati dihalne poti, in sicer s strani osebja, ki je usposobljeno za spremljanje dihalnih poti.

• Tako kot vsi močni opioidi, lahko fentanil povzroči depresijo dihanja, ki je odvisna od odmerka. Pri dajanju odmerkov, večjih od 200 mikrogramov fentanila (4 ml), bo nastopila znatna depresija dihanja. Dajanje specifičnega antagonista opioidnih receptorjev, kot je nalokson, lahko odpravi ta učinek. Priporočeni odmerek antagonista opioidnih receptorjev bo morda treba ponoviti, ker lahko depresija dihanja traja dlje od trajanja delovanja antagonista opioidnih receptorjev. Globoko analgezijo spremlja izrazita depresija dihanja, ki lahko traja še v pooperativni fazi ali se takrat ponovno pojavi. Zato je pomembno, da so bolniki pod ustreznim nadzorom. Oprema za oživljanje in antagonisti opioidnih receptorjev morajo biti takoj na voljo. Zaradi hiperventilacije med anestezijo je lahko reakcija bolnika na CO2 spremenjena, kar lahko posledično tudi vpliva na dihanje po operaciji. Lahko se pojavi rigidnost mišic in posledično tudi dihalna depresija. To je

  mogoče preprečiti s počasnim intravenskim injiciranjem (to običajno zadošča pri majhnih odmerkih). Reakcijo je mogoče zdraviti z arteficialno ventilacijo, predzdravljenjem z benzodiazepini in, po potrebi, dajanjem mišičnega relaksanta.

• Pri dajanju fentanila je treba upoštevati možnost pojava anafilaktičnih reakcij.

• Lahko se pojavijo neepileptične mioklonične reakcije.

• Lahko pride do bradikardije in srčnega zastoja, če bolnik dobi premajhno količino antiholinergika ali če se zdravilo Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml kombinira z nevagolitičnimi mišičnimi relaksanti. Bradikardijo lahko zdravimo z atropinom.

• Opioidi lahko povzročijo hipotenzijo, zlasti pri hipovolemičnih bolnikih. Potrebni so ustrezni ukrepi za vzdrževanje stabilnega arterijskega tlaka.

• Treba se je izogibati hitrim bolusnim injekcijam opioidov. Pri bolnikih z oslabljeno intracerebralno komplianco prehodno zmanjšanje srednjega arterijskega tlaka včasih spremlja kratkotrajno zmanjšanje perfuzijskega tlaka.

• Možno je, da bodo bolniki, ki so kronično zdravljeni z opiodi ali odvisni od opioidov, potrebovali

  večje odmerke.

• Priporočljivo je, da se odmerek pri starejših in oslabljenih bolnikih zmanjša. Odmerek opioida je treba titrirati previdno pri bolnikih z enim ali več od naslednjih stanj: neobvladana hipotiroza, pljučna bolezen, okvarjeno delovanje pljuč ali alkoholizem. Pri bolnikih z disfunkcijo jeter je zaradi možne slabše presnove potrebna previdnost pri odmerjanju. Bolnike z okvaro ledvic je treba natančno spremljati glede morebitnega pojava simptomov toksičnosti fentanila. Dializa lahko spremeni porazdelitveni volumen fentanila, kar lahko vpliva na serumske koncentracije. Te bolnike je treba po posegu dlje časa opazovati.

• Če se zdravilo Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml uporablja skupaj z antipsihotiki, mora biti oseba, ki zdravila daje, seznanjena s specifičnimi lastnostmi obeh zdravil, še zlasti z razlikami v času delovanja. Tveganje za hipotenzijo je večje pri dajanju teh kombinacij. Antipsihotiki lahko sprožijo ekstrapiramidalne simptome, ki jih je mogoče odpraviti z antiparkinsoniki. Kombiniranje z antiparkinsoniki lahko zveča tveganje za tardivno diskinezijo.

• Tako kot pri drugih opioidih, lahko uporaba fentanila zaradi njegovega antiholinergičnega delovanja privede do zvečanega tlaka v žolčevodu, v posameznih primerih pa je mogoče opaziti krče Oddijevega sfinktra.

• Pri bolnikih z miastenijo gravis je treba pred in med uporabo splošne anestezije, v sklopu katere se fentanil aplicira intravensko, skrbno razmisliti o uporabi določenih antiholinergikov in mišičnih relaksantov (NMBA – neuromuscular blocking agents).

• Priporoča se previdnost, če se zdravilo Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml daje sočasno z zdravili, ki vplivajo na serotoninergične nevrotransmiterske sisteme.

  Pri sočasni uporabi serotoninergičnih zdravil, kakršna so selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI – Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) in zaviralci privzema serotonina-noradrenalina (SNRI – Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors), ter zdravil, ki zavirajo degradacijo serotonina (vključno z zaviralci monoaminooksidaz – zaviralci MAO), se lahko pojavi serotoninski sindrom, ki je lahko tudi smrtno nevaren. To se lahko zgodi tudi pri uporabi odmerkov, ki so v okviru priporočenih.

  Med simptomi serotoninskega sindroma so lahko spremembe duševnega stanja (npr. agitiranost, halucinacije, koma), avtonomna nestabilnost (npr. tahikardija, nestabilen krvni tlak, hipertermija), živčno-mišične motnje (npr. hiperrefleksija, slaba koordinacija, rigidnost) in/ali gastrointestinalni simptomi (npr. navzea, bruhanje, driska).

  V primeru suma na serotoninski sindrom je treba razmisliti o hitri ukinitvi zdravila Fentanil

  Kalceks 50 mikrogramov/ml.

  Toleranca in motnje zaradi uživanja opioidov (zloraba in odvisnost)

  Po ponavljajočem odmerjanju opioidov se lahko razvijejo toleranca, fizična in psihološka odvisnost. Večkratna uporaba opioidov lahko vodi do motenj zaradi uživanja opioidov (OUD - Opioid use disorder). Zloraba ali namerna napačna uporaba opioidov lahko vodi v prekomerno odmerjanje in/ali smrt. Tveganje za razvoj motenj zaradi uživanja opioidov je povečano pri bolnikih z osebno ali družinsko (pri starših ali sorojencih) anamnezo motenj zaradi uživanja substanc (vključno z motnjami zaradi uživanja alkohola), pri aktivnih uporabnikih tobačnih izdelkov in pri bolnikih z osebno anamnezo drugih duševnih motenj (npr. hude depresije, anksiozne motnje in osebnostne motnje).

  Odtegnitveni sindrom

  Pri ponavljajočem odmerjanju s kratkimi intervali, tekom daljšega obdobja, lahko po prekinitvi zdravljenja pride do razvoja odtegnitvenega sindroma, ki se lahko kaže s pojavljanjem naslednjih neželenih učinkov: navzea, bruhanje, diareja, anksioznost, mrazenje, tremor in znojenje.

  Pediatrična populacija

  Pri otrocih, ki spontano dihajo, se smejo tehnike analgezije uporabiti v okviru tehnike anestezije ali v okviru tehnike sedacije/analgezije samo s strani izkušenega osebja in v okolju, kjer je mogoče obravnavati nenadno rigidnost mišic (ki zahteva intubacijo) ali apnejo (ki zahteva ventilacijo).

  Pomožne snovi

  To zdravilo vsebuje:

  7,08 mg natrija na 2-ml ampulo, kar v bistvu pomeni »brez natrija«.

  35,41 mg natrija na 10-ml ampulo, kar je enako 1,78 % največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Učinek drugih zdravil na fentanil

Zaviralci MAO in druga serotoninergična zdravila

Sočasno dajanje fentanila in zaviralcev MAO lahko privede do paroksizmalne stimulacije CŽS in hipertenzije. Sočasnemu dajanju se je treba izogibati in, če je le mogoče, je treba zdravljenje z zaviralci MAO ukiniti vsaj 2 tedna pred uvedbo zdravljenja z zdravilom Fentanil Kalceks

50 mikrogramov/ml.

Sočasna uporaba fentanila s serotoninergičnimi zdravili, kot so SSRI ali SNRI, ali zaviralcem MAO lahko poveča tveganje za serotoninski sindrom, ki je lahko smrtno nevaren.

Če se sočasni uporabi zdravila Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml s SSRI, SNRI ali zaviralci MAO ni mogoče izogniti, je treba med sočasno uporabo bolnika spremljati glede morebitnega pojava simptomov serotoninskega sindroma.

Zdravila, kot so barbiturati, benzodiazepini, antipsihotiki, halogenirani ogljikovodiki (plini), gabapentinoidi (gabapentin in pregabalin) ali druga zdravila, ki imajo neselektivni depresorni učinek na centralni živčni sistem (vključno z alkoholom), lahko okrepijo z opioidi povzročeno depresijo dihanja. Če je bolnik dobil tovrstna zdravila/substance, bo lahko potreben manjši odmerek fentanila kot sicer.

Fentanil je zdravilo z visokim očistkom, ki se zelo hitro in obsežno presnavlja s CYP3A4. Peroralno dajanje 200 mg itrakonazola (močnega zaviralca CYP3A4) na dan v času 4 dni ni imelo pomembnega vpliva na farmakokinetiko intravensko danega fentanila. Peroralno dajanje ritonavirja (ki je en najmočnejših zaviralcev CYP3A4) je zmanjšalo očistek intravensko danega fentanila za dve tretjini, vendar pa to ni vplivalo na največje plazemske koncentracije po enkratnem odmerku intravensko danega fentanila.

Sočasno dajanje flukonazola ali vorikonazola in fentanila lahko zveča izpostavljenost fentanilu za približno 25-40 %. Pri sočasni uporabi flukonazola ali vorikonazola s fentanilom je treba bolnike skrbno spremljati in po potrebi prilagoditi odmerek fentanila.

Če se fentanil daje v enkratnem odmerku, ob sočasni uporabi močnih zaviralcev CYP3A4, kot je ritonavir, sta potrebni posebna previdnost in opazovanje bolnika. Pri ponavljajočem (kontinuiranem) dajanju bo lahko potrebno zmanjšanje odmerka fentanila, da se prepreči kopičenje fentanila, ki bi lahko povzročilo zvečano tveganje za dolgotrajno ali zakasnjeno depresijo dihanja.

Induktorji citokroma P450 3A4 (CYP3A4)

Injiciranje fentanila ob sočasni uporabi močnih induktorjev CYP3A4 (npr. karbamazepin, fenitoin) lahko zmanjša plazemske koncentracije fentanila in s tem njegovo učinkovitost. Bolnika je treba skrbno opazovati glede znakov zmanjšanega analgetičnega učinka, če se fentanil uporablja hkrati z močnim induktorjem CYP3A4. Po potrebi je treba razmisliti o zvečanju odmerka fentanila.

Učinek fentanila na druga zdravila

Sočasna uporaba drugih zdravil/substanc z depresornim učinkom na centralni živčni sistem, vključno z opioidi, sedativi, hipnotiki, splošnimi anestetiki, fenotiazini, pomirjevali, mišičnimi relaksanti, antihistaminiki s sedativnim učinkom in alkoholnimi pijačami, ima lahko aditiven depresorni učinek. V tovrstnih primerih lahko pride do hipoventilacije, hipotenzije in globoke sedacije ali kome. Zato sta pri sočasni uporabi fentanila s katerim koli od zgoraj navedenih zdravil/substanc potrebna posebna previdnost in opazovanje bolnika.

Po sočasni uporabi s fentanilom so bile plazemske koncentracije etomidata znatno zvišane (za 2-krat do 3-krat). Med sočasno uporabo sta bila celokupni plazemski očistek in volumen porazdelitve etomidata znižana za 2-krat do 3-krat, ni pa prišlo do spremembe v razpolovnem času.

Sočasna uporaba fentanila in intravenskega midazolama povzroči podaljšanje terminalnega razpolovnega časa v plazmi in zmanjšanje plazemskega očistka midazolama. Izpostavljenost midazolamu se zveča za približno 50 %. Mehanizem delovanja je kompetitivno zaviranje CYP3A4 (glejte poglavje 5.2). Pri sočasnem dajanju midazolama s fentanilom bo lahko potrebno zmanjšanje odmerka midazolama.

Nosečnost

O uporabi zdravila Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml med nosečnostjo ni dovolj podatkov, da bi bilo mogoče določiti njegov potencial za škodljivost. Fentanil lahko prehaja skozi placento v zgodnji nosečnosti in med porodom. Študije na živalih so pokazale maloštevilne dokaze glede vpliva na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Fentanila se med nosečnostjo ne sme uporabljati, razen če je to nujno potrebno.

Dajanje med porodom (vključno s carskim rezom) se ne priporoča, saj fentanil prehaja skozi placento in morebiti zavira spontano dihanje v času neposredno po porodu. Če se fentanil uporabi, mora biti takoj na voljo oprema za mehanično (asistirano) ventilacijo za mater in otroka, saj se lahko pojavi potreba po njej. Za otroka mora biti vedno na voljo antagonist opioidnih receptorjev.

Dojenje

Fentanil se izloča v materino mleko. Zato dojenje še 24 ur po dajanju fentanila in uporaba mleka načrpanega tekom 24 ur po dajanju fentanila nista priporočljiva. Treba je pretehtati povezano tveganje in možne škodljive učinke.

Plodnost

O morebitnih učinkih fentanila na plodnost pri moških ali ženskah ni kliničnih podatkov. Nekateri testi v študijah na živalih so pokazali zmanjšano plodnost samic pri odmerkih, ki so bili toksični za samico mater (glejte poglavje 5.3).

Bolniki ne smejo voziti in upravljati strojev še nekaj časa (vsaj 24 ur) po dajanju zdravila Fentanil Kalceks 50 mikrogramov/ml.

Varnost fentanila so ocenili pri 376 osebah, ki so sodelovale v 20 kliničnih študijah, v katerih so ocenjevali intravensko dan fentanil kot anestetik. Te osebe so dobile vsaj 1 odmerek fentanila, na podlagi česar so pridobili podatke o varnosti. Na podlagi združenih podatkov o varnosti iz teh kliničnih študij so najpogostejši neželeni učinki (incidenca ≥ 5 %): navzea (26,1 %), bruhanje

(18,6 %), rigidnost mišic (10,4 %), hipotenzija (8,8 %), hipertenzija (8,8 %), bradikardija (6,1 %) in

sedacija (5,3 %).

Ti neželeni učinki (vključno z zgoraj navedenimi neželenimi učinki), zbrani iz podatkov iz kliničnih raziskav in podatkov po začetku trženja, so navedeni po organskih sistemih in pogostnosti, ki je opredeljena po naslednjem dogovoru: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni

(≥ 1/1.000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (< 1/10.000); neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Znotraj vsake pogostnostne skupine so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Preglednica 1 Neželeni učinki, o katerih so poročali pri uporabi fentanila

Poročali so o primerih serotoninskega sindroma po dajanju zdravil, ki so vsebovala fentanil, sočasno z močnimi serotoninergičnimi zdravili (glejte poglavji 4.4 in 4.5).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Znaki in simptomi

Preveliko odmerjanje fentanila se kaže s podaljšanim trajanjem farmakoloških učinkov. Lahko se pojavi depresija dihanja, ki je lahko raznolika, od bradipneje do apneje.

Pri prevelikem odmerjanju fentanila so opazili toksično levkoencefalopatijo.

Zdravljenje

Pri hipoventilaciji ali apneji je treba dovajati kisik in bolnika po potrebi umetno predihavati. Pri depresiji dihanja je treba dati antagonist opioidnih receptorjev. To ne izključuje uporabe drugih bolj neposrednih protiukrepov.

Treba je upoštevati, da ima lahko antagonist opioidnih receptorjev krajši čas delovanja v primerjavi s fentanilom. Morda bo potrebno večkratno dajanje antagonista opioidnih receptorjev. Če depresijo dihanja spremlja rigidnost mišic, se lahko, če je treba, za olajšanje dihanja uporabi mišični relaksant. Bolnika je treba natančno opazovati. Treba je vzdrževati ustrezno telesno temperaturo in dovajati dovolj tekočin. Če je hipotenzija huda ali vztrajna, je treba razmisliti o možnosti hipovolemije. V takem primeru je treba parenteralno dati ustrezne tekočine.