Olectan HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg filmsko obložene tablete

Zdravilo Olectan HCT je indicirano pri odraslih bolnikih, kjer krvni tlak ni zadostno uravnan s kombinacijo medoksomilolmesartanata in amplodipina v enem zdravilu z dvema učinkovinama.

Nadomestno zdravljenje

Zdravilo Olectan HCT je indicirano kot zamenjava zdravljenja pri odraslih bolnikih, ki imajo krvni tlak ustrezno urejen s kombinacijo medoksomilolmesartanata, amlodipina in hidroklorotiazida, uporabljeno v enem zdravilu z dvema učinkovinama (medoksomilolmesartanat in amlodipin ali medoksomilolmesartanat in hidroklorotiazid) in enem zdravilu z eno učinkovino (hidroklorotiazid ali amlodipin).

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila Olectan HCT je 1 tableta na dan.

Dodatno zdravljenje

Zdravilo Olectan HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg se lahko uporabi pri bolnikih, ki nimajo zadostno uravnanega krvnega tlaka z enim zdravilom z dvema učinkovinama (20 mg medoksomilolmesartanata in 5 mg amlodipina).

Preden se zdravljenje nadaljuje z enim zdravilom, ki vsebuje tri učinkovine je priporočljiva postopna titracija odmerka posameznega zdravila. Če je klinično primerno, se lahko premisli, o neposredni zamenjavi zdravila z dvema učinkovinama z zdravilom, ki vsebuje tri učinkovine.

Nadomestno zdravljenje

Bolniki, ki imajo urejen krvni tlak s stabilnimi odmerki medoksomilolmesartanata, amlodipina in hidroklorotiazida, uporabljenimi v enem zdravilu z dvema učinkovinama (medoksomilolmesartanat in amlodipin ali medoksomilolmesartanat in hidroklorotiazid) in enem zdravilu z eno učinkovino (hidroklorotiazid ali amlodipin) lahko preidejo na zdravljenje z zdravilom Olectan HCT, ki vsebuje enake odmerke zdravilnih učinkovin.

Največji priporočeni odmerek zdravila Olectan HCT je 40 mg/10 mg/25 mg na dan.

Previdnost, vključno s pogostejšimi kontrolami krvnega tlaka, je priporočljiva pri starejših, zlasti v primeru uporabe največjega odmerka zdravila Olectan HCT 40 mg/10 mg/25 mg na dan.

Pri starejših je pri povečevanju odmerkov potrebna previdnost (glejte poglavji 4.4 in 5.2).

Na voljo so zelo omejeni podatki o uporabi zdravila Olectan HCT pri bolnikih starih 75 let ali več. Zato se priporoča zelo strog nadzor, vključno s pogostejšimi kontrolami krvnega tlaka.

Izkušenj z odmerkom 40 mg medoksomilolmesartanata je pri bolnikih z blago do zmerno okvaro ledvic (očistek kreatinina 30-60 ml/min) malo, zato je največji odmerek zdravila Olectan HCT pri takšnih bolnikih 20 mg/5 mg/12,5 mg.

Bolnikom z zmerno okvaro ledvic je priporočljivo kontrolirati koncentracijo kalija in kreatinina. Uporaba zdravila Olectan HCT je kontraindicirana pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek

kreatinina < 30 ml/min) (glejte poglavja 4.3, 4.4 in 5.2).

Zdravilo Olectan HCT je treba previdno uporabljati pri bolnikih z blago okvaro jeter (glejte poglavji 4.4 in 5.2).

Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter največji odmerek zdravila Olectan HCT ne sme preseči 20 mg/5 mg/12,5 mg enkrat na dan. Bolnikom z okvaro jeter je treba natančno kontrolirati krvni tlak in delovanje ledvic.

Kot pri drugih kalcijevih antagonistih je tudi pri amplodipinu razpolovni čas podaljšan pri bolnikih z okvarjeno jetrno funkcijo, priporočila za prilagoditev odmerkov niso bila izoblikovana. Zato je potrebno pri teh bolnikih odmerek zdravila Olectan HCT izbrati previdno. Farmakokinetike amlodipina pri hudi okvari jeter niso preučili. Pri bolnikih s hudo okvaro jeter je priporočljivo uvesti najnižji odmerek amlodipina in ga povečevati počasi.

Zdravilo Olectan HCT je kontraindicirano pri bolnikih s hudo okvaro jeter (glejte poglavji 4.3 in 5.2), holestazo ali biliarno obstrukcijo (glejte poglavje 4.3).

Uporaba zdravila Olectan HCT zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti in učinkovitosti ni priporočljiva pri bolnikih, mlajših od 18 let.

Način uporabe

Tableto je treba zaužiti z zadostno količino tekočine (npr. s kozarcem vode). Bolnik tablete ne sme zgristi in jo mora vzeti vsak dan ob istem času.

Zdravilo Olectan HCT se lahko jemlje s hrano ali brez nje.

Preobčutljivost na zdravilne učinkovine, dihidropiridinske derivate ali sulfonamidne derivate (ker je hidroklorotiazid sulfonamiden derivat) ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1).

Huda okvara ledvic (glejte poglavji 4.4 in 5.2).

Refraktarna hipokaliemija, hiperkalciemija, hiponatriemija in simptomatska hiperurikemija. Huda insuficienca jeter, holestaza in obstruktivne biliarne motnje (glejte poglavje 5.2).

Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

Sočasna uporaba zdravila Olectan HCT in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri

bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic (hitrost glomerularne filtracije

< 60 ml/min/1,73 m²) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

Zaradi amlodipina, ki je sestavina zdravila Olectan HCT, je zdravilo kontraindicirano pri bolnikih s:

• šokom (vključno s kardiogenim šokom)

• hudo hipotenzijo

• obstrukcijo iztočnega dela levega prekata (npr. aortno stenozo visoke stopnje)

• hemodinamsko nestabilnim srčnim popuščanjem po akutnem miokardnem infarktu.

Bolnikom, ki imajo zaradi intenzivnega zdravljenja z diuretiki, prehranskega omejevanja soli, driske ali bruhanja hipovolemijo in/ali pomanjkanje natrija, se lahko pojavi simptomatska hipotenzija, še zlasti po prvem odmerku. Pred začetkom uporabe zdravila Olectan HCT je to stanje priporočljivo korigirati ali bolniku na začetku zdravljenja zagotoviti natančen zdravniški nadzor.

Pri bolnikih, pri katerih sta žilni tonus in delovanje ledvic odvisna predvsem od delovanja sistema renin-angiotenzin-aldosteron (npr. pri bolnikih s hudim kongestivnim srčnim popuščanjem ali osnovno boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije), so zdravljenje z drugimi zdravili, ki vplivajo na ta sistem, spremljale akutna hipotenzija, azotemija, oligurija ali, redko, akutna odpoved ledvic.

Tiste bolnike z bilateralno stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije edine delujoče ledvice, ki prejemajo zdravila z vplivom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, bolj ogrožata huda hipotenzija in insuficienca ledvic.

Med uporabo zdravila Olectan HCT pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic so priporočljive

redne kontrole kalija in kreatinina v serumu.

Zdravila Olectan HCT ni priporočljivo uporabljati pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek

kreatinina < 30 ml/min) (glejte poglavja 4.2, 4.3 in 5.2).

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic se lahko pojavi s tiazidnimi diuretiki povezana azotemija.

Če se pojavijo znaki napredujoče okvare ledvic, je treba zdravljenje znova natančno oceniti; v poštev pride prekinitev zdravljenja z diuretikom.

Pri bolnikih, ki so imeli pred kratkim presajeno ledvico in bolnikih s končno odpovedjo ledvic (tj. očistkom kreatinina < 12 ml/min) ni izkušenj z uporabo zdravila Olectan HCT.

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s

pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in antagonistov receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Pri bolnikih z okvaro jeter se poveča izpostavljenost amlodipinu in medoksomilolmesartanatu (glejte poglavje 5.2).

Poleg tega lahko pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter ali progresivno boleznijo jeter že majhne spremembe ravnovesja tekočin in elektrolitov, ki jih povzroči zdravljenje s tiazidi, povzročijo jetrno komo.

V primeru uporabe zdravila Olectan HCT pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter je potrebna previdnost.

Pri bolnikih z zmerno okvaro jeter odmerek medoksomilolmesartanata ne sme preseči 20 mg

(glejte poglavje 4.2).

Bolnikom z okvarjenim jetrnim delovanjem, je amlodipin treba uvesti v odmerkih s spodnje meje odmernega območja in ga uporabljati previdno, tako ob začetku zdravljenja kot tudi ob povečanju odmerka.

Uporaba zdravila Olectan HCT je kontraindicirana pri bolnikih s hudo okvaro jeter, holestazo ali biliarno obstrukcijo (glejte poglavje 4.3).

Zaradi amlodipinske komponente v zdravilu Olectan HCT, je pri bolnikih z aortno ali mitralno stenozo ali obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo, potrebna posebna previdnost, tako kot velja za uporabo drugih vazodilatatorjev.

Bolniki s primarnim aldosteronizmom se praviloma ne odzovejo na antihipertenzivna zdravila, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin. Zato uporaba zdravila Olectan HCT pri takšnih bolnikih ni priporočljiva.

Zdravljenje s tiazidi lahko poslabša toleranco za glukozo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je lahko potrebna prilagoditev odmerkov insulina ali peroralnih antidiabetikov (glejte poglavje 4.5). Prikrita sladkorna bolezen lahko postane med zdravljenjem s tiazidi očitna.

Zvišana koncentracija holesterola in trigliceridov je znan neželen učinek tiazidnih diuretikov.

Pri nekaterih bolnikih, ki dobivajo tiazide, se lahko pojavi hiperurikemija ali se razvije protin.

Elektrolite v serumu je treba redno kontrolirati v ustreznih presledkih, tako kot pri vseh bolnikih, ki dobivajo diuretike.

Tiazidi, vključno s hidroklorotiazidom, lahko povzročijo neravnovesje tekočine ali elektrolitov (vključno s hipokaliemijo, hiponatriemijo in hipokloremično alkalozo). Opozorilni znaki neravnovesja tekočin ali elektrolitov so suhost ust, žeja, šibkost, letargija, zaspanost, nemir, mišične bolečine ali krči, mišična utrujenost, hipotenzija, oligurija, tahikardija in prebavne motnje, npr. navzea ali bruhanje (glejte poglavje 4.8).

Tveganje hipokaliemije je največje pri bolnikih s cirozo jeter, bolnikih, ki se jim pojavi hitra diureza, bolnikih, ki ne uživajo dovolj elektrolitov, in bolnikih, ki sočasno prejemajo kortikosteroide ali ACTH (glejte poglavje 4.5).

Nasprotno se lahko zaradi antagonističnega učinka, ki ga ima medoksomilolmesartanat v zdravilu Olectan HCT na receptorje angiotenzina II (AT1) pojavi hiperkaliemija, zlasti v primeru okvare ledvic in/ali srčnega popuščanja, ali sladkorne bolezni. Pri ogroženih bolnikih je priporočljivo skrbno kontrolirati kalij v serumu. Diuretike, ki zadržujejo kalij, dodatke kalija, nadomestke soli, ki vsebujejo kalij, ter druga zdravila, ki bi lahko zvišala koncentracijo kalija v serumu (npr. heparin), je treba sočasno z zdravilom Olectan HCT uporabljati previdno (glejte poglavje 4.5) in ob pogostem spremljanju nivoja kalija.

Ni dokazov, da bi medoksomilolmesartanat zmanjšal ali preprečil z diuretiki povzročeno

hiponatriemijo. Pomanjkanje klorida je praviloma blago in običajno ne zahteva zdravljenja.

Tiazidi lahko zmanjšajo izločanje kalcija z urinom ter povzročijo intermitentno in rahlo zvišanje kalcija v serumu, ne da bi imel bolnik kakšne znane motnje presnove kalcija.

Hiperkalciemija je lahko znak prikritega hiperparatiroidizma. Pred preiskavami delovanja obščitnic je treba prekiniti uporabo tiazidov.

Tiazidi povečajo izločanje magnezija z urinom; posledica je lahko hipomagneziemija. Edematoznim bolnikom se lahko v vročem vremenu pojavi dilucijska hiponatriemija. Litij:

Zdravila Olectan HCT ni priporočljivo uporabljati skupaj z litijem, tako kot tudi ne drugih

antagonistov receptorjev angiotenzina II (glejte poglavje 4.5).

Zaradi zavrtja sistema renin-angiotenzin-aldosteron je pri dovzetnih posameznikih mogoče pričakovati spremenjeno delovanje ledvic.

Pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, pri katerih je delovanje ledvic lahko odvisno od aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron, so se med zdravljenjem z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) in antagonisti receptorjev angiotenzina pojavile oligurija in/ali napredujoča azotemija ter (redko) akutna odpoved ledvic in/ali smrt.

Bolnike s srčnim popuščanjem je potrebno zdraviti previdno. V dolgoročni, s placebom kontrolirani študiji je bila pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem (razred III in IV po NYHA), amlodipinska skupina povezana s številnejšimi opisanimi primeri pljučnega edema v primerjavi s placebo skupino (glejte poglavje 5.1). Zaviralce kalcijevih kanalčkov, vključno z amlodipinom, je treba pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem uporabljati previdno, ker lahko povečajo tveganje za nadaljnje srčno-žilne zaplete in umrljivost.

V zelo redkih primerih so pri bolnikih, ki so začeli jemati olmesartan pred nekaj meseci ali leti, poročali o hudi, kronični diareji z znatnim zmanjšanjem telesne mase, ki je verjetno bila povzročena z lokalizirano zapoznelo hipersenzitivno reakcijo. Intestinalna biopsija bolnikov je pogosto pokazala atrofijo resic sluznice. V primeru, da bolnik razvije te simptome med jemanjem olmesartana in v odsotnosti drugih etiologij, je potrebno zdravljenje z olmesartanom nemudoma prekiniti in ga ne ponovno uvesti. Če driska ne mine v enem tednu od prekinitve zdravljenja, je potreben nadaljnji posvet pri zdravniku specialistu (npr. gastroenterologu).

Pri bolnikih, ki so se zdravili z blokatorji receptorjev za angiotenzin II, [vključno z olmesartanom], so poročali o intestinalnem angioedemu (glejte poglavje 4.8). Ti bolniki so poročali o bolečinah v trebuhu, navzei, bruhanju in driski. Simptomi so izzveneli po prenehanju dajanja blokatorjev receptorjev za angiotenzin II. Če je diagnosticiran intestinalni angioedem, je treba zdravljenje z olmesartanom prekiniti in uvesti ustrezno spremljanje, dokler simptomi v celoti ne izzvenijo.

Antagonistov receptorjev angiotenzina II se ne sme uvesti med nosečnostjo. Če nadaljnje zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II ni nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med nosečnostjo so ugotovljene. Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Zdravilo Olectan HCT ni indicirano pri otrocih in mladostnikih (mlajših od 18 let).

Pri starejših bolnikih je pri povečevanju odmerka potrebna previdnost (glejte poglavje 5.2).

Med uporabo tiazidnih diuretikov so bile opisane fotosenzibilnostne reakcije (glejte poglavje 4.8). Če se med zdravljenjem z zdravilom Olectan HCT pojavi fotosenzibilnostna reakcija, je zdravljenje priporočljivo prekiniti. Če je diuretik treba uporabiti znova, je izpostavljene predele priporočljivo zaščititi pred soncem ali umetno svetlobo UVA.

Dve epidemiološki študiji, izvedeni na podlagi podatkov registra raka za Dansko, sta pokazali, da zaradi izpostavljenosti povečanemu kumulativnemu odmerku hidroklorotiazida obstaja povečano tveganje za razvoj nemelanomskega kožnega raka (bazalnoceličnega karcinoma in ploščatoceličnega karcinoma). Učinki hidroklorotiazida, ki povzročajo občutljivost na svetlobo, bi lahko delovali kot potencialni mehanizem za nemelanomski kožni rak.

Bolniki, ki se zdravijo s hidroklorotiazidom, morajo biti obveščeni o tveganju za razvoj nemelanomskega kožnega raka, in treba jim je svetovati, naj si redno pregledujejo kožo in naj takoj obvestijo zdravnika, če najdejo kakršne koli na novo nastale sumljive kožne spremembe.

Možna preventivna ukrepa za zmanjševanje tveganja za nastanek kožnega raka, ki naj se svetujeta bolnikom, sta zmanjšanje izpostavljenosti sončni svetlobi in UV-žarkom ter uporaba ustrezne zaščite v primeru izpostavljenosti. Sumljive kožne spremembe je treba čim prej pregledati, po možnosti naj se opravi tudi histološki pregled biopsij. Poleg tega bi bilo morda treba ponovno premisliti o uporabi hidroklorotiazida pri bolnikih, ki so že preboleli nemelanomskega kožnega raka (glejte tudi poglavje 4.8).

Akutna toksičnost za dihala

Po uporabi hidroklorotiazida so poročali o zelo redkih hudih primerih akutne respiratorne toksičnosti, vključno s sindromom akutne dihalne stiske (ARDS - acute respiratory distress syndrome). Pljučni edem se običajno razvije v nekaj minutah do urah po zaužitju hidroklorotiazida. Simptomi ob nastopu bolezni vključujejo dispnejo, povišano telesno temperaturo, pljučno poslabšanje in hipotenzijo. Če obstaja sum na ARDS, je treba zdravilo Olectan HCT ukiniti in uvesti ustrezno zdravljenje. Hidroklorotiazid se ne sme dajati bolnikom, pri katerih se je po zaužitju hidroklorotiazida že pojavil sindrom akutne dihalne stiske.

Kot velja za vsa antihipertenzivna zdravila, lahko čezmerno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično boleznijo srca ali ishemično cerebrovaskularno boleznijo izzove miokardni infarkt ali možgansko kap.

Preobčutljivostne reakcije na hidroklorotiazid se lahko pojavijo tako pri bolnikih z anamnezo alergije ali bronhialne astme kot pri bolnikih brez takšne anamneze, vendar so pri bolnikih s takšno anamnezo verjetnejše.

Med uporabo tiazidnih diuretikov je opisano poslabšanje ali aktiviranje sistemskega eritematoznega lupusa.

Tako kot pri drugih antagonistih receptorjev angiotenzina II je učinek olmesartana na znižanje krvnega tlaka nekoliko manjši pri bolnikih črne rase kot pri ostalih, vendar tega učinka v enem od treh kliničnih preskušanj z zdravilom Olectan HCT, ki je vključevalo bolnike črne rase (30 %), niso opazili, glejte tudi poglavje 5.1.

To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na filmsko-obloženo tableto, kar v bistvu

pomeni 'brez natrija'.

Litij:

Med sočasno uporabo litija in zaviralcev angiotenzinske konvertaze ali, redko, antagonistov receptorjev angiotenzina II so poročali o reverzibilnem zvišanju litija v serumu in povečanju njegovih toksičnih učinkov. Poleg tega tiazidi zmanjšajo ledvični očistek litija in toksični učinki litija se lahko povečajo. Zato hkratna uporaba zdravila Olectan HCT in litija ni priporočljiva (glejte poglavje 4.4). Če je takšna kombinacija potrebna, je priporočljivo natančno kontrolirati koncentracijo litija v serumu.

Sočasna uporaba, ki zahteva previdnost

Baklofen:

Antihipertenzivni učinek lahko postane izrazitejši.

Nesteroidna protivnetna zdravila:

Nesteroidna protivnetna zdravila (tj. acetilsalicilna kislina (> 3 g/dan), zaviralci COX-2 in neselektivna nesteroidna protivnetna zdravila) lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek tiazidnih diuretikov in antagonistov receptorjev angiotenzina II.

Nekaterim bolnikom s prizadetim delovanjem ledvic (npr. dehidriranim bolnikom ali starejšim s prizadetim delovanjem ledvic) lahko sočasna uporaba antagonistov receptorjev angiotenzina II in zaviralcev ciklooksigenaze dodatno poslabša delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic), kar pa je po navadi reverzibilno. Zato je treba takšno kombinacijo uporabljati previdno, še posebno pri starejših. Bolniki morajo biti ustrezno hidrirani; po začetku sočasnega zdravljenja in občasno med zdravljenjem je treba kontrolirati delovanje ledvic.

Sočasna uporaba, na katero je treba paziti

Amifostin:

Antihipertenzivni učinek lahko postane izrazitejši.

Drugi antihipertenzivi:

Sočasna uporaba drugih antihipertenzivnih zdravil lahko poveča učinek zdravila Olectan HCT na

znižanje krvnega tlaka.

Alkohol, barbiturati, narkotiki, antidepresivi:

Ortostatska hipotenzija lahko postane izrazitejša.

Sočasna uporaba ni priporočljiva

Zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II ali aliskiren:

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4. in 5.1).

Zdravila, ki vplivajo na koncentracijo kalija:

Sočasna uporaba diuretikov, ki zadržujejo kalij, dodatkov kalija, nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, ali drugih zdravil, ki lahko povečajo serumske vrednosti kalija (npr. heparin, zaviralci ACE), lahko poveča koncentracijo kalija v serumu (glejte poglavje 4.4). Če je treba v kombinaciji z zdravilom Olectan HCT predpisati zdravila, ki vplivajo na koncentracijo kalija, je priporočljivo kontrolirati koncentracijo kalija v plazmi.

Dodatne informacije

Adsorbent žolčnih kislin holesevelam:

Sočasno jemanje holesevelamijevega klorida, adsorbenta žolčnih kislin, povzroči zmanjšanje sistemske izpostavljenosti in najvišje plazemske koncentracije olmesartana ter zmanjšanje t1/2. Jemanje medoksomilolmesartanata vsaj 4 ure pred jemanjem holesevelamijevega klorida, zmanjša učinek medsebojnega delovanja. Potrebno je premisliti o jemanju medoksomilolmesartanata vsaj 4 ure pred jemanjem holesevelamijevega klorida (glejte poglavje 5.2).

Po zdravljenju z antacidi (aluminijev magnezijev hidroksid) so opažali zmerno zmanjšanje biološke uporabnosti olmesartana.

Medoksomilolmesartanat ne vpliva pomembno na farmakokinetiko ali farmakodinamiko varfarina ali na farmakokinetiko digoksina.

Sočasna uporaba medoksomilolmesartanata in pravastatina pri zdravih preiskovancih ni pomembno vplivala na farmakokinetiko enega ali drugega.

Olmesartan in vitro ni klinično pomembno zaviral encimov 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 in 3A4 človeškega citokroma P450 ter ni imel ali je imel le minimalen indukcijski učinek na aktivnost podganjega citokroma P450. Med olmesartanom in zdravili, ki se presnavljajo z omenjenimi encimi P450, ni pričakovati klinično pomembnih interakcij.

Sočasna uporaba, ki zahteva previdnost Učinki drugih zdravil na amlodipin Zaviralci CYP3A4:

Sočasna uporaba amlodipina z močnimi ali zmernimi zaviralci CYP3A4 (zaviralci proteaze, azolni antimikotiki, makrolidi, kot sta eritromicin ali klaritromicin, verapamil ali diltiazem) lahko povzroči pomembno povečanje izpostavljenosti amlodipinu. Klinične posledice teh farmakokinetičnih sprememb so lahko izrazitejše pri starejših. Obstaja povečano tveganje za hipotenzijo. Priporočljivo je natančno opazovanje bolnikov in prilagajanje odmerkov.

Induktorji CYP3A4:

Ob sočasnem dajanju znanih induktorjev CYP3A4 se plazemska koncentracija amlodipina lahko spreminja. Zato je med in po sočasnem zdravljenju, zlasti z močnimi induktorji CYP3A4 (npr. rifampicin, šentjanževka), treba spremljati krvni tlak in razmisliti o prilagoditvi odmerka.

Sočasna uporaba amlodipina in grenivke ali grenivkinega soka ni priporočljiva, saj se pri nekaterih bolnikih lahko poveča biološka uporabnost in s tem okrepi učinek na znižanje krvnega tlaka.

Dantrolen (infuzija): Po dajanju verapamila in intravenske infuzije dantrolena so pri živalih opazili ventrikularno fibrilacijo in srčnožilni kolaps s smrtnim izidom, v povezavi s hiperkaliemijo. Zaradi nevarnosti pojava hiperkaliemije se je priporočljivo izogibati sočasni uporabi zaviralcev kalcijevih kanalčkov, kakršen je amlodipin, pri bolnikih, ki so občutljivi za maligno hipertermijo in pri zdravljenju maligne hipertermije.

Učinki amlodipina na druga zdravila

Učinek amlodipina na znižanje krvnega tlaka dodatno prispeva k učinkom drugih antihipertenzivnih zdravil na znižanje krvnega tlaka.

V kliničnih študijah medsebojnega delovanja amlodipin ni vplival na farmakokinetiko atorvastatina, digoksina ali varfarina.

Simvastatin: Sočasna uporaba večkratnih odmerkov amlodipina po 10 mg in simvastatina po 80 mg je povzročila 77% povečanje izpostavljenosti simvastatinu v primerjavi z uporabo simvastatina samega. Dnevni odmerek simvastatina je potrebno pri bolnikih, ki prejemajo amlodipin, omejiti na 20 mg dnevno.

Takrolimus: Pri sočasnem jemanju takrolimusa in amlodipina obstaja tveganje za povečanje vrednosti takrolimusa v krvi. Da bi se izognili toksičnemu učinku takrolimusa, je potrebno bolnikom, ki se zdravijo s takrolimusom in amlodipinom, spremljati vrednosti takrolimusa v krvi, in če je potrebno prilagajati odmerek takrolimusa.

Zaviralci mehanistične tarče rapamicina (mTOR - Mechanistic Target of Rapamycin): zaviralci mTOR kot so sirolimus, temsirolimus in everolimus, so substrati CYP3A.

Amlodipin je šibak zaviralec CYP3A. Pri sočasni uporabi zaviralcev mTOR lahko amlodipin poveča izpostavljenost zaviralcem mTOR.

Ciklosporin: V prospektivni študiji bolnikov s presajenimi ledvicami, ki so sočasno jemali amlodipin in ciklosporin, so zasledili v povprečju 40% povečanje koncentracije ciklosporina pred naslednjim odmerkom. Sočasno jemanje zdravila Olectan HCT s ciklosporinom lahko poveča razpoložljivost ciklosporina. Med sočasnim jemanjem je potrebno spremljati vrednost ciklosporina pred naslednjim odmerek in odmerek ciklosporina po potrebi zmanjšati.

Sočasna uporaba ni priporočljiva

Zdravila, ki vplivajo na koncentracijo kalija:

Hidroklorotiazid izplavlja kalij (glejte poglavje 4.4); ta učinek lahko stopnjuje sočasna uporaba drugih zdravil, ki jih spremljata izgubljanje kalija in hipokaliemija (npr. drugih kaliuretičnih diuretikov, odvajal, kortikosteroidov, ACTH, amfotericina, karbenoksolona, natrijeve soli penicilina G ali derivatov salicilne kisline). Zato sočasna uporaba s takšnimi zdravili ni priporočljiva.

Sočasna uporaba, ki zahteva previdnost

Kalcijeve soli:

Tiazidni diuretiki lahko zmanjšajo izločanje kalcija in tako povečajo njegovo koncentracijo v serumu. Če je treba predpisati dodatke kalcija, je treba kontrolirati koncentracijo kalcija v serumu in odmerjanje kalcija ustrezno prilagoditi.

Holestiramin in holestipolski izmenjevalci:

V prisotnosti anionskih izmenjevalcev se absorpcija hidroklorotiazida poslabša.

Glikozidi digitalisa:

Hipokaliemija ali hipomagneziemija zaradi tiazidov lahko poveča tveganje za motnje srčnega

ritma, povzročene z digitalisom.

Zdravila, na katera vplivajo motnje kalija v serumu:

Občasne kontrole kalija v serumu in EKG so priporočljive med uporabo zdravila Olectan HCT z zdravili, na katera vplivajo motnje kalija v serumu (npr. digitalisni glikozidi in antiaritmiki) in naslednjimi zdravili (vključno z nekaterimi antiaritmiki), ki lahko izzovejo torsades de pointes (ventrikularno tahikardijo), kajti hipokaliemija povečuje nagnjenost k torsades de pointes (ventrikularni tahikardiji):

• antiaritmiki iz skupine Ia (npr. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid).

• antiaritmiki iz skupine III (npr. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid).

• nekaterimi antipsihotiki (npr. tioridazin, klorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, ciamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol).

• drugimi zdravili (npr. bepridil, cisaprid, difemanil, eritromicin i.v., halofantrin, mizolastin,

pentamidin, sparfloksacin, terfenadin, vinkamin i.v.).

Nedepolarizirajoči relaksanti skeletnih mišic (npr. tubokurarin):

Hidroklorotiazid lahko poveča učinek nedepolarizirajočih relaksantov skeletnih mišic.

Antiholinergiki (npr. atropin, biperiden):

Povečajo biološko uporabnost tiazidnih diuretikov, ker zmanjšajo gastrointestinalno motiliteto in hitrost praznjenja želodca.

Antidiabetična zdravila (peroralna zdravila in insulin):

Zdravljenje s tiazidom lahko vpliva na toleranco za glukozo. Morda bo potrebna prilagoditev odmerka antidiabetičnega zdravila (glejte poglavje 4.4).

Metformin:

Metformin je treba uporabljati previdno: zaradi možne funkcijske odpovedi ledvic, povezane s hidroklorotiazidom, namreč obstaja tveganje laktacidoze.

Blokatorji beta in diazoksid:

Tiazidi lahko stopnjujejo hiperglikemični učinek blokatorjev beta in diazoksida.

Presorski amini (npr. noradrenalin):

Učinek presorskih aminov se lahko zmanjša.

Zdravila za zdravljenje protina (npr. probenecid, sulfinpirazon in alopurinol):

Morda bo potrebna prilagoditev odmerka urikozuričnih zdravil, kajti hidroklorotiazid lahko zviša koncentracijo sečne kisline v serumu. Morda bo potrebno zvišanje odmerkov probenecida ali sulfinpirazona. Sočasna uporaba tiazida lahko poveča incidenco preobčutljivostnih reakcij na alopurinol.

Amantadin:

Tiazidi lahko povečajo tveganje neželenih učinkov amantadina.

Citotoksična zdravila (npr. ciklofosfamid, metotreksat):

Tiazidi lahko zmanjšajo ledvično izločanje citotoksičnih zdravil in stopnjujejo njihove mielosupresivne učinke.

Salicilati:

Ob velikih odmerkih salicilatov lahko hidroklorotiazid poveča njihov toksični učinek na osrednje živčevje.

Metildopa:

Obstajajo posamezna poročila o hemolitični anemiji, ki se je pojavila med sočasno uporabo

hidroklorotiazida in metildope.

Ciklosporin:

Sočasno zdravljenje s ciklosporinom lahko poveča tveganje hiperurikemije in protinskih zapletov.

Tetraciklini:

Sočasna uporaba tetraciklinov in tiazidov poveča tveganje zvišanja sečnine, izzvanega s tetraciklini. Ta interakcija verjetno ne velja za doksiciklin.

Uporaba zdravila Olectan HCT je kontraindicirana v 2. in 3. trimesečju nosečnosti (glejte poglavji 4.3 in 4.4). Glede na učinke posameznih sestavin tega kombiniranega zdravila v nosečnosti, zdravila Olectan HCT ni priporočljivo uporabljati v prvem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.4).

Medoksomilolmesartanat

Antagonistov receptorjev angiotenzina II ni priporočljivo uporabljati v prvem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.4). Uporaba antagonistov receptorjev angiotenzina II v 2. in 3. trimesečju nosečnosti je kontraindicirana (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Epidemiološki izsledki o tveganju teratogenih učinkov po izpostavljenosti zaviralcem ACE v prvem trimesečju nosečnosti niso dokončni, toda majhnega povečanja tveganja ni mogoče izključiti. O tveganju z antagonisti receptorjev angiotenzina II ni kontroliranih epidemioloških podatkov, vendar lahko s to skupino zdravil obstajajo podobna tveganja. Če je nadaljnje zdravljenje z blokatorjem receptorjev angiotenzina nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med

nosečnostjo so ugotovljene. Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno.

Znano je, da ima izpostavljenost antagonistom receptorjev angiotenzina II v drugem in tretjem trimesečju pri človeku toksične učinke na plod (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela osifikacija lobanje) in novorojenčka (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte tudi poglavje 5.3).

Če od drugega trimesečja nosečnosti naprej pride do izpostavljenosti antagonistom receptorjev angiotenzina II, je priporočljivo z ultrazvokom preveriti delovanje ledvic in lobanjo.

Dojenčke, katerih matere so jemale antagoniste receptorjev angiotenzina II, je treba natančno kontrolirati glede hipotenzije (glejte tudi poglavji 4.3 in 4.4).

Hidroklorotiazid

Izkušenj s hidroklorotiazidom med nosečnostjo je malo, še zlasti v prvem trimesečju. Študij na živalih ni dovolj.

Hidroklorotiazid prehaja skozi placento. Na podlagi farmakološkega mehanizma delovanja hidroklorotiazida obstaja možnost, da hidroklorotiazid v 2. in 3. trimesečju poslabša feto-placentno perfuzijo ter pri plodu in novorojenčku povzroči učinke, kot so zlatenica, motnje ravnovesja elektrolitov in trombocitopenija.

Hidroklorotiazida se ne sme uporabljati za zdravljenje gestacijskih edemov, gestacijske hipertenzije ali preeklampsije; obstaja namreč tveganje zmanjšanega volumna plazme in hipoperfuzije placente, brez ugodnega vpliva na potek bolezni.

Hidroklorotiazida se ne sme uporabljati za zdravljenje esencialne hipertenzije pri nosečnicah, razen v tistih redkih primerih, ko ni mogoče uporabiti nobenega drugega zdravila.

Amlodipin

Podatki o majhnem številu izpostavljenih nosečnosti ne kažejo, da bi amlodipin ali drugi antagonisti kalcijevih receptorjev škodovali zdravju ploda. Obstaja pa lahko tveganje dolgotrajnejšega porajanja.

Uporaba zdravila Olectan HCT med dojenjem ni priporočljiva. Prednost imajo druga zdravila, katerih varnostne značilnosti med dojenjem so bolje ugotovljene; to še posebej velja pri dojenju novorojenčkov ali nedonošenčkov.

Olmesartan se izloča v mleko doječih podgan. Ni znano, ali olmesartan prehaja v materino mleko pri človeku.

Amlodipin se izloča v materino mleko. Ocenjujejo, da je delež materinega odmerka, ki ga prejme otrok, v interkvartilnem razponu 3 – 7 %, najvišji delež pa je 15%. Učinek amlodipina na dojene otroke ni znan.

Hidroklorotiazid se izloča v materino mleko v majhnih količinah. Tiazidi v velikih odmerkih povzročajo močno diurezo, ki lahko zavre nastajanje mleka. Uporaba zdravila Olectan HCT med dojenjem ni priporočljiva. Če se zdravilo Olectan HCT uporablja med dojenjem, ga je potrebno vzdrževati v najmanjših možnih odmerkih.

Pri nekaterih bolnikih, ki so jih zdravili z zaviralci kalcijevih kanalčkov, so poročali o reverzibilnih biokemijskih spremembah v glavi semenčic. Klinični podatki o možnem učinku amlodipina na plodnost so nezadostni. V eni študiji na podganah so ugotovili neželene učinke na plodnost pri samcih (glejte poglavje 5.3).

Študije o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso bile izvedene.

Vendar se je treba zavedati, da se bolnikom, ki jemljejo antihipertenzivna zdravila, lahko občasno pojavi omotica, glavobol, navzea ali utrujenost; to lahko vpliva na reakcijsko sposobnost. Previdnost je še zlasti priporočljiva na začetku zdravljenja.

Varnost zdravila Olectan HCT je bila raziskana v kliničnih študijah na 7826 bolnikih, ki so

prejemali medoksomilolmesartanat v kombinaciji z amlodipinom in hidroklorotiazidom.

Neželeni učinki opisani v kliničnih študijah, varnostnih študijah iz obdobja po trženju in spontanih poročilih so povzeti v preglednici 1 tako za zdravilo Olectan HCT kot tudi za posamezne zdravilne učinkovine (medoksomilolmesartanat, amlodipin in hidroklorotiazid), kjer neželeni učinki temeljijo na že znanem varnostnem profilu posameznih učinkovin.

Najpogostejši neželeni učinki opisani med zdravljenjem z zdravilom Olectan HCT so periferni

edem, glavobol in omotica.

Za razvrstitev pojavljanja neželenih učinkov so uporabljeni naslednji izrazi:

Zelo pogosti (≥ 1/10)

Pogosti (≥ 1/100 do < 1/10) Občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100) Redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000) Zelo redki (< 1/10.000)

Neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

Preglednica 1: Pregled neželenih učinkov za zdravilo Olectan HCT in za posamezne zdravilne učinkovine

* V obdobju trženja so poročali o primerih avtoimunskega hepatitisa z latenco nekaj mesecev ali let, ki je bil po ukinitvi olmesartana reverzibilen.

Opisani so posamezni primeri rabdomiolize, ki so časovno povezani z jemanjem antagonistov receptorjev angiotenzina II. Pri bolnikih, ki se zdravijo z amlodipinom, so opisani posamezni primeri ekstrapiramidalnega sindroma.

Nemelanomski kožni rak: Na podlagi obstoječih podatkov epidemioloških študij so ugotovili, da obstaja razmerje med kumulativnim odmerkom hidroklorotiazida in nemelanomskim kožnim rakom (glejte tudi poglavji 4.4 in 5.1).

Dodatni neželeni učinki, opisani v kliničnih študijah ali v obdobju po trženju s kombinacijo fiksnih odmerkov medoksomilolmesartanata in amlodipina, ki še niso bili opisani z zdravilom Olectan HCT ali monoterapijo z medoksomilolmesartanatom ali amlodipinom ali tisti, ki še niso bili opisani z večjo pogostnostjo za dvojno kombinacijo (preglednica 2):

Dodatni neželeni učinki, opisani v kliničnih študijah ali v obdobju po trženju s kombinacijo fiksnih odmerkov medoksomilolmesartanata in hidroklorotiazida, ki še niso bili opisani z zdravilom Olectan HCT ali monoterapijo z medoksomilolmesartanatom ali hidroklorotiazidom ali tisti, ki še niso bili opisani z večjo pogostnostjo za dvojno kombinacijo (preglednica 3):

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco,

Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana,

Tel: +386 (0)8 2000 500,

Faks: +386 (0)8 2000 510,

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si,

spletna stran: www.jazmp.si.

Simptomi:

Največji odmerek zdravila Olectan HCT je 40 mg/10 mg/25 mg enkrat na dan. O prevelikem odmerjanju zdravila Olectan HCT pri ljudeh ni informacij. Najverjetnejši učinek prevelikega odmerjanja zdravila Olectan HCT je hipotenzija.

Po prevelikem odmerjanju amlodipina so redko poročali o nekardiogenem pljučnem edemu, ki se lahko pojavi kasneje (24 do 48 ur po zaužitju) in zahteva ventilacijsko podporo. Zgodnji ukrepi oživljanja (vključno s preobremenitvijo s tekočino) za vzdrževanje perfuzije in minutnega volumna srca so lahko sprožilni dejavniki.

Najverjetnejša učinka prevelikega odmerjanja medoksomilolmesartanata sta hipotenzija in tahikardija; možna je bradikardija, če se pojavi parasimpatična (vagalna) stimulacija.

Pričakovati je mogoče, da bo preveliko odmerjanje amlodipina povzročilo čezmerno periferno vazodilatacijo z izrazito hipotenzijo in morda refleksno tahikardijo. Poročali so o izraziti in lahko dolgotrajni sistemski hipotenziji, vse do šoka, vključno šoka s smrtnim izidom.

Preveliko odmerjanje hidroklorotiazida je povezano z izgubo elektrolitov (hipokalemija, hipokloremija) in dehidracijo zaradi čezmerne diureze.

Najpogostejša znaka oz. simptoma prevelikega odmerjanja sta navzea in zaspanost. Hipokaliemija lahko povzroči spazem mišic in/ali stopnjuje motnje srčnega ritma, povezane s sočasno uporabo glikozidov digitalisa ali določenih antiaritmičnih zdravil.

Zdravljenje:

V primeru prevelikega odmerjanja zdravila Olectan HCT mora biti zdravljenje simptomatsko in podporno. Obvladovanje je odvisno od časa zaužitja in od izrazitosti simptomov.

Če je bolnik zdravilo zaužil pred kratkim, pride v poštev izpiranje želodca. Pri zdravih preiskovancih je uporaba aktivnega oglja tik po zaužitju ali do 2 uri po zaužitju amlodipina bistveno zmanjšala absorpcijo amlodipina.

Klinično pomembna hipotenzija zaradi prevelikega odmerjanja zdravila Olectan HCT zahteva aktivno podporo kardiovaskularnemu sistemu, vključno z natančnim kontroliranjem delovanja srca in pljuč, dvigom okončin in spremljanjem volumna tekočine v obtoku in izločanja urina. Za obnovitev žilnega tonusa in krvnega tlaka lahko koristi vazokonstriktor, če ni kontraindiciran. Intravenska uporaba kalcijevega glukonata lahko koristi za odpravljanje učinkov blokade kalcijevih kanalčkov.

Pogosto je treba kontrolirati elektrolite in kreatinin v serumu. Če se pojavi hipotenzija, je treba bolnika poleči in mu hitro nadomestiti sol in volumen.

Ker je amlodipin v veliki meri vezan na beljakovine, ni verjetno, da bi dializa koristila. Koliko se

olmesartan ali hidroklorotiazid lahko dializirata, ni znano.

V kolikšni meri se olmesartan in hidroklorotiazid odstranita s hemodializo, ni ugotovljeno.