Zdravilo DUOKOPT je namenjeno za zdravljenje zvišanega intraokularnega tlaka (IOT) pri bolnikih z glavkomom z odprtim zakotjem ali psevdoeksfoliacijskim glavkomom, kadar zdravljenje zgolj s topikalnim antagonistom adrenergičnih receptorjev beta ne zadostuje.

Odmerjanje

Odmerek je ena kapljica zdravila DUOKOPT v konjunktivalno vrečico prizadetega očesa (prizadetih očes) dvakrat dnevno.

To zdravilo je sterilna raztopina, ki ne vsebuje konzervansa.

Pediatrična populacija

Učinkovitost kombinirane formulacije z dorzolamidom in timololom pri otrocih mlajših od 18 let ni bila dokazana. Varnost pri otrocih mlajših od 2 let ni bila dokazana. (Za informacije o varnosti pri otrocih starejših od 2 in mlajših od 6 let glejte poglavje 5.1).

Način uporabe

Pri uporabi še kakšnega drugega lokalnega očesnega zdravila je potrebno DUOKOPT in drugo zdravilo vkapljati z vsaj desetminutnim razmikom.

Bolnikom je treba naročiti, naj konica plastenke ne pride v stik z očesom ali njegovo okolico.

Bolnikom je treba povedati tudi to, da se lahko očesna raztopina, če se z njo ravna nepravilno, onesnaži z običajnimi bakterijami, ki povzročajo očesne okužbe. Zaradi uporabe okužene raztopine lahko pride do resnih poškodb očesa in posledično do izgube vida.

Bolnikom je treba povedati:

Pred prvo uporabo se prepričajte, da je varnostna zaporka nepoškodovana. Nato z močnim prijemom odvijte varnostno zaporko, da boste odprli plastenko.

1. Pred vsako uporabo si natančno umijte roke in iz vrha plastenke odstranite zaporko. S prsti se ne smete dotakniti konice plastenke.

   Z vrhom plastenke obrnjenim navzdol nekajkrat pritisnite, da boste aktivirali odmerni mehanizem, dokler se ne pojavi prva kapljica. Ta postopek boste opravili samo pred prvo uporabo in ni potreben ob naslednjih odmerjanjih.

2. Palec položite na zavihek na vrhu plastenke, kazalec pa na dno plastenke. Nato položite sredinec na drugi zavihek na dnu plastenke. Plastenko obrnite z vrhom navzdol.

3. Da bi kapljice za oko uporabili nagnite glavno rahlo nazaj in držite plastenko navpično nad očesom. S kazalcem druge roke rahlo potegnite spodnjo veko navzdol. Ustvarjen prostor se imenuje spodnja konjunktivalna vrečica. S konico plastenke se ne smete dotakniti prstov ali očesa.

   Za vkapljanje kapljice v spodnjo konjunktivalno vrečico na kratko in močno stisnite plastenko. Zaradi avtomatičnega odmerjanja se ob vsakem stisku sprosti točno ena kapljica.

   Če se kapljica ne sprosti, nežno stresite plastenko, da boste iz vrha odstranili zaostalo kapljico. V tem primeru ponovite korak 3.

4. Ob zaprtju nazolakrimalnega kanala ali priprtju vek je zmanjšana sistemska absorpcija. To lahko zmanjša sistemske neželene učinke in poveča lokalno delovanje zdravila.

5. Po uporabi takoj zaprite konico plastenke z zaporko.

Zdravilo DUOKOPT je kontraindicirano pri bolnikih:

• ki so preobčutljivi na eno ali obe zdravilni učinkovini ali katero koli pomožno snov navedeno v poglavju 6.1,

• z reaktivno boleznijo dihalnih poti, vključno z bronhialno astmo ali bronhialno astmo v anamnezi, ali hudo kronično obstruktivno pljučno boleznijo,

• s sinusno bradikardijo, boleznijo sinusnega vozla, sinoatrijskim blokom, atrioventrikularnim blokom druge ali tretje stopnje, ki ni nadzorovan s srčnim spodbujevalnikom, očitnim srčnim popuščanjem, kardiogenim šokom,

• s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 30 ml/min) ali hiperkloremično acidozo.

  Opisane kontraindikacije temeljijo na kontraindikacijah posameznih učinkovin in niso posledica kombinacije.

Sistemski učinki

Čeprav timolol dajemo topikalno, se absorbira sistemsko. Zaradi beta adrenergične učinkovine, timolola, se lahko pojavijo enake vrste kardiovaskularnih, pljučnih in drugih neželenih učinkov kot med sistemsko uporabo antagonistov adrenergičnih receptorjev beta. Incidenca sistemskih neželenih

učinkov po lokalni očesni uporabi je manjša kot po sistemski uporabi. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2.

Kardiovaskularne/respiratorne reakcije

Srčne bolezni

Pri bolnikih s kardiovaskularnimi boleznimi (npr. koronarno srčno boleznijo, Prinzmetalovo angino pektoris in srčnim popuščanjem) in hipotenzijo je treba zdravljenje z antagonisti adrenergičnih

receptorjev beta kritično pretehtati in razmisliti o zdravljenju z drugimi zdravilnimi učinkovinami. Bolnike s kardiovaskularnimi boleznimi je treba kontrolirati glede pojava znakov poslabšanja bolezni in pojava neželenih učinkov.

Zaradi negativnega vpliva na čas prevajanja je treba antagoniste adrenergičnih receptorjev beta pri bolnikih s srčnim blokom I. stopnje uporabljati s previdnostjo.

Žilne bolezni

Bolnike s hudimi motnjami/boleznimi perifernega obtoka (tj. s hudo obliko Raynaudove bolezni ali Raynaudovega sindroma) je treba zdraviti previdno.

Bolezni dihal

Pri bolnikih z astmo so po uporabi nekaterih očesnih antagonistov adrenergičnih receptorjev beta poročali o reakcijah dihal, vključno s smrtjo zaradi bronhospazma.

Zdravilo DUOKOPT je treba uporabljati previdno pri bolnikih z blago/zmerno kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) in le v primeru, če možna korist odtehta možno tveganje.

Jetrne okvare

Tega zdravila pri bolnikih z okvaro jeter niso preizkušali, zato ga moramo pri njih uporabljati previdno.

Ledvične okvare

Tega zdravila pri bolnikih z okvaro ledvic niso preizkušali, zato ga moramo pri njih uporabljati previdno. Glejte poglavje 4.3.

Imunologija in preobčutljivost

Čeprav to zdravilo dajemo topikalno, se lahko absorbira sistemsko. Dorzolamid vsebuje sulfonamidno skupino, ki se pojavlja tudi pri sulfonamidih. Zato se pri lokalni uporabi dorzolamida lahko pojavijo

enaki neželeni učinki kot pri sistemski uporabi sulfonamidov, vključno s hudimi reakcijami, kot sta Stevens-Johnsonov sindrom in toksična epidermalna nekroliza. Če se pojavijo znaki hudih reakcij ali preobčutljivosti, je potrebno uporabo zdravila prekiniti.

Pri tem zdravilu so bili opaženi lokalni očesni neželeni učinki, podobni tistim, opaženim pri kapljicah za oko z dorzolamidijevim kloridom. Če se take reakcije pojavijo, je potrebno razmisliti o prekinitvi zdravljenja s tem zdravilom.

Anafilaktične reakcije

Bolniki z atopično ali hudo anafilaktično reakcijo na številne alergene v anamnezi so med jemanjem antagonistov adrenergičnih receptorjev beta lahko bolj odzivni na ponovne izpostavitve takim

alergenom in so lahko neodzivni na običajne odmerke adrenalina, uporabljenega za zdravljenje anafilaktičnih reakcij.

Sočasno zdravljenje

Dodatni učinki inhibicije karboanhidraze

Zdravljenje s peroralnimi zaviralci karboanhidraze so povezali z urolitiazo kot posledico motenj kislinsko-bazičnega ravnotežja, še posebej pri bolnikih, ki so kdaj že imeli ledvične kamne. Čeprav pri zdravilu s kombinacijo dorzolamid/timolol motenj kislinsko-bazičnega ravnotežja niso opazili, so o urolitiazi redko poročali. Ker zdravilo DUOKOPT vsebuje lokalni zaviralec karboanhidraze, ki se sistemsko absorbira, je pri bolnikih, ki so kdaj že imeli ledvične kamne, tveganje za razvoj urolitiaze med jemanjem tega zdravila večje.

Drugi antagonisti adrenergičnih receptorjev beta

Učinek na znotrajočesni tlak ali znani učinki sistemske blokade adrenergičnih receptorjev beta se lahko stopnjujejo, če timolol prejmejo bolniki, ki že dobivajo sistemske antagoniste adrenergičnih receptorjev beta. Odziv takšnih bolnikov je treba natančno kontrolirati. Uporaba dveh lokalnih

antagonistov adrenergičnih receptorjev beta ni priporočljiva (glejte poglavje 4.5). Uporaba dorzolamida in peroralnih zaviralcev karboanhidraze ni priporočljiva.

Ukinitev zdravljenja

Tako kot velja za sistemske antagoniste adrenergičnih receptorjev beta, moramo tudi v primeru, ko je potrebno ukiniti timolol za okularno uporabo, pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo, zdravljenje ukinjati postopno.

Dodatni učinki blokade adrenergičnih receptorjev beta

Hipoglikemija/sladkorna bolezen

Pri bolnikih, ki so nagnjeni k spontanim hipoglikemijam, in pri bolnikih z neurejeno sladkorno boleznijo je treba antagoniste adrenergičnih receptorjev beta uporabljati previdno, ker lahko prikrijejo znake in simptome akutne hipoglikemije.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko prikrijejo tudi znake hipertiroidizma. Nenadna ukinitev zdravljenja z antagonistom adrenergičnih receptorjev beta lahko povzroči poslabšanje simptomov.

Kirurška anestezija

Očesni antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko zavrejo sistemske učinke agonistov

adrenergičnih receptorjev beta, npr. adrenalina. Anesteziolog mora biti seznanjen s tem, da bolnik prejema timolol.

Zdravljenje z antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko poslabša simptome miastenije gravis.

Učinki na oči

Zdravljenje bolnikov z akutnim glavkomom z zaprtim zakotjem zahteva poleg očesnih hipotenzivnih sredstev še druge terapevtske posege. To zdravilo pri bolnikih z akutnim glavkomom z zaprtim

zakotjem ni bilo preizkušeno.

O edemu roženice in ireverzibilni dekompenzaciji roženice so med jemanjem dorzolamida poročali pri bolnikih s predhodnimi kroničnimi okvarami roženice in/ali predhodnimi kirurškimi posegi na očeh.

Pri bolnikih z majhnim številom endotelijskih celic obstaja večja možnost za nastanek edema roženice. Pri predpisovanju zdravila DUOKOPT tej skupini bolnikov so potrebni previdnostni ukrepi.

Odstop žilnice

Po filtracijskih posegih so med uporabo zdravil, ki zavirajo nastanek prekatne vodke v očesu (npr. timolola, acetazolamida), poročali o odstopu žilnice.

Bolezni roženice

Očesni antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko povzročijo suhe oči. Bolnike z boleznimi roženice je treba zdraviti previdno.

Kot pri uporabi drugih zdravil proti glavkomu, so pri nekaterih bolnikih pri podaljšanem zdravljenju, poročali o zmanjšani dovzetnosti za očesni timololijev maleat. Vendar pa v kliničnih raziskavah, v katerih so 164 bolnikov spremljali vsaj tri leta, po začetni stabilizaciji niso opazili nobene pomembne razlike v povprečnem intraokularnem tlaku.

Uporaba kontaktnih leč

To zdravilo ni bilo preskušano pri uporabnikih kontaktnih leč.

Športniki

Uporaba zdravila DUOKOPT lahko povzroči pozitivne rezultate na dopinški kontroli.

Pediatrična populacija

Glejte poglavje 5.1.

Z zdravilom DUOKOPT specifičnih študij medsebojnega delovanja niso izvedli.

V kliničnih raziskavah so to zdravilo brez pojava neželenih interakcij uporabljali hkrati s sledečimi sistemskimi zdravili: zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE), zaviralci kalcijevih

kanalčkov, diuretiki, nesteroidnimi antirevmatiki (vključno z acetilsalicilno kislino) ter hormoni (npr. estrogen, insulin, tiroksin).

Obstaja možnost aditivnih učinkov s posledično hipotenzijo in/ali opazno bradikardijo, kadar se očesna raztopina antagonista adrenergičnih receptorjev beta uporablja sočasno s peroralnimi zaviralci kalcijevih kanalčkov, učinkovinami, ki sproščajo kateholamine, ali antagonisti adrenergičnih

receptorjev beta, antiaritmiki (vključno z amiodaronom), glikozidi digitalisa, parasimpatomimetiki, gvanetidinom, narkotiki in zaviralci monoaminooksidaze (MAO).

Pri sočasnem zdravljenju z zaviralci CYP2D6 (npr. kinidinom, fluoksetinom, paroksetinom) in timololom so poročali o stopnjevani sistemski blokadi adrenergičnih receptorjev beta (npr.

zmanjšanem srčnem utripu, depresiji).

Čeprav ima kombinirano zdravilo z dorzolamidom/timololom le majhen učinek ali pa učinka na velikost zenice sploh nima, so občasno poročali o midriazi, kot posledici sočasne uporabe očesnega antagonista adrenergičnih receptorjev beta in adrenalina (epinefrina).

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko povečajo hipoglikemični učinek antidiabetikov.

Peroralni antagonisti adrenergičnih receptorjev beta lahko poslabšajo hipertenzijo, ki se lahko pojavi po prenehanju jemanja klonidina.

Nosečnost

Zdravila DUOKOPT se med nosečnostjo ne sme uporabljati.

Dorzolamid

Ustreznih kliničnih podatkov za uporabo med nosečnostjo ni na voljo. Pri kuncih je imel dorzolamid pri maternotoksičnih odmerkih teratogeni učinek (glejte poglavje 5.3).

Timolol

O uporabi timolola pri nosečnicah ni zadostnih podatkov. Timolola se med nosečnostjo ne sme uporabljati, če ni nujno potrebno. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2.

Epidemiološke študije niso pokazale malformacijskih učinkov, pokazale pa so tveganje za upočasnitev intrauterine rasti v primeru peroralne uporabe antagonistov adrenergičnih receptorjev beta. Poleg tega so pri novorojenčkih opažali znake in simptome blokade adrenergičnih receptorjev beta (npr. bradikardijo, hipotenzijo, dihalno stisko in hipoglikemijo), če so se antagonisti adrenergičnih

receptorjev beta uporabljali vse do poroda. Če se to zdravilo uporablja do poroda, je treba novorojenčka v prvih dneh življenja skrbno nadzorovati.

Dojenje

Ni znano, ali se dorzolamid izloča v materino mleko. Pri doječih podganah, ki so dobivale dorzolamid, so opazili zmanjšano pridobivanje telesne teže mladičev.

Antagonisti adrenergičnih receptorjev beta se izločajo v materino mleko. Vendar pa pri terapevtskih odmerkih timolola v kapljicah za oko ni verjetno, da bi se ga v materinem mleku pojavilo toliko, da bi pri dojenčku povzročil klinične simptome blokade adrenergičnih receptorjev beta. Za zmanjšanje sistemske absorpcije glejte poglavje 4.2. Če je potrebno zdravljenje z zdravilom DUOKOPT, dojenja ne priporočamo.

Plodnost

Podatki so na voljo za vsako posamezno učinkovino in ne za fiksno kombinacijo dorzolamidijevega klorida in timololijevega maleata. Vendar pri terapevtskih odmerkih tega zdravila (kapljic za oči) vpliva na plodnost ne pričakujemo.

Študij o vplivu na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli.

Zdravilo DUOKOPT ima manjši vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Kot običajno tudi pri drugih zdravilih za oko, lahko kapljice za oko prehodno zameglijo vid. Dokler se vid ne povrne, naj bolniki ne vozijo ali upravljajo s stroji.

V kliničnih študijah s kombiniranim zdravilom z dorzolamidom/timololom, brez konzervansa, so bili opaženi neželeni učinki skladni s tistimi, o katerih so poročali predhodno pri kombiniranem zdravilu z dorzolamidom/timololom, s konzervansom, pri dorzolamidijevem kloridu in/ali timololijevem maleatu.

V kliničnih študijah so 1035 bolnikov zdravili s kombiniranim zdravilom z dorzolamidom/timololom, s konzervansom. Približno 2,4 % vseh bolnikov je prekinilo zdravljenje s tem zdravilom zaradi lokalnih očesnih neželenih učinkov. Približno 1,2 % vseh bolnikov je zdravljenje prekinilo zaradi lokalnih očesnih neželenih učinkov, ki kažejo na alergijo ali preobčutljivost (kot je vnetje veke in vnetje očesne veznice).

V dvojno slepi primerjalni študiji s ponovljenim odmerkom je kombinirano zdravilo z dorzolamidom/timololom, brez konzervansa, pokazalo podoben varnostni profil kot kombinirano zdravilo z dorzolamidom/timololom, s konzervansom.

Timolol se absorbira sistemsko. To lahko povzroči podobne neželene učinke kot se pojavijo med sistemsko uporabo antagonistov adrenergičnih receptorjev beta. Incidenca sistemskih neželenih učinkov po lokalni uporabi za zdravljenje očesnih bolezni je manjša kot po sistemski uporabi.

V času kliničnih študij ali v obdobju trženja zdravila so poročali o naslednjih neželenih učinkih ob uporabi kombiniranega zdravila z dorzolamidom/timololom, brez konzervansa, ali ob uporabi posamezne zdravilne učinkovine:

Neželeni učinki so razvrščeni po pogostnosti: Zelo pogosti: (≥1/10), pogosti: (≥1/100 do <1/10), občasni: (≥1/1.000 do <1/100) in redki: (≥1/10.000 do <1/1.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

*O naštetih neželenih učinkih so poročali tudi v obdobju trženja kombiniranega zdravila z dorzolamidom/timololom, brez konzervansa.

**Dodatni neželeni učinki, ki so jih opazili pri uporabi antagonistov adrenergičnih receptorjev beta za zdravljenje očesnih bolezni in se lahko pojavijo pri kombiniranem zdravilu z dorzolamidom/timololom, brez konzervansa.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si www.jazmp.si.

O prevelikem odmerjanju pri ljudeh zaradi slučajnega ali namernega zaužitja kombiniranega zdravila z dorzolamidom/timololom, z ali brez konzervansa, ni na voljo nobenih podatkov.

Simptomi

Poročali so o nenamernem prevelikem odmerjanju z očesno raztopino timololijevega maleata, pri katerem je prišlo do sistemskih učinkov, podobnih neželenim učinkom sistemskih antagonistov

adrenergičnih receptorjev beta, kot so: omotica, glavobol, kratka sapa, bradikardija, bronhospazem in zastoj srca. Najpogostejši znaki in simptomi, ki jih pričakujemo pri prevelikih odmerkih dorzolamida, so porušenje elektrolitskega ravnotežja, razvoj acidotičnega stanja in možni učinki na centralni živčni sistem.

Na voljo so omejeni podatki o namernem ali naključnem prekomernem uživanju dorzolamidijevega klorida. Pri peroralni uporabi so poročali o somnolenci. Pri topikalni uporabi so poročali o siljenju na bruhanje, omotici, glavobolu, utrujenosti, nenavadnih sanjah in disfagiji.

Zdravljenje

Zdravljenje mora biti simptomatsko in podporno. Potrebno je spremljati koncentracije serumskih elektrolitov (posebno kalija) in krvni pH. Raziskave so pokazale, da se timolol slabo dializira.