Metronidazol Noridem Enterprises 5 mg/ml raztopina za infundiranje

Zdravilo Metronidazol Noridem Enterprises 5 mg/ml raztopina za infundiranje je indicirano pri odraslih in otrocih za preprečevanje in zdravljenje okužb, ki so dovzetne za anaerobne mikroorganizme oziroma pri katerih obstaja sum, da so taki organizmi povzročitelji okužbe (glejte poglavji 4.4 in 5.1).

• Preprečevanje pooperativnih okužb, kjer pričakujemo, da so povzročitelji anaerobne bakterije (ginekološke in intraabdominalne operacije)

• Zdravljenje peritonitisa, abscesa v možganih, nekrotizirajoče pljučnice, osteomielitisa, poporodne sepse, medeničnega abscesa in okužb pooperativnih ran, pri katerih smo izolirali patogene anaerobe.

  Zdravljenje bolnikov z bakteriemijo, ki je povezana s katero koli od zgoraj naštetih okužb. Pri mešanih aerobno-anaerobnih okužbah je treba poleg zdravila Metronidazol Noridem

  Enterprises 5 mg/ml raztopina za infundiranje uporabiti ustrezne antibiotike za zdravljenje aerobne

  okužbe.

  Profilaktična uporaba je vedno indicirana pred operacijami z visokim tveganjem anaerobnih okužb (ginekološke in intraabdominalne operacije).

• Huda črevesna in jetrna amebiaza

  Upoštevati je treba uradne smernice o pravilni uporabi protimikrobnih zdravil.

Odmerjanje

Odmerjanje mora biti prilagojeno bolnikovemu individualnemu odzivu na zdravljenje, njegovi

starosti in telesni masi ter vrsti in resnosti bolezni. Upoštevati je treba naslednja navodila za odmerjanje: Odrasli in mladostniki:

Amebiaza

1,50 g na dan (500 mg trikrat na dan, intravensko infundiranje).

Pri jetrni amebiazi je treba v fazi abscesa le-tega odstraniti sočasno z zdravljenjem z

metronidazolom.

Trajanje zdravljenja: 5–10 dni

Zdravljenje anaerobnih okužb

500 mg (100 ml) vsakih 8 ur. Alternativno lahko dajemo 1000 mg do 1500 mg na dan v obliki enkratnega odmerka.

Trajanje zdravljenja je odvisno od njegovega učinka. V večini primerov bo zadostovalo 7 dni zdravljenja. Če je klinično indicirano, lahko z zdravljenjem nadaljujemo, čeprav zdravljenje običajno ne bi smelo trajati več kot 10 dni. (Glejte tudi poglavje 4.4.)

Preprečevanje pooperativnih okužb, ki jih povzročajo anaerobne bakterije:

500 mg, pri čemer odmerjanje zaključimo približno eno uro pred kirurškim posegom. Odmerek ponovimo po 8 in 16 urah.

Starejši:

Previdnost je potrebna pri starejših, še posebej pri visokih odmerkih, čeprav je na voljo malo podatkov o spremembi odmerka.

Pediatrična populacija:

Amebiaza

35 do 50 mg/kg/dan intravensko, razdeljeno v 3 odmerke v trajanju 5 do 10 dni. Maksimalnega dnevnega odmerka 2.400 mg/dan ni dovoljeno preseči.

Pri jetrni amebiazi je treba v fazi abscesa le-tega odstraniti sočasno z zdravljenjem z

metronidazolom.

Zdravljenje anaerobnih okužb

• Otroci, stari od 8 tednov do 12 let:

  Običajen dnevni odmerek je 20–30 mg na kg telesne mase (TM) na dan, ki ga apliciramo kot enkratni odmerek ali razdeljenega v odmerke po 7,5 mg na kg TM vsakih 8 ur. Dnevni odmerek lahko glede na resnost okužbe povečamo na 40 mg na kg TM.

• Novorojenčki in dojenčki, mlajši od 8 tednov:

  15 mg na kg TM na dan, ki ga apliciramo kot enkratni dnevni odmerek ali pa v dveh odmerkih po 7,5 mg na kg TM vsakih 12 ur.

• Pri novorojenčkih z gestacijsko starostjo manj kot 40 tednov, lahko v prvem tednu življenja pride do akumulacije metronidazola, zato je po nekaj dneh zdravljenja priporočljivo spremljanje serumskih koncentracij metronidazola.

  Zdravljenje običajno traja 7 dni.

  Preprečevanje pooperativnih okužb, ki jih povzročajo anaerobne bakterije

• Otroci, mlajši od 12 let:

  20–30 mg/kg TM kot enkratni odmerek, apliciran 1 do 2 uri pred kirurškim posegom

• Novorojenčki z gestacijsko starostjo manj kot 40 tednov:

  10 mg/kg TM kot enkratni odmerek pred kirurškim posegom

  Bolniki z ledvično insuficienco

  Za to skupino bolnikov so na voljo le omejeni podatki. Ti podatki ne kažejo na potrebo po zmanjšanju odmerka (glejte poglavje 5.2).

  Pri bolnikih na hemodializi moramo običajni odmerek na dializne dni načrtovati po hemodializi, da nadomestimo med postopkom izgubljeni metronidazol.

  Rutinska prilagoditev odmerka ni potrebna pri bolnikih z odpovedjo ledvic, ki se zdravijo z intermitentno peritonealno dializo (IDP) ali s kontinuirano ambulantno peritonealno dializo (CAPD).

  Bolniki z jetrno insuficienco

  Ker se pri hudi jetrni insuficienci serumska razpolovna doba podaljša in pride do zakasnitve plazemskega očistka, potrebujejo bolniki s hudim obolenjem jeter manjše odmerke (glejte poglavje 5.2).

  Pri bolnikih z jetrno encefalopatijo je treba dnevni odmerek zmanjšati na eno tretjino in ga je mogoče aplicirati enkrat dnevno (glejte poglavje 4.4).

  Način uporabe

  intravenska uporaba

  Vsebino ene plastenke je treba infundirati počasi intravensko, tj. največ 100 ml v najmanj 20 minutah, praviloma pa v eni uri.

  Sočasno predpisane antibiotike je treba aplicirati ločeno.

Preobčutljivost na metronidazol ali druge derivate nitroimidazola ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Redno klinično in laboratorijsko spremljanje (vključno s celotno krvno sliko) svetujemo v primeru visokega odmerka ali daljšega zdravljenja, v primeru predhodne krvne diskrazije, v primeru hude okužbe in hude jetrne insuficience.

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter ali z okrnjeno hematopoezo (npr. pri granulocitopeniji) lahko metronidazol uporabimo samo, če pričakovane koristi odtehtajo možna tveganja.

Metronidazol se v glavnem presnavlja z oksidacijo v jetrih. Občutno poslabšanje očistka metronidazola se lahko pojavi v prisotnosti napredovale jetrne insuficience. Večje kopičenje se lahko pojavi pri bolnikih z jetrno encefalopatijo, posledične visoke plazemske koncentracije metronidazola pa lahko prispevajo k simptomom encefalopatije. Zato je potrebna previdnost pri uporabi metronidazola pri bolnikih z jetrno encefalopatijo (glejte poglavje 4.2).

Zaradi tveganja za poslabšanje bolezni je treba metronidazol pri bolnikih z aktivnimi ali hudimi kroničnimi boleznimi perifernega in centralnega živčnega sistema uporabljati le, če pričakovane koristi odtehtajo možna tveganja.

Pri bolnikih, ki so se zdravili z metronidazolom, so poročali o epileptičnih napadih, mioklonusu in periferni nevropatiji, za katero je značilna otrplost ali parestezija okončin. Pojav nenormalnih nevroloških znakov zahteva takojšno oceno razmerja med koristmi in tveganji nadaljnjega zdravljenja (glejte poglavje 4.8).

V primeru hudih preobčutljivostnih reakcij (npr. anafilaktičnega šoka; glejte tudi poglavje 4.8) moramo takoj prekiniti zdravljenje z zdravilom Metronidazol Noridem Enterprises 5 mg/ml raztopina za infundiranje ter začeti z uveljavljenim urgentnim zdravljenjem, ki ga vodi usposobljeno zdravstveno osebje.

Huda persistentna diareja, ki se pojavi med zdravljenjem ali v naslednjih tednih, je lahko posledica psevdomembranskega kolitisa (v večini primerov ga povzroča Clostridioides difficile), glejte poglavje 4.8. Ta črevesna bolezen, ki jo povzroča zdravljenje z antibiotiki, lahko ogroža življenje in zahteva takojšnje ustrezno zdravljenje. Bolniki ne smejo prejemati zdravil, ki zmanjšujejo peristaltiko.

Zdravljenje z metronidazolom ali zdravili, ki vsebujejo druge nitroimidazole, ne sme trajati več kot 10 dni. Obdobje zdravljenja se sme podaljšati samo v specifičnih elektivnih primerih in če je to nujno potrebno. Pri tem je potrebno ustrezno klinično in laboratorijsko spremljanje bolnika.

Ponovno zdravljenje je treba čim bolj omejiti in ga uporabiti samo za specifične elektivne primere. To omejitev je treba strogo upoštevati, ker ni mogoče zanesljivo izključiti možnosti mutagenega delovanja metronidazola in ker so v raziskavah na živalih opazili porast incidence določenih tumorjev.

Dolgotrajno zdravljenje z metronidazolom je lahko povezano z depresijo kostnega mozga, kar vodi do motenj v hematopoezi. Za manifestacije glejte poglavje 4.8. Pri dolgotrajnem zdravljenju moramo skrbno spremljati krvno sliko.

To zdravilo vsebuje 310,58 mg natrija na 100 ml, kar je enako 15,5 %

največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Vpliv na laboratorijske teste

Metronidazol vpliva na encimsko-spektrofotometrično določitev vrednosti aspartat-aminotransferaze (AST), alanin-aminotransferaze (ALT), laktat-dehidrogenaze (LDH), trigliceridov in glukoza-heksokinaze in sicer zmanjša njihove vrednosti (lahko celo do vrednosti nič).

Metronidazol ima visoko absorbanco pri valovni dolžini, pri kateri se določa nikotinamidadenindinukleotid (NADH). Metronidazol lahko tako zakrije povečanje vrednosti jetrnih encimov pri metodah, ki potekajo kontinuirano in temeljijo na zmanjšanju reducirane oblike NADH v končni točki. Poročali so o neobičajno nizkih vrednostih jetrnih encimov, vključno z vrednostmi nič.

Bolnike je treba opozoriti, da lahko metronidazol potemni urin.

Hepatotoksičnost pri bolnikih s Cockaynovim sindromom

Ob uporabi zdravil, ki vsebujejo metronidazol za sistemsko zdravljenje, so pri bolnikih s Cockaynovim sindromom poročali o primerih resne hepatotoksičnosti/akutne odpovedi jeter, vključno s primeri s smrtnim izidom z zelo hitrim pojavom po začetku zdravljenja. Pri tej populaciji se metronidazol ne sme uporabljati, razen če predvidena korist odtehta tveganje in če ni na voljo drugega zdravljenja. Neposredno pred začetkom zdravljenja, med zdravljenjem in po koncu zdravljenja je treba izvajati preiskave delovanja jeter, dokler njihovo delovanje ne doseže normalnih vrednosti ali dokler niso dosežene izhodiščne vrednosti. Če preiskave delovanja jeter med zdravljenjem pokažejo izrazito povišane vrednosti, je treba uporabo zdravila prekiniti.

Bolnikom s Cockaynovim sindromom je treba svetovati, naj svojega zdravnika nemudoma obvestijo o vseh simptomih morebitne poškodbe jeter in prenehajo jemati metronidazol (glejte poglavje 4.8).

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili

Amiodaron

Pri sočasni uporabi metronidazola in amiodarona so poročali o podaljšanem intervalu QT in aritmiji torsade de pointes. Če se amiodaron uporablja v kombinaciji z metronidazolom, je primerno spremljanje intervala QT na EKG. Ambulantnim bolnikom moramo pojasniti, da poiščejo zdravniško pomoč, če se pri njih pojavijo simptomi, ki bi lahko kazali na pojav torsade de pointes, na primer omotica, palpitacije ali sinkopa.

Barbiturati

Fenobarbital lahko poveča presnovo metronidazola v jetrih, kar skrajša njegovo biološko razpolovno dobo na 3 ure.

Busulfan

Sočasna uporaba z metronidazolom lahko znatno poveča plazemske koncentracije busulfana. Mehanizem interakcije ni opisan. Zaradi potencialno hude toksičnosti in smrtnosti, ki sta povezani s povečanimi plazemskimi koncentracijami busulfana, se moramo izogibati njegovi sočasni uporabi z metronidazolom.

Karbamazepin

Metronidazol lahko zavira presnovo karbamazepina in posledično poveča njegove plazemske koncentracije.

Cimetidin

Sočasna uporaba cimetidina lahko v posameznih primerih zmanjša izločanje metronidazola in tako povzroči, da se koncentracija metronidazola v serumu poveča.

Kontraceptivi

Nekateri antibiotiki lahko v nekaterih izjemnih primerih zmanjšajo učinek kontraceptivov preko vpliva na bakterijsko hidrolizo steroidnih konjugatov v črevesju, kar zmanjša reabsorpcijo nekonjugiranega steroida. Plazemske koncentracije aktivnega steroida se zmanjšajo. Ta neobičajna interakcija se lahko pojavi pri ženskah, ki v veliki meri izločajo steroidne konjugate preko žolča. O primerih neučinkovitosti peroralnih kontraceptivov so poročali pri različnih antibiotikih, npr. ampicilinu, amoksicilinu, tetraciklinih in tudi metronidazolu.

Kumarinski derivati

Sočasno zdravljenje z metronidazolom lahko poveča antikoagulantni učinek in poveča tveganje za krvavitve, kar je posledica zmanjšane razgradnje v jetrih. Lahko bo potrebna prilagoditev odmerka antikoagulanta.

Ciklosporin

Pri sočasnem zdravljenju s ciklosporinom in metronidazolom obstaja tveganje za povečanje serumskih koncentracij ciklosporina. Potrebno je pogosto spremljanje koncentracij ciklosporina in kreatinina.

Disulfiram

Sočasna uporaba disulfirama lahko povzroči stanja zmedenosti ali celo psihotične reakcije, zato se moramo sočasni uporabi teh dveh zdravil izogibati.

Fluorouracil

Metronidazol zavira presnovo sočasno uporabljenega fluorouracila, zato se poveča plazemska koncentracija fluorouracila.

Litij

Previdnost je potrebna pri jemanju metronidazola hkrati z litijevimi solmi, saj so med zdravljenjem z metronidazolom opazili povišane serumske koncentracije litija. Pred uporabo metronidazola je treba zmanjšati ali ukiniti jemanje litija. Pri bolnikih, ki se zdravijo z litijem in hkrati prejemajo metronidazol, je treba spremljati plazemske koncentracije litija, kreatinina in elektrolitov.

Mofetilmikofenolat

Zdravila, ki spremenijo črevesno floro (npr. antibiotiki), lahko zmanjšajo peroralno biološko uporabnost zdravil, ki vsebujejo mikofenolno kislino. Pri sočasnem zdravljenju s protimikrobnimi zdravili je priporočljivo skrbno klinično in laboratorijsko spremljanje znakov zmanjšanja imunosupresivnega učinka mikofenolne kisline.

Fenitoin

Pri sočasni uporabi metronidazol zavira presnovo fenitoina; plazemska koncentracija fenitoina se poveča. Poleg tega je pri sočasni uporabi s fenitoinom zmanjšana tudi učinkovitost metronidazola.

Takrolimus

Sočasna uporaba z metronidazolom lahko poveča krvne koncentracije takrolimusa. Predviden mehanizem interakcije je preko zaviranja jetrne presnove takrolimusa preko CYP 3A4. Krvne koncentracije takrolimusa in delovanje ledvic moramo pogosto preverjati ter po potrebi ustrezno prilagoditi odmerjanje, predvsem ob začetku ali prekinitvi zdravljenja z metronidazolom pri bolnikih s stabilnim režimom zdravljenja s takrolimusom.

Druge oblike interakcij

Alkohol

Med zdravljenjem z metronidazolom se je treba izogniti pitju alkoholnih pijač, ker se lahko pojavijo neželeni učinki, npr. omotica in bruhanje (disulfiramski učinek).

Kontracepcija pri moških in ženskah Glejte poglavje 4.5 »Kontraceptivi«.

Nosečnost

O varnosti uporabe metronidazola v času nosečnosti ni dovolj podatkov. Podatki o uporabi v zgodnji nosečnosti so si še posebej nasprotujoči. Nekatere študije so pokazale povečano pogostnost malformacij. V poskusih na živalih metronidazol ni imel teratogenih učinkov (glejte poglavje 5.3). V prvem trimesečju nosečnosti se lahko zdravilo Metronidazol Noridem Enterprises 5 mg/ml raztopina za infundiranje uporablja samo za zdravljenje življenje ogrožajočih okužb, če ni na voljo varnejše alternative. V drugem in tretjem trimesečju nosečnosti se lahko zdravilo Metronidazol Noridem Enterprises 5 mg/ml raztopina za infundiranje uporablja tudi za zdravljenje drugih okužb, če pričakovane koristi odtehtajo možna tveganja.

Dojenje

Ker se metronidazol izloča v materino mleko, je treba med zdravljenjem prenehati dojiti. Zaradi dolge biološke razpolovne dobe metronidazola sme ženska znova začeti dojiti šele 2 do 3 dni po koncu zdravljenja z metronidazolom.

Plodnost

Študije na živalih so pokazale morebitni negativni vpliv metronidazola na reprodukcijski sistem pri samcih le pri velikih odmerkih, ki so bili precej večji od priporočenega odmerka pri ljudeh.

Čeprav so pogoji dajanja zdravila nezdružljivi z upravljanjem vozil in strojev, je treba bolnike opozoriti na morebitno tveganje za omotico, zmedenost, halucinacije, epileptične napade ali motnje vida in jim svetovati, naj ne vozijo ali upravljajo strojev, če se pojavijo naštete težave.

Neželeni učinki so predvsem povezani z dolgotrajno uporabo ali visokimi odmerki. Najpogosteje opaženi neželeni učinki so navzea, neobičajen okus v ustih in tveganje za pojav nevropatije pri dolgotrajnem zdravljenju.

Spodaj so navedeni izrazi za opis pogostnosti neželenih učinkov:

- zelo pogosti (≥ 1/10)

- pogosti (≥ 1/100 do < 1/10)

- občasni (≥ 1/1000 do <1/100)

- redki (≥ 1/10 000 do <1/1000)

- zelo redki (< 1/10 000)

- neznana (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

• Zaspanost ali nespečnost, mioklonus, epileptični napadi, periferna nevropatija, ki se kaže kot parestezija, bolečine, občutek ščemenja in mravljinčenja v okončinah, aseptični meningitis.

• Če se pojavijo epileptični napadi ali znaki periferne nevropatije ali encefalopatije, je treba o njih takoj obvestiti lečečega zdravnika. Glejte

• Nenormalne vrednosti jetrnih encimov in bilirubina

• Hepatitis, zlatenica,

Pri bolnikih s Cockaynovim sindromom so poročali o primerih hude ireverzibilne hepatotoksičnosti/akutne odpovedi jeter, vključno s primeri s smrtnim izidom z zelo hitrim pojavom po uvedbi sistemskega zdravljenja z metronidazolom (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Pogostnost, vrsta in resnost neželenih učinkov so pri otrocih enaki kot pri odraslih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Kot znaki in simptomi prevelikega odmerka se lahko pojavijo neželeni učinki, opisani v poglavju

4.8. Pri poskusih samomora in nenamernega prevelikega odmerjanja so poročali o posameznih odmerkih metronidazola do 12 g.

Simptomi so bili omejeni na bruhanje, ataksijo in rahlo dezorientiranost.

Zdravljenje

Za izrazito preveliko odmerjanje metronidazola ni posebnega zdravljenja ali antidota. Če je treba, je mogoče metronidazol učinkovito odstraniti s hemodializo.