• Zdravljenje epizod velike depresije

• Preprečevanje ponovitev epizod velike depresije

• Zdravljenje generalizirane anksiozne motnje

• Zdravljenje socialne anksiozne motnje

• Zdravljenje panične motnje z agorafobijo ali brez nje

Odmerjanje

Epizode velike depresije

Priporočeni začetni odmerek venlafaksina s podaljšanim sproščanjem je 75 mg enkrat na dan. Bolnikom, ki se ne odzovejo na začetni odmerek 75 mg/dan, lahko koristijo povečanja do največjega odmerka 375 mg/dan. Odmerek lahko povečujete v presledkih 2 tedna ali več. Če je zaradi izrazitosti simptomov klinično potrebno, se lahko odmerke povečuje tudi v krajših presledkih, vendar ne krajših kot 4 dni.

Zaradi tveganja za pojav od odmerka odvisnih neželenih učinkov smete odmerek povečati šele po klinični oceni (glejte poglavje 4.4). Vzdrževati je treba najmanjši učinkoviti odmerek.

Bolnike je treba zdraviti dovolj dolgo, običajno več mesecev ali še dlje. Zdravljenje je treba redno ponovno ocenjevati za vsakega bolnika posebej. Dolgotrajno zdravljenje je lahko primerno tudi za preprečevanje recidivov epizod velike depresije. Priporočeni odmerek za preprečevanje recidivov epizod velike depresije je večinoma enak tistemu, ki ga bolnik dobiva med trenutno epizodo.

Antidepresivna zdravila je treba uporabljati vsaj še šest mesecev po remisiji.

Generalizirana anksiozna motnja

Priporočeni začetni odmerek venlafaksina s podaljšanim sproščanjem je 75 mg enkrat na dan. Bolnikom, ki se ne odzovejo na začetni odmerek 75 mg/dan, lahko koristijo povečanja do največjega odmerka 225 mg/dan. Odmerek lahko povečujete v presledkih 2 tedna ali več.

Zaradi tveganja za pojav od odmerka odvisnih neželenih učinkov smete odmerek povečati šele po klinični oceni (glejte poglavje 4.4). Vzdrževati je treba najmanjši učinkoviti odmerek.

Bolnike je treba zdraviti dovolj dolgo, običajno več mesecev ali še dlje. Zdravljenje je treba redno ponovno ocenjevati za vsakega bolnika posebej.

Socialna anksiozna motnja

Priporočeni odmerek venlafaksina s podaljšanim sproščanjem je 75 mg enkrat na dan. Ni dokazov, da bi večji odmerki prinašali dodatno korist.

Pri posameznih bolnikih, ki se ne odzovejo na začetni odmerek 75 mg/dan, pride v poštev povečanje do največjega odmerka 225 mg/dan. Odmerek lahko povečujete v presledkih 2 tedna ali več.

Zaradi tveganja za pojav od odmerka odvisnih neželenih učinkov smete odmerek povečati šele po klinični oceni (glejte poglavje 4.4). Vzdrževati je treba najmanjši učinkoviti odmerek.

Bolnike je treba zdraviti dovolj dolgo, običajnoveč mesecev ali še dlje. Zdravljenje je treba redno znova ocenjevati na individualni podlagi.

Panična motnja

Priporočljivo je, da se odmerek 37,5 mg venlafaksina s podaljšanim sproščanjem na dan uporablja 7 dni. Potem je treba odmerek povečati na 75 mg/dan. Bolnikom, ki se ne odzovejo na odmerek 75 mg/dan, lahko koristi povečanje vse do največjega odmerka 225 mg/dan. Odmerek je mogoče povečevati v presledkih 2 tedna ali več.

Zaradi tveganja za pojav od odmerka odvisnih neželenih učinkov smete odmerek povečati šele po klinični oceni (glejte poglavje 4.4). Vzdrževati je treba najmanjši učinkoviti odmerek.

Bolnike je treba zdraviti dovolj dolgo, po navadi več mesecev ali še dalj. Zdravljenje je treba redno ponovno ocenjevati za vsakega bolnika posebej.

Uporaba pri starejših bolnikih

Posebne prilagoditve odmerka venlafaksina samo na podlagi bolnikove starosti niso potrebne. Vendar je pri zdravljenju starejših potrebna previdnost (npr. zaradi možnosti okvare ledvic, morebitnih sprememb v občutljivosti in afinitete za nevrotransmiterje, ki se pojavijo s staranjem). Vedno je treba uporabiti najmanjši učinkoviti odmerek. Če je potrebno povečanje odmerka, je treba bolnike treba skrbno spremljati.

Uporaba pri otrocih in mladostnikih do 18. leta starosti

Venlafaksina ni priporočljivo uporabljati pri otrocih in mladostnikih.

Kontrolirane klinične študije pri otrocih in mladostnikih z veliko depresivno motnjo niso potrdile učinkovitosti in ne podpirajo uporabe venlafaksina pri teh bolnikih (glejte poglavji 4.8).

Varnost in učinkovitost venlafaksina za druge indikacije pri otrocih in mladostnikih do 18. leta starosti nista ugotovljeni.

Uporaba pri bolnikih z okvaro jeter

Pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro jeter je na splošno treba razmisliti o 50 % zmanjšanju odmerka. Vendar je zaradi interindividualne variabilnosti očistka lahko zaželena individualizacija odmerjanja.

Podatkov o bolnikih s hudo okvaro jeter je malo. Potrebna je previdnost in razmisliti je treba o zmanjšanju odmerka za več kot 50 %. Pri zdravljenju bolnikov s hudo okvaro jeter je treba možne koristi pretehtati glede na tveganja.

Uporaba pri bolnikih z okvaro ledvic

Bolnikom s hitrostjo glomerulne filtracije med 30 in 70 ml/min odmerjanja ni treba spremeniti, potrebna pa je previdnost. Bolnikom, ki potrebujejo hemodializo, in bolnikom s hudo okvaro ledvic (hitrost glomerulne filtracije < 30 ml/min) je treba odmerek zmanjšati za 50 %. Zaradi interindividualne variabilnosti očistka pri teh bolnikih je lahko zaželena individualizacija odmerjanja.

Odtegnitveni simptomi po prenehanju uporabe venlafaksina

Nenadnemu prenehanju uporabe se je treba izogniti. Prenehanje zdravljenja z venlafaksinom je treba opraviti s postopnim zmanjševanjem odmerka v obdobju najmanj enega do dveh tednov, da se zmanjša tveganje za odtegnitvene reakcije (glejte poglavji 4.8). Če se po zmanjšanju odmerka ali prenehanju zdravljenja pojavijo simptomi, ki jih bolnik ne prenese, pride v poštev ponovno jemanje pred tem uporabljanega odmerka. Potem lahko zdravnik odmerek zmanjšuje še naprej, vendar počasneje.

Način uporabe

Za peroralno uporabo.

Kapsule venlafaksina s podaljšanim sproščanjem je priporočljivo jemati s hrano in vsak dan ob približno istem času. Kapsule je treba zaužiti cele in s tekočino; ne sme se jih deliti, drobiti, žvečiti ali raztopiti.

Bolniki, ki dobivajo tablete venlafaksina s takojšnjim sproščanjem, lahko preidejo na kapsule venlafaksina s podaljšanim sproščanjem v najbližjem enakovrednem dnevnem odmerku. Tako lahko npr. bolniki, ki jemljejo tablete venlafaksina s takojšnjim sproščanjem 37,5 mg dvakrat na dan,

preidejo na kapsule venlafaksina s podaljšanim sproščanjem 75 mg enkrat na dan. Morda bodo potrebne individualne prilagoditve odmerka.

Kapsule venlafaksina s podaljšanim sproščanjem vsebujejo sferoide, ki zdravilno učinkovino počasi sproščajo v prebavila. Netopni del sferoidov se izloči in je lahko opazen v blatu.

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Sočasno zdravljenje z ireverzibilnimi zaviralci monoaminooksidaze (zaviralci MAO) je kontraindicirano zaradi tveganja serotoninskega sindroma s simptomi, kot so agitiranost, tremor in hipertermija.

Venlafaksina se ne sme uvesti še vsaj 14 dni po prenehanju zdravljenja z ireverzibilnimi zaviralci MAO.

Uporabo venlafaksina je treba prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja s katerimkoli ireverzibilnim zaviralcem MAO (glejte poglavji 4.5).

Samomor/samomorilne misli ali klinično poslabšanje

Depresija je povezana z večjim tveganjem za pojav samomorilnih misli, samopoškodovanja in samomorilnosti (s samomorom povezani dogodki). Takšno tveganje obstaja, vse dokler ne pride do znatnega izboljšanja zdravstvenega stanja. Ker se prvih nekaj tednov zdravljenja ali dlje zdravstveno stanje morda še ne bo izboljšalo, je treba bolnike skrbno nadzirati, vse dokler ne pride do izboljšanja. Splošne klinične izkušnje kažejo, da se tveganje za samomor v zgodnji fazi izboljšanja lahko poveča.

Z večjim tveganjem za pojav s samomorom povezanih dogodkov so lahko povezana tudi druga stanja v psihiatriji, pri katerih se predpisuje venlafaksin. Poleg tega se ta stanja lahko pojavijo sočasno s hudo depresivno motnjo. Med zdravljenjem bolnikov z drugimi psihiatričnimi motnjami je torej treba izvajati enake previdnostne ukrepe kot med zdravljenjem bolnikov s hudo depresivno motnjo.

Znano je, da pri bolnikih s samomorom povezanimi dogodki v anamnezi ali bolnikih, ki kažejo znatno stopnjo samomorilne miselnosti pred uvedbo zdravljenja, obstaja večje tveganje za pojav samomorilnih misli ali poskusov samomora in jih je treba med zdravljenjem skrbno spremljati. Metaanaliza s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj antidepresivov pri odraslih bolnikih s psihiatričnimi motnjami je pokazala, da pri bolnikih, mlajših od 25 let, pri uporabi antidepresivov obstaja večje tveganje za pojav samomorilnega vedenja kot pri uporabi placeba.

Med zdravljenjem, še posebej po uvedbi zdravljenja in pri vsaki spremembi odmerka, je treba bolnike skrbno nadzirati. Še posebej skrbno je treba nadzirati bolnike z velikim tveganjem. Bolnike (in skrbnike bolnikov) je treba opozoriti, da morajo biti pozorni na kakršnokoli klinično poslabšanje, pojav samomorilnega vedenja, misli na samomor in pojav neobičajnih vedenjskih sprememb, ter da se morajo v primeru, da takšni simptomi ne minejo, nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Pediatrična populacija

Venlafaksina se ne sme uporabljati za zdravljenje otrok in mladostnikov, mlajših od 18 let. S samomorom povezano obnašanje (poskus samomora in samomorilne misli) ter sovražnost (večinoma nasilno vedenje, nasprotovalno vedenje in jeza) sta bila v kliničnih preskušanjih pogostejša pri otrocih in mladostnikih, zdravljenih z antidepresivi, kot pri tistih, ki so jemali placebo. Če se zdravnik zaradi klinične potrebe kljub temu odloči za takšno zdravljenje, mora bolnika natančno nadzorovati glede samomorilnih simptomov. Poleg tega pri otrocih in mladostnikih ni podatkov o dolgoročni varnosti, kar zadeva rast, dozorevanje ter kognitivni in vedenjski razvoj.

Serotoninski sindrom

Tako kot med zdravljenjem z drugimi serotoninergičnimi zdravili se lahko tudi med zdravljenjem z venlafaksinom pojavi serotoninski sindrom, ki je potencialno smrtno nevarno stanje. Še zlasti se lahko pojavi med sočasno uporabo drugih zdravil, ki lahko vplivajo na serotonergični nevrotransmiterski sistem (vključno s triptani, selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina - SSRI, zaviralci ponovnega privzema serotonina-noradrenalina – SNRI, litijem, sibutraminom, šentjanževko [Hypericum perforatum], fentanilom in njegovimi analogi, tramadolom, dekstrametorfanom, tapentadolom, petidinom, metadonom in pentazocinom), z zdravili, ki vplivajo na presnovo serotonina, kot so zaviralci MAO npr. metilen modro, s prekurzorji serotonina (kot so nadomestki triptofana), z antipsihotiki ali z drugimi antagonisti dopamina (glejte poglavji 4.5).

Med simptomi serotoninskega sindroma so lahko spremembe duševnega stanja (npr. agitiranost, halucinacije, koma), avtonomna nestabilnost (npr. tahikardija, labilen krvni tlak, hipertermija), živčnomišične motnje (npr. hiperrefleksija, nekoordiniranost) in/ali prebavni simptomi (npr. navzea, bruhanje, driska). Serotoninski sindrom je v hudi obliki lahko podoben NMS. Pojavijo se lahko zvišana telesna temperatura, mišična okorelost, nestabilnost avtonomnega živčnega sistema z možnimi hitrimi spremembami življenjskih funkcij in stanja zavesti.

Bolnike, pri katerih je sočasno zdravljenje z venlafaksinom in drugimi zdravili, ki vplivajo na serotoninski in/ali dopaminergični nevrotransmiterski sistem klinično upravičeno, je treba skrbno nadzorovati, še posebej ob uvedbi zdravljenja in ob povečanju odmerka.

Sočasna uporaba venlafaksina in prekurzorjev serotonina (npr. prehranskih dopolnil s triptofanom) ni priporočljiva.

Glavkom z ozkim zakotjem

V povezavi z venlafaksinom se lahko pojavi midriaza. Priporočljivo je natančno spremljanje bolnikov s zvišanim intraokularnim tlakom in tistih, ki imajo tveganje za akutni glavkom z ozkim zakotjem (glavkom z zaprtim zakotjem).

Krvni tlak

Med uporabo venlafaksina so pogosto poročali o od odmerka odvisnem povišanju krvnega tlaka. V nekaterih primerih so med obdobjem trženja zdravila poročali o zelo zvišanem krvnem tlaku, ki je zahteval takojšnje zdravljenje. Vse bolnike je treba natančno presejalno pregledati glede visokega krvnega tlaka, obstoječa hipertenzija pa mora biti pred začetkom zdravljenja obvladana. Krvni tlak je treba po uvedbi zdravljenja in povečanjih odmerkov redno kontrolirati. Previdnost je potrebna pri bolnikih, ki bi jim porast krvnega tlaka lahko poslabšal osnovne bolezni, npr. pri bolnikih z oslabljenim delovanjem srca.

Srčna frekvenca

Pojavi se lahko povečanje srčne frekvence, zlasti pri večjih odmerkih. Previdnost je potrebna pri bolnikih, ki bi jim porast srčne frekvence lahko poslabšal osnovne bolezni.

Bolezni srca in tveganje za motnje srčnega ritma

Venlafaksin ni bil ovrednoten pri bolnikih z nedavno anamnezo miokardnega infarkta ali nestabilne bolezni srca. Zato ga je treba pri takšnih bolnikih uporabljati previdno.

V obdobju trženja so bile med uporabo venlafaksina, še zlasti v primeru prevelikega odmerjanja ali pri bolnikih z drugimi dejavniki tveganja za podaljšanje QT intervala/torsade de pointes, opisani primeri podaljšanja QT intervala, torsade de pointes (TDP), ventrikularne tahikardije in motnej srčnega ritma s smrtnim izidom. Pred predpisovanjem venlafaksina bolnikom z velikim tveganjem za resne motnje srčnega ritma ali podaljšanje QT intervala je treba oceniti razmerje med tveganji in koristmi.

Konvulzije

Med zdravljenjem z venlafaksinom se lahko pojavijo konvulzije. Kot vse antidepresive je treba tudi venlafaksin pri bolnikih z anamnezo konvulzij uvesti previdno in takšne bolnike skrbno spremljati. Pri bolnikih, ki se jim pojavijo konvulzije, je treba zdravljenje prenehati.

Hiponatriemija

Med uporabo venlafaksina se lahko pojavijo primeri hiponatriemije in/ali sindroma neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH). To je bilo najpogosteje opisano pri hipovolemičnih ali dehidriranih bolnikih. Tveganje je lahko večje pri starejših bolnikih, bolnikih, ki jemljejo diuretike, in bolnikih, ki so hipovolemični iz kakšnega drugega vzroka.

Nenormalne krvavitve

Zdravila, ki zavirajo privzem serotonina, lahko poslabšajo delovanje trombocitov. Krvavitve povezane z uporabo SSRI in SNRI so segale od ekhimoz, hematomov, krvavitev iz nosu in petehij do krvavitev iz prebavil in življenjsko nevarnih krvavitev. Tveganje za krvavitve je lahko večje pri bolnikih, ki jemljejo venlafaksin. Tako kot druge zaviralce ponovnega privzema serotonina je treba tudi venlafaksin previdno uporabljati pri bolnikih, ki so nagnjeni h krvavitvam, vključno z bolniki, ki dobivajo antikoagulanse ali zaviralce trombocitov.

Holesterol v serumu

V kliničnih preskušanjih, kontroliranih s placebom, so klinično pomembno zvišanje holesterola v serumu zabeležili pri bolnikih, 5,3 % bolnikov na venlafaksinu in 0,0 % bolnikov na placebu, oboje so bolniki prejemali vsaj tri mesece. Med dolgotrajnim zdravljenjem je treba razmisliti o spremljanju koncentracije holesterola v serumu.

Sočasna uporaba z zdravili za hujšanje

Varnost in učinkovitost zdravljenja z venlafaksinom v kombinaciji z zdravili za hujšanje (vključno s fenterminom) nista dokazani. Sočasna uporaba venlafaksina in zdravil za hujšanje ni priporočljiva. Venlafaksin ni indiciran za hujšanje niti sam niti skupaj z drugimi zdravili.

Manija/hipomanija

Majhnemu deležu bolnikov z disforičnimi motnjami, ki dobijo antidepresive, vključno z venlafaksinom, se lahko pojavi manija ali hipomanija. Tako kot druge antidepresive je treba tudi venlafaksin uporabljati previdno pri bolnikih z anamnezo ali družinsko anamnezo bipolarne motnje.

Agresivnost

Pri majhnem številu bolnikov, zdravljenih z antidepresivi, vključno z venlafaksinom, se lahko pojavi agresivnost. O tem so poročali po uvedbi zdravljenja, spremembah odmerkov in prenehanju zdravljenja.

Enako kot druge antidepresive je treba tudi venlafaksin uporabljati previdno pri bolnikih z anamnezo agresivnosti.

Prenehanje zdravljenja

Po prenehanju zdravljenja so odtegnitveni simptomi pogosti, zlasti če je prenehanje nenadno (glejte poglavje 4.8). V kliničnih preskušanjih so se neželeni učinki po prekinitvi zdravljenja (med po postopnem zmanjševanju) pojavili pri približno 31 % bolnikov, ki so dobivali venlafaksin, in pri 17 % bolnikov, ki so jemali placebo.

Tveganje za odtegnitvene simptome je odvisno od več dejavnikov, tudi od trajanja zdravljenja, odmerka zdravila in hitrosti zmanjševanja odmerka. Najpogosteje opisani učinki so omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijami), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), agitiranost ali anksioznost, navzea in/ali bruhanje, tremor in glavobol. Na splošno so ti simptomi blagi do zmerni, pri nekaterih bolnikih pa so lahko tudi hudi.

Običajno se pojavijo prve dni po prenehanju zdravljenja, redko pa so o takšnih simptomih poročali pri bolnikih, ki so pomotoma izpustili odmerek. Na splošno ti simptomi minejo sami, običajno v 2 tednih, a pri nekaterih posameznikih so lahko tudi dolgotrajni (2 do 3 mesece ali več). Zato je pri prenehanju

zdravljenja odmerek venlafaksina priporočljivo zmanjševati v obdobju nekaj tednov ali mesecev, odvisno od bolnikovih potreb (glejte poglavje 4.2).

Akatizija/psihomotorični nemir

Uporaba venlafaksina je bila povezana z razvojem akatizije, za katero sta značilna subjektivno neprijeten ali moteč nemir ter potreba po gibanju, pogosto hkrati z bolnikovo nezmožnostjo, da bi stal ali sedel pri miru. Pojav tega je najverjetnejši v prvih tednih zdravljenja. Bolnikom, ki se jim pojavijo ti simptomi, lahko povečanje odmerka škoduje.

Suha usta

Suha usta navaja 10 % bolnikov, zdravljenih z venlafaksinom. To lahko poveča tveganje za karies in bolnike je treba opozoriti na pomen zobne higiene.

Sladkorna bolezen

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko zdravljenje s selektivnim zaviralcem ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali z venlafaksinom spremeni uravnavanje glikemije. Odmerek inzulina in/ali peroralnega antidiabetika bo morda potrebno prilagoditi.

Interakcije med zdravilom in laboratorijskimi testi

Pri bolnikih, ki so jemali venlafaksin, so poročali o lažno pozitivnih urinskih imunoloških presejalnih testih za fenciklidin (PCP) in amfetamine. Do tega pride zaradi premajhne specifičnosti presejalnih testov. Lažno pozitivne rezultate testov je lahko pričakovati še več dni po prenehanju zdravljenja z venlafaksinom. Potrditveni testi, kot je plinska kromatografija/masna spektrometrija, bodo razlikovali venlafaksin od PCP in amfetaminov.

[Za jakost 37,5 mg:]

Pomožna snov rdeče 4R (E124) v ovojnici kapsule lahko povzroči alergijske reakcije.

Ker kapsule vsebujejo saharozo, bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so intoleranca za fruktozo, malabsorpcija laktoze ali pomanjkanje saharaze-izomaltaze, ne smejo jemati tega zdravila.

[Za jakost 75 mg:]

Pomožna snov sončno rumeno FCF (E110) v ovojnici kapsule lahko povzroči alergijske reakcije.

Ker kapsule vsebujejo saharozo, bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so intoleranca za fruktozo, malabsorpcija laktoze ali pomanjkanje saharaze-izomaltaze, ne smejo jemati tega zdravila.

[Za jakost 150 mg:]

Pomožna snov sončno rumeno FCF (E110) v ovojnici kapsule lahko povzroči alergijske reakcije.

Ker kapsule vsebujejo saharozo, bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so intoleranca za fruktozo, malabsorpcija laktoze ali pomanjkanje saharaze-izomaltaze, ne smejo jemati tega zdravila.

Zaviralci monoaminooksidaze (MAO)

Ireverzibilni neselektivni zaviralci MAO

Venlafaksina se ne sme uporabljati v kombinaciji z ireverzibilnimi neselektivnimi zaviralci MAO. Venlafaksina se ne sme uvesti še vsaj 14 dni po prenehanju zdravljenja z ireverzibilnimi neselektivnimi zaviralci MAO. Uporabo venlafaksina je treba prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja s katerimkoli ireverzibilnim neselektivnim zaviralcem MAO (glejte poglavji 4.4).

Reverzibilen selektiven zaviralec MAO-A (moklobemid)

Zaradi tveganja za serotoninski sindrom venlafaksina ni priporočljivo uporabljati v kombinaciji z reverzibilnimi in selektivnimi zaviralci MAO, kakršen je moklobemid. Po zdravljenju z reverzibilnim zaviralcem MAO je lahko obdobje prekinitve pred uvedbo zdravljenja z venlafaksinom krajše od 14

dni. Uporabo venlafaksina je priporočljivo prekiniti vsaj 7 dni pred začetkom zdravljenja z reverzibilnim zaviralcem MAO (glejte poglavje 4.4).

Reverzibilen neselektiven zaviralec MAO (linezolid)

Antibiotik linezolid je šibek reverzibilen neselektiven zaviralec MAO, zato ga bolniki, ki prejemajo venlafaksin, ne smejo dobiti (glejte poglavje 4.4).

Opisani so hudi neželeni učinki pri bolnikih, ki so pred kratkim nehali dobivati zaviralec MAO in so začeli zdravljenje s venlafaksinom, ali so pred kratkim nehali dobivati venlafaksin in jim je bil uveden zaviralec MAO. Med temi učinki so bili tremor, mioklonus, znojenje, navzea, bruhanje, zardevanje, omotica in hipertermija z značilnostmi, podobnimi malignemu nevroleptičnemu sindromu, konvulzije in smrt.

Serotoninski sindrom

Tako kot med zdravljenjem z drugimi serotoninergičnimi zdravili se lahko tudi med zdravljenjem z venlafaksinom pojavi potencialno življenjsko nevarni serotoninski sindrom. Pojavi se lahko zlasti med sočasno uporabo drugih zdravil, ki lahko vplivajo na serotoninergični nevrotransmiterski sistem (vključno s triptani, selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI), selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina-noradrenalina (serotonin noradrenalin reuptake inhibitors - SNRI), litijem, sibutraminom, šentjanževko [Hypericum perforatum]), fentanilom in njegovimi analogi, tramadolom, dekstrometorfanom, tapentadolom, petidinom, metadonom in pentazocinom, zdravil, ki prizadenejo presnovo serotonina (kot so zaviralci MAO, npr. metilensko modro), prekurzorjev serotonina (kot so nadomestki triptofana) ali antipsihotikov ali drugih antagonistov dopamina (glejte poglavji 4.4).

Če je klinično potrebno sočasno zdravljenje z venlafaksinom in SSRI, SNRI ali agonistom receptorjev serotonina (triptan), je treba bolnika skrbno spremljati, zlasti med uvedbo zdravljenja in pri povečanjih odmerkov. Venlafaksina ni priporočljivo uporabljati hkrati s prekurzorji serotonina (npr. dodatki triptofana) (glejte poglavje 4.4).

Snovi z delovanjem na osrednje živčevje

Tveganje uporabe venlafaksina v kombinaciji z drugimi snovmi, ki delujejo na osrednje živčevje, ni sistematično ocenjeno. Zato je v primeru uporabe venlafaksina v kombinaciji s snovmi, ki delujejo na osrednje živčevje, potrebna previdnost.

Etanol

Ugotovljeno je, da venlafaksin ne povzroči dodatnega poslabšanja duševnih in motoričnih veščin, nastalega zaradi etanola. A enako kot pri drugih zdravilih z delovanjem na osrednje živčevje je treba bolnikom naročiti, naj ne pijejo alkoholnih pijač.

Zdravila, ki podaljšajo interval QT

Tveganje za podaljšanje intervala QTc in oziroma ali ventrikularne aritmije (npr. torsade de pointes) je povečano pri sočasni uporabi drugih zdravil, ki podaljšajo interval QTc. Sočasni uporabi s takimi zdravili se je treba izogibati (glejte poglavje 4.4).

Med ta zdravila sodijo:

• antiaritmiki razreda Ia in III (npr. kinidin, amiodaron, sotalol, dofetilid)

• nekateri antipsihotiki (npr. tioridazin)

• nekateri makrolidni antibiotiki (npr. eritromicin)

• nekateri antihistaminiki

• nekateri kinolonski antibiotiki (npr. moksifloksacin)

Zgornji seznam ni popoln, zato se je treba izogibati tudi drugim posameznim zdravilom, za katera je znano, da znatno podaljšajo interval QT.

Vpliv drugih zdravil na venlafaksin

Ketokonazol (zaviralec CYP3A4)

V študiji farmakokinetike s ketokonazolom pri osebah, ki imajo veliko aktivnost izoencima CYP2D6 (EM, extensive metabolizers) in osebah z nizko aktivnostjo izoencima CYP2D6 (PM, poor

metabolizers), je uporaba ketokonazola povzročila porast AUC venlafaksina (70 % pri osebah z nizko aktivnostjo CYP2D6, 21 % pri osebah z visoko aktivnostjo CYP2D6) in O-demetilvenlafaksina (33 % pri osebah z nizko aktivnostjo CYP2D6, 23 % pri osebah z visoko aktivnostjo CYP2D6). Sočasna uporaba zaviralcev CYP3A4 (npr. atazanavirja, klaritromicina, indinavirja, itrakonazola, vorikonazola, posakonazola, ketokonazola, nelfinavirja, ritonavirja, sakvinavirja, telitromicina) in venlafaksina lahko poveča koncentracijo venlafaksina in O-demetilvenlafaksina. Če bolnikovo zdravljenje vključuje zaviralec CYP3A4 in venlafaksin, je zato potrebna previdnost.

Vpliv venlafaksina na druga zdravila

Litij

Med sočasno uporabo venlafaksina in litija se lahko pojavi serotoninski sindrom (glejte Serotoninski sindrom).

Diazepam

Venlafaksin ne vpliva na farmakokinetiko in farmakodinamiko diazepama in njegovega aktivnega presnovka demetildiazepama. Kaže, da diazepam ne vpliva ne na farmakokinetiko venlafaksina ne O-demetilvenlafaksina. Ni znano, ali obstajajo farmakokinetična in/ali farmakodinamična medsebojna delovanja z drugimi benzodiazepini.

Imipramin

Venlafaksin ni vplival na farmakokinetiko imipramina in 2-OH-imipramina. Med uporabo od 75 do 150 mg venlafaksina na dan se je pojavilo od odmerka odvisno 2,5- do 4,5-kratno povečanje AUC 2- OH-desipramina. Imipramin ni vplival na farmakokinetiko venlafaksina in O-demetilvenlafaksina. Klinični pomen tega medsebojnega delovanja ni znan. Med sočasno uporabo venlafaksina in imipramina je potrebna previdnost.

Haloperidol

Farmakokinetična študija s haloperidolom je pokazala 42 % zmanjšanje celotnega peroralnega očistka, 70 % povečanje AUC, 88 % povečanje Cmax in nobene spremembe razpolovnega časa haloperidola. To je treba upoštevati pri bolnikih, sočasno zdravljenih s haloperidolom in venlafaksinom. Klinični pomen tega medsebojnega delovanja ni znan.

Risperidon

Venlafaksin je povečal AUC risperidona za 50 %, ni pa značilno spremenil farmakokinetičnega profila obeh aktivnih snovi (risperidon in 9-hidroksirisperidon). Klinični pomen tega medsebojnega delovanja ni znan.

Metoprolol

V študiji farmakokinetičnega medsebojnega delovanja venlafaksina in metoprolola je njuna sočasna uporaba pri zdravih prostovoljcih povečala plazemsko koncentracijo metoprolola za približno 30 do 40

%, ni pa spremenila plazemske koncentracije njegovega aktivnega presnovka α-hidroksimetoprolola. Klinični pomen te ugotovitve pri hipertenzivnih bolnikih ni znan. Metoprolol ni spremenil farmakokinetičnega profila venlafaksina in njegovega aktivnega presnovka O-demetilvenlafaksina. Med sočasno uporabo venlafaksina in metoprolola je potrebna previdnost.

Indinavir

Farmakokinetična študija z indinavirjem je pokazala 28 % zmanjšanje AUC in 36 % zmanjšanje Cmax indinavirja. Indinavir ni vplival na farmakokinetiko venlafaksina in O-demetilvenlafaksina. Klinični pomen tega medsebojnega delovanja ni znan.

Nosečnost

Ni zadostnih podatkov o uporabi venlafaksina pri nosečnicah.

Študije na živalih so pokazale toksične učinke na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za človeka ni znano. Venlafaksin se sme pri nosečnicah uporabljati le, če pričakovane koristi odtehtajo možno tveganje.

Tako kot pri drugih zaviralcih ponovnega privzema serotonina (SSRI/SNRI) se lahko pri novorojenčkih pojavijo prekinitveni simptomi, če je venlafaksin uporabljan vse do poroda ali do kratkega časa pred porodom. Nekaterim novorojenčkom, ki so bili pozno v tretjem trimesečju izpostavljeni venlafaksinu, so se pojavili zapleti, ki so zahtevali hranjenje po sondi, podporo dihanja ali dolgotrajno hospitalizacijo. Takšni zapleti se lahko pojavijo takoj po porodu.

Epidemiološki podatki so pokazali, da lahko uporaba selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor) med nosečnostjo, še posebej med pozno

nosečnostjo, poveča tveganje perzistentne pljučne hipertenzije pri novorojenčkih (PPHN – persistent pulmonary hypertension in the newborn). Študij o povezanosti PPHN in zdravljenja s SNRI sicer ni bilo, toda glede na soroden mehanizem delovanja (zavrtje ponovnega privzema serotonina) tega možnega tveganja pri venlafaksinu ni mogoče izključiti.

Če mati pozno med nosečnostjo uporablja SSRI/SNRI, se lahko pri novorojenčkih pojavijo razdražljivost, tremor, hipotonija, nenehen jok in težave s sesanjem ali spanjem.

Ti simptomi so morda posledica serotoninergičnih učinkov ali pa gre za simptome izpostavljenosti. Večinoma so te zaplete opažali takoj ali v 24 urah po porodu.

Dojenje

Venlafaksin in njegov aktivni presnovek O-demetilvenlafaksin se izločata v materino mleko. Po prihodu zdravila na tržišče so pri dojenih otrocih poročali o joku, razdražljivosti in neobičajnih vzorcih spanja. Po prekinitvi dojenja so poročali tudi o pojavu simptomov, ki so značilni za odtegnitev venlafaksina. Tveganja za dojenčka ni mogoče izključiti. Zato se je treba odločiti za nadaljevanje ali prekinitev dojenja oz. za nadaljevanje ali prekinitev zdravljenja z venlafaksinom, upoštevaje korist dojenja za otroka in korist zdravljenja z venlafaksinom za žensko.

Vsa psihoaktivna zdravila lahko prizadenejo presojo, mišljenje in motorične veščine. Zato je treba vsakega bolnika, ki dobiva venlafaksin, opozoriti glede njegove sposobnosti vožnje in upravljanja s stroji.

V kliničnih študijah najpogosteje (> 1/10) opisani neželeni učinki so bili navzea, suha usta, glavobol in znojenje (vključno z nočnim znojenjem).

Neželeni učinki so našteti po organskih sistemih in pogostnosti.

Pogostnosti so opredeljene takole: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), ni znano (ni mogoče oceniti na podlagi podatkov, ki so na voljo).

* V kumulativnih podatkih kliničnih preskušanj je bila incidenca glavobola med uporabo venlafaksina 30,3 % in med uporabo placeba 31,3 %.

** Med zdravljenjem ali kmalu po prenehanju zdravljenja z venlafaksinom so poročali o primerih razmišljanja o samomoru in samomorilnega vedenja (glejte poglavje 4.4).

** Glejte poglavje 4.4.

Prekinitev uporabe venlafaksina (zlasti nenadna prekinitev) pogosto povzroči odtegnitvene simptome. Najpogosteje opisani učinki so omotica, senzorične motnje (vključno s parestezijami), motnje spanja (vključno z nespečnostjo in intenzivnimi sanjami), agitiranost ali anksioznost, navzea in/ali bruhanje, tremor, vrtoglavica, glavobol in gripozni sindrom. Na splošno so ti učinki blagi do zmerni in minejo sami, pri nekaterih bolnikih pa so lahko tudi hudi in/ali dolgotrajni. Ko zdravljenje z venlafaksinom ni več potrebno, ga je zato priporočljivo opustiti polagoma, s postopnim zmanjševanjem odmerka (glejte poglavji 4.4).

Pediatrična populacija

Na splošno so bile značilnosti neželenih učinkov venlafaksina v kliničnih preskušanjih, kontroliranih s placebom, pri otrocih in mladostnikih (v starosti od 6 do 17 let) podobne kot pri odraslih. Tako kot pri odraslih so opažali zmanjšanje apetita, hujšanje, zvišan krvni tlak in zvišan holesterol v serumu (glejte poglavje 4.4).

V pediatričnih kliničnih preskušanjih so kot neželen učinek opazili samomorilne misli. Bilo je tudi več poročil o sovražnosti in, zlasti pri hudi depresivni motnji, o samopoškodovanju.

Pri pediatričnih bolnikih so opazili zlasti naslednje neželene učinke: bolečine v trebuhu, agitiranost, dispepsijo, ekhimoze, epistakso in mialgijo.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco,

Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000

500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si.

V obdobju trženja so o prevelikem odmerjanju venlafaksina poročali predvsem v kombinaciji z alkoholom in/ali drugimi zdravili. Med najpogosteje opisanimi učinki po prevelikem odmerjanju so tahikardija, spremembe zavesti (od zaspanosti o kome), midriaza, konvulzije in bruhanje. Med drugimi opisanimi učinki so elektrokardiografske spremembe (npr. podaljšanje intervala QT, kračni blok, podaljšanje QRS), ventrikularna tahikardija, bradikardija, hipotenzija, vrtoglavica in smrt.

Objavljene retrospektivne študije navajajo, da je lahko preveliko odmerjanje venlafaksina povezano z večjim tveganjem smrtnih izidov kot je ugotovljeno pri antidepresivih iz skupine SSRI, a z manjšim kot pri tricikličnih antidepresivih. Epidemiološke študije so pokazale, da je breme samomorilnega tveganja pri bolnikih, zdravljenih z venlafaksinom, večje kot pri bolnikih, ki dobivajo SSRI. Ni jasno, v kolikšni meri je mogoče ugotovitev o večjem tveganju za smrtni izid pripisati toksičnosti venlafaksina pri prevelikem odmerjanju in v kolikšni meri nekaterim značilnostim bolnikov, zdravljenih z venlafaksinom. Da bi zmanjšali tveganje prevelikega odmerjanja, je treba recept za venlafaksin vedno izdati za najmanjšo količino zdravila, skladno z dobrim vodenjem bolnika.

Priporočeno zdravljenje

Priporočljivi so splošni podporni in simptomatski ukrepi; kontrolirati je treba srčni ritem in vitalne znake. Če obstaja tveganje za aspiracijo, sprožitev bruhanja ni priporočljiva. Izpiranje želodca je lahko indicirano, če je opravljeno kmalu po zaužitju, ali pri simptomatskih bolnikih. Tudi uporaba aktivnega oglja lahko zmanjša absorpcijo zdravilne učinkovine. Ni verjetno, da bi forsirana diureza, dializa, hemoperfuzija in izmenjalna transfuzija koristile. Specifični antidoti za venlafaksin niso znani.