Zaldiar 37,5 mg/325 mg šumeče tablete

Zdravilo Zaldiar je namenjeno za simptomatsko zdravljenje srednje hudih do hudih bolečin.

Zdravilo Zaldiar naj se uporablja le za bolnike s srednje hudimi do hudimi bolečinami, za katere se smatra, da potrebujejo kombinacijo tramadolijevega klorida in paracetamola (glejte tudi poglavje 5.1).

Odmerjanje

Zdravilo Zaldiar naj se uporablja le za bolnike s srednje hudimi do hudimi bolečinami, za

katere se smatra, da potrebujejo kombinacijo tramadolijevega klorida in paracetamola.

Odmerek je treba prilagoditi jakosti bolečin in občutljivosti posameznega bolnika. Praviloma je treba izbrati najmanjši učinkoviti odmerek za analgezijo. Celokupnega dnevnega odmerka 8 tablet (enakovredno 300 mg tramadolijevega klorida in 2600 mg paracetamola) se ne sme preseči. Obdobje med posameznimi odmerki naj ne bo krajše od šestih ur.

Odrasli in mladostniki (12 let in starejši)

Priporoča se začetni odmerek dveh šumečih tablet zdravila Zaldiar (enakovredno 75 mg tramadolijevega klorida in 650 mg paracetamola). Dodatne odmerke se lahko vzame po potrebi, vendar količina ne sme preseči 8 šumečih tablet (enakovredno 300 mg tramadolijevega klorida in 2600 mg paracetamola) na dan.

Obdobje med posameznimi odmerki naj ne bo krajše od šestih ur.

Zdravila Zaldiar se pod nobenimi pogoji ne sme jemati dlje, kot je nujno potrebno (glejte tudi poglavje 4.4). Če se zdravljenje z zdravilom Zaldiar ponavlja ali če ga zaradi narave in resnosti bolezni izvajamo dolgo časa, je potrebno pozorno in redno spremljanje (s prekinitvami zdravljenja, kadar je to mogoče), da bi ugotovili, ali je potrebno zdravljenje nadaljevati.

Pediatrična populacija

Učinkovita in varna uporaba zdravila Zaldiar ni bila dokazana pri otrocih, mlajših od 12 let.

Zato se zdravljenje z zdravilom Zaldiar pri tej skupini ne priporoča. Starejši ljudje

Bolnikom, starim do 75 let in brez klinično manifestne insuficience jeter ali ledvic, odmerka ponavadi ni treba prilagoditi. Pri bolnikih, starejših od 75 let, je izločanje lahko podaljšano. Če je to potrebno, lahko odmerni interval podaljšamo, da zadostimo potrebam bolnika.

Insuficienca ledvic/dializa

Pri bolnikih z insuficienco ledvic je izločanje tramadola upočasnjeno. Pri takšnih bolnikih je treba skrbno pretehtati podaljšanje odmernega intervala glede na bolnikove potrebe.

Okvara jeter

Pri bolnikih z okvaro jeter je izločanje tramadola upočasnjeno. Pri takšnih bolnikih je treba skrbno pretehtati podaljšanje odmernega intervala glede na bolnikove potrebe (glejte poglavje 4.4). Zaradi prisotnosti paracetamola se zdravilo Zaldiar ne sme uporabljati pri bolnikih s hudo okvaro jeter (glejte poglavje 4.3).

Način uporabe

peroralna uporaba

Šumeče tablete je potrebno raztopiti v kozarcu vode in popiti.

Cilji in prekinitev zdravljenja

Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Zaldiar se je treba skupaj z bolnikom dogovoriti

o strategiji zdravljenja, vključno s trajanjem in cilji zdravljenja ter načrtom za zaključek zdravljenja, v skladu s smernicami za nadzor bolečine. Med zdravljenjem morata biti zdravnik in bolnik pogosto v stiku, da ocenita potrebo po nadaljnjem zdravljenju, razmislita o zaključku zdravljenja in po potrebi prilagodita odmerke. Ko bolnik ne potrebuje več zdravljenja s tramadolom, je morda priporočljivo postopno zmanjševanje odmerka, da se prepreči pojav odtegnitvenih simptomov. V primeru nezadostnega nadzora bolečine, je treba upoštevati možnost hiperalgezije, tolerance in napredovanja osnovne bolezni (glejte poglavje 4.4).

• preobčutljivost na učinkovini, sončno rumeno ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• akutna zastrupitev z alkoholom, uspavali, centralno delujočimi analgetiki, opioidi ali

  psihotropnimi zdravili,

• zdravila Zaldiar ne smejo jemati bolniki, ki jemljejo zaviralce monoaminooksidaze (MAO) ali pa je od prenehanja njihovega jemanja minilo manj kot dva tedna (glejte poglavje 4.5),

• huda jetrna okvara,

• epilepsija, ki kljub zdravljenju, ni pod nadzorom (glejte poglavje 4.4).

Opozorila:

• Maksimalni odmerek pri odraslih in mladostnikih, starejših od 12 let, naj ne preseže 8 tablet zdravila Zaldiar. V izogib prevelikemu odmerjanju zaradi nepazljivosti je potrebno bolnike opozoriti, naj ne presežejo priporočenega odmerka in brez posvetovanja z zdravnikom sočasno ne uporabljajo nobenega drugega zdravila, ki vsebuje paracetamol (vključno z zdravili, ki se dobijo brez recepta) ali tramadolijev klorid.

• Pri hudi ledvični insuficienci (očistek kreatinina < 10 ml/min), se uporaba zdravila Zaldiar

  ne priporoča.

• Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro se zdravila Zaldiar ne sme uporabljati (glejte poglavje 4.3). Tveganje za preveliko odmerjanje paracetamola je večje pri bolnikih z necirotično alkoholno boleznijo jeter. Pri bolnikih s srednje hudo okvaro jeter je potrebno skrbno razmisliti o podaljšanju obdobja med dvema odmerkoma.

• Pri hudi respiratorni insuficienci se uporaba zdravila Zaldiar ne priporoča.

• Tramadolijev klorid ni primeren kot nadomestek pri bolnikih, odvisnih od opioidov. Čeprav je opioidni agonist, tramadolijev klorid ne more preprečiti morfinskih odtegnitvenih simptomov.

• Pri bolnikih, zdravljenih s tramadolijevim kloridom, ki so dovzetni za epileptične napade ali pa jemljejo druga zdravila, ki znižujejo prag za nastanek le-teh, predvsem selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina, triciklične antidepresive, antipsihotike, centralno delujoče analgetike ali lokalne anestetike, so poročali o konvulzijah. Zdravljene bolnike z epilepsijo ali tiste, ki so dovzetni za epileptične napade, smemo zdraviti z zdravilom Zaldiar le v nujnih primerih. O pojavu konvulzij pa poročajo tudi pri bolnikih, ki so dobili tramadolijev klorid v priporočenih odmerkih. Tveganje se lahko poveča, kadar odmerek tramadolijevega klorida preseže zgornjo priporočeno mejo.

• Sočasna uporaba opioidnih agonistov-antagonistov ni priporočljiva (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) (glejte poglavje 4.5).

S spanjem povezane motnje dihanja

Opioidi lahko povzročajo s spanjem povezane motnje dihanja, vključno s centralno apnejo v spanju (CSA - central sleep apnea) in s spanjem povezano hipoksemijo. Uporaba opioidov lahko poveča tveganje za CSA v odvisnosti od odmerka. Pri bolnikih, pri katerih so prisotni znaki CSA, razmislite o zmanjšanju skupnega odmerka opioidov.

Serotoninski sindrom

Pri bolnikih, ki so prejemali tramadol v kombinaciji z drugimi serotoninergičnimi zdravili ali samo tramadol, so poročali o serotoninskem sindromu, ki je lahko življenjsko nevarno stanje (glejte poglavja 4.5, 4.8 in 4.9).

Če je sočasno zdravljenje z drugimi serotoninergičnimi učinkovinami klinično upravičeno, se svetuje skrbno opazovanje bolnika, zlasti na začetku zdravljenja in med večanjem odmerka.

Simptomi serotoninskega sindroma lahko vključujejo spremembe duševnega stanja,

avtonomno nestabilnost, nevromuskulatorne motnje in/ali gastrointestinalne simptome.

Če obstaja sum na serotoninski sindrom, je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka ali prenehanju zdravljenja, odvisno od resnosti simptomov. Odtegnitev serotoninergičnih zdravil običajno povzroči hitro izboljšanje.

Presnova z encimom CYP2D6

Tramadol se presnavlja z jetrnim encimom CYP2D6. Če bolniku tega encima primanjkuje ali je encim pri njem popolnoma odsoten, zadosten analgetični učinek morda ne bo dosežen. Po ocenah naj bi imelo to pomanjkanje do 7 % kavkazijske populacije. Če pa gre za bolnika, ki zdravilo presnavlja izredno hitro, obstaja tveganje za nastanek opioidne toksičnosti celo pri običajno predpisanih odmerkih.

Splošni simptomi opioidne toksičnosti vključujejo zmedenost, zaspanost, plitvo dihanje, zožene zenice, navzeo, bruhanje, zaprtost in pomanjkanje teka. V hudih primerih lahko to vključuje tudi simptome cirkulatorne in respiratorne depresije, ki so lahko življenjsko nevarni in zelo redko smrtni. Ocene prevalence oseb, ki zdravilo izjemno hitro presnavljajo, v različnih populacijah so povzete spodaj:

Populacija Prevalenca v odstotkih

Afriška/etiopska 29 %

Afroameriška od 3,4 % do 6,5 %

Azijska od 1,2 % do 2 %

Kavkazijska od 3,6 % do 6,5 %

Grška 6,0 %

Madžarska 1,9 %

Severnoevropska od 1 % do 2 %

Pooperacijska uporaba pri otrocih

V objavljeni literaturi so poročali o tem, da vodi pooperacijsko dajanje tramadola pri otrocih po tonzilektomiji in/ali adenoidektomiji zaradi obstruktivne apneje med spanjem do redkih, toda življenjsko nevarnih neželenih dogodkov. Pri dajanju tramadola otrokom za pooperacijsko lajšanje bolečine sta potrebna izjemna previdnost in natančno opazovanje zaradi morebitnega pojava simptomov opioidne toksičnosti, vključno z respiratorno depresijo.

Otroci z ogroženim dihanjem

Uporaba tramadola ni priporočljiva pri otrocih, pri katerih je lahko ogroženo dihanje, vključno z otroki z nevromuskularnimi motnjami, hudimi srčnimi ali respiratornimi stanji, okužbami zgornjih dihal ali pljuč, več poškodbami ali obsežnimi kirurškimi posegi. Ti dejavniki lahko poslabšajo simptome opioidne toksičnosti.

Insuficienca nadledvičnih žlez

Opioidni analgetiki lahko občasno povzročijo reverzibilno insuficienco nadledvičnih žlez, ki zahteva spremljanje in nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi. Simptomi akutne ali kronične insuficience nadledvičnih žlez lahko na primer vključujejo hudo bolečino v trebuhu, navzejo in bruhanje, nizek krvni tlak, hudo utrujenost, zmanjšan apetit in izgubo telesne mase.

Previdnostni ukrepi

Tveganje zaradi sočasne uporabe sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini ali sorodne učinkovine:

Sočasna uporaba zdravila Zaldiar in sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini ali sorodne učinkovine, lahko povzroči sedacijo, respiratorno depresijo, komo in smrt. Zaradi teh tveganj je sočasno predpisovanje tega zdravila s sedativnimi zdravili dovoljeno le za bolnike, pri katerih alternativne možnosti zdravljenja niso možne. Če se odločite, da boste zdravilo Zaldiar predpisali sočasno s sedativnimi zdravili, je potrebno uporabiti najnižji učinkovit odmerek, trajanje sočasnega zdravljenja pa mora biti čim krajše.

Pri bolnikih s hudo boleznijo, kot sta huda ledvična okvara in sepsa, ali pri bolnikih s podhranjenostjo ali drugimi viri pomanjkanjem glutationa (npr. kronični alkoholizem), ki so se dalj časa zdravili s paracetamolom v terapevtskem odmerku ali so prejemali kombinacijo

paracetamola in flukloksacilina, so poročali o primerih presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo (HAGMA - high anion gap metabolic acidosis) zaradi piroglutaminske acidoze. Ob sumu na HAGMA zaradi piroglutaminske acidoze se priporoča takojšnja prekinitev zdravljenja s paracetamolom in pozorno spremljanje. Za prepoznavanje piroglutaminske acidoze kot osnovnega vzroka HAGMA pri bolnikih z več dejavniki tveganja je lahko koristno merjenje 5-oksoprolina v urinu.

Pri bolnikih je treba pozorno spremljati znake in simptome respiratorne depresije in sedacije. Zelo priporočljivo je, da bolnike in njihove negovalce obveščate v zvezi s tem, da se zavedajo teh simptomov (glejte poglavje 4.5).

Toleranca in motnja zaradi uživanja opioidov (zloraba in odvisnost)

Ob ponavljajoči se uporabi opioidov, kot je zdravilo Zaldiar, se lahko razvijejo toleranca, fizična in psihološka odvisnost ter motnja zaradi uporabe opioidov (OUD).

Ponavljajoča se uporaba zdravila Zaldiar lahko povzroči motnjo zaradi uporabe opioidov

(OUD).

Večji odmerek in daljše trajanje zdravljenja z opioidi lahko povečata tveganje za pojav motnje

zaradi uporabe opioidov.

Zloraba ali namerna nepravilna uporaba zdravila Zaldiar lahko povzroči preveliko odmerjanje in/ali smrt. Tveganje za razvoj OUD je povečano pri bolnikih z osebno ali

družinsko anamnezo (starši ali sorojenci) motenj zaradi uporabe substanc (vključno z motnjami zaradi uživanja alkohola), pri trenutnih uporabnikih tobaka ali pri bolnikih z osebno anamnezo drugih motenj duševnega zdravja (npr. huda depresija, anksioznost in osebnostne motnje).

Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Zaldiar in med zdravljenjem se je treba z bolnikom dogovoriti o ciljih zdravljenja in načrtu zaključka zdravljenja (glejte poglavje 4.2). Pred zdravljenjem in med njim je treba bolnika seznaniti tudi s tveganji in znaki motnje zaradi uporabe opioidov. Če se ti znaki pojavijo, je treba bolnikom svetovati, naj se obrnejo na zdravnika.

Pri bolnikih bo treba spremljati znake iskanja zdravil (npr. prezgodnje zahteve za ponovno predpisovanje zdravila). To vključuje pregled sočasno uporabljanih opioidov in psihoaktivnih zdravil (kot so benzodiazepini). Pri bolnikih z znaki in simptomi OUD je treba razmisliti o posvetovanju s strokovnjakom za zasvojenost.

Zdravilo Zaldiar je potrebno še posebej previdno uporabljati pri bolnikih s poškodbami glave, pri bolnikih nagnjenih h konvulzijam, z motnjami delovanja žolčnega trakta, v stanju šoka, z motnjami zavesti neznanega vzroka, z okvarami dihalnega centra ali dihalne funkcije in pri bolnikih s povišanim intrakranialnim tlakom.

Paracetamol lahko pri prevelikem odmerjanju pri nekaterih bolnikih povzroči poškodbo jeter.

Tudi pri terapevtskih odmerkih in kratkotrajnem zdravljenju se lahko pojavijo simptomi odtegnitvene reakcije, podobni simptomom po odtegnitvi opiatov (glejte poglavje 4.8). Če bolnik zdravljenja s tramadolom ne potrebuje več, je morda priporočljivo odmerek zmanjšati postopoma, da ne pride do odtegnitvenih simptomov, zlasti po dolgotrajnem zdravljenju.. Le redko so poročali o primerih odvisnosti in zlorab (glejte poglavje 4.8).

Ena od študij navaja, da je uporaba tramadolijevega klorida med splošno anestezijo z enfluranom in dušikovim oksidom spodbudila prebuditev bolnika med operacijo. Dokler ne bo na voljo dodatnih informacij, se je treba uporabi tramadolijevega klorida ob taki anesteziji izogibati.

Barvilo sončno rumeno (E110) lahko povzroči alergijske reakcije.

Aroma pomaranče v tem zdravilu vsebuje majhno količino sulfitov, ki redko lahko povzročijo resne preobčutljivostne reakcije in bronhospazem.

To zdravilo vsebuje 179,3 mg natrija na šumečo tableto, kar po SZO ustreza 9,0 %

pripročenega največjega dnevnega vnosa za natrij.

Največji dnevni odmerek tega zdravila (8 šumečih tablet) po SZO ustreza 71,2 %

priporočenega največjega dnevnega vnosa natrija s hrano.

Zdravilo Zaldiar vsebuje velike količine natrija. To naj upoštevajo bolniki, ki so na dieti z

nadzorovanim vnosom natrija.

Sočasna uporaba je kontraindicirana pri:

• neselektivnih zaviralcih MAO

  Tveganje za pojav serotoninskega sindroma: driska, tahikardija, hiperhidroza, tresenje, stanje zmedenosti, celo koma.

• selektivnih zaviralcih MAO-A Ekstrapolacija iz neselektivnih zaviralcev MAO

  Tveganje za pojav serotoninskega sindroma: driska, tahikardija, hiperhidroza, tresenje, stanje zmedenosti, celo koma.

• selektivnih zaviralcih MAO-B

  Vzburjenje osrednjega živčevja, ki spominja na serotoninski sindrom: driska, tahikardija, hiperhidroza, tresenje, stanje zmedenosti, celo koma.

  V primeru, ko je bil bolnik pred kratkim zdravljen z zaviralci MAO, je pred začetkom zdravljenja s tramadolijevim kloridom potrebno počakati dva tedna.

  Sočasna uporaba ni priporočljiva z:

• alkoholom

  Alkohol okrepi sedativni učinek opioidnih analgetikov.

  Zaradi vpliva, ki ga ima na budnost, sta lahko vožnja in upravljanje strojev nevarna.

  Izogibati se je potrebno zaužitju alkoholnih pijač ali zdravil, ki vsebujejo alkohol.

• karbamazepinom in ostalimi encimskimi induktorji

  Tveganje za zmanjšanje učinka in krajše delovanje zaradi zmanjšane plazemske koncentracije

  tramadola.

• opioidnimi agonisti-antagonisti (buprenorfinom, nalbufinom, pentazocinom)

  Zmanjšanje analgetičnega učinka zaradi kompetitivne antagonistične vezave na receptorje ter

  tveganje za pojav odtegnitvenega sindroma.

  Sočasna uporaba, ki jo je potrebno upoštevati:

• Tramadol lahko izzove konvulzije in lahko poveča možnost, da konvulzije povzročijo selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), zaviralci ponovnega privzema serotonina-noradrenalina (SNRI), triciklični antidepresivi, antipsihotiki in druga zdravila, ki znižujejo prag za epileptične napade (npr. bupropion, mirtazapin, tetrahidrokanabinol).

  Sočasna terapevtska uporaba tramadolijevega klorida in serotoninergičnih zdravil, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), zaviralci ponovnega privzema serotonina-noradrenalina (SNRI), zaviralci MAO (glejte poglavje 4.3), triciklični antidepresivi in mirtazapin, lahko povzroči serotoninski sindrom, ki je lahko življenjsko nevaren (glejte poglavji 4.4. in 4.8).

• Drugi opioidni derivati (vključno z antitusiki in nadomestnimi terapijami).

  Povečano tveganje za depresijo dihanja, ki je lahko usodna v primerih prevelikega

  odmerjanja.

• Zdravila, ki delujejo centralno/zaviralci osrednjega živčevja (CŽS), vključno z alkoholom in narkotičnimi zdravili, ki zavirajo CŽS

  Druga zdravila, ki delujejo zaviralno na osrednje živčevje, kot so drugi opioidni derivati (vključno z antitusiki in nadomestnimi terapijami), drugi anksiolitiki, uspavala, sedativni antidepresivi, sedativni antihistaminiki, nevroleptiki, centralno delujoča antihipertenzivna zdravila, talidomid in baklofen.

  Te učinkovine lahko povečajo depresijo osrednjega živčevja. Zaradi vpliva, ki ga imajo na budnost, je lahko vožnja ali upravljanje strojev nevarno. Sočasna uporaba zdravila Zaldiar s sedativnimi zdravili, kot so benzodiazepini ali druga zdravila, ki delujejo zaviralno na CŽS ali dihanje (npr. drugi opioidi, antitusiki ali zdravila za nadomestno zdravljenje, barbiturati, antipsihotiki, H1-antihistaminiki, alkohol), poveča tveganje za sedacijo, respiratorno depresijo, komo in smrt zaradi dodatnega zaviralnega učinka na osrednji živčni sistem (glejte poglavje 4.8).

  Zato je treba v primeru odločitve za sočasno uporabo zdravila Zaldiar z zdravili, ki delujejo zaviralno na osrednje živčevje ali dihanje uporabiti najnižji učinkovit odmerek zdravila Zaldiar in čim krajše trajanje sočasnega zdravljenja..

• Sočasna uporaba zdravila Zaldiar z gabapentinoidi (gabapentin in pregabalin) lahko povzroči respiratorno depresijo, hipotenzijo, globoko sedacijo, komo ali smrt.

• Če je potrebno z medicinskega stališča in tudi zaradi obstoječih poročil o povišanih vrednostih INR, moramo v primeru sočasne uporabe zdravila Zaldiar in varfarinu podobnih snovi redno preverjati protrombinski čas.

• V omejenem številu študij se je pri predoperativnem ali pooperativnem dajanju antiemetika ondansetrona, 5-HT3 antagonista, povečala potreba po tramadolijevem kloridu pri bolnikih s pooperativno bolečino.

• Pri sočasni uporabi paracetamola in flukloksacilina je potrebna previdnost, saj je sočasno jemanje povezano s presnovno acidozo s povečano anionsko vrzeljo zaradi piroglutaminske acidoze, zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja (glejte poglavje 4.4).

• Antiholinergiki

  Sočasna uporaba zdravila Zaldiar z antiholinergiki ali zdravili z antiholinergičnim delovanjem (npr. triciklični antidepresivi, antihistaminiki, antipsihotiki, mišični relaksanti, zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni) lahko povzroči povečane antiholinergične neželene učinke.

Nosečnost

Ker je zdravilo Zaldiar fiksna kombinacija učinkovin, ki vključuje tramadolijev klorid, se ga

med nosečnostjo ne sme uporabljati.

• Podatki v zvezi s paracetamolom:

  Študije na živalih niso zadostne za zaključke o reproduktivni toksičnosti. Številni podatki pri nosečnicah ne nakazujejo niti na malformacije, niti na toksičnost za plod/novorojenčke.

  Epidemiološke študije o nevrološkem razvoju otrok, ki so bili v maternici izpostavljeni

  paracetamolu, ne kažejo nekih dokončnih rezultatov.

• Podatki v zvezi s tramadolom:

  Zadostnih dokazov o varni uporabi tramadolijevega klorida pri nosečnicah ni. Uporaba tramadolijevega klorida pred porodom ali med njim ne vpliva na krčenje maternice. Pri novorojenčkih lahko povzroči spremembe pri hitrosti dihanja, ki pa običajno niso klinično pomembne. Dolgotrajno zdravljenje med nosečnostjo lahko po porodu vodi do odtegnitvenih simptomov pri novorojenčku, kot posledica privajenosti na zdravilo.

  Dojenje

  Ker je zdravilo Zaldiar fiksna kombinacija učinkovin, ki vključuje tramadolijev klorid, se ga med dojenjem ne sme uporabljati oziroma je potrebno z dojenjem med zdravljenjem z zdravilom Zaldiar prekiniti. Prekinitev dojenja v splošnem ni potrebna po enkratnem odmerku zdravila Zaldiar.

• Podatki v zvezi s paracetamolom:

  Paracetamol se izloča v mleko, vendar ne v klinično pomembnih količinah.

• Podatki v zvezi s tramadolom:

  Približno 0,1 % materinega odmerka tramadola se izloči v materinem mleku. Če mati prejema dnevni peroralni odmerek do 400 mg, je v obdobju takoj po porodu povprečna količina tramadola, ki jo zaužijejo dojeni otroci, 3 % materinega odmerka, prilagojenega na telesno maso. Zato se tramadol med dojenjem ne sme uporabljati oziroma je treba dojenje med zdravljenjem s tramadolom prekiniti. Po enem odmerku tramadola dojenja običajno ni treba prekiniti.

  Plodnost

  Nadzor v obdobju trženja ne nakazuje, da bi tramadol vplival na plodnost.

  Študije na živalih niso pokazale vpliva tramadola na plodnost. Nobena študija o plodnosti ni

  bila izvedena s kombinacijo tramadola in paracetamola.

Tramadolijev klorid lahko povzroča zaspanost ali omotico, ki jo lahko še dodatno okrepijo alkohol ali zdravila, ki delujejo zaviralno na osrednje živčevje. Če ima tramadol omenjen vpliv, bolnik ne sme voziti ali upravljati strojev.

Najpogostejši neželeni učinki, ki so se pojavili pri kliničnih preskušanjih, opravljenih s kombinacijo paracetamola/tramadolijevega klorida, so bili navzea, omotica in zaspanost, ki so se pojavili pri več kot 10 % bolnikov.

Pogostnost je opredeljena takole:

Zelo pogosti: ≥ 1/10

Pogosti: ≥ 1/100 do < 1/10 Občasni: ≥ 1/1.000 do < 1/100 Redki: ≥ 1/10.000 do < 1/1.000 Zelo redki: < 1/10.000

Neznana: pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Srčne bolezni:

• Občasni: palpitacije, aritmija, tahikardija

  Očesne bolezni:

• Redki: zamegljen vid, mioza, midriaza

  Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta:

• Občasni: tinitus

  Bolezni prebavil:

• Zelo pogosti: navzea

• Pogosti: bruhanje, zaprtje, suha usta, driska, bolečina v trebuhu, dispepsija, flatulenca

• Občasni: disfagija, melena

  Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije:

• Občasni: mrzlica, bolečina v prsih

  Preiskave:

• Občasni: povečanje vrednosti transaminaz v krvi

  Presnovne in prehranske motnje:

  • Neznana: hipoglikemija

  Bolezni živčevja:

• Zelo pogosti: zaspanost, omotica

• Pogosti: glavobol, tresenje

• Občasni: nehotene kontrakcije mišic, parestezija, amnezija

• Redki: konvulzije, ataksija, sinkopa, motnje govora

  Psihiatrične motnje:

• Pogosti: stanje zmedenosti, spremembe razpoloženja, anksioznost, nervoznost, evforično razpoloženje, motnje spanja

• Občasni: depresija, halucinacije, nočne more

• Redki: delirij, odvisnost

  Nadzor v obdobju trženja:

• Zelo redki: zloraba

  Bolezni sečil:

• Občasni: albuminurija, motnje odvajanja urina (dizurija in retenca urina)

  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora:

• Občasni: dispneja

  Bolezni kože in podkožja:

• Pogosti: hiperhidroza, srbečica

• Občasni: kožne reakcije (npr. izpuščaji, urtikarija)

  Žilne bolezni:

• Občasni: hipertenzija, vročinski oblivi

  Odvisnost od drog

  Ponavljajoča se uporaba zdravila Zadiar lahko povzroči odvisnost od zdravila, tudi pri terapevtskih odmerkih. Tveganje za nastanek odvisnosti od drog se lahko razlikuje glede na bolnikove individualne dejavnike tveganja, odmerjanje in trajanje zdravljenja z opioidi (glejte poglavje 4.4).

  Čeprav med kliničnimi preskušanji niso zasledili v nadaljevanju navedenih neželenih učinkov, za katere je znano, da so povezani z jemanjem tramadolijevega klorida ali paracetamola, možnosti njihovega pojava ne moremo izključiti:

  Tramadolijev klorid

• Posturalna hipotenzija, bradikardija, kolaps.

• Nadzor v obdobju trženja tramadolijevega klorida je redko pokazal spremembe učinka varfarina, vključno s podaljšanjem protrombinskega časa.

• Redki primeri (≥ 1/10.000 do < 1/1.000): alergijske reakcije s simptomi v dihalnem sistemu (npr. dispneja, bronhospazem, sopenje, angioedem) in anafilaksa.

• Redki primeri (≥ 1/10.000 do < 1/1.000): spremembe apetita, motorična šibkost in

  depresija dihanja.

• Po jemanju tramadolijevega klorida se lahko pojavijo psihični neželeni učinki, ki se od posameznika do posameznika razlikujejo po intenzivnosti in naravi (odvisno od osebnosti in trajanja zdravljenja). Tovrstni neželeni učinki vključujejo spremembe razpoloženja (običajno evforično razpoloženje, občasno disforija), spremembe aktivnosti (običajno je aktivnost upočasnjena, občasno pa je povečana) ter spremembe v sposobnosti zaznavanja in občutenja (npr. motnje odločanja, vedenja in zaznavanja).

• Bolezni živčevja: Neznana pogostnost: serotoninski sindrom

• Obstajajo poročila o poslabšanju astme, čeprav vzročne povezave niso bile ugotovljene.

• Lahko se pojavijo simptomi odtegnitvenega sindroma od zdravil, podobni tistim, ki se pojavijo po odtegnitvi opiatov: vznemirjenost, anksioznost, nervoznost, nespečnost, hiperkinezija, tremor in gastrointestinalni simptomi. Pri nenadnem prenehanju jemanja tramadolijevega klorida se lahko zelo redko pojavijo: napadi panike, huda anksioznost, halucinacije, parestezije, tinitus in neobičajni simptomi v osrednjem živčevju.

• Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora: neznana pogostnost: kolcanje.

  Paracetamol

• Neželeni učinki paracetamola so redki, vendar se lahko pojavi preobčutljivost, vključno s kožnimi izpuščaji. Obstajajo podatki o krvni diskraziji, vključno s trombocitopenijo in agranulocitozo, vendar ti učinki niso nujno vzročno povezani z uporabo paracetamola.

• Obstaja kar nekaj poročil, ki omenjajo, da paracetamol lahko povzroča hipoprotrombinemijo, če ga bolnik jemlje skupaj z varfarinu podobnimi snovmi. Druge raziskave ne kažejo nobene spremembe protrombinskega časa.

• Poročali so o zelo redkih primerih hudih kožnih reakcij.

• Presnovne in prehranske motnje: neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov): presnovna acidoza s povečano anionsko vrzeljo. Pri bolnikih z dejavniki tveganja, ki so uporabljali paracetamol, so opazili primere presnovne acidoze z visoko anionsko vrzeljo zaradi piroglutaminske acidoze (glejte poglavje 4.4). Piroglutaminska acidoza se lahko pojavi kot posledica nizkih ravni glutationa pri teh bolnikih.

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

  Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

  Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Zdravilo Zaldiar je fiksna kombinacija učinkovin. V primeru prevelikega odmerjanja so lahko prisotni znaki in simptomi zastrupitve s tramadolijevim kloridom ali paracetamolom oziroma obeh omenjenih učinkovin.

Poročali so tudi o serotoninskem sindromu.

Simptomi prevelikega odmerjanja tramadolijevega klorida:

Na splošno lahko pričakujemo pri zastrupitvi s tramadolijevim kloridom simptome, ki so podobni zastrupitvam z drugimi centralno delujočimi analgetiki (opioidi). Omenjeni simptomi vključujejo predvsem: miozo, bruhanje, kardiovaskularni kolaps, motnje zavesti do kome, konvulzije in depresijo dihanja do zastoja dihanja in smrti.

Simptomi prevelikega odmerjanja paracetamola:

Preveliko odmerjanje je še posebej skrb vzbujajoče pri majhnih otrocih. Simptomi prevelikega odmerjanja paracetamola se v prvih 24 urah pojavijo v obliki bledice, navzee, bruhanja, anoreksije in bolečine v trebuhu. Okvara jeter lahko postane opazna 12 do 48 ur po zaužitju.

Lahko se pojavijo motnje v presnovi glukoze in metabolna acidoza. Pri hudi zastrupitvi lahko jetrni odpovedi sledi encefalopatija, koma in smrt. Akutna ledvična odpoved z akutno tubularno nekrozo se lahko razvije tudi brez predhodne hude okvare jeter. Znani so tudi primeri srčnih aritmij in akutnega vnetja trebušne slinavke.

Pri odraslih, ki vzamejo 7,5–10 g ali več paracetamola, lahko pride do okvare jeter. Smatra se, da se povečana količina toksičnih presnovkov, (ki se sicer ustrezno presnavljajo preko glutationskega encimskega sistema, kadar bolnik zaužije terapevtski odmerek paracetamola) ireverzibilno veže na jetrno tkivo.

Urgentno zdravljenje:

• Takojšnja premestitev v specializirano enoto.

• Vzdrževanje dihalne in cirkulatorne funkcije.

• Pri prevelikem odmerjanju je potrebno pred začetkom zdravljenja čimprej vzeti vzorec krvi, da bi izmerili plazemsko koncentracijo paracetamola in tramadola ter opravili jetrne teste.

• Jetrne teste opravite na začetku (ob prevelikem odmerjanju) in jih ponovite vsakih 24 ur. Običajno opažamo povišane vrednosti jetrnih encimov (AST, ALT), ki se normalizirajo po enem do dveh tednih.

• Izpraznitev želodca s forsiranjem bruhanja (kadar je bolnik pri zavesti), povzročenega z draženjem ali z izpiranjem želodca.

• Potrebno je začeti s podpornim zdravljenjem, kot je vzdrževanje prostih dihalnih poti in normalnega delovanja kardiovaskularnega sistema; nalokson se uporablja za preprečevanje depresije dihanja zaradi tramadola; napade s krči lahko obvladujemo z diazepamom.

• Tramadolijev klorid se s pomočjo hemodialize oziroma hemofiltracije minimalno izloča iz seruma, zato je zdravljenje akutne zastrupitve z zdravilom Zaldiar s hemodializo oziroma hemofiltracijo neprimerno.

Ključnega pomena pri prevelikem odmerjanju paracetamola je takojšnje zdravljenje. Kljub pomanjkanju pomembnih zgodnjih simptomov, je potrebno bolnika urgentno napotiti v bolnišnico na takojšen zdravniški pregled, poleg tega je vsaki odrasli osebi ali mladostniku, ki je zaužil okoli 7,5 g paracetamola ali več v zadnjih 4 urah, ali otroku, ki je zaužil ≥ 150 mg/kg paracetamola v zadnjih 4 urah, treba opraviti izpiranje želodca. Koncentracije paracetamola v krvi je potrebno izmeriti pozneje kot 4 ure po prevelikem odmerjanju, da bi lahko ocenili tveganje za razvoj okvare jeter (s pomočjo nomograma za določanje prevelikega odmerjanja paracetamola). Morda bo potrebno peroralno dajanje metionina ali intravensko dajanje N-acetilcisteina (NAC), ki imata lahko ugoden vpliv vsaj do 48 ur po prevelikem odmerjanju. Intravenska aplikacija NAC je najbolj učinkovita, če z zdravljenjem začnemo v prvih 8 urah po zaužitem prevelikem odmerku. Vseeno pa je NAC potrebno uporabiti tudi, če je že preteklo prvih 8 ur po prevelikem odmerjanju in z uporabo nadaljevati v celotnem obdobju zdravljenja. Kadar sumimo na obsežno preveliko odmerjanje je takoj potrebno začeti zdravljenje z NAC. Na voljo mora biti splošno podporno zdravljenje.

Ne glede na količino paracetamola, ki naj bi jo bolnik zaužil, je potrebno čim prej uporabiti protistrup za paracetamol, NAC, in sicer peroralno ali intravensko, če je le mogoče v osmih urah po prevelikem odmerjanju.