SINEQUAN 10 mg trde kapsule

• depresivne motnje (unipolarne, bipolarne)

• anksiozne in depresivne motnje

• depresije in/ali anksioznosti zaradi sindroma odvisnosti od alkohola

• depresije in/ali anksioznosti pri bolnikih z organskimi boleznimi

• depresije ali anksioznosti pri bolnikih s psihozo

  Simptomi, ki so še posebej dovzetni za zdravljenje z zdravilom SINEQUAN so: anksioznost, napetost, depresivno razpoloženje, somatski simptomi in žalost, motnje spanja, občutek krivde, pomanjkanje energije, strah in zaskrbljenost.

Priporočeni začetni odmerek za večino ljudi z blago do zmerno hudo boleznijo je 75 mg dnevno. Odmerek se lahko pozneje glede na bolnikov odziv v ustreznih intervalih bodisi zvečuje bodisi zmanjšuje. Običajni optimalni dnevni odmerek je med 75 in 150 mg.

Bolnikom s hujšo obliko bolezni je treba odmerek postopno povečevati do največ 300 mg dnevno. Z odmerkom, ki je še večji, le redko dosežemo dodaten terapevtski učinek.

Bolnikom z zelo blagimi simptomi ali čustvenimi simptomi, ki spremljajo organsko bolezen, utegnejo zadoščati že manjši odmerki. Nekaterim zadoščajo odmerki od 25 do 50 mg na dan. Dnevni odmerek zdravila SINEQUAN lahko dobijo bolniki razdeljen na več odmerkov ali naenkrat. Kadar ga dobijo naenkrat, je največji priporočeni dnevni odmerek 150 mg. Bolniki ga lahko vzamejo pred spanjem. Tako so podnevi manj zaspani, bolniki z anksioznostjo in depresijo, ki imajo motnje spanja, pa zato bolje spijo.

Anksiolitični učinek se pojavi pred antidepresivnim. Optimalni antidepresivni učinek se pojavi šele po dveh do treh tednih zdravljenja.

Anksiozni bolniki, ki imajo simptome psihoze, potrebujejo večje odmerke zdravila kot bolniki z nevrotičnimi motnjami.

Dolgotrajno jemanje vzdrževalnih odmerkov doksepina je varno in učinkovito.

Zdravljenje kronične depresije z doksepinom je trajalo do 15 let. Njegova učinkovitost se pri tem ni spremenila, toksičnost pa je bila majhna.

Uporaba zdravila pri otrocih mlajših od 12 let je kontraindicirana.

Odmerjanje je individualno in odvisno od bolnikovega stanja. Začetni odmerek je od 25 do 50 mg, nato ga pa postopno prilagajamo.

S sečem se v nespremenjeni obliki izloči le majhen del doksepina, zato prilagajanje odmerka ni potrebno.

Bolnikom na hemodializi ali peritonealni dializi odmerka zdravila ni treba prilagajati.

Glede na delovanje drugih tricikličnih antidepresivov bi doksepin pri ljudeh z jetrno boleznijo utegnil povzročiti pogostejši pojav neželenih reakcij. Odmerek zdravila jim je treba postopno zmanjševati.

Uporaba zdravila SINEQUAN je kontraindicirana pri bolnikih, ki so zanj preobčutljivi ali pa so preobčutljivi na katerokoli drugo sestavino zdravila.

Uporaba zdravila SINEQUAN je kontraindicirana tudi pri akutnem miokardnem infarktu, atrioventrikularnem bloku, porfiriji, akutni zastrupitvi z alkoholom, uspavali in drugimi zaviralci osrednjega živčevja, pri bolnikih z glavkomom z ozkim zakotjem, pri tistih, ki jim zastaja seč in pri otrocih mlajših od 12 let.

Zdravljenje z zdravilom SINEQUAN je kontraindicirano pri bolnikih, ki jemljejo zdravila, ki podaljšujejo interval QT (npr. bepridil, cisaprid, grepafloksacin, halofantrin), razen v primeru, ko je zagotovljeno spremljanje delovanja srca.

Uporaba zdravila SINEQUAN je kontraindicirana pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce MAO; izjema so tisti, ki jih skrbno klinično opazujejo.

Uporaba zdravila SINEQUAN je kontraindicirana med nosečnostjo in med dojenjem.

Bolnikom, ki jemljejo zdravilo SINEQUAN enkrat dnevno, imajo pa še druge bolezni ali se zdravijo tudi z drugimi zdravili, je treba njihov odmerek skrbno določiti. To je še posebej pomembno za bolnike, ki jemljejo druga antiholinergična zdravila.

Zdravljenje z zdravilom SINEQUAN je treba ustaviti najmanj sedem dni pred opravljanjem alergoloških testov na koži.

Med hkratnim zdravljenjem s tricikličnimi antidepresivi in zdravili, ki zavirajo citokrom P-450 2D6, je lahko potrebni odmerek enih ali drugih manjši od običajnega. Kadar bolnik preneha prejemati eno od zdravil, ki zavirajo citokrom P-450 2D6, je včasih treba odmerek tricikličnega antidepresiva povečati. Med sočasnim zdravljenjem s tricikličnimi antidepresivi in zdravili, ki zavirajo citokrom P-450 2D6, je zaželeno meriti plazemske vrednosti tricikličnih antidepresivov.

Bolniki, ki jemljejo doksepin, lahko postanejo zaspani. Na to je treba opozoriti tiste, ki vozijo motorna vozila ali delajo z nevarnimi stroji. Opozoriti jih je treba tudi na povečan učinek alkohola.

Previdnost pri uporabi zdravila SINEQUAN je potrebna pri bolnikih z težjimi oblikami kardiovaskularnih obolenj, pri bolnikih z epilepsijo in pri bolnikih z ledvičnimi in/ali jetrnimi obolenji.

Bolnikom, pri katerih so se simptomi psihoze okrepili ali pa so se spremenili v simptome manije, je treba odmerek zmanjšati ali dodati močnejše pomirjevalo.

Samomor/samomorilne misli ali klinično poslabšanje

Depresija je povezana z večjim tveganjem za pojav samomorilnih misli, samopoškodovanja in samomorilnosti (s samomorom povezani dogodki). Takšno tveganje obstaja vse dokler ne pride do znatnega izboljšanja zdravstvenega stanja. Ker se prvih nekaj tednov zdravljenja ali dlje zdravstveno stanje morda še ne bo izboljšalo, je treba bolnike skrbno nadzirati vse dokler ne pride do izboljšanja. Splošne klinične izkušnje kažejo, da se tveganje za samomor v zgodnji fazi izboljšanja lahko poveča.

Z večjim tveganjem za pojav s samomorom povezanih dogodkov so lahko povezana tudi druga stanja v psihiatriji, pri katerih se predpisuje doksepin. Poleg tega pa se lahko ta stanja pojavljajo sočasno s hudo depresivno motnjo. Med zdravljenjem bolnikov z drugimi psihiatričnimi motnjami je torej treba izvajati enake previdnostne ukrepe kot med zdravljenjem bolnikov s hudo depresivno motnjo.

Znano je, da pri bolnikih s samomorom povezanimi dogodki v anamnezi, ali bolnikih, ki kažejo znatno stopnjo samomorilne miselnosti pred uvedbo zdravljenja, obstaja večje tveganje za pojav samomorilnih misli ali poskusov samomora in jih je treba med zdravljenjem skrbno spremljati. Metaanaliza s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj antidepresivov pri odraslih bolnikih s psihiatričnimi motnjami je pokazala, da pri bolnikih, mlajših od 25 let, pri uporabi antidepresivov obstaja večje tveganje za pojav samomorilnega vedenja kot pri uporabi placeba.

Med zdravljenjem, še posebej po uvedbi zdravljenja in pri vsaki spremembi odmerka, je treba bolnike skrbno nadzirati. Še posebej skrbno je treba nadzirati bolnike z velikim tveganjem. Bolnike (in skrbnike bolnikov) je treba opozoriti, da morajo biti pozorni na kakršnokoli klinično poslabšanje, pojav samomorilnega vedenja, misli na samomor in pojav neobičajnih vedenjskih sprememb, ter da se morajo v primeru, da takšni simptomi ne minejo, nemudoma posvetovati z zdravnikom.

Zdravilo SINEQUAN vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Zdravilo SINEQUAN vsebuje tudi pomožne snovi barvilo E110 (sončno rumeno FCF), barvilo E122 (azorubin), barvilo E151 (črno PN), konzervans E216 (propilparahidroksibenzoat) in konzervans E218 (metilparahidroksibenzoat). Lahko

povzročijo alergijske reakcije (lahko zapoznele).

Biokemična aktivnost citokromalnega izoencima P-450 2D6 (debrizokvin hidroksilaza) je pri določeni subpopulaciji belcev manjša (približno sedem do deset odstotkov belcev je takoimenovanih slabih metabolizatorjev). Zanesljive ocene o prevalenci manjše aktivnosti izoencima P-450 2D6 pri azijskih, afriških in drugih narodih niso na voljo. Pri slabih metabolizatorjih je plazemska koncentracija tricikličnih antidepresivov pri običajnem odmerku lahko večja od pričakovane. Zvečanje plazemske koncentracije je lahko majhno ali precej veliko (osemkratno povečanje površine pod krivuljo plazemskih koncentracij (AUC) tricikličnih antidepresivov), odvisno od deleža zdravila, ki se presnavlja s pomočjo P-450 2D6.

Nekatera zdravila zavirajo aktivnost tega encima in zmanjšajo normalni metabolizem zdravil. Povprečna koncentracija tricikličnih antidepresivov lahko med sočasnim zdravljenjem z inhibitorji citokromalnih encimov nenadoma postane toksična. Med zdravil, ki zavirajo citokrom P-450 2D6, je tudi nekaj takih, ki jih ta encim ne metabolizira (kvinidin, cimetidin), in veliko takih, ki so substrat za P-450 2D6 (številni drugi antidepresivi, fenotiazini, antiaritmiki tipa 1C propafenon in flekainid). Čeprav vsi selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), npr. fluoksetin, sertralin in paroksetin, zavirajo P-450 2D6, je obseg njihove inhibicije različen. V kolikšni meri se bodo pojavile interakcije med SSRI in tricikličnimi antidepresivi, je odvisno od inhibicijske stopnje in farmakokinetičnih lastnosti SSRI. Kljub temu je treba biti pri predpisovanju hkratnega jemanja tricikličnih antidepresivov in katerega koli SSRI ter pri prehodu za zdravljenja z zdravili ene skupine na zdravila druge skupine previden. Opozoriti je treba, da se lahko zdravljenje s tricikličnimi antidepresivi začne šele najmanj pet tednov po koncu zdravljenja s fluoksetinom (razpolovna doba nespremenjene učinkovine in aktivnega presnovka je namreč dolga). Med sočasnim zdravljenjem z ritonavirom ali amprenavirom in doksepinom se lahko zveča doksepinova AUC. Ritonavir se veže na več izoencimov citokroma P-450 (tudi CYP3A, CYP2D6 in CYP2C) in jih inhibira. Med možnimi farmakokinetičnimi spremembami doksepina je treba biti pozoren na morebitno povečanje njegove plazemske koncentracije in pojav toksičnosti. Med sočasnim zdravljenjem s propoksifenom in doksepinom so opazili podvojitev stabilne plazemske koncentracije doksepina in desmetildoksepina ter poslabšanje spoznavnih sposobnosti. Ta interakcija je zelo verjetno povezana s propoksifenovim zaviranjem jetrnih mikrosomalnih encimov. V takem primeru je klinično primerna uporaba drugih analgetikov, npr. acetaminofena in kodeina.

Posledice sočasne uporabe tricikličnih antidepresivov in zaviralcev MAO so hiperpireksija, konvulzije in smrt. Med njihovo hkratno uporabo so se pojavili tudi simptomi t.i. serotoninskega sindroma. To je redko, vendar smrtno nevarno stanje serotoninske hiperstimulacije, za katero so značilni hipertenzija, hipertermija, mioklonus in psihične spremembe. Kadar se sočasnemu zdravljenju s tricikličnimi antidepresivi in zaviralci MAO ni možno izogniti, odmerki zdravil ne smejo biti veliki, triciklične antidepresive je treba jemati peroralno, se izogibati uporabi imipramina, klomipramina, dezipramina in tranilcipromina ter bolnika skrbno nadzorovati.

Cimetidin povzroča klinično pomembne spremembe stabilne plazemske koncentracije različnih tricikličnih antidepresivov. Po začetku zdravljenja s cimetidinom so se pojavili antiholinergični simptomi (npr. zelo suha usta, zastajanje seča in zamegljen vid), ki so bili povezani z povišanjem plazemske ravni tricikličnih antidepresivov. Njihove koncentracije so bile večje od pričakovanih tudi pri bolnikih, ki so jemali cimetidin, nato pa so jih začeli zdraviti tudi s tricikličnimi antidepresivi. Pri bolnikih, katerih sočasno zdravljenje s tricikličnimi antidepresivi in cimetidinom je bilo dobro nadzorovano, se je po prenehanju uporabe cimetidina stabilna plazemska raven tricikličnih antidepresivov znižala in zmanjšal njihov terapevtski učinek. Prvih nekaj dni po začetku zdravljenja s cimetidinom ali po njegovem koncu je treba preverjati plazemske vrednosti tricikličnih antidepresivov. Primerna zamenjava je blokator H², npr. ranitidin ali famotidin, ki ne poslabša presnove tricikličnih učinkovin.

Pri enem bolniku s sladkorno boleznijo tipa II, ki je jemal tolazamid (1 g na dan), se je 11 dni po začetku jemanja doksepina (75 mg na dan) pojavila huda hipoglikemija.

Triciklični antidepresivi lahko podaljšajo razpolovno dobo in zvečajo biološko uporabnost peroralnih antikoagulantov. Bolnikom, ki jih jemljejo, je težko določiti pravo odmerjanje, ki bo zagotovilo zaželeno antikoagulacijo, zato jim je treba odmerek antikoagulanta pogosto prilagajati. Pri bolnikih, ki so začeli poleg peroralnih antikoagulacijskih sredstev jemati triciklične antidepresive, ali po koncu zdravljenja z njimi, je treba skrbno spremljati in periodično ocenjevati protrombinski čas ali mednarodno normalizirano razmerje (INR) ter po potrebi dodajati ali odvzemati antidepresiv.

Sočasni uporabi tricikličnih antidepresivov in učinkovin, podobnih amfetaminu, se je nasplošno treba izogibati. Kadar pa to ni možno, je treba bolnika skrbno opazovati in preverjati morebiten pojav hipertenzije in motenj srčnega ritma. Odmerek zdravil je treba po potrebi prilagoditi ali ga prenehati dajati.

Med zdravljenjem s tricikličnimi antidepresivi in bepridilom, cisapridom, grepaflokacinom in halofantrinom se lahko pretirano podaljša interval QT, ki ga povzročajo ta zdravila, ter zveča nevarnost pojava motenj srčnega ritma. Našteta zdravila se sme sočasno in zelo previdno uporabljati samo, kadar je zagotovljeno ustrezno spremljanje delovanja srca, tako kot npr. pri hospitaliziranih bolnikih.

Arbutamin se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki jemljejo triciklične antidepresive, kajti izvidi obremenitvenega testa srca z arbutaminom niso nujno zanesljivi.

Triciklični antidepresivi lahko zmanjšajo antihipertenzivno učinkovitost klonidina. Zavirajo privzem gvanetidina in morda gvanadrela v adrenergični nevron. Posledica tega je zaviranje antihipertenzivnega delovanja. Meriti je treba krvni pritisk in po potrebi odmerek gvanadrela povečati ali dati bolniku antihipertenzivno zdravilo drugega razreda, npr. zaviralec angiotenzinske konvertaze. Dnevni odmerek do 150 mg zdravila SINEQUAN hkrati z gvanedinom ali podobno učinkovino ne vpliva na antihipertenzivni učinek, dnevni odmerek, ki je večji od 150 mg pa zavira antihipertenzivno delovanje omenjenih učinkovin.

Bolnike, ki dobivajo poleg doksepina tudi verapamil, je treba zaradi možnosti zastrupitve z doksepinom (suha usta, sedacija, zastajanje seča) skrbno opazovati. Odmerek doksepina je treba po potrebi zmanjšati.

Triciklični antidepresivi lahko pri bolnikih z epilepsijo, ki jemljejo antikonvulzivna zdravila (npr. barbiturate, karbamazepin, fenitoin) ali pri osebah, ki jemljejo tramadol, znižajo prag za pojav epileptičnih napadov. Med sočasnim zdravljenjem s tricikličnimi antidepresivi se lahko poveča presnova teh zdravil. Med hkratnim zdravljenjem ali po odtegnitvi ene od učinkovin je treba spremljati plazemske vrednosti obeh zdravil in po potrebi prilagoditi njuna odmerka. Temu kombiniranemu zdravljenju se je priporočeno izogibati, še posebej pri bolnikih, ki so bolj nagnjeni k epileptičnim napadom.

Nefopam zavira privzem noradrenalina in serotonina v nevrone ter zvečuje nevarnost pojava epileptičnih napadov, zlasti pri bolnikih s konvulzijami v anamnezi. Triciklični antidepresivi tudi znižujejo prag za pojav teh napadov. Zradi tega izdelovalec nefopama priporoča previdnost pri sočasnem zdravljenju s tricikličnimi antidepresivi.

Med hkratnim dajanjem tricikličnih antidepresivov in ioheksola (intratekalno) se lahko zniža prag za epileptične napade. Triciklične antidepresive je treba prenehati dajati najmanj 48 ur pred mielografijo in jih spet začeti jemati 24 ur po preiskavi. Profilaktična uporaba antikonvulzivnih zdravil je možna ob nujni mielografiji.

V posameznih primerih lahko estrogeni zvečajo ali zmanjšajo farmakološko učinkovitost tricikličnih antidepresivov; antidepresivni učinek paradoksalno izgine, hkrati pa se pojavi triciklična toksičnost. Estrogeni lahko zavirajo oksidacijo tricikličnih antidepresivov, in sicer tako, da vplivajo na jetrne mikrosomalne encime. Veliko tricikličnih antidepresivov se presnovi z oksidacijo in konjugacijo. Posledica zaviranja njihove oksidacije sta kopičenje in zastrupitev (zaradi zmanjšanja očistka). Estrogeni bi utegnili delovati tudi antidepresivno na osrednje živčevje.

V kliničnih raziskavah so ugotovili, da se je učinkovitost alfa adrenergičnih zdravil, ki so jih prostovoljcem, ki so jemali triciklične antidepresive, infundirali intravensko, zvečala dva- do osemkrat. Po lokalni uporabi (npr. zobni anesteziji) adrenalina v koncentraciji 1:100000 ali manj, se je verjetnost klinično pomembnih hemodinamičnih sprememb zmanjšala. Vazokonstrikcija in drugi alfa adrenergični učinki simpatomimetičnih zdravil se zaradi tricikličnih antidepresivov precej povečajo. Sočasni uporabi teh zdravil se je zato treba izogibati. Kadar pa to ni možno, je treba bolnika skrbno opazovati in zmanjšati odmerek simpatikomimetičnih zdravil. Bolnika je treba opozoriti, da mora zdravniku ali zobozdravniku pred kirurškim posegom ali podobnim postopkom povedati, da jemlje triciklične antidepresive.

Sočasna uporaba doksepina in ščitničnih hormonov lahko zahteva zmanjšanje odmerka ščitničnih hormonov.

Doksepin lahko povzroči zmanjšanje učinka sublingvalnih nitratov, ker povzroča suha usta.

Alkohol: Etanol lahko pri bolnikih, ki jemljejo antidepresive, spremeni njihovo vedenje, zlasti pa poslabša njihove psihomotorične sposobnosti.

Posebej se je treba zavedati, da se lahko zaradi pitja alkoholnih pijač zveča nevarnost namerenega ali nenamernega predoziranja z zdravilom SINEQUAN. To je še posebej pomembno pri bolnikih, ki čezmerno pijejo alkoholne pijače.

Bolnika je treba spodbujati, da vsaj prvih nekaj tednov zdravljenja s tricikličnimi antidepresivi zaradi prilagoditve na izraziti antidepresivni učinek na osrednje živčevje ne bo užival alkoholnih pijač.

Uporaba zdravila SINEQUAN med nosečnostjo in med dojenjem je kontraindicirana.

Zdravilo SINEQUAN lahko pomembno zmanjša psihofizične sposobnosti, zlasti v začetku zdravljenja ali ob sočasnem uživanju alkohola ali drugih zdravil in substanc, ki zaviralno delujejo na osrednje živčevje. Pri upravljanju motornih vozil ali nevarnih strojev ter pri opravljanju nevarnih aktivnosti (delo na višini) je potrebna previdnost.

Neželeni učinki, ki se lahko pojavijo med zdravljenjem z doksepinom so v nadaljevanju

razvrščeni po organskih sistemih. Ocena njihove pogostnosti iz raspoložljivih podatkov ni možna.

Nekateri neželeni učinki, našteti v nadaljevanju, se med zdravljenjem z zdravilom niso pojavili. Zaradi velike farmakološke podobnosti z drugimi tricikličnimi antidepresivi pa jih je tudi med zdravljenjem doksepinom treba upoštevati.

tahikardija, podaljšanje intervala PR in podaljšanje kompleksa QRS.

eozinofilija, agranulocitoza, levkopenija, trombocitopenija, anemija, nevtrofilija.

vrtoglavica, glavobol, motnje okusa, parestezije, ataksija, ekstrapiramidni znaki, krči, tardivna diskinezija, tremor, mioklonusi.

zamegljen vid.

zvonjenje v ušesih.

poslabšanje astme.

suha usta, afte v ustih, neješčnost, povečan apetit, dispepsija, navzeja, bruhanje, driska, zaprtje, ileus.

zastajanje seča.

rdečica, zlatenica, purpura, kožni izpuščaji, fotosenzitivnost, srbečica, znojenje, izpadanje las.

hipotenzija, ortostatska hipotenzija, hipertenzija.

zvečana ali zmanjšana vrednost sladkorja v krvi, sindrom nepravilnega izločanja antidiuretičnega hormona (hiponatriemija, ki je posledica takega izločanja).

otekline, povečanje telesne mase, mrzlica, utrujenost, slabotnost, hiperpireksija.

povišane vrednosti jetrnih testov.

povečan ali zmanjšan libido, ginekomastija pri moških, zvečanje prsi in galaktoreja pri ženskah, otekline testisov.

zaspanost, zmedenost, dezorientiranost, agresivnost, blodnje.

Med zdravljenjem ali kmalu po prenehanju zdravljenja z doksepinom so bili opaženi primeri razmišljanja o samomoru in samomorilno obnašanje (glejte poglavje 4.4).

Bolniki, ki zaužijejo prevelik odmerek zdravil te skupine, lahko umrejo. Tisti, ki namerno zaužijejo prevelik odmerek tricikličnih antidepresivov, to ponavadi storijo večkrat (in poleg tega pijejo alkoholne pijače). Zdravljenje je kompleksno in se spreminja, zato je priporočeno, da zdravnik vzpostavi stik s centrom za zastrupitve, kjer bo dobil najnovejše informacije. Znaki in simptomi zastrupitve se pojavijo hitro po zaužitju prevelikega odmerka tricikličnih antidepresivov, zato je treba zastrupljenca čimprej prepeljati v bolnišnico in ga opazovati.

Klinični znaki in simptomi predoziranja so: motnje srčnega ritma, huda hipotenzija, konvulzije in depresija osrednjega živčevja, tudi koma. Klinično pomembni pokazatelji zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi so elektrokardiografske spremembe, zlasti v osi in širini QRS.

Drugi znaki predoziranja so: zmedenost, motnje zbranosti, prehodne vidne halucinacije, razširjene zenice, vznemirjenost, pojačani refleksi, stupor, zaspanost, mišična okorelost, bruhanje, hipotermija, hiperpireksija in drugi simptomi, našteti med neželenimi učinki.

Bolnika je treba priključiti na EKG in takoj začeti spremljati delovanje srca. Zagotoviti je treba prehodnost dihalnih poti, vzpostaviti intravenske poti in čiščenje želodca (z izpiranjem in uporabo aktivnega oglja). Če zastrupljeni ni pri zavesti, je treba najprej zagotoviti prehodnost dihalnih poti in šele nato začeti izpiranje želodca. Pri zastrupljenem ne smemo izzivati bruhanja. Najmanj šest ur je treba skrbno spremljati delovanje srca in osrednjega živčevja, dihanje, hipotenzijo, srčno disritmijo in/ali prevodne motnje ter konvulzije. Če se v tem času pojavijo znaki zastrupitve, je priporočeno bolnika še naprej opazovati. Znani so primeri, ko so bolniki umrli zaradi motenj srčnega ritma šele pozneje; ugotovili so, da se je to zgodilo zaradi hude zastrupitve in neustrezne gastrointestinalne dekontaminacije. Bolnikov ni možno zdraviti na podlagi plazemskih vrednosti zdravila.

Najboljši pokazatelj, kako huda je zastrupitev, je maksimalni QRS, ki traja > 0,10 sekund (posneto z odvodi na okončinah). Vrednosti pH > 7,60 ali pCO² < 20 mmHg sta nezaželeni. Za motnjo ritma, katere zdravljenje z natrijevim bikarbonatom/hiperventilacijo ni bilo uspešno, bodo morda učinkoviti lidokain, bretilij ali fenitoin. Uporaba antiaritmikov tipa 1A in 1C (npr. kinidina, disopiramida in prokainamida) je na splošno kontraindicirana.

Pri bolnikih z depresijo osrednjega živčevja je zaradi možnosti nenadnega poslabšanja priporočena zgodnja intubacija. Konvulzije se nadzorujejo z benzodiazepini, če pa so ti neučinkoviti, z drugimi antikonvulzivi (npr. fenobarbiton, fenitoinom). Uporaba fizostigmina ni priporočena, razen če tako svetujejo v centru za zastrupitve.

V redkih primerih je lahko pri akutni zastrupitvi za odpravljanje akutne refraktarne kardiovaskularne nestabilnosti primerna hemoperfuzija. Kljub temu pa so bile hemodializa, peritonelana dializa, izmenjevalne transfuzije in izzvana diureza pri zastrupitvi s tricikličnimi antidepresivi ponavadi neučinkovite.

Zaužitje prevelikega odmerka zdravila je pogosto namerno, zato lahko bolniki med okrevanjem poskušajo storiti samomor na drugačen način. Zaradi tega je priporočeno, da so še naprej pod psihiatričnim nadzorom.

Načela oskrbe zastrupljenih otrok in odraslih so podobna. Zelo priporočljivo je, da zdravnik za navodila o specifičnem zdravljenju zastrupljenih otrok zaprosi lokalni center za zastrupitve.