Emanera 40 mg trde gastrorezistentne kapsule

Odrasli

Kapsule Emanera so indicirane za:

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB):

• zdravljenje erozivnega refluksnega ezofagitisa,

• dolgotrajno zdravljenje bolnikov s pozdravljenim ezofagitisom za preprečevanje ponovitve bolezni,

• simptomatsko zdravljenje GERB-a.

  V kombinaciji z ustreznim antibiotikom za odpravo okužbe z bakterijo Helicobacter pylori:

• zdravljenje duodenalnega ulkusa v povezavi z okužbo z bakterijo H. pylori,

• preprečevanje ponovitve peptičnega ulkusa pri bolnikih z ulkusom v povezavi z okužbo z bakterijo H. pylori.

  Bolniki, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAR):

• zdravljenje želodčnih ulkusov, ki so posledica zdravljenja z NSAR,

• preprečevanje želodčnih in duodenalnih ulkusov, ki so posledica zdravljenja z NSAR, pri bolnikih s tveganjem.

  Nadaljevanje intravenskega zdravljenja z esomeprazolom za preprečevanje ponovitve krvavitev iz razjed

  Zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma

  Mladostniki od 12 let dalje

  Zdravljenje bolezni gastroezofagealnega refluksa (GERB)

• zdravljenje erozivnega refluksnega ezofagitisa,

• dolgotrajno zdravljenje bolnikov s pozdravljenim ezofagitisom za preprečevanje ponovitve bolezni,

• simptomatsko zdravljenje bolezni gastroezofagealnega refluksa (GERB).

V kombinaciji z antibiotiki za zdravljenje duodenalnega ulkusa v povezavi z okužbo s

Helicobacter pylori

Odmerjanje

Bolniki naj kapsule pogoltnejo cele z malo vode. Kapsul ne smejo žvečiti ali zdrobiti.

Bolniki, ki imajo težave s požiranjem, lahko kapsulo odprejo in pelete vmešajo v pol kozarca negazirane vode. Uporabiti smejo samo vodo, kakšna druga tekočina bi namreč lahko raztopila gastrorezistentno oblogo. Vodo s peletami naj popijejo takoj ali v 30 minutah. Kozarec naj sperejo s pol kozarca vode in tudi to popijejo. Pelet ne smejo žvečiti ali zdrobiti.

Za bolnike, ki ne morejo požirati, se lahko kapsulo odpre, in pelete vmeša v negazirano vodo, nastalo raztopino pa se jim da po gastrični sondi. Pomembno je, da se izbrano brizgo in cevko prej testira (glejte poglavje 6.6).

Odrasli in mladostniki, stari 12 let in več Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB):

• Zdravljenje erozivnega refluksnega ezofagitisa

  40 mg enkrat na dan 4 tedne.

  Za bolnike, pri katerih se ezofagitis ni pozdravil, in za bolnike s stalnimi simptomi priporočamo dodatne 4 tedne zdravljenja.

• Dolgotrajno zdravljenje bolnikov s pozdravljenim ezofagitisom za preprečevanje ponovitve bolezni

  20 mg enkrat na dan.

• Simptomatsko zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB)

  20 mg enkrat na dan pri bolnikih brez ezofagitisa. Če simptomi po štirih tednih niso odpravljeni, naredite dodatne preiskave. Ko simptomi izginejo, lahko bolnik stanje uspešno nadzoruje z 20-mg odmerkom enkrat na dan. Odrasli lahko 20-mg odmerek enkrat na dan jemljejo tudi po potrebi. Bolnikom s tveganjem za nastanek želodčnega in duodenalnega ulkusa zaradi

  zdravljenja z NSAR jemanja zdravila po potrebi za nadzor simptomov ne priporočamo.

  Odrasli

  V kombinaciji z ustreznim antibiotikom za odpravo okužbe z bakterijo H. pylori:

• Celjenje duodenalnega ulkusa v povezavi z okužbo z bakterijo H. pylori

• Preprečevanje ponovitve peptičnega ulkusa pri bolnikih z ulkusom v povezavi z okužbo z bakterijo H. pylori.

  20 mg zdravila Emanera z 1 g amoksicilina in 500 mg klaritromicina, vse dvakrat na dan 7 dni.

  Bolniki, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z NSAR

• Zdravljenje želodčnih ulkusov, ki so posledica zdravljenja z NSAR

  Običajni odmerek je 20 mg enkrat na dan. Zdravljenje traja 4 do 8 tednov.

• Preprečevanje želodčnih in duodenalnih ulkusov, ki so posledica zdravljenja z NSAR pri bolnikih s tveganjem

20 mg enkrat na dan.

Nadaljevanje intravenskega zdravljenja z esomeprazolom za preprečevanje ponovitve krvavitev iz razjed

Po začetnem intravenskem zdravljenju za preprečevanje ponovitve krvavitev iz razjed je odmerek 40 mg enkrat na dan 4 tedne.

Zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma

Priporočeni začetni odmerek zdravila Emanera je 40 mg dvakrat na dan. Nato je treba odmerek prilagoditi posamezniku in zdravljenje nadaljevati, dokler obstajajo klinične indikacije. Na osnovi dostopnih kliničnih podatkov lahko bolezen pri večini bolnikov nadzorujete z odmerkom med 80 in 160 mg esomeprazola na dan. Če dnevni odmerek preseže 80 mg, ga razdelite na dva dela.

Mladostniki od 12 let dalje

Zdravljenje duodenalnega ulkusa v povezavi z okužbo s Helicobacter pylori

Pri izbiri primerne kombinacije zdravil, moramo upoštevati uradne nacionalne, regionalne in lokalne smernice glede bakterijske rezistence, trajanja zdravljenja (najpogosteje 7 dni, včasih tudi do 14 dni) in ustrezne uporabe zdravil za zdravljenje bakterijskih infekcij.

Zdravljenje mora nadzorovati specialist. Priporočeno odmerjanje:

Otroci, stari do 12 let

Ker ni podatkov o uporabi zdravila Emanera pri otrocih, mlajših od 12 let, ga pri njih ne smete uporabljati.

Motnje ledvičnega delovanja

Bolnikom z ledvično okvaro odmerka ni treba prilagajati. Bolnike s hudo ledvično okvaro je treba zaradi omejenih izkušenj zdraviti previdno (glejte poglavje 5.2).

Motnje jetrnega delovanja

Bolnikom z blago do zmerno jetrno okvaro odmerka ni treba prilagajati. Pri bolnikih s hudo jetrno okvaro ne smete preseči največjega odmerka, tj. 20 mg (glejte poglavje 5.2).

Starostniki

Starostnikom odmerka ni treba prilagajati. Sušilna kapsula v vsebniku ni za uživanje!

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino, substituirane benzimidazole ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Esomeprazola se, tako kot drugih zaviralcev protonske črpalke, ne sme jemati sočasno z nelfinavirjem (glejte poglavje 4.5).

Pri kakršnihkoli opozorilnih simptomih (npr. pri izrazitem nenamernem hujšanju, ponavljajočem se bruhanju, disfagiji, hematemezi ali meleni) in pri sumu želodčnega ulkusa ali potrjeni diagnozi želodčnega ulkusa morate najprej izključiti možnost malignega procesa, saj bi lahko v tem primeru zdravljenje z zdravilom Emanera ublažilo simptome in tako zakasnilo postavitev diagnoze.

Pri bolnikih na dolgotrajnem zdravljenju (še posebno pri tistih, ki se zdravijo več kot eno leto) so potrebne redne kontrole.

Bolnikom, ki zdravilo jemljejo po potrebi, je treba naročiti, naj se obrnejo na svojega zdravnika, če se značilnosti simptomov spremenijo. Pri predpisovanju esomeprazola za jemanje po potrebi je treba zaradi nihanja plazemskih koncentracij esomeprazola upoštevati posledice njegovega morebitnega medsebojnega delovanja z drugimi zdravili (glejte poglavje 4.5).

Pri predpisovanju esomeprazola za odpravo okužbe z bakterijo H. pylori je treba upoštevati morebitno medsebojno delovanje vseh komponent kombinirane trojne terapije z drugimi zdravili. Klaritromicin je močan zaviralec encima CYP3A4, zato je treba pri trojni terapiji upoštevati kontraindikacije zanj in njegovo medsebojno delovanje pri sočasnem jemanju drugih zdravil, ki se presnavljajo prek encima CYP3A4, kot je npr. cisaprid.

Zaradi zdravljenja z inhibitorji protonske črpalke obstaja rahlo povečanje tveganje za okužbe prebavil, npr. z bakterijami vrste Salmonella in Campylobacter.

Sočasno jemanje esomeprazola in atazanavirja ni priporočljivo (glejte poglavje 4.5). Če presodite, da se kombinaciji esomeprazola in atazanavirja ne morete izogniti, je priporočljivo skrbno klinično spremljanje v kombinaciji z zvišanjem odmerka atazanavirja na 400 mg s 100 mg ritonavirja, pri čemer se odmerka esomeprazola 20 mg ne sme preseči.

Esomeprazol je zaviralec CYP2C19. Če uvajamo ali zaključujemo zdravljenje z esomeprazolom moramo pomisliti na možne interakcije z zdravili, ki se presnavljajo s CYP2C19. Poročali so o interakciji med klopidogrelom in omeprazolom (glejte poglavje 4.5). Kliničen pomen te interakcije je nejasen. Zaradi previdnosti se naj esomeprazola in klopidogrela ne uporablja sočasno.

Vpliv na laboratorijske teste

Večja koncentracija CgA lahko ovira preiskave za nevroendokrine tumorje. Da bi preprečili ta moteči vpliv, je treba zdravljenje z esomeprazolom začasno prekiniti vsaj pet dni pred meritvami CgA

Tako kot vsa zdravila, ki zavirajo izločanje kisline, lahko tudi esomeprazol zaradi hipo- ali aklorhidrije zmanjša absorpcijo vitamina B¹² (cianokobalamina). To je treba upoštevati pri dolgotrajnem zdravljenju bolnikov z zmanjšano telesno zalogo vitamina B¹² ali z dejavniki tveganja za zmanjšano absorpcijo tega vitamina.

Hipomagneziemija

Pri bolnikih, ki se z zaviralci protonske črpalke, kot je esomeprazol, zdravijo vsaj tri mesece, v večini primerov pa eno leto, so poročali o hudi hipomagneziemiji. Lahko se pojavijo resni simptomi hipomagneziemije, kot so utrujenost, tetanija, delirij, konvulzije, omotica in prekatna aritmija, vendar se lahko začnejo neopazno in jih zato spregledamo. Pri večini bolnikov se je hipomagneziemija izboljšala po nadomeščanju magnezija in prekinitvi zdravljenja z zaviralcem protonske črpalke.

Pri bolnikih, ki bodo verjetno potrebovali dolgotrajno zdravljenje ali pa poleg zaviralcev protonske črpalke jemljejo digoksin ali zdravila, ki lahko povzročijo hipomagneziemijo (npr. diuretiki), je treba razmisliti o merjenju koncentracije magnezija pred začetkom zdravljenja z zaviralcem protonske črpalke in nato občasno med zdravljenjem.

Zlomi kolka, zapestja in hrbtenice

Zaviralci protonske črpalke, zlasti če jih uporabljamo v velikih odmerkih in dolgo časa (več kot eno leto), lahko rahlo povečajo tveganje za zlom kolka, zapestja ali hrbtenice, predvsem pri starejših bolnikih ali če obstajajo drugi znani dejavniki tveganja. Opazovalne študije kažejo, da lahko zaviralci protonske črpalke za 10 do 40 % povečajo skupno tveganje za zlom. Delež tega povečanja je lahko posledica drugih dejavnikov tveganja. Bolniki, pri katerih obstaja tveganje za osteoporozo, morajo biti deležni oskrbe v skladu s trenutnimi kliničnimi smernicami in morajo zaužiti zadostne količine vitamina D in kalcija.

Zdravilo Emanera vsebuje saharozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za fruktozo, malabsorpcijo glukoze/galaktoze ali s pomanjkanjem saharoza-izomaltaze ne smejo jemati tega zdravila.

Vpliv esomeprazola na farmakokinetiko drugih zdravil

Zdravila, katerih absorpcija je odvisna od pH-ja

Zaviranje izločanja želodčne kisline med zdravljenjem z esomeprazolom ali drugimi zaviralci protonske črpalke lahko zmanjša ali poveča absorpcijo zdravil, katerih absorpcija je odvisna od pH želodca. Kot pri uporabi drugih zdravil, ki zmanjšujejo kislost v želodcu, se lahko tudi med zdravljenjem z esomeprazolom zmanjša absorpcija zdravil, kot so ketokonazol, itrakonazola in erlotinib, ter poveča absorpcija digoksina. Sočasno zdravljenje z omeprazolom (20 mg na dan) in digoksinom je pri zdravih preiskovancih biološko uporabnost digoksina povečalo za 10 % (do 30 % pri dveh od desetih preiskovancev). Toksičnost digoksina je bila opisana redko. Vendar pa je pri starejših bolnikih potrebna previdnost, kadar se uporabljajo veliki odmerki esomeprazola. V takšnih primerih je potrebno terapevtsko spremljanje koncentracije digoksina.

Poročajo o interakciji omeprazola z nekaterimi zaviralci proteaze. Klinični pomen in mehanizem takih interakcij nista vedno znana. Povečan želodčni pH med zdravljenjem z omeprazolom lahko spremeni absorpcijo zaviralcev proteaz. Druge možne interakcije potekajo preko inhibicije CYP 2C19. Za atazanavir in nelfinavir pri sočasni uporabi z omeprazolom poročajo o njuni zmanjšani koncentraciji v serumu, zato sočasna uporaba teh zdravil ni priporočljiva. Sočasno jemanje omeprazola (40 mg enkrat

na dan) in 300 mg atazanavirja/100 mg ritonavirja pri zdravih prostovoljcih je povzročilo zmanjšanje izpostavljenosti atazanavirju (zmanjšanje AUC, C^max in C^min za približno 75 %). Povečanje odmerka atazanavirja na 400 mg ni kompenziralo vpliva omeprazola na izpostavljenost atazanavirju. Sočasno jemanje omeprazola (20 mg enkrat na dan) in 400 mg atazanavirja/ 100 mg ritonavirja je pri zdravih prostovoljcih približno za 30 % zmanjšalo izpostavljenosti atazanavirju v primerjavi z izpostavljenostjo atazanavirju pri kombinaciji 300 mg atazanavirja/100 mg ritonavirja enkrat na dan brez omeprazola 20 mg enkrat na dan. Sočasno jemanje omeprazola (40 mg enkrat na dan) je zmanjšalo AUC, C^max in C^min nelfinavirja za 36–39 % in povprečno AUC, C^max in C^min farmakološko aktivnega metabolita M8 za 75–92 %. Pri sakvinavirju (sočasno s ritonavirjem), poročajo o zvišanih koncentracijah v serumu (za 80–100 %) pri sočasnem zdravljenju z omeprazolom (40 mg enkrat na dan). Zdravljenje z omeprazolom 20 mg enkrat na dan ni vplivalo na izpostavljenost darunavirju (sočasno z ritonavirjem) in amprenavirju (sočasno z ritonavirjem). Zdravljenje z omeprazolom 20 mg enkrat na dan ni imelo vpliva na izpostavljenost amprenavirju (brez ali sočasno z ritonavirjem).

Zdravljenje z omeprazolom 40 mg enkrat na dan ni imelo vpliva na izpostavljenost lopinavirju (sočasno z ritonavirjem). Zaradi podobnih farmakodinamičnih učinkov in farmakokinetičnih lastnosti omeprazola in esomeprazola sočasna uporaba esomeprazola in atazanavirja ni priporočljiva, sočasna uporaba esomeprazola in nelfinavirja pa je kontraindicirana.

Zdravila, ki se presnavljajo z encimom CYP2C19

Esomeprazol zavira encim CYP2C19, ki je glavni encim za presnovo esomeprazola. Pri kombiniranju esomeprazola z zdravili, ki se tudi presnavljajo prek CYP2C19, kot so diazepam, citalopram, imipramin, klomipramin, fenitoin ipd., se plazemske koncentracije teh zdravil lahko povečajo. Če se to zgodi, je treba zmanjšati odmerke teh zdravil. To je treba še posebej upoštevati pri predpisovanju esomeprazola za jemanje po potrebi. Sočasno jemanje 30 mg esomeprazola je pri bolnikih z epilepsijo povzročilo 45-odstotno zmanjšanje očistka substrata za CYP2C19 , diazepama, sočasno jemanje

40 mg esomeprazola pa 13-odstotno povečanje najmanjše plazemske koncentracije fenitoina. Ob uvedbi ali ukinitvi esomeprazola priporočamo spremljanje plazemske koncentracije fenitoina.

Omeprazol (40 mg enkrat na dan) je največjo plazemsko koncentracijo vorikonazola, ki se tudi presnavlja prek encima CYP2C19, povečal za 15 %, AUC pa za 41 %.

Klinična preizkušanja na bolnikih, ki so poleg varfarina jemali še 40 mg esomeprazola, so pokazala, da so koagulacijski časi v ustreznem območju. Vendar pa so v pomarketinških raziskavah pri sočasnem jemanju poročali o posameznih primerih povečanega INR (mednarodno umerjenega razmerja protrombinskega časa), kar je bilo klinično pomembno. Zato je na začetku in na koncu sočasnega zdravljenja z esomeprazolom in varfarinom oziroma drugimi kumarinskimi derivati priporočljivo spremljati bolnikovo zdravstveno stanje.

Tako omeprazol kot esomeprazol sta zaviralca CYP2C19. V navzkrižni študiji je omeprazol v odmerkih po 40 mg pri zdravih osebah povečal C^max in AUC cilostazola za 18 % oz. 26 %, C^max in AUC enega njegovih aktivnih presnovkov pa za 29 % oz. 69 %.

Pri zdravih prostovoljcih je sočasno jemanje 40 mg esomeprazola povzročilo 32-odstotno povečanje AUC in 31-odstotno podaljšanje razpolovnega časa izločanja (t^½) cisaprida brez bistvenega povečanja največje plazemske koncentracije cisaprida. Nekoliko podaljšan interval QTc, ki so ga opažali pri jemanju samega cisaprida, pa se ni dodatno podaljšal pri sočasnem jemanju esomeprazola in cisaprida (glejte tudi poglavje 4.4).

Učinek esomeprazola na farmakokinetiko amoksicilina in kinidina ni klinično pomemben.

Kratkotrajne študije, ki so ovrednotile sočasno jemanje esomeprazola in naproksena ali rofekoksiba, niso pokazale klinično pomembnih farmakokinetičnih interakcij.

V navzkrižnem kliničnem preskušanju so klopidogrel (300 mg začetni odmerek, nato 75 mg/dan) sam

in z omeprazolom (80 mg ob istem času kot klopidogrel) dajali 5 dni. Izpostavljenost aktivnemu presnovku klopidogrela se je pri sočasnem dajanju klopidogrela in omeprazola zmanjšala za 46 % (dan1) oziroma 42 % (dan 5). Povprečno zaviranje agregacije trombocitov (IPA) je bilo pri sočasnem dajanju klopidogrela in omeprazola zmanjšano za 47 % (24 ur) oziroma 30 % (dan 5). V drugi študiji se je pokazalo, da dajanje klopidogrela in omeprazola ob različnih časih, ni preprečilo interakcije, ki je verjetno posledica zaviralnega učinka omeprazola na CYP2C19. Na podlagi opazovanj in kliničnih preskušanj poročajo o nedoslednosti podatkov glede kliničnih posledic te PK/PD interakcije z vidika večjih srčno-žilnih dogodkov.

Neznan mehanizem

Pri sočasni uporabi metotreksata z zaviralci protonske črpalke so pri nekaterih bolnikih poročali o povečani koncentraciji metotreksata. Pri dajanju velikih odmerkov metotreksata bo morda treba razmisliti o začasni prekinitvi zdravljenja z esomeprazolom.

Vpliv drugih zdravil na farmakokinetiko esomeprazola

Esomeprazol presnavljata encima CYP2C19 in CYP3A4. Sočasno jemanje esomeprazola in zaviralca CYP3A4, klaritromicina (500 mg dvakrat na dan), je povzročilo podvojitev izpostavljenosti (AUC) esomeprazolu. Sočasno jemanje esomeprazola in kombinacije zaviralcev encimov CYP2C19 in CYP3A4 lahko povzroči podvojitev izpostavljenosti esomeprazolu. Vorikonazol, zaviralec encimov CYP2C19 in CYP3A4, je AUC omeprazola povečal za 280 %. V omenjenih primerih prilagoditev ni bila potrebna. O prilagoditvi odmerka je treba razmisliti pri hudi jetrni okvari in dolgotrajnem zdravljenju.

Zdravila, ki so znani induktorji encima CYP2C19 in/ali encima CYP3A4 (kot sta rifampicin in šentjanževka), lahko zaradi povečanja presnove esomeprazola povzročijo zmanjšanje njegove serumske koncentracije.

Za zdravilo esomeprazol ni dovolj podatkov o nosečnicah, ki so mu bile izpostavljene. Iz podatkov o večjem številu nosečnic, ki so bile v epidemioloških študijah izpostavljene racematni mešanici omeprazola, niso razvidni vplivi na razvoj malformacij ali fetotoksični učinki. Študije na živalih z uporabo racematne mešanice niso pokazale neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov esomeprazola na razvoj zarodka ali ploda, na nosečnost, porod ali poporodni razvoj otroka. Kljub temu morate biti pri predpisovanju esomeprazola nosečnicam previdni.

Ni znano, ali se esomeprazol izloča v materino mleko. Študij pri doječih materah ni bilo, zato se zdravila Emanera v obdobju dojenja ne sme uporabljati.

Zdravilo Emanera nima vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

V kliničnih preizkušanjih in med pomarketinško uporabo esomeprazola so ugotovili (ali sumili na) v nadaljevanju naštete neželene učinke zdravila. Nobeden od teh učinkov ni bil odvisen od odmerka.

Neželeni učinki so po pogostnosti razvrščeni v naslednje skupine:

- zelo pogosti (≥ 1/10),

- pogosti (≥ 1/100 do < 1/10),

- občasni (≥ 1/1000 do < 1/100),

- redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000),

- zelo redki (< 1/10.000),

- neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika

Center za zastrupitve Zaloška cesta 2

SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si

Izkušnje z namernim prevelikim odmerjanjem zdravila so omejene. Pri odmerku 280 mg so bili opisani gastrointestinalni simptomi in šibkost. Enkratni 80-mg odmerek esomeprazola ni povzročil nobenih težav. Specifičnega antidota ni. Večina esomeprazola se veže na plazemske beljakovine, zato ga z dializo ne moremo hitro odstraniti iz telesa. Kot velja tudi za vse druge primere prevelikega odmerjanja, mora biti zdravljenje simptomatsko, s splošnimi podpornimi ukrepi.