NIONTIX 100 % medicinski plin, utekočinjeni

Didušikov oksid se uporablja

• kot anestetik za uporabo v kombinaciji s katerim koli drugim intravenskim ali inhalacijskim anestetikom,

• za zdravljenje kratkotrajnih bolečinskih stanj blage do zmerne stopnje, pri katerih je zaželena analgezija s hitrim nastopom in prenehanjem delovanja.

  Uporablja se lahko pri bolnikih vseh starosti.

Osebje, ki daje medicinski didušikov oksid, mora biti ustrezno izobraženo in usposobljeno za uporabo tega medicinskega plina.

Zdravilo NIONTIX se lahko uporablja le v prostorih, kjer je takoj na voljo ustrezna oprema za vzdrževanje prostih dihalnih poti in uvedbo ustreznih postopkov oživljanja.

Odmerjanje

Didušikov oksid ima od odmerka odvisne analgetične in sedativne lastnosti in od odmerka odvisne učinke na kognitivne funkcije.

Analgezija/sedacija

Didušikov oksid v inhaliranih koncentracijah do 50 % povzroči analgezijo/sedacijo/anksiolizo, a običajno brez vpliva na zavest in odzivnost na verbalne ukaze.

Podatki kažejo, da je za doseganje analgezije v nekaterih okoliščinah učinkovita koncentracija 30 %,

koncentracija 50 % pa je v splošnem zadostna (višje koncentracije so bile za doseganje analgezije/sedacije uporabljene v določenih primerih, npr. 70 % v zobozdravstvu).

Dihanje, krvni obtok in zaščitni refleksi so pri teh koncentracijah običajno varno ohranjeni. Anestezija

V anesteziji se didušikov oksid običajno uporablja v območju od 35 do 75 vol. %, v zmesi s kisikom. Didušikov oksid običajno ne zadošča, da bi samostojno ustvaril ustrezen anestetični učinek, zato ga je v primeru, ko se uporablja za splošno anestezijo, treba uporabiti v kombinaciji z ustreznim odmerkom drugega anestetika. Didušikov oksid ima v kombinaciji z večino drugih anestetikov aditivno delovanje (glejte poglavje 4.5).

Običajno se uporablja v kombinaciji s kisikom v razmerju en del kisika in dva dela didušikovega oksida - kar daje zmes plinov s približno 66 % didušikovega oksida/33 % kisika - v sveži zmesi plina v anestezijskem dihalnem sistemu tako dolgo, kot je potrebno, da je poseg zaključen. Minimalna alveolarna koncentracija (MAC – “Minimum Alveolar Concentrationˮ) didušikovega oksida je približno 104 %. 66 % didušikovega oksida ustreza približno 63 % MAC.

Delovanje didušikovega oksida ni odvisno od bolnikove starosti, medsebojno delovanje z drugimi anestetiki pa se s starostjo spreminja. Izrazitejši učinek je opaziti pri starejših starostnih skupinah, relativni učinek zmanjševanja MAC se začne stopnjevati po približno 40. - 45. letu.

Didušikovega oksida ne smemo dajati v koncentracijah, višjih od 70 % - 75 %, s čimer je mogoče zagotoviti varen delež kisika. Pri bolnikih z moteno oksigenacijo je potrebno zagotoviti varen delež kisika.

Medicinski didušikov oksid se lahko pri bolnikih brez dejavnikov tveganja daje do 6 ur brez spremljanja hematoloških učinkov (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Za pediatrično populacijo v priporočilih za odmerjanje ni posebnosti. Vseeno pa je pri uporabi didušikovega oksida pri pediatrični populaciji potrebno upoštevati možno tveganje za okrepljeno sedacijo in prizadetost zaščitnih refleksov.

Način uporabe

Didušikov oksid dajemo v obliki inhalacije, bodisi spontano ali pa s kontrolirano ventilacijo. Didušikov oksid vedno dovajamo v kombinaciji s kisikom s pomočjo posebne opreme, ki zagotavlja zmes didušikovega oksida in medicinskega kisika. Oprema mora imeti alarmni sistem, ki spremlja vsebnost kisika in ne dovoli znižanja koncentracije kisika pod 21 %.

Didušikov oksid se lahko uporablja le v prostorih s primernim prezračevanjem in/ali opremo za izčrpavanje zraka, ki prepreči previsoke koncentracije plina v delovnem okolju (glejte poglavje 4.4).

Med vdihovanjem didušikovega oksida se lahko zaradi njegove dobre difuzivnosti zračni mehurčki in z zrakom napolnjeni zaprti prostori v telesu razširijo (povečajo).

Uporaba didušikovega oksida je kontraindicirana:

• pri bolnikih s pnevmotoraksom ali simptomi pnevmotoraksa, plinsko embolijo ali v drugih primerih,

  ko so telesne tekočine napolnjene s plinom, na primer:

  • po nedavnem potapljanju (nevarnost dekompresijske bolezni).

    - po posegu z uporabo kardiopulmonarnega obvoda s pomočjo umetnega srca in pljuč. med hudo poškodbo glave.

    pri bolnikih z nedavno intraokularno injekcijo plina (npr. SF6, C3F8), dokler se omenjeni plin v celoti ne reabsorbira, zaradi tveganja nadaljnjega povečanja plinskega mehurčka, kar lahko privede do slepote.

  • pri bolnikih z obsežno abdominalno distenzijo.

  • med ali kmalu po operaciji srednjega ušesa.

• pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali hudo poslabšanim delovanjem srca (npr. po operaciji srca), kjer blagi zaviralni učinek didušikovega oksida na srčno mišico lahko dodatno poslabša delovanje srca.

• pri bolnikih, ki kažejo trajne znake zmedenosti, spremenjene kognitivne funkcije ali druge znake, ki bi bili lahko povezani s povečanim intrakranialnim tlakom, ker lahko didušikov oksid še dodatno zviša intrakranialni tlak.

• pri bolnikih z zmanjšano stopnjo zavesti in/ali zmanjšano sposobnostjo sodelovanja, kadar se didušikov oksid uporablja za lajšanje bolečin zaradi nevarnosti izgube zaščitnih refleksov.

• v nosečnosti (glejte poglavje 4.6).

Previdnostni ukrepi

Pri zdravih bolnikih z dobrim delovanjem srčno-žilnega sistema so učinki didušikovega oksida na srčno-žilni sistem zanemarljivi. Pokazalo se je, da didušikov oksid blago zavira kontraktilnost srčne mišice, kar se izravna z majhnim porastom simpatične stimulacije srca, zaradi česar običajno ni značilnega neto učinka na cirkulacijo. Vseeno je treba zaradi možnosti zaviranja delovanja srčne mišice didušikov oksid pri bolnikih z blago do zmerno motnjo delovanja srca uporabljati previdno, pri bolnikih s hudo poslabšanim delovanjem srca ali srčnim popuščanjem pa je kontraindiciran.

Vedno si je treba prizadevati, da so koncentracije didušikovega oksida v delovnem okolju čim nižje in v skladu z lokalnimi predpisi.

Zaenkrat ni mogoče dokumentirati jasne vzročne povezave med izpostavljenostjo koncentracijam

didušikovega oksida v sledovih in morebitnimi učinki na zdravje. Tveganja za zmanjšano plodnost, o katerem so poročali pri medicinskem in paramedicinskem osebju med kronično izpostavljenostjo in v nezadostno prezračevanih prostorih, ni mogoče popolnoma izključiti.

Prostori, kjer se didušikov oksid pogosto uporablja, morajo imeti ustrezen sistem prezračevanja ali

izčrpavanja zraka, ki omogoča ohranjanje koncentracije didušikovega oksida v okoliškem zraku v skladu z nacionalnimi smernicami.

Zdravilo NIONTIX se sme dajati le v prostorih, kjer obstaja možnost dodajanja kisika, in v prisotnosti osebja, ki je usposobljeno za ukrepanje v nujnih primerih.

Zloraba in tveganje za razvoj zasvojenosti

Treba je upoštevati možnost zlorabe zdravila. Večkratno dajanje didušikovega oksida ali izpostavljenost didušikovemu oksidu lahko povzroči zasvojenost. Previdnost je potrebna pri bolnikih z znano anamnezo zlorabe snovi in pri zdravstvenih delavcih s poklicno izpostavljenostjo didušikovemu oksidu.

Didušikov oksid povzroča inaktivacijo vitamina B12, ki je kofaktor metionin sintaze. Dolgotrajno dajanje didušikovega oksida posledično ovira presnovo folata in zmanjšuje sintezo DNK. Medicinski didušikov oksid se lahko pri bolnikih brez dejavnikov tveganja daje do 6 ur brez spremljanja hematoloških učinkov. Dolgotrajna ali pogosta uporaba didušikovega oksida lahko povzroči megaloblastne spremembe kostnega

mozga, mielonevropatijo in subakutno kombinirano degeneracijo hrbtenjače. Didušikovega oksida se ne sme dajati brez natančnega kliničnega nadzora in hematološkega spremljanja. V takih primerih se je treba posvetovati s hematologom.

Hematološka ocena mora vključevati oceno megaloblastnih sprememb v eritrocitih in hipersegmentacije nevtrofilcev. Nevrološka toksičnost se lahko pojavi brez anemije ali makrocitoze in pri ravneh vitamina B12 v okviru normalne vrednosti. Pri bolnikih z nediagnosticiranim subkliničnim pomanjkanjem vitamina B12 se je nevrološka toksičnost pojavila po eni sami izpostavitvi didušikovemu oksidu med anestezijo.

Didušikov oksid vpliva na presnovo vitamina B12 in folne kisline. Zato je zdravilo NIONTIX pri bolnikih s tveganjem za pomanjkanje vitamina B12 ali folne kisline, to je pri bolnikih s zmanjšanim vnosom ali absorpcijo vitamina B12/folne kisline ali genetskimi napakami v tem sistemu, ter pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom potrebno uporabljati previdno. Razmisliti je potrebno o možnosti nadomeščanja ali dodajanja vitamina B12/folne kisline.

Didušikov oksid v visokih koncentracijah (> 50 %) lahko povzroči izgubo laringealnih refleksov in zmanjšano stopnjo zavesti. V koncentracijah nad 60 – 70 % pogosto povzroči nezavest, tveganje za okvaro laringealnih refleksov pa se poveča.

Dajanje zdravila NIONTIX lahko zviša tlak v mešičkih katetrov, npr. pri trahealni intubaciji.

Didušikov oksid se ne sme uporabljati med lasersko operacijo dihalnih poti zaradi nevarnosti eksplozije in požara.

Po splošni anesteziji, pri kateri so bili uporabljeni visoki odstotki didušikovega oksida, je tveganje za hipoksemijo (difuzijsko hipoksemijo) dobro znan klinični problem, ki ni odvisen le od sestave plinov v alveolih, ampak tudi od oslabljene odzivnosti na hipoksijo, hiperkapnijo in hipoventilacijo. Po končani splošni anesteziji se priporoča dodajanje kisika in spremljanje saturacije krvi s kisikom s pulzno oksimetrijo, dokler bolnik ne pokaže ustreznih znakov okrevanja.

Didušikov oksid povzroča povečanje tlaka v srednjem ušesu. Pediatrična populacija

Didušikov oksid prehaja v z zrakom napolnjene prostore in lahko zviša volumen/tlak v teh prostorih, npr. plin v srednjem ušesu.

Kombinacija z anestetiki, sedativi in analgetiki

Če se didušikov oksid uporablja v kombinaciji z drugimi inhalacijskimi anestetiki ali zdravili, ki zavirajo delovanje centralnega živčnega sistema (npr. opiati, benzodiazepini in drugimi psihotropnimi zdravili), so učinki aditivni.

Ta medsebojna delovanja imajo jasne klinične učinke, zmanjšujejo potrebne odmerke drugih anestetikov, ki jih dajemo sočasno z didušikovim oksidom, kar vodi v manj izraženo depresijo dihanja in delovanja srca in povečujejo hitrost prebujanja po anesteziji.

Kombinacija z metotreksatom

Didušikov oksid ima ob dajanju sočasno z metotreksatom sinergistične učinke na presnavljanje folatov. Verjetno je, da se bodo ob sočasni uporabi povečali kemoterapevtski učinki metotreksata, vendar tudi njegova toksičnost, kar se je pokazalo na raziskavah na živalskih modelih. Vendar pa je zelo malo kliničnih dokazov za takšne učinke pri ljudeh.

Nosečnost

Didušikov oksid vpliva na presnovo folne kisline (glejte poglavje 4.4).

Študije na živalih so pokazale, da visoke koncentracije in/ali dolgotrajna uporaba med določenimi zgodnjimi stadiji nosečnosti lahko povzročijo teratogene učinke (glejte poglavje 5.3).

Teratogenih učinkov pri ljudeh niso opazili. Epidemiološki podatki so nezadostni, da bi ocenili možne škodljive učinke na razvoj zarodka/ploda. Zaradi tega uporaba zdravila NIONTIX v prvih dveh tromesečjih nosečnosti ni priporočljiva. Varno se lahko uporablja med porodom.

Dojenje

Zdravilo NIONTIX se lahko uporablja v obdobju dojenja. Plodnost

Predklinični podatki ne omogočajo enotnih zaključkov o vplivu didušikovega oksida na plodnost. Prehodno zmanjšanje plodnosti so opazili pri odmerkih, ki znatno presegajo priporočen klinični odmerek (glejte poglavje 5.3).

Možnega tveganja za zmanjšano plodnost, povezano s kronično izpostavljenostjo na delovnem mestu, ni mogoče izključiti (glejte poglavje 4.4).

Didušikov oksid vpliva na kognitivne in psihomotorične sposobnosti.

Po kratki inhalaciji se didušikov oksid hitro izloči iz telesa in neželeni učinki na psihomotorične sposobnosti so redko opazni 20 minut po končani aplikaciji.

Kadar je bil uporabljen kot samostojni analgetik/sedativ, vožnja in uporaba zapletenih strojev nista priporočljivi še najmanj 30 minut po končani uporabi didušikovega oksida in dokler se bolnik ne povrne v mentalno stanje, v kakršnem je bil pred posegom, o čemer presodi lečeči zdravnik.

Samostojna uporaba didušikovega oksida:

Pogosti (>1/100 do <1/10):

Splošne težave: omotica, občutek opitosti

Bolezni prebavil: občutek slabosti s siljenjem na bruhanje (navzea) in bruhanje

Občasni (>1/1.000 do <1/100):

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta: občutek pritiska v srednjem ušesu Bolezni prebavil: napihnjenost, povečana količina plina v črevesju

Pogostnost neznana:

zasvojenost, mielonevropatija, nevropatija, subakutna degeneracija hrbtenjače, generalizirani krči

Uporaba didušikovega oksida kot del splošne anestezije:

Pogosti (>1/100 do <1/10):

Bolezni prebavil: občutek slabosti s siljenjem na bruhanje (navzea) in bruhanje

Občasni (>1/1.000 do <1/100):

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta: občutek pritiska v srednjem ušesu Bolezni prebavil: napihnjenost, povečana količina plina v črevesju

Zelo redki (<1/10.000):

Bolezni, povezane s pomanjkanjem vitamina B12 ali okvare encima metionin sintaza: Bolezni krvi in limfatičnega sistema: megaloblastna anemija, levkopenija

Psihiatrične motnje: psihoza

Ob sumu ali potrjenem pomanjkanju vitamina B12 ali kjer se pojavijo simptomi okvare encima metionin sintaza, je potrebno zagotoviti substitucijsko zdravljenje z vitaminom B.

Pogostnost neznana:

zasvojenost, mielonevropatija, nevropatija, subakutna degeneracija hrbtenjače, generalizirani krči

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (8) 2000 500

Faks: +386 (8) 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Didušikov oksid je treba vedno uporabljati skupaj z zadostno količino kisika, s čimer se zagotovi primerna oksigenacija/zasičenost krvi s kisikom. Oprema ne sme omogočati dovajanja zmesi plinov z manj kot 21 % kisika.

Prekomerna inhalacija didušikovega oksida ima za posledico hipoksemijo in nezavest.

V primeru nenamernega prevelikega odmerjanja (to je pri koncentracijah, ki ogrožajo ustrezno dovajanje kisika) lahko nastopita hipoksija in ishemija. V tem primeru je potrebno zmanjšati koncentracijo didušikovega oksida ali prekiniti njegovo dovajanje. Delež kisika je potrebno zvišati in prilagoditi, dokler bolnik ne izpolni kriterijev za ustrezno oksigenacijo.