Od insulina neodvisna sladkorna bolezen (tipa 2) pri odraslih, kadar ni mogoče zadovoljivo urejati glukoze v krvi le z dietnimi ukrepi, telesno dejavnostjo in zmanjševanjem telesne mase.

Dnevni odmerek zdravila DIAPREL MR 60 mg se lahko giblje od ene polovice tablete do 2 tableti na dan, to je od 30 do 120 mg, peroralno, ki ga bolnik vzame naenkrat, ob zajtrku.

Priporočamo, da bolniki odmerek pogoltnejo brez žvečenja ali drobljenja. Če bolnik pozabi vzeti odmerek, ne sme povečati odmerka naslednji dan.

Kot velja za vsa hipoglikemična zdravila, tudi odmerek zdravila DIAPREL MR 60 mg prilagajajte glede na odziv presnove pri posameznem bolniku (glukoza v krvi, hemoglobin A1c).

• Začetni odmerek

  Priporočeni začetni odmerek je 30 mg na dan (polovica tablete DIAPREL MR 60 mg). Če učinkovito uredite raven glukoze v krvi, lahko ta odmerek dajete tudi za vzdrževalno zdravljenje.

  Če raven glukoze v krvi ni ustrezno urejena, lahko odmerek postopno povečate na 60, 90 ali 120 mg na dan. Presledek med vsakim povečanjem odmerka mora znašati najmanj 1 mesec, razen pri bolnikih, pri katerih se vrednost glukoze v krvi po 2 tednih zdravljenja ni zmanjšala. V teh primerih lahko odmerek povečate na koncu drugega tedna zdravljenja.

  Največji priporočeni dnevni odmerek je 120 mg.

  Ena tableta s prirejenim sproščanjem DIAPREL MR 60 mg je ekvivalentna dvema tabletama s prirejenim sproščanjem DIAPREL MR 30 mg. Deljivost tablet s prirejenim sproščanjem DIAPREL MR 60 mg omogoča doseganje prilagodljivosti odmerjanja.

• Prehod z zdravila DIAPREL 80 mg tablete na zdravilo DIAPREL MR 60 mg tablete s prirejenim sproščanjem

  Ena tableta zdravila DIAPREL 80 mg je enakovredna 30 mg formulaciji s prirejenim sproščanjem (to je polovici tablete zdravila DIAPREL MR 60 mg). Zamenjavo lahko opravite, če skrbno spremljate bolnikovo kri.

• Prehod z drugega peroralnega antidiabetika na zdravilo DIAPREL MR 60 mg

  Z zdravilom DIAPREL MR 60 mg lahko nadomestite druge peroralne antidiabetike.

  Ob prehodu na zdravilo DIAPREL MR 60 mg morate upoštevati odmerjanje in razpolovni čas prejšnjega antidiabetičnega zdravila.

  Na splošno prehodno obdobje ni potrebno. Uvedite začetni odmerek 30 mg, ki ga prilagajajte glede na odziv vrednosti glukoze v bolnikovi krvi, kot je opisano zgoraj.

  Pri prehodu s hipoglikemične sulfonilsečnine s podaljšanim razpolovnim časom na drugo zdravilo bo morda potrebno obdobje nekaj dni brez zdravljenja, da bi se izognili seštevanju učinka obeh zdravil, ki bi lahko povzročilo hipoglikemijo. Opisani postopek za uvedbo zdravljenja uporabite tudi pri prehodu na zdravilo DIAPREL MR 60 mg, se pravi, da začnite z odmerkom 30 mg na dan, potem pa nadaljujte s postopnim povečevanjem odmerka glede na odziv presnove.

• Kombinirano zdravljenje z drugimi antidiabetiki:

  Zdravilo DIAPREL MR 60 mg lahko bolniki jemljejo v kombinaciji z bigvanidi, zaviralci α-glukozidaze ali insulinom.

  Pri bolnikih, katerim zdravilo DIAPREL MR 60 mg ne zadostuje za zadovoljivo urejanje bolezni, lahko uvedete sočasno zdravljenje z insulinom pod strogim zdravniškim nadzorom.

Starejši
Zdravilo DIAPREL MR 60 mg predpisujte z enakim režimom odmerjanja kot bolnikom, mlajšim od 65 let.

Okvara ledvic
Bolnikom z blago do zmerno okvarjenim delovanjem ledvic lahko predpišete enak režim odmerjanja kot tistim z normalnim ledvičnim delovanjem, vendar jih morate skrbno spremljati. Te podatke so potrdili v kliničnih študijah.

Bolniki s tveganjem pojava hipoglikemije:

• bolniki z nedohranjenostjo ali slabo prehranjenostjo,

• bolniki s hudimi ali slabo kompenziranimi endokrinimi motnjami (hipopituitarizmom, hipotiroidizmom, adrenokortikotropno insuficienco),

• bolniki, ki prekinejo podaljšano zdravljenje s kortikosteroidi in/ali zdravljenje z velikimi odmerki kortikosteroidov,

• bolniki s hudimi žilnimi boleznimi (hudo ishemično boleznijo srca, hudo prizadetostjo karotidnih arterij, difuzno žilno boleznijo),

Priporočeno je jemanje najmanjšega začetnega dnevnega odmerka 30 mg.

Pediatrična populacija
Varnost in učinkovitost zdravila DIAPREL MR 60 mg pri otrocih in mladostnikih nista bili dokazani. Podatkov ni na voljo.

Zdravilo je kontraindicirano v primeru:

• preobčutljivosti na gliklazid ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1, druge sulfonilsečnine in sulfonamide,

• sladkorne bolezni tipa 1,

• diabetičnih predkomatoznih stanj in kome, diabetične ketoacidoze,

• hudo okvarjenega delovanja ledvic ali jeter: za tovrstne bolnike priporočamo insulin,

• zdravljenja z mikonazolom (glejte poglavje 4.5),

• dojenja (glejte poglavje 4.6).

Hipoglikemija

Zdravilo DIAPREL MR 60 mg predpišite le, če menite, da bo bolnik verjetno imel redne obroke (vključno z zajtrkom). Reden vnos ogljikovih hidratov je pomemben, ker se tveganje za pojav

hipoglikemije poveča, če bolnik z obrokom zamuja, če količina zaužite hrane ni ustrezna ali če hrana

vsebuje malo ogljikovih hidratov. Hipoglikemija je verjetnejša ob dieti z malo kalorijami, po dolgotrajni ali naporni telesni vadbi, ob pitju alkohola ali če bolnik jemlje kombinacijo hipoglikemičnih zdravil.

Hipoglikemija se lahko pojavi po jemanju sulfonilsečnin (glejte poglavje 4.8). Pri nekaterih bolnikih je lahko huda in dolgotrajna. Lahko je potrebno bolnišnično zdravljenje, dajanje glukoze pa je treba včasih nadaljevati več dni.

Da bi zmanjšali tveganje za pojav epizod hipoglikemije, morate pazljivo izbirati bolnike in predpisani odmerek ter jim dati jasna navodila.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za pojav hipoglikemije:

• bolnik noče ali (zlasti starejši) ne more sodelovati,

• nedohranjenost, neredni obroki, spuščanje obrokov, obdobja posta ali spremembe prehrane,

• neravnovesje med telesno dejavnostjo in vnosom ogljikovih hidratov,

• okvarjeno delovanje ledvic,

• hudo okvarjeno delovanje jeter,

• preveliko odmerjanje zdravila DIAPREL MR,

• nekatere endokrine motnje: ščitnične motnje, hipopituitarizem in okvarjeno delovanje nadledvične žleze,

• sočasno jemanje nekaterih drugih zdravil (glejte poglavje 4.5).

Ledvično in jetrno popuščanje: pri bolnikih z jetrnim popuščanjem ali hudo ledvično odpovedjo se lahko spremenita farmakokinetika in/ali farmakodinamika gliklazida. Pri teh bolnikih so epizode hipoglikemije lahko dolgotrajne in jim morate uvesti ustrezno zdravljenje.

Informacije za bolnike:

Bolniku in njegovim družinskim članom morate pojasniti nevarnosti hipoglikemije, skupaj z njenimi simptomi (glejte poglavje 4.8), zdravljenjem in pogoji, ki povečajo nagnjenost bolnika k nastanku hipoglikemije.

Bolnika morate obvestiti o pomembnosti upoštevanja nasvetov o dieti, redni telesni dejavnosti in rednem spremljanju vrednosti glukoze v krvi.

Nezadovoljivo urejanje glukoze v krvi:

Na urejanje ravni glukoze v krvi pri bolniku, ki jemlje antidiabetična zdravila, lahko vpliva katerikoli od naslednjih dejavnikov: pripravki s šentjanževko (Hypericum perforatum) (glejte poglavje 4.5), povišana telesna temperatura, poškodbe, okužba ali kirurški poseg. V določenih primerih je lahko potrebno dajanje insulina.

Hipoglikemična učinkovitost vseh antidiabetičnih zdravil, tudi gliklazida, se pri mnogih bolnikih

sčasoma zmanjša. Razlog je lahko napredovanje stopnje sladkorne bolezni ali zmanjšan bolnikov odziv na zdravljenje. Pojav imenujemo sekundarna neučinkovitost in se razlikuje od primarne neučinkovitosti, pri kateri učinkovina ni uspešna že kot zdravljenje prve izbire. Preden boste ocenjevali, ali je pri bolniku prišlo do sekundarne neučinkovitosti, poskusite z ustreznim prilagajanjem odmerka in preverite, ali se

bolnik drži navodil o prehrani.

Disglikemija:

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so bili sočasno zdravljeni s fluorokinoloni, zlasti pri starejših, so poročali o spremembah vrednosti glukoze v krvi, vključno s hipoglikemijo in hiperglikemijo. Pri vseh bolnikih, ki se sočasno zdravijo z zdravilom DIAPREL MR 60 mg in fluorokinoloni, je priporočljivo skrbno spremljanje vrednosti glukoze v krvi.

Laboratorijske preiskave:

Pri ovrednotenju urejanja ravni glukoze v krvi priporočamo, da merite vrednosti glikoziliranega hemoglobina (ali ravni glukoze v venski plazmi na tešče). Prav tako je lahko koristno, če si bolnik sam meri raven glukoze v krvi.

Zdravljenje bolnikov s pomanjkanjem encima glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze (G6PD) s

sulfonilsečninami lahko privede do hemolitične anemije. Ker gliklazid sodi v kemijski razred

sulfonilsečnin, ga moramo previdno uporabljati pri bolnikih s pomanjkanjem encima G6PD in razmisliti o uvedbi zdravila, ki ne sodi v razred sulfonilsečnin.

Bolniki s porfirijo

Opisani so bili primeri akutne porfirije ob jemanju nekaterih drugih sulfonilsečnin pri bolnikih s porfirijo.

Pomožne snovi:

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati zdravila DIAPREL MR 60 mg.

Navedena zdravila bodo verjetno povečala tveganje za pojav hipoglikemije

Kombinacija, ki je kontraindicirana

• Mikonazol (sistemsko, oralni gel): poveča hipoglikemični učinek; lahko se pojavijo simptomi hipoglikemije ali celo koma.

  Kombinacije, ki niso priporočljive

• Fenilbutazon (sistemsko): poveča hipoglikemični učinek sulfonilsečnin (izriva jih iz vezave na plazemske beljakovine in/ali zmanjšuje njihovo odstranjevanje iz telesa).

  Najbolje je predpisati drugo protivnetno zdravilo ali bolnika opozoriti na ta pojav in poudariti pomen samomeritev. Če je potrebno, prilagodite odmerek zdravila med zdravljenjem s protivnetnim zdravilom in po njem.

• Alkohol: poveča hipoglikemični odziv (z zaviranjem kompenzacijskih reakcij), kar lahko vodi do pojava hipoglikemične kome.

  Izogibati se je treba alkoholu in zdravilom, ki vsebujejo alkohol.

  Kombinacije, pri katerih je potrebna previdnost pri uporabi

  Do povečanja hipoglikemičnega učinka in včasih do hipoglikemije lahko pride ob jemanju katerega od naslednjih zdravil: drugih antidiabetičnih zdravil (insulinov, akarboze, metformina, tiazolidindionov, inhibitorjev dipeptidil peptidaze 4, agonistov GLP-1 receptorja), antagonistov adrenergičnih receptorjev beta, flukonazola, zaviralcev angiotenzinske konvertaze (kaptoprila, enalaprila), antagonistov receptorjev H2, zaviralcev monoaminooksidaze, sulfonamidov, klaritromicina in nesteroidnih protivnetnih zdravil.

  Navedena zdravila lahko povzročijo zvišanje ravni glukoze v krvi

  Kombinacija, ki ni priporočljiva

• Danazol, ker ima diabetogeni učinek.

  Če se uporabi te učinkovine ne morete izogniti, bolnika opozorite na to in poudarite pomembnost spremljanja ravni glukoze v krvi in urinu. Med zdravljenjem z danazolom in po njem bo morda

  potrebno prilagoditi odmerek antidiabetičnega zdravila.

  Kombinacije, pri katerih je potrebna previdnost med uporabo

• Klorpromazin (nevroleptik): veliki odmerki (> 100 mg klorpromazina na dan) zvišajo raven glukoze v krvi (zmanjšano sproščanje insulina).

  Bolnika opozorite na ta pojav in poudarite pomembnost spremljanja vrednosti glukoze v krvi. Med zdravljenjem z nevroleptikom in po njem bo morda treba prilagoditi odmerek antidiabetične učinkovine.

• Glukokortikoidi (sistemski in lokalni: intraartikularni, dermalni in rektalni pripravki) in

  tetrakosaktrin: povišanje ravni glukoze v krvi z možnostjo pojava ketoze (zmanjšanje tolerance za ogljikove hidrate zaradi glukokortikoidov).

  Bolnika opozorite na to dogajanje in poudarite pomembnost spremljanja glukoze v krvi, še

  posebej na začetku zdravljenja. Med zdravljenjem z glukokortikoidi in po njem bo morda treba prilagoditi odmerek antidiabetičnega zdravila.

• Ritodrin, salbutamol, terbutalin (intravensko)

  Povišanje ravni glukoze v krvi zaradi agonističnega učinka na adrenergične receptorje beta2. Poudarite pomembnost spremljanja ravni glukoze v krvi. Če je treba, zdravilo zamenjajte z insulinom.

• Pripravki s šentjanževko (Hypericum perforatum)

  Šentjanževka - Hypericum perforatum zmanjša izpostavljenost gliklazidu. Poudarite pomembnost spremljanja vrednosti glukoze v krvi.

  Naslednja zdravila lahko povzročijo disglikemijo

  Kombinacije, pri katerih je potrebna previdnost med uporabo

• Fluorokinoloni: v primeru sočasnega zdravljenja z zdravilom DIAPREL MR 60 mg in flurokinolonom, je treba bolnika opozoriti na tveganje za disglikemijo in poudariti pomembnost spremljanja vrednosti glukoze v krvi.

  Kombinacije, ki jih morate upoštevati

• Antikoagulantno zdravljenje (npr. varfarin…)

  Sulfonilsečnine lahko okrepijo antikoagulacijske učinke med sočasnim zdravljenjem. Morda bo treba prilagoditi odmerek antikoagulantnega zdravila.

Nosečnost

Podatkov o uporabi gliklazida pri nosečnicah ni oziroma so omejeni (manj kot 300 izpostavljenih nosečnosti), obstajajo pa maloštevilni podatki za druge sulfonilsečnine.

V študijah na živalih gliklazid ni teratogen (glejte poglavje 5.3).

Iz previdnostnih razlogov se je med nosečnostjo uporabi zdravila Diaprel MR 60 mg bolje izogibati. Pred zanositvijo mora biti sladkorna bolezen urejena, da bi zmanjšali tveganje za prirojene nepravilnosti zaradi neurejene sladkorne bolezni.

Peroralni hipoglikemiki niso primerni, zato je insulin zdravilo prve izbire za zdravljenje sladkorne

bolezni med nosečnostjo. Priporočamo zamenjavo peroralnih hipoglikemikov z insulinom, preden bolnica poskuša zanositi ali takoj ko ugotovi, da je noseča.

Dojenje

Ni znano, ali se gliklazid ali njegovi presnovki izločajo v materino mleko. Zaradi tveganja za hipoglikemijo pri novorojenčku je zdravilo za doječe matere zato kontraindicirano. Tveganja za dojenega novorojenca/otroka ne moremo izključiti.

Plodnost

Vpliva na plodnost ali sposobnost razmnoževanja pri samcih in samicah podgan niso opazili (glejte poglavje 5.3).

Zdravilo Diaprel MR 60 mg nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Kljub temu morate bolnike seznaniti s simptomi hipoglikemije. Biti morajo previdni pri vožnji ali upravljanju strojev, zlasti na začetku zdravljenja.

Glede na izkušnje z gliklazidom so poročali o naslednjih neželenih učinkih. Najbolj pogost neželeni učinek z gliklazidom je hipoglikemija:

Kot velja tudi za druge sulfonilsečnine, lahko zdravljenje z zdravilom DIAPREL MR povzroči

hipoglikemijo, če bolnik nima rednih obrokov in zlasti če jih preskoči. Možni simptomi hipoglikemije so: glavobol, huda lakota, navzea, bruhanje, utrujenost, motnje spanja, agitiranost, agresivnost,

zmanjšana koncentracija, zmanjšana budnost in upočasnjene reakcije, depresija, zmedenost, motnje vida in govora, afazija, tremor, pareza, senzorične motnje, omotica, občutek nemoči, izguba nadzora nad sabo, delirij, konvulzije, plitvo dihanje, bradikardija, dremavost in izguba zavesti, kar se lahko konča s komo in smrtjo.

Opazimo lahko tudi znake adrenergične kontraregulacije: potenje, lepljivo in vlažno kožo, anksioznost, tahikardijo, hipertenzijo, palpitacije, angino pektoris in srčne aritmije.

Običajno simptomi izginejo po zaužitju ogljikovih hidratov (sladkorja), medtem ko umetna sladila nimajo nikakršnega učinka. Izkušnje z drugimi sulfonilsečninami kažejo, da se hipoglikemija lahko ponovi, tudi če so bili ukrepi sprva učinkoviti.

Če je epizoda hipoglikemije huda ali dolgotrajna, čeprav smo jo z zaužitjem sladkorja trenutno uredili, je potrebno takojšnje zdravljenje pri zdravniku ali celo v bolnišnici.

Drugi neželeni učinki:

Opazili so prebavne motnje, vključno s trebušnimi bolečinami, navzeo, bruhanjem, dispepsijo, diarejo in zaprtjem. Če se pojavijo te težave, se jim je mogoče izogniti ali jih ublažiti z jemanjem gliklazida med zajtrkom.

Redkeje so poročali o naslednjih neželenih učinkih.

• Bolezni kože in podkožja: izpuščaj, srbenje, koprivnica, angioedem, eritem, makulopapularni izpuščaji, bulozne reakcije (kot so Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza in avtoimunske bulozne kožne bolezni) in izjemoma, z zdravilom povzročen kožni izpuščaj z eozinofilijo in sistemskimi simptomi (DRESS - drug rash with eosinophilia and systemic symptoms).

• Bolezni krvi in limfatičnega sistema: Hematološke spremembe, kot so anemija, levkopenija, trombocitopenija, granulocitopenija, so redke. Na splošno izginejo po ukinitvi zdravila.

• Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov: povečane vrednosti jetrnih encimov (aspartatne

  aminotransferaze, alaninske aminotransferaze, alkalne fosfataze), hepatitis (le posamezna poročila). Če se pojavi holestatična zlatenica, je treba jemanje zdravila ukiniti. Opisani simptomi običajno izginejo po ukinitvi zdravljenja.

• Očesne bolezni: lahko se pojavijo prehodne motnje vida, zlasti na začetku zdravljenja, zaradi sprememb ravni glukoze v krvi.

Učinki razreda zdravil

Kot pri drugih sulfonilsečninah so opazili naslednje neželene dogodke: primere eritrocitopenije, agranulocitoze, hemolitične anemije, pancitopenije, alergijskega vaskulitisa, hiponatremije, povečanja

vrednosti jetrnih encimov in celo poslabšanja jetrnega delovanja (na primer ob holestazi in zlatenici) ter hepatitisa, ki so se po ukinitvi sulfonilsečnine ublažili, pri posameznih bolnikih pa je prišlo do jetrne odpovedi, ki je ogrožala življenje.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javno agencijo Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco,

Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, tel: +386 (0)8 2000

500, faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si.

Preveliko odmerjanje sulfonilsečnin lahko povzroči hipoglikemijo.

Zmerne simptome hipoglikemije brez izgube zavesti ali kakršnihkoli nevroloških znakov je mogoče odpraviti z vnosom ogljikovih hidratov, prilagajanjem odmerka in/ali spremembo diete. Zdravnik mora bolnika strogo nadzorovati, dokler ni prepričan, da ni več v nevarnosti.

Možne so hude hipoglikemične reakcije s komo, konvulzijami ali drugimi nevrološkimi motnjami. Tovrstne bolnike je treba zdraviti urgentno in jih takoj hospitalizirati.

Če ugotovite hipoglikemično komo ali sumite nanjo, dajte bolniku hitro intravensko injekcijo 50 ml koncentrirane raztopine glukoze (20 do 30 %). Temu naj sledi kontinuirana infuzija bolj razredčene raztopine glukoze (10 %) s hitrostjo, ki bo ohranjala raven glukoze v krvi nad 1 g/l. Bolnike je treba pozorno spremljati. Glede na njihovo stanje po teh ukrepih se zdravnik odloči, ali je potrebno nadaljnje spremljanje.

Dializa v primeru prevelikega odmerjanja ni koristna zaradi močne vezave gliklazida na beljakovine.