Če je uporaba kombiniranega zdravila (kombinacije dolgodelujočega agonista ^β2^{-adrenergičnih} receptorjev in inhalacijskega kortikosteroida) primerna, je zdravilo SERETIDE indicirano za redno zdravljenje astme pri:

• bolnikih, katerih simptomi astme z uporabo inhalacijskega kortikosteroida in občasno uporabo ^{(po potrebi) kratkodelujočega inhalacijskega agonistaβ}2^{-adrenergičnih receptorjev niso} zadostno nadzorovani,

  ali

• bolnikih, katerih simptomi astme so že zadostno nadzorovani z uporabo obeh, inhalacijskega ^{kortikosteroida in dolgodelujočega agonistaβ}2^{-adrenergičnih receptorjev.}

Odmerjanje
Pot uporabe: inhalacijska uporaba

Bolnikom je treba pojasniti, da bo optimalna korist zdravila SERETIDE dosežena le, če ga bodo uporabljali vsakodnevno, tudi takrat, ko nimajo simptomov bolezni.

Bolniki morajo biti pod rednim zdravniškim nadzorom, da bi tako jakost zdravila SERETIDE, ki ga uporabljajo, ostala optimalna ves čas zdravljenja. Jakost zdravila SERETIDE lahko spremeni le zdravnik. Odmerek je treba postopno zmanjševati do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovito nadzorovanost simptomov bolezni. Če se nadzorovanost simptomov vzdržuje z uporabo najmanjše jakosti kombinacije dvakrat na dan, se lahko v naslednji fazi zdravljenja poskusi z uporabo inhalacijskega kortikosteroida samega. Bolnikom, ki potrebujejo zdravljenje z dolgodelujočim agonistom β₂-adrenergičnih receptorjev, se alternativno lahko predpiše uporaba zdravila SERETIDE enkrat na dan, če zdravnik meni, da bo s takšno uporabo nadzorovanost bolezni ostala zadovoljiva. V primeru uporabe zdravila enkrat na dan mora bolnik, ki ima simptome predvsem ponoči, uporabiti odmerek zdravila zvečer, bolnik, ki ima simptome predvsem podnevi, pa mora odmerek zdravila uporabiti zjutraj.

Bolnikom je treba predpisati jakost zdravila SERETIDE, ki vsebuje odmerek flutikazonpropionata, primeren resnosti bolezni. Opomba: zdravilo SERETIDE 25 mikrogramov/50 mikrogramov/vpih ni primerno za uporabo pri odraslih in otrocih s hudo astmo. Če posamezen bolnik potrebuje zdravljenje z odmerkom, ki je izven priporočenega režima odmerjanja, mu je treba predpisati primeren odmerek agonista β₂-adrenergičnih receptorjev in/ali kortikosteroida.

Ko je astma nadzorovana, je treba zdravljenje znova oceniti in pretehtati, ali naj bolnik preide samo na inhalirani kortikosteroid. Med zmanjševanjem odmerka je treba bolnike redno spremljati.

Priporočeni odmerki

• Odrasli in mladostniki, stari 12 let in starejši

  • dva vpiha 25 mikrogramov salmeterola in 50 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan,

    ali

  • dva vpiha 25 mikrogramov salmeterola in 125 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan,

    ali

  • dva vpiha 25 mikrogramov salmeterola in 250 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan.

Pri odraslih ali mladostnikih z zmerno persistentno astmo (bolniki z vsakodnevnimi simptomi, vsakodnevno uporabo olajševalca in zmernim do hudim zmanjšanjem pretoka zraka), pri katerih je nujno treba doseči hitro nadzorovanost astme, se lahko razmisli o kratkotrajni poskusni uporabi zdravila SERETIDE kot začetnega vzdrževalnega zdravljenja. V takšnih primerih je priporočeni začetni odmerek dve inhalaciji 25 mikrogramov salmeterola in 50 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan. Ko je dosežena nadzorovanost astme, je treba zdravljenje ponovno ovrednotiti in presoditi o primernosti zmanjšanja odmerka in zdravljenju z inhalacijskim kortikosteroidom samim. Bolniki, pri katerih se odmerek zmanjša ali uvede zdravljenje z inhalacijskim kortikosteroidom samim, morajo biti pod rednim zdravniškim nadzorom.

V primeru odsotnosti enega ali dveh kriterijev teže bolezni očitna korist pri začetnem vzdrževalnem zdravljenju, v primerjavi z uporabo inhalacijskega flutikazonpropionata samega, ni bila dokazana. Pri večini bolnikov inhalacijski kortikosteroidi na splošno ostajajo zdravila prvega izbora. Zdravilo SERETIDE ni namenjeno začetnemu zdravljenju blage astme. Jakost zdravila SERETIDE 25/50 mikrogramov ni primerna za odrasle in otroke s hudo astmo. Pri bolnikih s hudo astmo je pred uvedbo katerekoli fiksne kombinacije priporočljivo določiti ustrezni odmerek inhalacijskega kortikosteroida.

Pediatrična populacija

• Otroci, stari od 4 do 11 let

  • dva vpiha 25 mikrogramov salmeterola in 50 mikrogramov flutikazonpropionata dvakrat na dan.

Največji dovoljeni odmerek flutikazonpropionata, ki ga lahko otroci prejmejo z zdravilom SERETIDE, je 100 mikrogramov dvakrat na dan.

• Otroci, mlajši od 4 let

Varnost in učinkovitost zdravila SERETIDE pri otrocih, mlajših od 4 let, nista bili dokazani (glejte poglavje 5.1).

Otroci, mlajši od 12 let, imajo lahko težave z uskladitvijo sprožitve inhalatorjain vdihom. Priporočljivo je, da bolniki, ki imajo težave oz. pri katerih je verjetno, da bodo imeli težave s koordinacijo sprožitve inhalatorja in vdiha, uporabijo podaljšek.

Novejša klinična študija je pokazala, da dosežejo pediatrični bolniki, ki uporabljajo podaljšek, podobno izpostavljenost kot odrasli, ki podaljška ne uporabljajo, in podobno kot pediatrični bolniki, ki uporabljajo Diskus. To potrjuje, da podaljški kompenzirajo slabo tehniko vdihavanja (glejte poglavje 5.2).

Uporablja se lahko pripomoček Volumatic. Bolnike je treba naučiti pravilne uporabe inhalatorja in inhalacijskega podaljška ter skrbi zanju. Tehniko bolnikove uporabe je treba preveriti, da se zagotovi optimalen vnos inhaliranega zdravila v pljuča.Bolniki morajo še naprej uporabljati isto znamko pripomočka, saj lahko zamenjava med pripomočki povzroči spremembe v odmerku, dostavljenem v pljuča (glejte poglavje 4.4).
Po uvedbi podaljška ali njegovi zamenjavi morate odmerek vedno ponovno prilagoditi do najmanjšega učinkovitega odmerka.

• Posebne skupine bolnikov

Pri starejših bolnikih in bolnikih z okvaro ledvic odmerka ni treba prilagajati. Podatki o uporabi zdravila SERETIDE pri bolnikih z okvaro jeter niso na voljo.

Navodila za uporabo inhalatorja

Bolnike je treba natančno poučiti o pravilni uporabi inhalatorja.

Med inhalacijo mora bolnik po možnosti sedeti ali stati. Inhalator je namenjen za uporabo v pokončnem položaju.

Preizkus inhalatorja

Pred prvo uporabo ali potem, ko bolnik ni uporabljal inhalatorja teden dni ali več, naj z rahlim stiskom ob straneh sname pokrovček ustnika in inhalator dobro pretrese. Inhalator naj prime s palcem in kazalcem (s palcem na spodnjem delu inhalatorja pod ustnikom, s kazalcem pa na zgornjem delu inhalatorja) in sproži v zrak dva odmerka, da se prepriča o njegovem pravilnem delovanju. Inhalator naj pretrese neposredno pred vsako uporabo.

Pred prvo uporabo naj odmerke sproža v zrak toliko časa, dokler števec ne kaže 120. Ob vsaki sprožitvi inhalatorja se števec pomakne za eno navzdol. V določenih okoliščinah, npr. če pade inhalator na tla, se števec prav tako pomakne za eno navzdol.

UPORABA INHALATORJA

1. Bolnik naj z rahlim stiskom ob straneh sname pokrovček ustnika.

2. Preveri naj, če sta notranjost in zunanjost inhalatorja, vključno z ustnikom, čisti in brez prostih delcev.

3. Inhalator naj dobro pretrese, da odstrani morebitne proste delce in je vsebina inhalatorja enakomerno premešana.

4. Inhalator naj prime s palcem in kazalcem (s palcem na spodnjem delu inhalatorja pod ustnikom, s kazalcem pa na zgornjem delu inhalatorja) in ga drži v pokončnem položaju.

5. Izdihne naj, kolikor le lahko. Ustnik naj vstavi med ustnici, ne da bi vanj ugriznil.

6. V trenutku, ko začne vdihovati skozi usta, naj s kazalcem močno pritisne na zgornji del inhalatorja, da sprosti zdravilo. Obenem naj nadaljuje z enakomernim in globokim vdihom.

7. Medtem ko zadržuje dih, naj vzame inhalator iz ust in odmakne prst z zgornjega dela inhalatorja. Zadržuje naj dih, dokler more.

8. Za naslednji odmerek zdravila naj drži inhalator v pokončnem položaju, počaka približno pol minute in ponovi postopke, opisane pod zaporednimi številkami od 3 do 7.

9. Usta naj splakne z vodo in izpljune.

10. Po uporabi naj ustnik vedno takoj zaščiti s pokrovčkom (pravilno obrnjen pokrovček naj namesti na ustnik in nanj pritisne, da se pokrovček zaskoči).

POMEMBNO

Postopke, opisane pod zaporednimi številkami 5, 6 in 7, naj bolnik izvaja počasi. Pomembno je, da začne tik pred uporabo inhalatorja dihati čim bolj počasi. Prvih nekaj inhalacij naj postopek inhalacije vadi pred ogledalom. Če opazi, da z vrha inhalatorja ali iz kotičkov ust uhaja "meglica", mora postopke, opisane od zaporedne številke 3 naprej, ponoviti.

Bolniki naj si po vsakem odmerku zdravila usta splaknejo z vodo in vodo izpljunejo in/ali naj si umijejo zobe, da bodo čim bolj zmanjšali tveganje za orofaringealno kandidozo in hripavost.

Ko števec pokaže številko 020, mora bolnik poskrbeti, da bo dobil nov pršilnik. Ko je na števcu številka 000, mora inhalator zamenjati.
Morebitni preostali odmerki v pripomočku morda ne bodo zadoščali za poln odmerek.
Nikdar naj ne poskuša spreminjati številk na števcu ali sneti števca s kovinskega vsebnika. Števca ni mogoče prenastaviti in je trajno pritrjen na vsebnik.

Če svetujete bolniku drugačno uporabo od opisane, naj bolnik ravna natančno po vaših navodilih. Bolnik naj vas obvesti o kakršnikoli težavi pri uporabi inhalatorja.

Otroci

Majhni otroci bodo verjetno potrebovali pomoč odraslih, ki naj namesto njih sprožijo inhalator. Odrasli naj otroka spodbujajo, da zrak izdihne, in sprožijo inhalator takoj, ko začnejo z vdihom. Postopek naj vadijo skupaj.
Večji otroci ali odrasli s šibkimi prsti naj držijo inhalator z obema rokama. Na zgornji del inhalatorja naj postavijo oba kazalca, oba palca pa spodaj pod ustnik.

Čiščenje (podrobno razloženo tudi v navodilu za uporabo):

Bolnik naj inhalator očisti vsaj enkrat tedensko.

1. Odstrani naj pokrovček ustnika.

2. Kovinskega vsebnika naj ne odstrani iz plastičnega ohišja.

3. Notranjost in zunanjost ustnika ter površino plastičnega ohišja naj obriše s suho krpo.

4. Po čiščenju naj ustnik zaščiti s pokrovčkom v pravilnem položaju. To ne zahteva velike sile; pokrovček se mora zaskočiti s klikom.

KOVINSKEGA VSEBNIKA SE NE SME POTOPITI V VODO!

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Zdravila SERETIDE se ne sme uporabljati za zdravljenje akutnih simptomov astme. V takšnih primerih morajo bolniki uporabiti kratkodelujoči bronhodilatator s hitrim začetkom delovanja. Bolnike je treba poučiti, da morajo imeti svoj inhalator za lajšanje akutnih astmatičnih napadov (akutnih poslabšanj astme) vedno na razpolago.

Zdravljenja z zdravilom SERETIDE se ne sme uvesti med akutnim poslabšanjem astme oziroma če bolezen pomembno in hitro napreduje.

Med zdravljenjem z zdravilom SERETIDE se lahko pojavijo resni neželeni učinki, povezani z astmo, in poslabšanja astme. Bolnikom je treba pojasniti, da naj v takšnih primerih nadaljujejo z uporabo zdravila, vendar pa naj poiščejo zdravniško pomoč, če simptomi astme ostanejo nenadzorovani ali se po začetku uporabe zdravila SERETIDE poslabšajo.

Večja potreba po uporabi zdravila za olajšanje (kratkodelujočega bronhodilatatorja) ali manjši odziv na zdravilo za olajšanje kažeta na slabšo nadzorovanost astme. Takšni bolniki potrebujejo ustrezno zdravniško obravnavo.

Nenadno in progresivno poslabšanje nadzorovanosti astme je lahko življenjsko ogrožujoče. Takšni bolniki potrebujejo urgentno zdravniško oskrbo. Morda bo potrebno zdravljenje z večjim odmerkom kortikosteroida.

Ko je dosežena nadzorovanost simptomov astme, je treba presoditi o primernosti postopnega zmanjšanja odmerka zdravila SERETIDE. Pomembno je, da so bolniki po zmanjšanju odmerka pod rednim zdravniškim nadzorom. Uporablja naj se najnižji še učinkoviti odmerek zdravila SERETIDE (glejte poglavje 4.2).

Pri bolnikih z astmo se zaradi nevarnosti poslabšanj zdravljenje z zdravilom SERETIDE ne sme prekiniti nenadoma. Odmerek zdravila je treba zmanjševati postopoma, pod zdravniškim nadzorom.

Tako kot vsa inhalacijska zdravila, ki vsebujejo kortikosteroide, je treba tudi zdravilo SERETIDE uporabljati previdno pri bolnikih z aktivno ali mirujočo pljučno tuberkulozo in glivičnimi, virusnimi ali drugimi okužbami dihal. Nemudoma je treba uvesti ustrezno zdravljenje, če je potrebno.

Zdravilo SERETIDE lahko pri visokih terapevtskih odmerkih v redkih primerih povzroči aritmije, npr. supraventrikularno tahikardijo, ekstrasistole in atrijsko fibrilacijo ter blago prehodno zmanjšanje serumskega kalija. Zdravilo SERETIDE je treba uporabljati previdno pri bolnikih, ki imajo hudo kardiovaskularno bolezen ali motnje srčnega ritma in pri bolnikih s sladkorno boleznijo, hipertiroidizmom (tirotoksikozo), nezdravljeno hipokaliemijo ali predispozicijo za nizke vrednosti serumskega kalija.

Zelo redko so poročali o povečanih vrednostih glukoze v krvi (glejte poglavje 4.8), kar je treba upoštevati pri predpisovanju zdravila bolnikom, ki imajo v anamnezi sladkorno bolezen.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s pojavom piskajočega in težkega dihanja takoj po uporabi odmerka. Paradoksni bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma. Uporabo zdravila SERETIDE je treba takoj prekiniti, opraviti ponoven pregled bolnika in po potrebi uvesti druge oblike zdravljenja.

Poročali so o farmakoloških neželenih učinkih zdravljenja z ^β2 ^{agonisti, npr. tremorju, palpitacijah in} glavobolu, ki pa so ponavadi prehodni in se med rednim zdravljenjem zmanjšajo.

Sistemski učinki se lahko pojavijo pri zdravljenju s katerimkoli inhalacijskim kortikosteroidom, še posebej v primeru velikih odmerkov, predpisanih za daljše obdobje. Verjetnost pojava sistemskih učinkov pa je vendarle veliko manjša kot pri zdravljenju s peroralnimi kortikosteroidi. Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zmanjšanje kostne gostote, katarakto in glavkom. Redkeje pa se pojavi spekter psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresivnostjo (zlasti pri otrocih) (glejte podnaslov Pediatrična populacija, spodaj, za informacije o sistemskih učinkih inhalacijskih kortikosteroidov pri otrocih in mladostnikih).

Pomembno je torej, da so bolniki pod rednim zdravniškim nadzorom in da se odmerek inhalacijskega kortikosteroida zmanjša do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovito nadzorovanost bolezni.

Dolgotrajno zdravljenje bolnikov z visokimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov lahko posledično povzroči supresijo nadledvične žleze in akutno adrenalno krizo. Zelo redko so poročali tudi o primerih pojava supresije nadledvične žleze in akutne adrenalne krize pri bolnikih, ki so se zdravili s flutikazonpropionatom v odmerkih od 500 do < 1.000 mikrogramov. Okoliščine, v katerih lahko pride do pojava akutne adrenalne krize, vključujejo travmo, kirurški poseg, okužbo ali kakršnokoli nenadno zmanjšanje odmerka. Simptomi so običajno nejasni in lahko vključujejo anoreksijo, abdominalno bolečino, hujšanje, utrujenost, glavobol, navzeo, bruhanje, hipotenzijo, zmanjšano stopnjo zavesti, hipoglikemijo in epileptične napade. Med obdobjem stresa ali načrtovanega kirurškega posega bo morda potrebno dodatno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi.

Sistemska absorpcija salmeterola in flutikazonpropionata v veliki meri poteka skozi pljuča. Ker lahko uporaba pripomočka z odmerjenim odmerkom v inhalatorju poveča dovajanje zdravila v pljuča, je treba upoštevati, da bi to lahko povzročilo povečanje tveganja za sistemske neželene učinke.

Zaradi koristi zdravljenja z inhalacijskim flutikazonpropionatom se zmanjša potreba po zdravljenju s peroralnimi kortikosteroidi. Pri bolnikih, ki so se predhodno zdravili s peroralnimi kortikosteroidi, pa lahko tveganje za okvarjeno adrenalno rezervo traja še znaten čas. Zato je treba te bolnike zdraviti posebno previdno in jim redno kontrolirati delovanje nadledvične skorje. Tveganje obstaja tudi pri bolnikih, ki so v preteklosti nujno potrebovali zdravljenje z visokimi odmerki kortikosteroidov.

Takšno možnost rezidualne okvare je potrebno vedno upoštevati pri urgentnih in načrtovanih okoliščinah, ki lahko izzovejo stres. Morda bo potrebno ustrezno kortikosteroidno zdravljenje. Pred načrtovanimi posegi bo o obsegu okvare nadledvične žleze morda potrebno pridobiti mnenje ustreznega specialista.

Ritonavir lahko znatneje poveča koncentracijo flutikazonpropionata v plazmi. Sočasni uporabi se je torej potrebno izogibati, razen v primerih, ko morebitna korist za bolnika prevlada nad tveganjem za pojav sistemskih kortikosteroidnih neželenih učinkov. Večje tveganje za pojav sistemskih neželenih učinkov obstaja tudi pri uporabi flutikazonpropionata v kombinaciji z drugimi močnimi zaviralci CYP3A (glejte poglavje 4.5).

Sočasna uporaba sistemskega ketokonazola bistveno poveča sistemsko izpostavljenost salmeterolu. To lahko poveča incidenco sistemskih učinkov (npr. podaljšanja intervala QTc in palpitacij). Sočasnemu zdravljenju s ketokonazolom ali drugimi močnimi zaviralci CYP3A4 se je zato treba izogibati, razen če koristi odtehtajo možno povečano tveganje sistemskih neželenih učinkov zdravljenja s salmeterolom (glejte poglavje 4.5).

Motnje vida

Pri sistemski in topični uporabi kortikosteroidov lahko poročajo o motnjah vida. Če se pri bolniku pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, ga je potrebno upoštevati za napotitev k oftalmologu zaradi ovrednotenja možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke

bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topični uporabi kortikosteroidov.

Pediatrična populacija

Tveganje sistemskih učinkov je lahko še zlasti veliko pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 16 let, ki prejemajo visoke odmerke flutikazonpropionata (običajno ≥ 1.000 mikrogramov/dan). Pojavijo se lahko sistemski učinki, zlasti med dolgotrajno uporabo visokih odmerkov. Med možnimi sistemskimi neželenimi učinki so Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresija nadledvične žleze, akutna adrenalna kriza in upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih. Redkeje pa se pojavi spekter psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresivnostjo. Potrebno je razmisliti o napotitvi otroka ali mladostnika k pediatričnemu pulmologu.

Otrokom je med dolgotrajnim zdravljenjem z inhalacijskimi kortikosteroidi priporočljivo redno nadzirati telesno višino. Odmerek inhalacijskega kortikosteroida je treba zmanjšati na najmanjši odmerek, ki še učinkovito nadzoruje simptome astme.

Zaviralci β-adrenergičnih receptorjev lahko oslabijo ali antagonizirajo učinek salmeterola. Izogibati se je treba uporabi tako neselektivnih kot selektivnih antagonistov β-adrenergičnih receptorjev, razen v ^{primerih, ko je njihova uporaba utemeljena in nujno potrebna. Zdravljenje zβ}2^{-agonistom lahko} povzroči potencialno resno hipokaliemijo. Posebna previdnost je priporočljiva pri akutni hudi astmi, saj sočasno zdravljenje s ksantinskimi derivati, steroidi in diuretiki lahko stopnjuje ta učinek.

Sočasna uporaba drugih zdravil z β-adrenergičnim delovanjem ima lahko aditiven učinek.

Flutikazonpropionat

V običajnih okoliščinah so po inhalacijskem odmerjanju dosežene zelo nizke koncentracije flutikazonpropionata v plazmi, kar je posledica znatne presnove prvega prehoda in visokega sistemskega očistka s citokromom CYP3A4 v črevesju in jetrih. Klinično pomembne interakcije s flutikazonpropionatom so zato malo verjetne.

Pri zdravih osebah, ki so v študiji medsebojnega delovanja z drugimi zdravili prejemale flutikazonpropionat intranazalno, so ugotovili, da so se zaradi ritonavirja (zelo močan zaviralec citokroma CYP3A4) v odmerku 100 mg dvakrat na dan plazemske koncentracije flutikazonpropionata povečale za več stokrat, serumske koncentracije kortizola pa posledično znatno zmanjšale. Za inhalacijski flutikazonpropionat podatki sicer niso na voljo, vendar pa lahko pričakujemo znatno povečane vrednosti flutikazonpropionata v plazmi. Poročali so o primerih Cushingovega sindroma in supresije nadledvične žleze. Sočasni uporabi flutikazonpropionata in ritonavirja se je torej potrebno izogibati, razen v primerih, ko morebitna korist za bolnika prevlada nad povečanim tveganjem za pojav sistemskih glukokortikoidnih neželenih učinkov.

Pri zdravih prostovoljcih, ki so bili vključeni v manjšo študijo, so ugotovili, da se je zaradi ketokonazola (nekoliko manj močan zaviralec CYP3A) izpostavljenost flutikazonpropionatu po eni sami inhalaciji slednjega povečala za 150 %. To je imelo za posledico močnejše zmanjšanje kortizola v plazmi kot pa pri uporabi flutikazonpropionata samega. Pri sočasnem zdravljenju z drugimi močnimi zaviralci CYP3A, kot so itrakonazol in zdravila, ki vsebujejo kobicistat, ter z zmernimi zaviralci CYP3A, kot je eritromicin, se tudi pričakuje, da se bosta sistemska izpostavljenost flutikazonpropionatu in tveganje za pojav sistemskih neželenih učinkov povečala. Kombinacijam se je treba izogniti, razen če koristi odtehtajo možno večje tveganje za neželene učinke sistemskih kortikosteroidov; v tem primeru je treba bolnike nadzorovati glede neželenih učinkov sistemskih kortikosteroidov.

Salmeterol

Močni zaviralci CYP3A4

Sočasna 7-dnevna uporaba ketokonazola (400 mg peroralno enkrat na dan) in salmeterola

(50 mikrogramov v inhalaciji dvakrat na dan) je pri 15 zdravih preiskovancih bistveno povečala plazemsko izpostavljenost salmeterolu (1,4-kratno povečanje Cmax in 15-kratno povečanje AUC). To lahko poveča incidenco drugih sistemskih učinkov zdravljenja s salmeterolom (npr. podaljšanja intervala QTc in palpitacij) v primerjavi z zdravljenjem samo s salmeterolom ali samo s ketokonazolom (glejte poglavje 4.4).

Klinično pomembnih učinkov na krvni tlak, srčno frekvenco in koncentracijo glukoze ali kalija v krvi ni bilo. Sočasna uporaba s ketokonazolom ni podaljšala razpolovnega časa izločanja salmeterola in tudi ni povečala kopičenja salmeterola po večkratnem odmerjanju.

Sočasni uporabi ketokonazola se je treba izogniti, razen če koristi odtehtajo možno večje tveganje sistemskih neželenih učinkov zdravljenja s salmeterolom. Verjetno obstaja podobno tveganje medsebojnega delovanja z drugimi močnimi zaviralci CYP3A4 (npr. z itrakonazolom, telitromicinom, ritonavirjem).

Zmerni zaviralci CYP3A4

Sočasna 6-dnevna uporaba eritromicina (500 mg peroralno trikrat na dan) in salmeterola

(50 mikrogramov v inhalaciji dvakrat na dan) je pri 15 zdravih preiskovancih malenkostno, statistično nepomembno povečala izpostavljenost salmeterolu (1,4-kratno povečanje Cmax in 1,2-kratno povečanje AUC). Med sočasno uporabo z eritromicinom ni bilo nobenih resnih neželenih učinkov.

Plodnost

Podatkov pri človeku ni, študije na živalih pa niso pokazale vplivov salmeterola ali flutikazonpropionata na plodnost.

Nosečnost

Večje število podatkov o uporabi salmeterola ali flutikazonpropionata pri nosečnicah (več kot 1000 izpostavljenih nosečnosti) ne kaže na njuno malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost.Študije na živalih so pokazale toksične učinke na sposobnost razmnoževanja po uporabi ^agonistovβ2^{-adrenergičnih receptorjev in glukokortikosteroidov (glejte poglavje 5.3).}

Zdravilo SERETIDE se sme nosečnicam predpisati le, če pričakovana korist za mater prevlada nad kakršnimkoli možnim tveganjem za plod.

Nosečnicam se sme predpisati le najmanjši še učinkovit odmerek flutikazonpropionata, ki še zagotavlja zadovoljivo nadzorovanost astme.

Dojenje

Ni znano, ali se salmeterol, flutikazonpropionat ali njuni presnovki izločajo v mleku doječih mater. Študije so pokazale, da se salmeterol, flutikazonpropionat in njuni presnovki izločajo v mleku doječih podgan.

Tveganja za dojene novorojenčke/dojenčke ni mogoče izključiti. Odločiti se je treba bodisi za prenehanje dojenja bodisi za prenehanje zdravljenja z zdravilom SERETIDE, upoštevajoč koristi dojenja za otroka in koristi zdravljenja za žensko.

Zdravilo Seretide nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Zdravilo SERETIDE vsebuje salmeterol (v obliki salmeterolijevega ksinafoata) in flutikazonpropionat, zato lahko pričakujemo vrsto in resnost neželenih reakcij, ki so povezane z vsako posamezno učinkovino. Zaradi sočasne uporabe obeh učinkovin se dodatni neželeni učinki niso pojavili.

Neželeni učinki, ki so bili povezani z uporabo salmeterola/flutikazonpropionata, so navedeni v nadaljevanju glede na organski sistem in pogostnost. Pogostnost je navedena kot: zelo pogosti

(≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), ter neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). Pogostnosti izvirajo iz podatkov kliničnih preskušanj. Pogostnost pri placebu ni bila upoštevana.

1. Pogosta poročila pri placebu

2. Zelo pogosta poročila pri placebu

3. Poročila v 3 letih v študiji pri bolnikih s KOPB

4. Glejte poglavje 4.4

Opis izbranih neželenih učinkov

Poročali so o farmakoloških neželenih učinkih zdravljenja z agonisti ^β2^{-adrenergičnih receptorjev, kot} so tremor, palpitacije in glavobol. Običajno so bili prehodni in so se pri rednem zdravljenju ublažili.

Tako kot pri zdravljenju z drugimi inhalacijskimi zdravili se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, ki se kaže s pojavom piskajočega in težkega dihanja takoj po uporabi odmerka. Paradoksni bronhospazem se odzove na hitrodelujoč inhalacijski bronhodilatator in ga je treba zdraviti nemudoma. Uporabo zdravila SERETIDE je treba takoj prekiniti, opraviti ponoven pregled bolnika in po potrebi uvesti alternativno zdravljenje.

Zaradi flutikazonpropionata se lahko pri posameznih bolnikih pojavi hripavost in kandidoza (soor) ustne votline in žrela ter redko požiralnika. Oboje, hripavost in pojavnost kandidoze ustne votline in žrela, se lahko ublaži z izpiranjem ust z vodo in/ali umivanjem zob po uporabi zdravila. Simptomatska kandidoza ustne votline in žrela se lahko, ob sočasnem nadaljevanju zdravljenja z zdravilom SERETIDE, zdravi s topikalnimi protiglivičnimi zdravili.

Pediatrična populacija

Možni sistemski učinki vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze in zastoj rasti pri otrocih in mladostnikih (glejte poglavje 4.4). Pri otrocih se lahko pojavijo anksioznost, motnje spanja in vedenjske spremembe vključno s hiperaktivnostjo ter razdražljivostjo.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Podatkov o primerih prevelikega odmerjanja zdravila SERETIDE med kliničnimi preskušanji ni, vendar pa so v nadaljevanju podani podatki o prevelikem odmerjanju posamezne učinkovine.

Znaki in simptomi prevelikega odmerjanja salmeterola so omotica, zvišanje sistoličnega krvnega tlaka, tremor, glavobol in tahikardija. Če se mora zdravljenje z zdravilom SERETIDE prekiniti zaradi prevelikega odmerjanja agonista β-adrenergičnih receptorjev, bo morda potrebno zagotoviti ustrezno nadomestno zdravljenje s kortikosteroidom. Lahko se pojavi tudi hipokaliemija, zato je treba kontrolirati koncentracijo kalija v serumu. Morda bo potrebno nadomeščanje kalija.

Akutno: Akutna uporaba inhalacijskega flutikazonpropionata v odmerkih, ki so večji od priporočenih, lahko povzroči začasno supresijo nadledvične žleze. Nujni ukrepi zaradi tega običajno niso potrebni, saj se delovanje nadledvične žleze v nekaj dneh povrne, kar se lahko ugotovi z merjenjem koncentracije kortizola v plazmi.

Kronično preveliko odmerjanje inhaliranega flutikazonpropionata: Kontrolirati je potrebno nadledvično rezervo in potrebno je lahko zdravljenje s sistemskim kortikosteroidom. Po stabilizaciji je treba zdravljenje nadaljevati z inhaliranim kortikosteroidom v priporočenem odmerku. Glejte poglavje 4.4: tveganje za supresijo nadledvične žleze.

V primeru akutnega ali kroničnega prevelikega odmerjanja flutikazonpropionata je treba zdravljenje z zdravilom SERETIDE nadaljevati, in sicer v ustreznem odmerku za obvladanje simptomov.