Klindamicin hameln 150 mg/ml raztopina za injiciranje/infundiranje

Zdravilo Klindamicin hameln je indicirano pri odraslih in otrocih, starejših od 4 tednov, za zdravljenje naslednjih hudih okužb, ki jih povzročajo občutljivi mikroorganizmi (glejte poglavje 5.1):

• okužb kosti in sklepov,

• kroničnega sinuzitisa,

• okužb spodnjih dihal,

• zapletenih intraabdominalnih okužb,

• okužb v medeničnem predelu in okužb ženskih spolovil,

• zapletenih okužb kože in mehkih tkiv.

  Upoštevati je treba uradne smernice za ustrezno uporabo antibiotikov.

Odmerjanje

Odrasli in mladostniki, starejši od 12 let

• Za zdravljenje hudih okužb od 1800 mg do 2700 mg klindamicina na dan. To ustreza od 12 ml do 18 ml zdravila Klindamicin hameln, uporabljenega v 2 do 4 enakih odmerkih, na splošno v

  kombinaciji z antibiotikom, ki dobro deluje proti aerobnim gramnegativnim bakterijam, zlasti v primerih:

  • intraabdominalnih okužb (npr. peritonitisa in abscesov v trebuhu)

  • okužb v medeničnem predelu in okužb ženskih spolovil (npr. medenične vnetne bolezni (PID - Pelvic Inflammatory Disease), endometritisa, perivaginalnih okužb, tuboovarijskih abscesov, salpingitisa in medeničnega celulitisa)

  • domnevnih polimikrobnih okužb pljuč (npr. aspiracijske pljučnice, pljučnih abscesov, nekrotizirajoče pljučnice in empiema).

• Za zdravljenje manj hudih okužb

- od 1200 mg do 1800 mg klindamicina na dan. To ustreza od 8 ml do 12 ml zdravila Klindamicin hameln, uporabljenega v 3 ali 4 enakih odmerkih.

Pri smrtno nevarnih okužbah so uporabljali odmerke do 4800 mg/dan.

Posamezni intramuskularni odmerki, večji od 600 mg klindamicina, ali intravensko infundirani odmerki, večji od 1200 mg klindamicina v eni uri, niso priporočljivi.

Zdravilo se lahko daje tudi v obliki enkratne hitre infuzije prvega odmerka, ki ji sledi neprekinjena intravenska infuzija.

Pediatrična populacija

Zdravilo Klindamicin hameln vsebuje benzilalkohol. Zato ga ne smejo dobiti niti nedonošeni niti donošeni novorojenčki, pri otrocih, starejših od štirih tednov, pa ga je treba uporabljati previdno – glejte poglavje 4.4.

Otroci starejši od 1 meseca v starosti do 12 let

Odvisno od tega, kako huda je okužba, je priporočljiva uporaba od 20 mg/kg/dan do 40 mg/kg/dan, razdeljeno na tri ali štiri enake odmerke.

Zdravilo Klindamicin hameln je potrebno odmerjati na podlagi skupne telesne mase ne glede na debelost (glejte poglavje 5.2).

Starejše osebe

Razpolovni čas, volumen porazdelitve in očistek ter obseg absorpcije po uporabi klindamicinfosfata se z naraščajočo starostjo ne spreminjajo. Analiza podatkov iz kliničnih študij ni pokazala s starostjo povezanega povečanja toksičnih učinkov. Starost sama torej pri starejših bolnikih ne vpliva na potrebni odmerek. Za druge dejavnike, ki jih je treba upoštevati, glejte poglavje 4.4.

Okvara jeter

Pri bolnikih z zmerno do hudo boleznijo jeter se razpolovni čas izločanja klindamicina podaljša. Če je zdravilo Klindamicin hamelnuporabljano na 8 ur, zmanjšanje odmerka na splošno ni potrebno. Vendar pa je treba pri bolnikih s hudo insuficienco jeter spremljati koncentracijo klindamicina v plazmi. Glede na rezultate meritev je lahko potrebno ali zmanjšanje odmerka ali podaljšanje odmernega intervala.

Okvara ledvic

V primeru ledvične bolezni se razpolovni čas izločanja sicer podaljša, toda v primeru blage do zmerne okvare ledvičnega delovanja odmerjanja ni treba zmanjšati. Pri bolnikih s hudo insuficienco ledvic ali anurijo pa je treba spremljati koncentracijo v plazmi. Glede na rezultate meritev je lahko potrebno ali zmanjšanje odmerka ali podaljšanje odmernega intervala na 8 ali celo 12 ur.

Odmerjanje v primeru hemodialize

Klindamicin se ne odstranjuje s hemodializo. Zato dodaten odmerek pred hemodializo ali po njej ni potreben.

Trajanje zdravljenja

V primeru dokazanih okužb z ß-hemolitičnimi streptokoki in tudi v primeru suma na takšne okužbe je treba zdravljenje s klindamicinom nadaljevati vsaj 10 dni, da bi preprečili poznejšo revmatično vročico ali glomerulonefritis.

Zdravilo Klindamicin hameln se pri otrocih, mlajših od 3 let, ne sme uporabljati dlje kot en teden zaradi povečanega tveganja za kopičenje benzilalkohola (glejte poglavje 4.4).

Način uporabe

Zdravilo se uporablja za intramuskularno injiciranje ali intravensko infundiranje po redčenju.

Zdravila se NE SME dati v obliki intravenske bolusne injekcije: hitro intravensko injiciranje nerazredčene raztopine za injiciranje/infundiranje, ki vsebuje klindamicin, namreč lahko povzroči zastoj srca (glejte poglavje 4.4).

Zdravilo je treba vizualno pregledati pred uporabo in tudi po razredčitvi. Zdravila se ne sme uporabljati, če vsebuje delce ali če je raztopina močno obarvana.

Uporablja se lahko le bistre raztopine brez vidnih delcev.

Intravensko infundiranje

Za uporabo v obliki intravenske infuzije je treba zdravilo nujno razredčiti. Za navodila glede redčenja zdravila pred dajanjem, glejte poglavje 6.6. Z enim infundiranjem se ne sme infundirati več kot 1200 mg klindamicina na uro. Koncentracija klindamicina ne sme preseči 18 mg/ml, hitrost infundiranja pa ne sme preseči 30 mg/min.

Intramuskularno injiciranje

Za intramuskularno injiciranje je treba zdravilo uporabiti nerazredčeno. Posamezni intramuskularni odmerki več kot 600 mg klindamicina niso priporočljivi.

Preobčutljivost na klindamicin, linkomicin ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Hudi kožni neželeni učinki

Pri bolnikih, ki so prejemali klindamicin, so opažali hude kožne neželene učinke (SCARs - Severe Cutaneous Adverse Reactions), med njimi reakcijo na zdravilo z eozinofilijo in sistemskimi simptomi (DRESS), Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), toksično epidermalno nekrolizo (TEN, znano tudi kot Lyellov sindrom) in akutno generalizirano eksantematozno pustulozo (AGEP). Ti neželeni učinki so lahko smrtno nevarni ali smrtni.

Ob predpisovanju zdravila je treba bolnike seznaniti z znaki in simptomi hudih kožnih reakcij; bolnike je treba skrbno spremljati. Če se pojavijo znaki in simptomi hudih kožnih neželenih učinkov, je treba klindamicin nemudoma prenehati uporabljati in razmisliti je treba o drugačnem zdravljenju. Če se bolniku med uporabo klindamicina pojavijo resni učinki, kot so DRESS, SJS, TEN ali AGEP, bolnik ne sme nikdar več dobiti klindamicina (glejte poglavji 4.3 in 4.8).

Previdnost je potrebna pri bolnikih z:

• okvarjenim delovanjem jeter in ledvic (glejte poglavje 4.2),

• motnjami živčno-mišičnega prenosa (miastenija gravis, Parkinsonova bolezen itn.) in tudi z

  anamnezo bolezni prebavil (npr. vnetja kolona kdaj v preteklosti),

• atopijskimi boleznimi.

Hipersenzitivnost

Hude alergijske reakcije se lahko pojavijo že po prvi uporabi. V takšnem primeru je treba zdravljenje z

zdravilom Klindamicin hameln nemudoma ukiniti, uvesti pa je treba standardne ukrepe nujne pomoči.

Akutna okvara ledvic

Redko so poročali o akutni okvari ledvic, vključno z akutno odpovedjo ledvic. Pri bolnikih, ki imajo obstoječo motnjo delovanja ledvic ali sočasno jemljejo nefrotoksična zdravila, je treba razmisliti o spremljanju delovanja ledvic (glejte poglavje 4.8).

Bolezni prebavil

O pojavu driske, povezane s Clostridioides difficile (CDAD – Clostridioides Difficile Associated Diarrhoea), so poročali pri uporabi skoraj vseh zdravil za zdravljenje bakterijskih infekcij, tudi pri uporabi klindamicina. Sega lahko od blage driske do kolitisa s smrtnim izidom. Zdravljenje z zdravili za zdravljenje bakterijskih infekcij spremeni normalno floro v kolonu in povzroči čezmeren razrast Clostridioides difficile. O primerih kolitisa so poročali med zdravljenjem s klindamicinom, pa celo dva ali tri tedne po takšnem zdravljenju. Hujši potek bolezni je verjetnejši pri starejših ali oslabelih bolnikih.

Clostridioides difficile tvori toksina A in B, ki prispevata k pojavu CDAD, in je primarni vzrok

"antibiotičnega kolitisa" (kolitisa povezanega z uporabo antibiotikov).

Hipervirulentni sevi Clostridioides difficile so povezani s povečano obolevnostjo in umrljivostjo, kajti takšne okužbe so lahko odporne na antibiotično zdravljenje, zaradi njih pa je lahko potrebna kolektomija.

Na diagnozo CDAD je pomembno pomisliti pri bolnikih, ki dobijo drisko po uporabi zdravil za zdravljenje bakterijskih infekcij. Ta lahko napreduje v kolitis, vključno s psevdomembranskim kolitisom (glejte poglavje 4.8), ki lahko poteka od blagega kolitisa do kolitisa s smrtnim izidom.

V takšnem primeru je treba vzeti natančno anamnezo, kajti CDAD se lahko pojavi do dva meseca po antibiotičnem zdravljenju.

Če obstaja sum na drisko ali kolitis, povezana z uporabo antibiotikov, ali če je kateri od njiju potrjen, je treba prenehati uporabljati vsa zdravila za zdravljenje bakterijskih infekcij, katera bolnik trenutno prejema, tudi klindamicin, in nemudoma uvesti ustrezne terapevtske ukrepe. Pri predpisovanju zdravila Klindamicin hameln posameznikom z anamnezo bolezni prebavil, zlasti kolitisa, je potrebna previdnost. Zdravila, ki zavirajo peristaltiko, so v takšnih okoliščinah kontraindicirana.

Meningitis

Zdravilo Klindamicin hameln ni primerno za zdravljenje meningitisa, saj antibiotik v cerebrospinalni

tekočini ne doseže zadostne koncentracije.

Spremljanje zdravljenja

Pri bolnikih pri katerih poteka dolgotrajno zdravljenje (več kot 10 dni) je treba redno spremljati

hemogram ter delovanje jeter in ledvic.

Superinfekcija in prekomerna rast

Dolgotrajna in ponavljajoča se uporaba zdravila Klindamicin hameln lahko povzroči superinfekcijo in/ali kolonizacijo z odpornimi patogeni ali kvasovkami na koži in sluznicah.

Navzkrižna alergija

V določenih okoliščinah je lahko zdravljenje s klindamicinom alternativna možnost za zdravljenje bolnikov, alergičnih na penicilin (tj. bolnikov s preobčutljivostjo na penicilin). O navzkrižni alergiji med klindamicinom in penicilinom ni poročil, glede na strukturne razlike med tema učinkovinama je niti ni pričakovati. A opisani so bili posamezni primeri anafilaksije (preobčutljivosti) na klindamicin pri osebah

z že obstoječo alergijo na penicilin. To je treba upoštevati med zdravljenjem s klindamicinom pri bolnikih, alergičnih na penicilin.

Hitro intravensko injiciranje ima lahko resen učinek na srce (glejte poglavje 4.8) in se mu je treba

izogibati.

Benzilalkohol

To zdravilo vsebuje 9 mg/ml benzilalkohola kot konzervansa. Intravensko dajanje benzilalkohola (konzervansa) je bilo povezano s hudimi neželenimi učinki in smrtjo pri pediatričnih bolnikih, vključno z novorojenčki. Značilnosti teh neželenih učinkov so depresija osrednjega živčevja, metabolična acidoza, hlastajoče dihanje, srčno-žilna odpoved in hematološke nepravilnosti ("sindrom lovljenja sape"). Najmanjša količina benzilalkohola, pri kateri se lahko pojavi toksičnost, ni znana. Pojav toksičnosti je verjetnejši pri nedonošenčkih in dojenčkih z majhno porodno maso. Zato se tega zdravila ne sme dajati novorojenčkom (do 4 tednov starosti), razen če je nujno potrebno.

Benzilalkohol lahko povzroči alergijske reakcije.

Ker obstaja tveganje za kopičenje in toksičnost (metabolična acidoza) benzojske kisline (ki je presnovek benzilalkohola), se tega zdravila pri majhnih otrocih (mlajših od 3 let) ne sme uporabljati dlje kot en teden, razen če je potrebno.

V telesu se lahko nakopiči veliko benzilalkohola, ki lahko povzroči neželene učinke (t.i. "metabolično acidozo"). To je treba upoštevati pri nosečnicah in doječih ženskah.

Zaradi možnega kopičenja in toksičnosti (metabolična acidoza), se morajo veliki volumni uporabljati previdno in samo, če je nujno potrebno, posebno pri posameznikih z okvarjenim delovanjem jeter ali ledvic.

Natrij

To zdravilo vsebuje največ 8,6 mg natrija na 1 ml raztopine.

2 ml: To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na 2-ml ampulo; kar v bistvu pomeni "brez natrija".

4 ml: To zdravilo vsebuje do 34,4 mg natrija na 4-ml ampulo; kar je enako 1,7 % največjega dnevnega

vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča Svetovna zdravstvena organizacija in znaša 2 g.

Živčno-mišični blokatorji

Klindamicin ima lastnosti živčno-mišičnega blokatorja, zato lahko okrepi učinek mišičnih relaksantov. Posledica je, da se lahko med operativnimi posegi pojavijo nepričakovani smrtno nevarni incidenti. Zato je treba pri bolnikih, ki prejemajo takšna zdravila, zdravilo Klindamicin hameln uporabljati previdno.

Antagonisti vitamina K

Pri bolnikih, ki so prejemali klindamicin v kombinaciji z antagonistom vitamina K (npr. varfarinom, acenokumarolom in fluindionom), so poročali o zvišanih vrednostih koagulacijskih testov (PČ/INR) in/ali krvavitvah. Pri bolnikih, ki prejemajo antagoniste vitamina K, je zato treba pogosto kontrolirati koagulacijske teste.

Antagonizem z eritromicinom

Med klindamicinom in eritromicinom so in vitro dokazali antagonizem. Zaradi možnih kliničnih posledic tega antagonističnega učinka se je treba, če je le mogoče, izogibati sočasni uporabi obeh antibiotikov.

Navzkrižna odpornost (glejte poglavje 5.1)

Med klindamicinom in eritromicinom obstaja navzkrižna odpornost.

Obstaja tudi navzkrižna odpornost patogenov na klindamicin in linkomicin. Induktorji in zaviralci CYP3A4 in CYP3A5

Klindamicin se presnavlja predvsem s citokromom CYP3A4 in v manjši meri s citokromom CYP3A5; njegov glavni presnovek je klindamicin-sulfoksid, manj pomembni pa N-dezmetilklindamicin. Zaviralci CYP3A4 in CYP3A5 lahko zaradi tega povečajo koncentracijo klindamicina v plazmi. Zgledi močnih zaviralcev CYP3A4 so na primer itrakonazol, vorikonazol, klaritromicin, ritonavir in kobicistat. V primeru uporabe klindamicina z močnimi zaviralci CYP3A4 je priporočljiva previdnost. Induktorji teh encimov lahko povečajo očistek klindamicina in posledično zmanjšajo njegovo koncentracijo v plazmi.

V prospektivni študiji peroralno uporabljenega klindamicina se je najmanjša koncentracija klindamicina, izmerjena tik pred naslednjim odmerkom, zmanjšala za 80 %, če je bil uporabljen sočasno z rifampicinom, ki je močan induktor CYP3A4. Če je klindamicin uporabljen z močnimi induktorji CYP3A4, kot so rifampicin, šentjanževka (Hypericum perforatum), karbamazepin, fenitoin ali fenobarbital, je treba bolnike nadzorovati glede zmanjšane učinkovitosti zdravljenja s klindamicinom.

Študije in vitro kažejo, da klindamicin ne zavira CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 ali CYP2D6. Zato so klinično pomembne interakcije med klindamicinom in sočasno uporabljenimi zdravili, ki se presnavljajo s temi encimi CYP, malo verjetne. Na podlagi podatkov in vitro lahko peroralno uporabljeni klindamicin zavira intestinalni CYP3A4, vendar so klinično pomembni učinki parenteralno uporabljenega klindamicina na sočasno uporabljena zdravila, ki se presnavljajo s CYP3A4, malo verjetni.

Nosečnost

Študije škodljivega vpliva na sposobnost razmnoževanja in razvoj, peroralno in subkutano uporabljenega klindamicina pri podganah in kuncih, niso pokazale poslabšanja plodnosti ali škode za plod, razen v odmerkih, ki so povzročili maternalno toksičnost (glejte poglavje 5.3). Študije vpliva na sposobnost razmnoževanja in razvoj na živalih ne napovejo vedno tudi odziva pri človeku.

Klindamicin pri človeku prehaja skozi placento. Po uporabi več odmerkov doseže koncentracija v amnijski tekočini približno 30 % koncentracije v materini krvi.

V kliničnih preskušanjih sistemska uporaba klindamicina v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti ni bila povezana z večjo pojavnostjo prirojenih nepravilnosti. O uporabi pri nosečnicah v prvem trimesečju ni ustreznih in dobro kontroliranih preskušanj.

Klindamicin se v nosečnosti lahko uporablja samo, če je to nujno potrebno.

Zdravilo Klindamicin hameln vsebuje benzilalkohol kot konzervans. Benzilalkohol prehaja skozi placento (glejte poglavje 4.4).

Dojenje

Klindamicin se pri človeku porazdeli v materino mleko. Zaradi možnega tveganja za resne neželene učinke pri dojenih dojenčkih, zaradi izpostavljenosti klindamicinu v materinem mleku ter zaradi dodatnega tveganja za kopičenje benzilalkohola in njegove toksičnosti (metabolična acidoza), se zdravila Klindamicin hameln ne sme dajati doječim ženskam, razen če je nujno potrebno (glejte poglavje 4.4).

Klindamicin lahko neugodno vpliva na dojenčkovo gastrointestinalno floro in povzroči drisko, kolonizacijo sluznic s kvasovkami (kandidoza) ali, redko, kri v blatu (to nakazuje možen "antibiotični kolitis") ali lahko povzroči senzibilizacijo. Če doječa mati potrebuje intravensko zdravljenje s klindamicinom, je treba razmisliti o uporabi drugega zdravila, skladno z lokalnimi usmeritvami glede protimikrobnega zdravljenja. Če je zdravljenje s klindamicinom potrebno, je treba dojenčka skrbno opazovati glede možnega pojava driske.

Zdravilo Klindamicin hameln vsebuje benzilalkohol kot konzervans (glejte poglavje 4.4). Plodnost

Testiranja plodnosti pri podganah, ki so prejemale klindamicin peroralno, niso pokazala motenj plodnosti ali vplivov na sposobnost parjenja. Podatkov o vplivu klindamicina na plodnost pri človeku ni.

Klindamicin nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Poročali pa so o neželenih učinkih, kot so omotica, zaspanost in glavoboli, ki lahko poslabšajo sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

V spodnji preglednici so neželeni učinki navedeni na podlagi izkušenj iz kliničnih preskušanj in spremljanja iz obdobja trženja zdravila po organskem sistemu in pogostnosti.

Znotraj vsake skupine pogostosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

* Neželeni učinki ugotovljeni po prihodu zdravila na trg.

# Glejte poglavje 4.4.

§ O redkih primerih so poročali po prehitri intravenski uporabi (glejte poglavje 4.2).

Neželeni učinki, povezani z benzilalkoholom

Z intravenskim dajanjem benzilalkohola je bil povezan pojav različnih hudih neželenih učinkov, kot so

težave z dihanjem (tj. "sindrom lovljenja sape") s smrtnim izidom pri novorojenčkih in tveganje za

kopičenje in toksičnost z metabolično acidozo pri bolnikih z okvaro jeter ali ledvic ter pri nosečnicah in doječih ženskah (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomov prevelikega odmerjanja doslej niso opazili. Hemodializa in peritonealna dializa nista učinkoviti za odstranjevanje klindamicina iz seruma. Specifičen antidot ni znan. Ker se klindamicin daje intravensko, izpiranje želodca ne koristi.