Flixotide 250 mikrogramov/vpih inhalacijska suspenzija pod tlakom

Astma

Flutikazonpropionat deluje v pljučih izrazito protivnetno.

Pri bolnikih, ki so se predhodno zdravili samo z bronhodilatatorjem ali drugim preventivnim zdravilom, flutikazonpropionat ublaži simptome in zmanjša število poslabšanj astme (astmatičnih napadov).

Huda astma je lahko tudi smrtno nevarna, zato je v takšnih primerih potreben reden zdravniški nadzor.

Bolniki s hudo astmo imajo kontinuirane simptome in pogosta poslabšanja astme ter omejeno telesno zmogljivost. Vrednost največjega pretoka zraka med izdihom (PEF vrednost; Peak Expiratory Flow) je manjša od 60 % normalne vrednosti, variabilnost PEF vrednosti pa večja od 30 %. Po uporabi bronhodilatatorja se PEF vrednost običajno ne povrne povsem v območje normalne vrednosti. Ti bolniki bodo potrebovali zdravljenje z visokimi odmerki inhalacijskih (glejte poglavje 4.2) ali peroralnih kortikosteroidov. V primeru nenadnega poslabšanja simptomov bo morda treba v okviru nujne zdravniške pomoči odmerek kortikosteroida povečati.

• Odrasli

Preventivno zdravljenje pri:

• bolnikih z blago astmo (PEF vrednosti večje od 80 % normalne vrednosti; variabilnost PEF vrednosti manjša od 20 %), ki potrebujejo intermitentno simptomatsko zdravljenje astme z bronhodilatatorjem pogosteje kot le občasno.

• bolnikih z zmerno astmo (PEF vrednosti med 60 in 80 % normalne vrednosti; variabilnost PEF vrednosti med 20 in 30 %), ki potrebujejo redno zdravljenje astme z zdravili in pri bolnikih z nestabilno ali slabšajočo se astmo, kljub zdravljenju s splošno razpoložljivimi preventivnimi zdravili ali samo z bronhodilatatorjem.

• bolnikih s hudo (kronično) astmo (PEF vrednosti manjše od 60 % normalne vrednosti; variabilnost PEF vrednosti večja od 30 %). Po uvedbi inhalacijskega flutikazonpropionata je pri številnih bolnikih, ki za zadostno nadzorovanost simptomov potrebujejo sistemske kortikosteroide, odmerek le-teh mogoče znatno zmanjšati ali zdravljenje s peroralnimi kortikosteroidi celo povsem ukiniti.

• Otroci

Vsi otroci z astmo (starostne skupine 1 – 4 let, stari 4 leta in starejši), ki potrebujejo zdravljenje s preventivnimi zdravili, tudi tisti, pri katerih astme s splošno razpoložljivimi preventivnimi zdravili ni možno ustrezno nadzorovati.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)

Flutikazonpropionat je indiciran za vodenje KOPB, če je uporabljen v kombinaciji z dolgodelujočimi bronhodilatatorji (npr. LABA – dolgodelujoči agonisti adrenergičnih receptorjev beta).

Zdravilo FLIXOTIDE je namenjeno izključno za inhaliranje.

Bolnikom je treba pojasniti, da je zdravljenje z inhalacijskim flutikazonpropionatom preventivno, ter da morajo zdravilo FLIXOTIDE uporabljati redno, tudi takrat, ko nimajo simptomov bolezni.

Odmerjanje inhalacijskega flutikazonpropionata je treba prilagoditi individualnemu odzivu. Diagnozo in zdravljenje astme je treba redno nadzorovati.

Predvideno je, da se vsak predpisani odmerek vzame v obliki najmanj dveh inhalacij.

Bolniki, ki imajo pri uporabi odmernega pršilnika pod tlakom težave, lahko pri uporabi zdravila FLIXOTIDE uporabljajo pripomoček za inhaliranje (spacer device).

1. Astma

Terapevtski učinek se pojavi v štirih do sedmih dneh po začetku zdravljenja. Pri bolnikih, ki se predhodno še niso zdravili z inhalacijskimi steroidi, se lahko korist zdravila pojavi že 24 ur po začetku zdravljenja.

Če bolniki opazijo, da se učinkovitost zdravljenja s kratkodelujočim bronhodilatatorjem zmanjšuje, ali da potrebujejo več inhalacij kot običajno, se morajo posvetovati z zdravnikom.

Odrasli in mladostniki, starejši od 16 let

100 do 1000 mikrogramov dvakrat dnevno

Začetni odmerek inhalacijskega flutikazonpropionata je treba prilagoditi stopnji astme:

• Blaga astma: 100 do 250 mikrogramov dvakrat dnevno
• Zmerno huda astma: 250 do 500 mikrogramov dvakrat dnevno
• Huda astma: 500 do 1000 mikrogramov dvakrat dnevno

V skladu z odzivom posameznega bolnika se med nadaljevanjem zdravljenja odmerek lahko prilagaja, dokler ni dosežen nadzor nad simptomi ali zmanjšuje do najmanjšega še učinkovitega odmerka.

Začetni odmerek flutikazonpropionata se lahko določi tudi tako, da se ga uskladi s polovico skupnega dnevnega odmerka beklometazondipropionata ali ekvivalenta, ki se ga uporablja z odmernim pršilnikom.

Otroci, stari 4 leta in starejši

50 do 200 mikrogramov dvakrat dnevno

Za odmerjanje navedenih odmerkov je primerno le zdravilo FLIXOTIDE 50 mikrogramov/vpih.

Pri številnih otrocih bo astma dobro nadzorovana pri režimu odmerjanja 50 do 100 mikrogramov dvakrat dnevno. Otrokom z nezadostno nadzorovano astmo lahko koristi povečevanje odmerka do 200 mikrogramov dvakrat dnevno.

Začetni odmerek inhalacijskega flutikazonpropionata je treba prilagoditi stopnji astme.

V skladu z odzivom posameznega bolnika se med nadaljevanjem zdravljenja odmerek lahko prilagaja, dokler ni dosežen nadzor nad simptomi ali zmanjšuje do najmanjšega še učinkovitega odmerka.

V primeru, ko FLIXOTIDE 50 mikrogramov/vpih inhalacijska suspenzija pod tlakom ne omogoča uporabe potrebnega pediatričnega odmerka (slaba inhalacijska tehnika, z 1 inhalacijo 50 µg 2 krat na dan težje dosežemo zadovoljivo količino zdravila v pljučih, ker naj bi se vsak predpisani odmerek vzel v obliki najmanj dveh inhalacij) je treba razmisliti o uporabi druge farmacevtske oblike flutikazonpropionata (npr. FLIXOTIDE DISKUS 50 mikrogramov/odmerek prašek za inhaliranje, odmerjeni, pri katerem je možen priporočen odmerek 1 inhalacija 50 µg 2 krat na dan).

Otroci, stari od 1 leta do 4 let

Pri mlajših otrocih inhalacijski flutikazonpropionat deluje ugodno pri obvladovanju pogostnih in persistentnih simptomov astme.

Pri otrocih, starih od 1 leta do 4 let je bilo s kliničnimi raziskavami dokazano, da se z odmerkom 100 mikrogramov dvakrat dnevno, preko pediatričnega nastavka in obrazne maske (npr. BABYHALER™ ) doseže optimalna nadzorovanost astme.

Posebne skupine bolnikov

Pri starejših bolnikih in bolnikih z okvaro jeter ali ledvic odmerkov ni treba prilagajati.

2. Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)

Odrasli

500 mikrogramov dvakrat dnevno kot dodatek dolgodelujočim bronhodilatatorjem (npr. LABA).

Za odmerjanje navedenih odmerkov je primeren le FLIXOTIDE 250 mikrogramov/vpih inhalacijska suspenzija pod tlakom.

Za največjo korist je treba zdravilo uporabljati vsak dan; potrebnih je lahko od tri do šest mesecev. Če po treh do šestih mesecih zdravljenja ni nobenega izboljšanja, je potreben ponoven zdravniški pregled.

Posebne skupine bolnikov

Pri starejših bolnikih in bolnikih z okvaro jeter ali ledvic odmerkov ni treba prilagajati.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Pogostejša uporaba kratkodelujočih inhalacijskih agonistov receptorjev beta-2 za nadzorovanje

simptomov astme kaže na njeno slabšo nadzorovanost. V takšnih primerih moramo načrt zdravljenja

posameznega bolnika ponovno ovrednotiti.

Nenadno in progresivno slabšanje nadzorovanosti astme je lahko smrtno nevarno. V takšnih primerih moramo razmisliti o povečanju odmerka kortikosteroida. Pri bolnikih s tveganjem se lahko uvede dnevno merjenje največjega pretoka zraka.

Bolnikovo tehniko inhalacije zdravila moramo preveriti in se tako prepričati, da bolnik zna pritisk na sprožilec pršilnika časovno uskladiti z vdihom, kar zagotavlja optimalen vnos zdravila v pljuča.

Sistemski učinki se lahko pojavijo pri kateremkoli inhalacijskem kortikosteroidu, še posebej v primeru velikih odmerkov, predpisanih za daljše obdobje. Verjetnost pojava sistemskih učinkov pa je vendarle veliko manjša kot pri peroralnih kortikosteroidih (glejte poglavje 4.9). Možni sistemski učinki

vključujejo Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresijo nadledvične žleze, zastoj rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakto in glavkom. Redkeje pa se pojavi spekter psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo,

motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresivnostjo (zlasti pri otrocih). Torej je pomembno, da

se odmerek inhalacijskega kortikosteroida zmanjšuje do najmanjšega odmerka, ki še zagotavlja učinkovito nadzorovanost bolezni (glejte poglavje 4.8).

Pri otrocih, ki se dolgotrajno zdravijo z inhalacijskim kortikosteroidom, je priporočljivo opravljati redne meritve telesne višine.

V primeru nujnih stanj (vključno z operacijami) je vedno treba upoštevati možnost okrnjenega adrenalnega odziva; to velja tudi v elektivnih okoliščinah, za katere je verjetno, da povzročijo stres,

zlasti pri bolnikih, ki dolgo časa jemljejo visoke odmerke. Razmisliti je treba o dodatnem zdravljenju s

kortikosteroidi, primernem za določeno klinično situacijo (glejte poglavje 4.9).

Zaradi možnega okvarjenega odziva nadledvične žleze je pri bolnikih, ki so se zdravili s peroralnimi steroidi in prehajajo na zdravljenje z inhalacijskim flutikazonpropionatom, potrebna posebna previdnost. Pri takšnih bolnikih je potreben reden nadzor delovanja skorje nadledvične žleze.

Po uvedbi zdravljenja z inhalacijskim kortikosteroidom je treba sistemsko zdravljenje ukinjati postopoma. Bolnike moramo opozoriti, da bodo lahko v primeru stresa potrebovali dodatno zdravljenje.

Zamenjava sistemskega steroida z inhalacijskim zdravljenjem lahko razkrije alergije, npr. alergijski rinitis ali ekcem, ki jih je dotlej nadzorovalo sistemsko zdravilo.

Zdravljenje z zdravilom FLIXOTIDE se ne sme prekiniti nenadoma.

Zelo redko so poročali o povečanih vrednostih glukoze v krvi (glejte poglavje 4.8), kar je treba

upoštevati pri predpisovanju zdravila bolnikom, ki imajo v anamnezi sladkorno bolezen.

Tako kot pri vseh inhalacijskih kortikosteroidih je posebna previdnost potrebna pri bolnikih z aktivno ali "mirujočo" pljučno tuberkulozo.

Pri bolnikih, ki so prejemali flutikazonpropionat in ritonavir, so glede na izkušnje v obdobju trženja zdravila poročali o klinično pomembnih interakcijah, ki so imele za posledico sistemske

kortikosteroidne učinke, vključno s Cushingovim sindromom in supresijo nadledvične žleze. Sočasni uporabi flutikazonpropionata in ritonavirja se je torej treba izogibati, razen v primerih, ko morebitna korist za bolnika prevlada nad tveganjem za pojav sistemskih kortikosteroidnih učinkov (glejte poglavje 4.5).

Tako kot pri drugem inhalacijskem zdravljenju se lahko pojavi paradoksni bronhospazem, s takojšnjim poslabšanjem piskajočega dihanja, po uporabi zdravila. To stanje je treba nemudoma zdraviti s hitro-in kratkodelujočim inhalacijskim bronhodilatatorjem. Uporabo flutikazonpropionata je treba takoj prekiniti, bolnikovo stanje je treba oceniti in uvesti drugo zdravljenje, če je treba (glejte poglavje 4.8).

Pljučnica pri bolnikih s KOPB

Pri bolnikih s KOPB, ki so prejemali inhalacijske kortikosteroide, so opažali večjo pojavnost pljučnice, tudi pljučnice, ki je zahtevala sprejem v bolnišnico. Obstajajo določeni dokazi, da se tveganje za pljučnico povečuje s povečevanjem odmerka steroida, vendar to ni bilo dokončno dokazano v vseh študijah.

Ni dokončnih kliničnih dokazov, da se stopnja tveganja za pljučnico znotraj skupine inhalacijskih

kortikosteroidnih zdravil razlikuje.

Zdravniki morajo biti pri bolnikih s KOPB pozorni na morebiten pojav pljučnice, kajti klinične značilnosti takšne okužbe se prekrivajo s simptomi poslabšanj KOPB.

Med dejavniki tveganja za pljučnico pri bolnikih s KOPB so trenutno kajenje, višja starost, nizek

indeks telesne mase (ITM) in huda KOPB.

Motnje vida

Pri sistemski in topični uporabi kortikosteroidov lahko poročajo o motnjah vida. Če se pri bolniku

pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, ga je potrebno upoštevati za napotitev k oftalmologu zaradi ovrednotenja možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topični uporabi kortikosteroidov.

V običajnih okoliščinah so po inhalacijskem odmerjanju dosežene zelo nizke koncentracije

plazemskega flutikazonpropionata, kar je posledica znatne presnove prvega prehoda in visokega

sistemskega očistka s citokromom P450 3A4 v črevesju in jetrih. Klinično pomembne interakcije s

flutikazonpropionatom so zato malo verjetne.

Pri zdravih osebah je bilo s študijo medsebojnega delovanja z drugimi zdravili dokazano, da lahko ritonavir (zelo močan zaviralec citokroma P450 3A4) znatneje zveča koncentracije plazemskega flutikazonpropionata, kar se odraža v znatno zmanjšanih koncentracijah serumskega kortizola. Drugi zaviralci citokroma CYP 3A4 neznatno (eritromicin) in v manjši meri (ketokonazol) povečajo

sistemsko izpostavljenost flutikazonpropionatu, pri čemer ni opaziti zmanjšanih koncentracij serumskega kortizola. Pri sočasni uporabi močnih zaviralcev citokroma P450 3A4 (npr. ketokonazol) pa vseeno priporočamo previdnost, saj obstaja možnost za povečano sistemsko izpostavljenost flutikazonpropionatu.

Pri bolnikih, ki so prejemali intranazalni ali inhalirani flutikazonpropionat in ritonavir, so med uporabo v obdobju trženja zdravila poročali o klinično pomembnih interakcijah, ki so imele za posledico sistemske kortikosteroidne učinke, vključno s Cushingovim sindromom in supresijo

nadledvične žleze. Sočasni uporabi flutikazonpropionata in ritonavirja se moramo izogibati, razen v primerih, ko morebitna korist za bolnika prevlada nad tveganjem za pojav sistemskih kortikosteroidnih učinkov.

Pri sočasnem zdravljenju z zaviralci encimov CYP3A, vključno z zdravili, ki vsebujejo kobicistat, se pričakuje povečano tveganje za sistemske neželene učinke. Sočasni uporabi se je treba izogniti, razen če korist odtehta povečano tveganje za pojav sistemskih neželenih učinkov kortikosteroidov; v tem primeru je treba bolnike nadzorovati glede sistemskih neželenih učinkov kortikosteroidov.

Nosečnost

Podatki o nosečnicah so omejeni. O uporabi flutikazonpropionata med nosečnostjo je treba razmisliti, če pričakovana korist za mater prevlada nad kakršnimkoli možnim tveganjem za plod.

Rezultati retrospektivne epidemiološke študije po izpostavljenosti flutikazonpropionatu v prvem trimesečju nosečnosti ne kažejo na povečano tveganje za resne prirojene malformacije (RPM) v primerjavi z ostalimi inhalacijskimi kortikosteroidi.

Dojenje

Izločanje flutikazonpropionata v materino mleko ni bilo raziskano. Če so bile pri doječih

laboratorijskih podganah, po subkutani uporabi, dosežene merljive vrednosti v plazmi, so

flutikazonpropionat zasledili tudi v mleku. Vendar pa je po inhalaciji priporočenih odmerkov pri

bolnikih verjetno, da bodo vrednosti flutikazonpropionata v plazmi majhne.

Pred uporabo flutikazonpropionata med dojenjem je treba oceniti, če pričakovana korist za mater prevlada nad kakršnimkoli možnim tveganjem za otroka.

Plodnost

V študijah toksičnega vpliva na sposobnost razmnoževanja pri živalih so se značilni glukokortikoidni učinki pojavili le pri sistemski izpostavljenosti, ki je presegala tisto, opaženo pri uporabi priporočenih odmerkov za inhalacijo.

Ni podatkov o vplivu flutikazonpropionata na plodnost pri človeku. Študije na živalih ne kažejo učinkov flutikazonpropionata na plodnost samcev ali samic.

Malo je verjetno, da bi flutikazonpropionat vplival na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

V nadaljevanju so navedeni neželeni učinki glede na organski sistem in pogostnost. Pogostnost je navedena kot: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000) in neznani (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). Zelo pogosti, pogosti in občasni neželeni učinki so bili na splošno določeni na podlagi

podatkov kliničnih raziskav. Redki in zelo redki neželeni učinki so bili na splošno določeni na podlagi podatkov spontanih poročil.

Infekcijske in parazitske bolezni

Zelo pogosti: kandidoza ustne votline in žrela.

Pri nekaterih bolnikih se pojavi kandidoza ustne votline in žrela (soor). Pri teh bolnikih priporočamo, da po uporabi zdravila FLIXOTIDE ustno votlino izperejo z vodo. Simptomatska kandidoza se lahko, ob sočasnem nadaljevanju zdravljenja z zdravilom FLIXOTIDE, zdravi z lokalnimi protiglivičnimi zdravili.

Pogosti: pljučnica (pri bolnikih s KOPB);

Redki: kandidoza požiralnika.

Bolezni imunskega sistema

Poročali so o preobčutljivostnih reakcijah z naslednjimi manifestacijami: Občasni: preobčutljivostne kožne reakcije.

Zelo redki: angioedem (predvsem edem obraza in orofaringealni edem), respiratorni simptomi (dispneja in/ali bronhospazem) in anafilaksijske reakcije.

Bolezni endokrinega sistema

Možni sistemski učinki vključujejo (glejte poglavje 4.4):

Zelo redki: Cushingov sindrom in z njim povezane značilnosti, supresija nadledvične žleze, zastoj rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje kostne gostote, katarakta in glavkom.

Presnovne in prehranske motnje

Zelo redki: hiperglikemija.

Psihiatrične motnje

Zelo redki: anksioznost, motnje spanja in vedenjske spremembe vključno s hiperaktivnostjo ter razdražljivostjo (predvsem pri otrocih).

Neznani: depresija in agresivnost (predvsem pri otrocih).

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Pogosti: hripavost.

Pri posameznih bolnikih lahko inhalacijski flutikazonpropionat povzroči hripavost, pri čemer lahko

pomaga izpiranje ustne votline z vodo neposredno po inhalaciji.

Zelo redki: paradoksni bronhospazem (glejte poglavje 4.4).

Neznani: epistaksa.

Bolezni kože in podkožja Pogosti: kontuzije. Očesne bolezni

Neznani: zamegljen vid (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi in znaki

Akutna uporaba inhalacijskega flutikazonpropionata v odmerkih, ki so večji od priporočenih, lahko

povzroči začasno supresijo osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza. Nujni ukrepi zaradi tega običajno niso potrebni, saj se adrenalna funkcija v nekaj dneh povrne.

Če uporaba večjih odmerkov od priporočenih traja daljše obdobje, je možna znatna supresija

nadledvične žleze. Pri otrocih, ki so bili večjim odmerkom od dovoljenih (tipično 1000 mikrogramov dnevno in več) izpostavljeni preko daljšega časovnega obdobja (več mesecev ali let), so zelo redko poročali o akutni adrenalni krizi. Opažene značilnosti so vključevale hipoglikemijo in posledično

zmanjšano stopnjo zavesti in/ali konvulzije. Okoliščine, ki lahko sprožijo akutno adrenalno krizo, vključujejo travmo, kirurški poseg, okužbo ali kakršnokoli nenadno zmanjšanje odmerka.

Zdravljenje

Bolnike, ki so uporabljali odmerke, višje od priporočenih, moramo skrbno nadzirati, odmerek pa

postopoma zmanjševati.