Alkindi 5 mg zrnca v kapsulah za odpiranje

Nadomestno zdravljenje adrenalne insuficience pri dojenčkih, otrocih in mladoletnikih (od rojstva do

starosti < 18 let).

Odmerjanje

Odmerek mora biti prilagojen posameznemu bolniku glede na njegov odziv. Uporabiti je treba najnižji možni odmerek.

Treba je spremljati klinični odziv in pri bolnikih pozorno opazovati znake, zaradi katerih bi bilo morda treba prilagoditi odmerek, vključno s spremembami kliničnega stanja zaradi remisij ali izbruhov bolezni, individualno odzivnostjo na zdravilo in učinkom stresa (npr. operacija, okužba, travma). Med stresom bo morda treba začasno zvišati odmerek.

Nadomestno zdravljenje pri primarni in sekundarni adrenalni insuficienci

Zdravilo Alkindi se uporablja za nadomestno zdravljenje s peroralnim dajanjem zrnc v skladu s

klinično prakso v odmerku, titriranim glede na klinični odziv posameznika.

Priporočeni nadomestni odmerki hidrokortizona znašajo 8–10 mg/m²/dan za bolnike samo z adrenalno insuficienco in 10-15 mg/m²/dan za bolnike s kongenitalno adrenalno hiperplazijo (KAH), ki se običajno dajejo v treh ali štirih ločenih odmerkih.

Pri bolnikih, ki v manjši meri še tvorijo endogeni kortizol, bo morda zadostoval nižji odmerek. Kadar je telo izpostavljeno prekomernemu telesnemu in/ali duševnemu stresu, bolniki morda

potrebujejo zvečan odmerek, še posebej popoldan ali zvečer.

Pred operacijo, med resno travmo ali boleznijo pri bolnikih z znano adrenalno insuficienco ali vprašljivo adrenalno rezervo

Anesteziologi morajo biti pred operacijo obveščeni o tem, ali bolnik jemlje ali je jemal

kortikosteroide.

V manj resnih situacijah, pri katerih ni potrebna parenteralna uporaba hidrokortizona, na primer pri okužbah nizke stopnje, zmerno zvišani telesni temperaturi ne glede na vzrok in stresnih situacijah, kot so manjši kirurški posegi, se je treba še posebej zavedati tveganja za razvoj akutne adrenalne insuficience, in je treba običajen dnevni nadomestni odmerek začasno povečati.Celotni dnevni odmerek zdravila Alkindi je treba povečati na dva- do trikratni običajni odmerek. Ko je epizoda vmesne bolezni končana, lahko bolniki spet prejemajo običajni nadomestni odmerek zdravila Alkindi.

V resnih situacijah je treba takoj povečati odmerek, peroralno dajanje hidrokortizona pa je treba zamenjati s parenteralnim zdravljenjem. Parenteralno dajanje hidrokortizona je upravičeno med epizodami prehodnih bolezni, kot so resne okužbe, še posebej gastroenteritis, povezan z bruhanjem in/ali drisko, visoka telesna temperatura ne glede na vzrok ali prekomeren telesni stres, kot so na primer hude nesreče in operacije v splošni anesteziji. Če je potrebno parenteralno dajanje hidrokortizona, mora biti bolnik zdravljen v ustanovi, ki ima na voljo opremo za oživljanje za primer napredujoče adrenalne krize.

Prehod z običajnega peroralnega zdravljenja z glukokortikoidi na zdravilo Alkindi

Kadar bolniki preidejo z običajnega peroralnega nadomestnega zdravljenja s hidrokortizonom, v zdrobljeni obliki ali v obliki mešanice, na zdravilo Alkindi, se jim lahko daje enak skupni dnevni odmerek. Zdravilo Alkindi je terapevtsko enakovredno običajnim peroralnim formulacijam hidrokortizona. Pri prehodu z druge peroralne formulacije hidrokortizona na zdravilo Alkindi lahko pri bolniku netočnost v odmerjanju, do katere lahko pride z drugimi peroralnimi formulacijami, privede do relativnega zmanjšanja izpostavljenosti hidrokortizonu pri istem nominalnem odmerku, kar lahko privede do simptomov adrenalne insuficience ali krize (glejte poglavje 4.4).

Izpuščen ali nepopoln odmerek

V primeru izpuščenega celotnega odmerka je treba izpuščeni odmerek dati takoj, ko je mogoče, naslednji odmerek pa ob običajnem času, tudi če to pomeni, da otrok prejme dva odmerka hkrati.

Staršem in/ali negovalcem je treba naročiti, naj se obrnejo na zdravstvenega delavca, če se večina zrnc v odmerku iz želodca povrne v požiralnik, se izbruha ali izpljune, saj bo za preprečevanje adrenalne insuficience morda potreben dodaten odmerek.

Način uporabe

Zrnca je treba dajati peroralno in se ne smejo žvečiti. Ovoj kapsule se ne sme pogoltniti, ampak ga je

treba previdno odpreti po naslednjem postopku:

• Kapsulo držite tako, da se natisnjena jakost nahaja na vrhu, in potrkajte po njej, tako da se bodo

  vsa zrnca zbrala v njenem spodnjem delu.

• Spodnji del kapsule nežno stisnite.

• Odvijte zgornji del kapsule.

• Zrnca stresite neposredno na otrokov jezik ali na žlico, s pomočjo katere jih vstavite v otrokova usta. Pri otrocih, ki lahko uživajo mehko hrano, zrnca posujte po žlici hladne mehke hrane ali mehke hrane sobne temperature (npr. jogurta ali sadne kaše) in jih otroku dajte takoj.

• Ne glede na uporabljeni način dajanja zdravila je treba po kapsuli potrkati, da so iz nje zagotovo

odstranjena vsa zrnca.

Takoj po dajanju zdravila je treba otroku dati piti, na primer vodo, mleko, materino mleko ali mlečno

formulo, da zagotovo pogoltne vsa zrnca.

Če zrnca posujete po žlici mehke hrane, jih je otroku treba dati takoj (v petih minutah) in ne hraniti za

prihodnjo uporabo.

Zrnca se ne smejo dajati v tekočino, saj lahko to privede do dajanja odmerka, manjšega od celotnega, poleg tega pa lahko povzroči, da nad okusom zrnc prevlada grenak okus hidrokortizona.

Ne dajajte prek nazogastrične sonde, saj se ta lahko zamaši (glejte poglavje 4.4). Piktogrami s podrobnostmi glede dajanja zrnc so v navodilu za uporabo.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Bolniki z disfagijo ali nedonošenčki, ki se še ne hranijo prek ust.

Adrenalna kriza

Če otrok bruha ali ima akutno slabo počutje, je treba hidrokortizon takoj začeti dajati parenteralno;

skrbniki morajo biti usposobljeni za tako dajanje v nujnih primerih.

Pri nenadnem prenehanju zdravljenja s hidrokortizonom obstaja tveganje adrenalne krize in smrti. Zaradi prehitre odtegnitve kortikosteroidov lahko pride do z zdravilom sprožene sekundarne adrenokortikalne insuficience; ublažiti jo je mogoče s postopnim zmanjševanjem odmerka. Ta vrsta relativne insuficience lahko traja več mesecev po prekinitvi zdravljenja, zato je treba ob vsaki stresni situaciji v tem obdobju ponovno vzpostaviti zdravljenje s kortikosteroidi.

Do adrenalne krize lahko pride pri prehodu z običajnih peroralnih formulacij hidrokortizona, v zdrobljeni obliki ali v obliki mešanice, na zdravilo Alkindi. V prvem tednu po prehodu je priporočljivo natančno spremljanje bolnikov. Zdravstveni delavci morajo obvestiti skrbnike in bolnike, da je treba dati dodatne odmerke zdravila Alkindi, če se pojavijo simptomi adrenalne insuficience. V tem primeru je treba razmisliti o povečanju skupnega dnevnega odmerka zdravila Alkindi in poiskati takojšnjo zdravniško pomoč.

Imunizacija

Sheme nadomestnega zdravljenja s kortikosteroidi pri osebah z adrenalno insuficienco ne povzročajo imunosupresije in zato niso kontraindikacija za cepljenje z živimi cepivi.

Okužbe

Okužba pri nadomestnem odmerku hidrokortizona ni verjetnejša, vendar je treba vse okužbe obravnavati resno, odmerjanje steroidov ob stresu pa začeti zgodaj (glejte poglavje 4.2). Pri bolnikih z adrenalno insuficienco obstaja med okužbo tveganje smrtno nevarne adrenalne krize, zato mora biti klinični sum na okužbo močan, s specialistom pa se je treba posvetovati dovolj zgodaj.

Neželeni učinki nadomestnega zdravljenja s kortikosteroidi

Večina neželenih učinkov kortikosteroidov je povezana z odmerkom in trajanjem izpostavljenosti. Ob uporabi kortikosteroidov kot nadomestnega zdravljenja so neželeni učinki zato manj verjetni.

Kortikosteroidi lahko v obdobju zgodnjega otroštva, otroštva in adolescence upočasnijo rast; ta proces je lahko nepovraten. Zdravljenje mora biti omejeno na najmanjši odmerek, ki je potreben za doseganje želenega kliničnega odziva, kadar pa je odmerek mogoče znižati, mora biti znižanje postopno.

Prekomerno zvečanje telesne mase ob počasnejši rasti ali drugih simptomih ali znakih Cushingovega sindroma lahko kaže na prekomerno nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi. Dojenčke je treba pregledovati pogosto; najmanj vsake tri do štiri mesece je treba oceniti njihovo rast, krvni tlak in splošno počutje.

Če so uporabljeni višji odmerki nadomestnih steroidov, to lahko vpliva na mineralno kostno gostoto pri otrocih. Uporabiti je treba najnižji ustrezni odmerek steroidov glede na odziv posameznega bolnika.

Bolnike in/ali skrbnike je treba opozoriti, da so pri odraslih bolnikih pri nadomestnih odmerkih hidrokortizona opazili psihiatrične neželene učinke: evforijo, manijo, psihozo s halucinacijami in delirij (glejte poglavje 4.8). Simptomi se običajno pojavijo v nekaj dneh ali tednih po začetku zdravljenja. Pri višjih odmerkih/sistemski izpostavljenosti je tveganje lahko višje (glejte tudi poglavje 4.5), čeprav ravni odmerkov ne omogočajo predvidevanja glede začetka, vrste, resnosti ali trajanja učinkov. Večina neželenih učinkov izgine po zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja, vendar pa je včasih potrebno specifično zdravljenje. Bolnikom/skrbnikom je treba svetovati, naj

poiščejo zdravniško pomoč, če opazijo zaskrbljujoče psihološke simptome, še zlasti znake depresivnega razpoloženja ali samomorilnih misli. Prav tako morajo biti bolniki/skrbniki pozorni na možne duševne motnje, ki se lahko pojavijo med postopnim zmanjševanjem odmerka/ukinjanjem sistemskih steroidov ali takoj po tem, čeprav so o teh neželenih učinkih poročali redko.

Pri bolnikih, ki so prejemali kortikosteroide, še posebej pri tistih z anamnezo alergij na zdravila, je prišlo do redkih pojavov anafilaktoidnih reakcij.

Motnje vida

Pri sistemski in topikalni uporabi kortikosteroidov se lahko pojavijo motnje vida. Če se pri bolniku pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, ga je treba napotiti k oftalmologu zaradi ovrednotenja možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topikalni uporabi kortikosteroidov.

Izločanje zrnc

Ker se po sprostitvi učinkovine središče zrnca v črevesju ne vsrka, je zrnca včasih mogoče opaziti v blatu. To ne pomeni, da je bilo zdravilo neučinkovito, in bolnik zaradi tega ne sme vzeti še enega odmerka.

Hranjenje po nazogastrični sondi

Zrnca zdravila Alkindi niso primerna za dajanje prek nazogastrične sonde, saj jo lahko zamašijo.

Hidrokortizon se presnavlja s citokromom P450 3A4 (CYP3A4). Sočasno dajanje zdravil, ki so zaviralci ali induktorji citokroma CYP3A4, lahko zato povzroči neželene spremembe koncentracij zdravila Alkindi v serumu, hkrati s tem pa tveganje neželenih učinkov, še posebej adrenalne krize. Pri uporabi takih zdravil je treba predvideti prilagoditev odmerka, bolnike pa je treba pozorno spremljati.

Zdravila, ki inducirajo CYP3A4 in pri katerih je morda treba povečati odmerek zdravila Alkindi, med drugim vključujejo naslednja zdravila:

• antikonvulzivi: fenitoin, karbamazepin in okskarbazepin;

• antibiotiki: rifampicin in rifabutin;

• barbiturati, vključno s fenobarbitalom in primidonom;

• protiretrovirusna zdravila: efavirenz in nevirapin.

  Zdravila/snovi, ki zavirajo CYP3A4 in pri katerih je morda treba zmanjšati odmerek zdravila Alkindi, med drugim vključujejo naslednja zdravila:

• protiglivična zdravila: itrakonazol, pozakonazol, vorikonazol;

• antibiotiki: eritromicin in klaritromicin;

• protiretrovirusna zdravila: ritonavir;

• grenivkin sok;

• likviricija (golostebelni sladki koren).

Nosečnost

Hidrokortizon kot nadomestno zdravljenje se lahko uporablja med nosečnostjo. Hidrokortizon se prednostno presnavlja s placentarnim 11βHSD2 v neaktivni kortizon, kar zmanjša izpostavljenost ploda. Ni indikacij, da je nadomestno zdravljenje s hidrokortizonom pri nosečnicah povezano z neželenimi učinki na plod.

Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja kortikosteroidov (glejte poglavje 5.3).

Dojenje

Hidrokortizon kot nadomestno zdravljenje se lahko uporablja med dojenjem Hidrokortizon se izloča v materino mleko. Odmerek hidrokortizona, ki se uporablja pri nadomestnem zdravljenju, pa verjetno kljub temu klinično pomembno ne vpliva na otroka.

Plodnost

Podatkov o možnih učinkih zdravila Alkindi na plodnost ni.

Zdravilo Alkindi nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost izvajanja zahtevnih opravil (npr.

vožnja s kolesom) in upravljanja strojev.

Povzetek varnostnega profila

Z zdravilom Alkindi je bilo zdravljenih 30 zdravih odraslih moških (pri katerih pa je bil imunski sistem zaviran z deksametazonom) v dveh študijah 1. faze in 24 pediatričnih bolnikov z adrenalno insuficienco v dveh študijah 3. faze. V nobeni od študij niso opazili neželenih učinkov ali epizod adrenalne krize.

Večina neželenih učinkov v klinični praksi je bila blagih in samoomejujočih, a pri prehodu z drugih zdravil, ki vsebujejo hidrokortizon, so opažali adrenalno krizo, zato je pri prehodu priporočljivo spremljanje bolnikov (glejte poglavje 4.4).

Preglednica z neželenimi učinki

V znanstveni literaturi so pri odraslih bolnikih za druga zdravila s hidrokortizonom, dana kot nadomestno zdravljenje adrenalne insuficience, poročali o naslednjih neželenih učinkih z neznano pogostnostjo (pogostnostjo, ki je iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti).

Preglednica 1 – Neželeni učinki

Opis izbranih neželenih učinkov

Pri prehodu bolnikov z drugih peroralnih formulacij na zdravilo Alkindi lahko nenatančnost pri odmerjanju, ki se lahko pojavi z drugimi formulacijami hidrokortizona, povzroči relativen padec izpostavljenosti hidrokortizona na isti nominalni odmerek in povzroči simptome adrenalne

insuficience, kot so utrujenost, prekomerno spanje, slabše hranjenje ali adrenalna kriza (glejte

poglavje 4.4).

Pri historičnih kohortah odraslih, ki so bili v otroštvu zdravljeni zaradi KAH, so odkrili zmanjšano mineralno kostno gostoto, več zlomov in upočasnjeno rast (glejte poglavje 4.4) – ni jasno, ali se to nanaša na zdravljenje s hidrokortizonom s trenutnimi režimi nadomeščanja.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

Poročila o akutni toksičnosti in/ali smrtih po prevelikem odmerku hidrokortizona so redka. Antidot ni na voljo. Zdravljenje za reakcije, katerih vzrok je kronična zastrupitev, verjetno ni indicirano, razen če ima bolnik stanje, zaradi katerega bi postal nenavadno dovzeten za neželene učinke hidrokortizona. V tem primeru je treba po potrebi uvesti simptomatsko zdravljenje.

Biološka razpolovna doba hidrokortizona znaša približno 100 minut.