• anksioznost

  Benzodiazepini so pri odraslih bolnikih indicirani le v primeru hudih anksioznih motenj, ki bolnika močno onesposobijo ali izčrpajo.

Odmerjanje

Trajanje zdravljenja naj bo čim krajše. Skupno trajanje zdravljenja ne sme presegati 8 do 12 tednov, vključno s časom postopnega zmanjševanja odmerka.

Na začetku zdravljenja je treba bolnika redno spremljati, da se določi najnižji učinkovit odmerek in/ali najkrajši čas zdravljenja zaradi nevarnosti prevelikega odmerjanja, povzročenega s kopičenjem zdravila v telesu.

Navedeni odmerki so splošna priporočila in jih je treba določiti individualno. Zdravljenje ambulantnih bolnikov je treba začeti z majhnimi odmerki, ki se postopoma povečujejo do optimalne ravni.

Bolnika je treba redno spremljati in ocenjevati potrebo po nadaljnjem zdravljenju, zlasti če je bolnik

brez simptomov.

V nekaterih primerih bo treba zdravljenje nadaljevati dlje, kot je priporočeno. V takih primerih je še

posebej pomembna strokovna in natančna ponovna ocena bolnikovega stanja.

Odrasli

Uporabiti je treba najnižji odmerek, s katerim še lahko nadzorujemo simptome.

Optimalni odmerek in čas uporabe zdravila Bromazepam INN-FARM je treba prilagoditi vsakemu bolniku posebej glede na resnost simptomov in anamnezo predhodnega jemanja psihotropnih zdravil. Običajni odmerek za ambulantne bolnike je od 3 mg do 18 mg na dan, razdeljen na več odmerkov.

V posebnih okoliščinah se lahko hospitaliziranim bolnikom predpiše največji dnevni odmerek do 60 mg, razdeljen na več odmerkov.

Zdravljenje je treba vedno prekinjati postopoma. Bolniki, ki so jemali benzodiazepine dlje časa, bodo morda potrebovali daljše obdobje postopnega zmanjševanja odmerka. Dobro bi jim bilo zagotoviti strokovno pomoč.

Starejši in/ali oslabljeni bolniki

Pri starejših osebah je potreben nižji odmerek zdravila zaradi individualnih razlik v občutljivosti na zdravilo in razlik v farmakokinetiki; odmerki ne smejo preseči polovice priporočenega dnevnega odmerka (glejte poglavje 5.2).

Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter in/ali ledvic potrebujejo nižje odmerke zdravila zaradi

individualnih razlik v občutljivosti na zdravilo in razlik v farmakokinetiki.

Pri starejših bolnikih in bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter in/ali ledvic je treba redno ocenjevati

potrebo po zdravljenju in z jemanjem čim prej prenehati.

Pediatrična populacija

Zdravila Bromazepam INN-FARM se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 12 let.

Način uporabe

Tablete zdravila Bromazepam INN-FARM so namenjene za peroralno uporabo.

• Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1,

• miastenija gravis,

• huda respiratorna insuficienca,

• sindrom apneje v spanju,

• huda jetrna insuficienca (benzodiazepini niso indicirani za zdravljenje bolnikov s hudo jetrno

  insuficienco, ker lahko povzročijo encefalopatijo).

Amnezija

Benzodiazepini lahko povzročijo anterogradno amnezijo. Anterogradna amnezija se lahko pojavi pri večjih terapevtskih odmerkih (dokumentirana je bila pri odmerku 6 mg), tveganje se povečuje s povečevanjem odmerka (glejte poglavje 4.8). To stanje se običajno pojavi nekaj ur po zaužitju, zato bi bilo koristno, da bi bolnika poučili, naj si po zaužitju tablet zagotovi od 7 do 8 ur neprekinjenega spanja. Amnezija je lahko povezana z neprimernim vedenjem (glejte tudi poglavje 4.8).

Psihiatrične in »paradoksne« reakcije

Znano je, da se med uporabo benzodiazepinov pojavijo reakcije, kot so nemir, agitacija, razdražljivost, agresivnost, blodnje, jeza, nočne more, halucinacije, psihoze, neprimerno vedenje in drugo neobičajno vedenje. Če se ti učinki pojavijo, se mora zdravljenje prekiniti. Te reakcije so pogostejše pri otrocih in starejših.

Trajanje zdravljenja

Trajanje zdravljenja mora biti čim krajše (glejte poglavje 4.2). Skupno trajanje zdravljenja ne sme preseči 8 do 12 tednov, vključno z obdobjem postopnega zmanjševanja odmerka. Če se zdravljenje podaljša po tem obdobju, je obvezna ponovna ocena bolnikovega stanja.

Na začetku zdravljenja je koristno bolnika obvestiti, da bo zdravljenje trajalo le omejeno obdobje in mu natančno pojasniti, kako se bo odmerjanje postopoma zmanjševalo. Poleg tega je pomembno, da bolnika opozorimo na možnost ponovitve simptomov (t. i. »rebound fenomen«), da zmanjšamo strah pred pojavom teh simptomov ob prekinitvi zdravljenja.

Poročali so tudi o možnosti pojava odtegnitvenih simptomov med dvema odmerkoma pri uporabi kratkodelujočih benzodiazepinov, zlasti če so ti odmerki veliki. Če se bolniku daje dolgodelujoče benzodiazepine, jih ne smemo zamenjati s kratkodelujočimi, saj se lahko pojavijo odtegnitveni simptomi.

Sočasna uporaba alkohola/zaviralcev osrednjega živčnega sistema

Sočasni uporabi bromazepama z alkoholom ali/in zaviralci osrednjega živčnega sistema se je treba izogibati. Tovrstna sočasna uporaba lahko poveča klinične učinke bromazepama, ki lahko vključujejo hudo sedacijo, klinično pomembno respiratorno depresijo in/ali depresijo srčno-žilnega sistema (glejte poglavje 4.5). Bolnikovo stanje je treba na začetku zdravljenja redno preverjati, da se lahko kar se da zmanjša odmerek in/ali pogostnost jemanja in tako prepreči preveliko odmerjanje zaradi kopičenja zdravila.

Tveganje pri sočasni uporabi opioidov

Sočasna uporaba zdravila Bromazepam INN-FARM in opioidov lahko povzroči sedacijo, respiratorno depresijo, komo in smrt. Zaradi teh tveganj mora biti sočasno predpisovanje sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini ali podobna zdravila, kot je zdravilo Bromazepam INN-FARM, in opioidov omejeno le na bolnike, pri katerih alternativne možnosti zdravljenja niso mogoče. Če je sprejeta odločitev za sočasno predpisovanje zdravila Bromazepam INN-FARM in opioidov, je potrebno uporabiti najmanjši še učinkovit odmerek, trajanje zdravljenja pa mora biti čim krajše (glejte tudi splošno priporočilo za odmerjanje v poglavju 4.2).

Bolnike je treba pozorno spremljati glede pojava znakov in simptomov respiratorne depresije in sedacije. S tega vidika se močno priporoča seznanitev bolnikov in njihovih skrbnikov (kadar je to primerno) s temi simptomi (glejte poglavje 4.5).

Toleranca

Po nekajtedenski neprekinjeni uporabi benzodiazepinov se lahko učinek zdravila zmanjša.

Posebne skupine bolnikov

Benzodiazepinov se ne sme dajati otrokom brez natančne ocene potrebe po zdravljenju. Trajanje zdravljenja mora biti čim krajše. Pri starejših bolnikih je treba predpisati manjše odmerke (glejte poglavje 4.2). Zaradi miorelaksacijskega učinka benzodiazepinov je pri starejših bolnikih povečano tveganje za padce in posledične zlome kolka. Manjše odmerke se priporoča tudi pri bolnikih s kronično respiratorno insuficienco zaradi tveganja za pojav respiratorne depresije. Benzodiazepini niso indicirani za zdravljenje bolnikov s

hudo insuficienco jeter, ker lahko pospešijo razvoj encefalopatije. Benzodiazepini niso priporočljivi za

primarno zdravljenje psihoz (glejte poglavje 4.2).

Benzodiazepinov se ne sme uporabljati samostojno za zdravljenje depresije ali anksioznosti, povezane z depresijo (pri takih bolnikih lahko izzovejo samomor). Bromazepam se mora zato uporabljati previdno, velikost predpisanega odmerka pa mora biti pri bolnikih z znaki in simptomi depresivne motnje ali samomorilnimi mislimi omejena.

Benzodiazepine je treba uporabljati posebej previdno pri bolnikih z znano ali domnevno zlorabo alkohola, zdravil ali drog v anamnezi (glejte poglavje 4.5).

Odvisnost

Uporaba benzodiazepinov lahko povzroči razvoj fizične in psihične odvisnosti. Tveganje za razvoj odvisnosti narašča z velikostjo odmerka in trajanjem zdravljenja ter je večje pri bolnikih z znano odvisnostjo od alkohola in/ali zdravil/narkotikov v anamnezi.

Če se razvije fizična odvisnost, bodo prekinitev zdravljenja spremljali odtegnitveni simptomi. Ti lahko vključujejo glavobol, drisko, mialgijo, izrazito tesnobo, napetost, nemir, zmedenost ali razdražljivost. V hudih primerih se lahko pojavijo naslednji simptomi: derealizacija, depersonalizacija, hiperakuza, odrevenelost in mravljinčenje v okončinah, preobčutljivost na svetlobo, hrup in telesni stik, halucinacije in epileptični napadi (glejte poglavje 4.8).

Povratni učinek

Po prekinitvi zdravljenja lahko pride do povratne anksioznosti in nespečnosti. Gre za prehoden sindrom, pri katerem se ponovno, vendar v izrazitejši obliki, pojavijo simptomi, zaradi katerih je bilo zdravljenje z benzodiazepini uvedeno. Spremljajo ga lahko druge reakcije, vključno s spremembami razpoloženja, tesnobo ali motnjami spanja in nemirom.

Ker je tveganje za odtegnitveni sindrom in povratni učinek po nenadni prekinitvi zdravljenja večje,

zdravljenja ne smemo prekinjati nenadoma, temveč je treba odmerek zdravila zmanjševati postopoma.

Pomembne informacije o nekaterih sestavinah zdravila

Tablete zdravila Bromazepam INN-FARM vsebujejo laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Farmakodinamične interakcije

Benzodiazepini povzročajo aditiven učinek, če se jemljejo sočasno z alkoholom ali drugimi zaviralci osrednjega živčnega sistema, kar lahko zmanjša sposobnost za vožnjo ali upravljanje strojev. Tega zdravila ni priporočljivo jemati sočasno z alkoholom.

Previdnost je potrebna pri sočasni uporabi z drugimi zaviralci osrednjega živčnega sistema.

Pri sočasni uporabi z antipsihotiki (nevroleptiki), hipnotiki, anksiolitiki/sedativi, antidepresivi, opioidi, antiepileptiki, anestetiki in antihistaminiki lahko pride do okrepitve zaviralnega učinka na osrednji živčni sistem.

Posebna previdnost, še zlasti pri starejših bolnikih, je potrebna pri sočasni uporabi z zdravili, ki imajo zaviralni učinek na dihalno funkcijo, kot so opioidi (analgetiki, antitusiki, nadomestno zdravljenje odvisnosti od opioidov).

Opioidi

Sočasna uporaba sedativnih zdravil, kot so benzodiazepini ali podobna zdravila, kot je zdravilo Bromazepam INN-FARM, z opioidi zaradi aditivnega zaviralnega učinka na osrednji živčni sistem poveča tveganje za sedacijo, respiratorno depresijo, komo in smrt. Odmerjanje in trajanje sočasnega zdravljenja morata biti omejena (glejte poglavje 4.4).

Farmakokinetične interakcije

Farmakokinetične interakcije se lahko pojavijo, če se bromazepam uporablja sočasno z zdravili, ki zavirajo jetrni encim CYP3A4 in tako povečajo koncentracijo bromazepama v plazmi. Previdnost je zato potrebna pri sočasni uporabi z močnimi zaviralci CYP3A4 (kot so azolni antimikotiki, zaviralci proteaz ali nekateri makrolidi); razmisliti je treba o možnem znatnem zmanjšanju odmerka. Sočasna uporaba opioidov lahko povzroči povečano evforijo, kar lahko povzroči večjo psihično odvisnost od zdravila.

Cimetidin in propranolol podaljšata razpolovni čas izločanja bromazepama.

Nosečnost

Specifičnih kliničnih podatkov o uporabi bromazepama v prvem trimesečju nosečnosti ni na voljo, velika količina podatkov iz kohortnih študij pa kaže, da izpostavljenost benzodiazepinom v prvem trimesečju nosečnosti ni povezana s povečanim tveganjem za večje malformacije. Nekatere zgodnejše epidemiološke študije primerov in kontrol so pokazale povečano tveganje za nastanek ustnih shiz. Podatki kažejo, da je tveganje za rojstvo otroka z ustno shizo po izpostavljenosti matere benzodiazepinom < 2/1000, v primerjavi s pričakovano stopnjo za takšne malformacije v splošni populaciji, ki je približno 1/1000.

Pri zdravljenju z velikimi odmerki benzodiazepina v drugem in/ali tretjem trimesečju nosečnosti so pri plodu opazili zmanjšano aktivnost gibov in spremenljiv srčni ritem.

Kadar je iz medicinsko utemeljenih razlogov potrebno zdravljenje v zadnjem obdobju nosečnosti, se lahko tudi pri majhnih odmerkih pojavijo določeni učinki pri novorojenčku, kot so hipotonija in težave pri sesanju, ki vodijo do slabšega pridobivanja telesne mase (t. i. sindrom ohlapnega novorojenčka). Ti znaki so reverzibilni in lahko trajajo od 1 do 3 tedne, odvisno od razpolovnega časa zdravila. Pri velikih odmerkih se lahko pri novorojenčku pojavijo respiratorna depresija ali apneja in hipotermija. Poleg tega se lahko pri novorojenčku razvije odtegnitveni sindrom, ki se kaže s hiperekscitabilnostjo, agitacijo in tremorjem. Te znake lahko opazimo nekaj dni po rojstvu, tudi če se sindrom ohlapnega novorojenčka ni razvil.

Ob upoštevanju teh podatkov se bromazepam med nosečnostjo lahko uporablja le, če se strogo upošteva terapevtske indikacije in odmerjanje.

Če je zdravljenje z bromazepamom v zadnjem obdobju nosečnosti nujno, se je treba izogibati velikim odmerkom in po rojstvu novorojenčka skrbno spremljati zaradi možnosti pojava odtegnitvenega sindroma in/ali sindroma ohlapnega novorojenčka.

Dojenje

Ker se bromazepam izloča v materino mleko, se dojenja med jemanjem bromazepama ne priporoča.

To zdravilo lahko vpliva na psihofizične sposobnosti, še posebej če se jemlje sočasno z alkoholom ali

zaviralci osrednjega živčnega sistema.

Sedacija, amnezija, motnje koncentracije in okvarjena mišična funkcija lahko vplivajo na sposobnost vožnje ali upravljanja strojev. Če se zmanjša čas trajanja spanja, lahko pride do zmanjšanja budnosti (glejte poglavje 4.5). Ta učinek je še povečan, če je bolnik zaužil alkohol.

Neželeni učinki, o katerih so poročali med zdravljenjem z bromazepamom, so navedeni spodaj. Razvrščeni so po organskih sistemih po klasifikaciji MedDRA. Znotraj posameznega organskega sistema so neželeni učinki razvrščeni po pogostnosti, ki je definirana kot: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do < 1/1000); zelo redki (< 1/10.000), neznana pogostnost (pogostnosti ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

* Ta fenomen se v glavnem pojavi na začetku zdravljenja in običajno izzveni z nadaljnjo uporabo.

** Glejte poglavje 4.4.

*** Rahlo povišane vrednosti jetrnih encimov (AST, ALT, LDH, alkalne fosfataze) in bilirubina, zlasti pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter.

*** Tveganje za padce in zlome je povečano pri starejših bolnikih in tistih, ki sočasno jemljejo zdravila s sedativnim učinkom (vključno z alkoholom).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke Sektor za farmakovigilanco

Nacionalni center za farmakovigilanco

Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

tel.: +386 (0)8 2000 500

faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Benzodiazepini pogosto povzročajo zaspanost, ataksijo, dizartrijo in nistagmus. Preveliko odmerjanje samega bromazepama je redko smrtno nevarno, lahko pa povzroči nerazločen govor, arefleksijo, apnejo, hipotenzijo, kardiorespiratorno depresijo in komo. Če pride do kome, ta običajno traja nekaj ur, lahko pa je bolj dolgotrajna in ciklična, zlasti pri starejših bolnikih. Zaviralni učinki benzodiazepinov na dihala so resnejši pri bolnikih z boleznijo dihal.

Benzodiazepini povečajo učinke drugih zaviralcev osrednjega živčnega sistema, vključno z alkoholom.

Zdravljenje

Potrebno je spremljanje bolnikovih vitalnih znakov in vzpostavitev podpornih ukrepov, kot jih narekuje bolnikovo klinično stanje. Bolniki potrebujejo predvsem simptomatsko zdravljenje učinkov bromazepama na kardiorespiratorni sistem ali neželenih učinkov na osrednji živčni sistem.

Nadaljnjo absorpcijo je treba preprečiti z ustreznimi metodami, npr. z uporabo aktivnega oglja v prvi do drugi uri po zaužitju. V primeru uporabe aktivnega oglja je pri bolnikih z motnjami zavesti potrebno zaščititi dihalne poti z intubacijo. V primeru sočasnega zaužitja več različnih zdravil je treba razmisliti o izpiranju želodca, vendar ne kot rutinskem ukrepu.

Če je depresija osrednjega živčnega sistema huda, je potrebno razmisliti o uporabi flumazenila, ki je antagonist benzodiazepinov. Daje se samo pod strogim nadzorom. Flumazenil ima kratek razpolovni čas izločanja (približno 1 uro), zato je treba bolnika po prenehanju njegovega delovanja spremljati. Flumazenil je treba uporabljati še posebej previdno v primerih sočasnega zaužitja bromazepama in zdravil, ki znižujejo prag za epileptične napade (npr. triciklični antidepresivi). Za podrobnejše informacije o uporabi flumazenila glejte ustrezen povzetek glavnih značilnosti tega zdravila.