Imunosupresivni učinki/povečana dovzetnost za okužbe

Kortikosteroidi lahko povečajo dovzetnost za okužbo, lahko prikrijejo nekatere znake okužb, med njihovo uporabo se lahko pojavijo nove okužbe. Pri uporabi kortikosteroidov se lahko pojavi zmanjšana odpornost na okužbo ali pa okužbe ni mogoče lokalizirati. Okužbe zaradi patogenih organizmov, kot so bakterije, virusi, glivice, praživali ali paraziti v katerem koli delu telesa, so lahko povezane z uporabo kortikosteroidov samih bodisi v kombinaciji z drugimi imunosupresivi, ki vplivajo na celično imunost, humoralno imunost ali aktivnost nevtrofilcev. Te okužbe so lahko blage, hude ali v posameznih primerih smrtno nevarne. S povečanjem odmerka kortikosteroida se poveča tudi pogostnost okužb.

Osebe, ki jemljejo zdravila, ki zavirajo imunski sistem, so bolj dovzetne za pojav okužb kot pa zdravi posamezniki. Potek obolenja, na primer noric in ošpic, pri neimunih otrocih ali odraslih, ki jemljejo kortikosteroide, je lahko resnejši ali celo smrten.

Podobno je treba kortikosteroide uporabljati zelo previdno pri bolnikih z znanimi okužbami z zajedalci, ali ob sumu na take okužbe, kot na primer pri okužbah s Strongyloides, ki lahko privedejo do hiperinfekcije s Strongyloides in razsejanja obolenja z obsežno migracijo ličink na oddaljena mesta, kar pogosto spremlja zelo izrazit enterokolitis in z gramnegativnimi mikroorganizmi povzročena septikemija, ki je lahko smrtna.

Vloga kortikosteroidov pri septičnem šoku je sporna, saj so zgodnje študije pokazale tako ugodne kot škodljive učinke. V zadnjem času ugotavljajo, da je uporaba dodatnih kortikosteroidov koristna pri bolnikih s septičnim šokom, pri katerih je prisotna insuficienca nadledvične žleze. Kljub temu pa njihova rutinska uporaba pri septičnem šoku ni priporočena. Sistematični pregled uporabe velikih odmerkov kratkotrajno delujočih kortikosteroidov ne podpira njihove uporabe. Vendar pa meta analize in pregled uporabe nakazujejo, da daljše zdravljenje (5-11 dni) z uporabo majhnih odmerkov kortikosteroidov lahko zmanjša smrtnost.

Uporaba živih, oslabljenih cepiv je pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivne odmerke kortikosteroidov, kontraindicirana. Bolnikom, ki prejemajo imunosupresivne odmerke kortikosteroidov, lahko dajemo mrtva ali inaktivirana cepiva, vendar pa je odziv lahko zmanjšan ali celo ničen. Bolnike, ki prejemajo neimunosupresivne odmerke kortikosteroidov, lahko izpostavimo potrebnim postopkom imunizacije.

Uporaba kortikosteroidov pri aktivni tuberkulozi naj bo omejena na tiste primere razvitega stadija tuberkuloze ali razsejane tuberkuloze, pri katerih se kortikosteroid uporablja za obvladanje bolezni skupaj z ustreznim protituberkuloznim režimom.

Če so kortikosteroidi indicirani pri bolnikih z latentno tuberkulozo ali tuberkulinsko aktivnostjo, je potrebno natančno spremljanje, ker lahko pride do reaktivacije bolezni. Med dolgotrajnim kortikosteroidnim zdravljenjem morajo ti bolniki prejemati kemoprofilakso.

Pri bolnikih, ki so se zdravili s kortikosteroidi, so poročali o pojavu Kaposijevega sarkoma. Prenehanje uporabe kortikosteroidov lahko povzroči klinično remisijo.

Bolezni krvi in limfatičnega sist ema

Acetilsalicilno kislino in nesteroidna protivnetna zdravila je treba skupaj s kortikosteroidi uporabljati previdno.

Bolezni imunskega sistema

Lahko se pojavijo alergijske reakcije. Ker so se pri bolnikih, ki so prejemali kortikosteroide, pojavili redki primeri kožnih in anafilaktičnih/anafilaktoidnih reakcij, je treba pred začetkom uporabe upoštevati ustrezne previdnostne ukrepe, še posebej pri bolnikih z anamnezo alergije na katerokoli zdravilo.

Bolezni endokrinega sistema

Farmakološki odmerki kortikosteroidov, ki jih bolniki jemljejo dlje časa, lahko zavrejo os hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (sekundarna insuficienca skorje nadledvične žleze). Stopnja izraženosti in trajanje nastale insuficience skorje nadledvične žleze se od bolnika do bolnika razlikuje in je odvisna od odmerka, pogostnosti uporabe, časa dajanja zdravila in trajanja zdravljenja z glukokortikoidi. Ta učinek je mogoče zmanjšati z uporabo zdravila vsak drugi dan.

Poleg tega lahko v primeru nenadne prekinitve zdravljenja z glukokortikoidi pride do pojava akutne insuficience nadledvične žleze, ki se lahko konča s smrtnim izidom.

Z zdravili povzročeno sekundarno insuficienco skorje nadledvične žleze je torej mogoče zmanjšati s postopnim zmanjševanjem odmerka. Ta vrsta relativne insuficience je lahko prisotna več mesecev po prenehanju zdravljenja, zato je pri vsaki stresni situaciji, do katere v tem obdobju pride, zdravljenje s hormoni treba ponovno uvesti. Ker je lahko izločanje mineralokortikoidov zmanjšano, je treba obenem dajati sol in/ali mineralokortikoid.

Pri bolnikih, ki se zdravijo s kortikosteroidi in so podvrženi neobičajnemu stresu, je indicirano povečanje odmerka hitro delujočih kortikosteroidov pred, med in po nastopu stresne situacije.

Po nenadnem prenehanju jemanja glukokortikoidov lahko pride tudi do pojava steroidnega “odtegnitvenega sindroma,” ki navidezno ni povezan z insuficienco skorje nadledvične žleze. Ta sindrom obsega simptome, kot so: anoreksija, navzea, bruhanje, letargija, glavobol, povišana telesna temperatura, bolečine v sklepih, deskvamacija, mialgija, zmanjšanje telesne mase in/ali hipotenzija. Domnevajo, da do teh učinkov pride predvsem zaradi nenadne spremembe v koncentraciji glukokortikoidov, ne pa zaradi nizkih ravni kortikosteroidov (glejte poglavje 4.8).

Ker glukokortikoidi lahko privedejo do pojava Cushingovega sindroma ali pa ga poslabšajo, se je treba uporabi glukokortikoidov pri bolnikih s Cushingovo boleznijo izogibati.

Pri bolnikih s hipotiroidizmom je učinek kortikosteroidov okrepljen. Presnovne in prehranske motnje

Kortikosteroidi, vključno z metilprednizolonom, lahko zvečajo koncentracijo glukoze v krvi, poslabšajo obstoječo sladkorno bolezen, pri osebah, ki se dolgo časa zdravijo s kortikosteroidi, pa povzročijo nagnjenje k pojavu sladkorne bolezni.

Psihiatrične motnje

Pri uporabi kortikosteroidov lahko pride do pojava psihiatričnih motenj, ki segajo od evforije, nespečnosti, sprememb razpoloženja, sprememb osebnosti in hude depresije, do odkritih psihotičnih manifestacij. Poleg tega lahko ob uporabi kortikosteroidov pride do okrepitve čustvene nestabilnosti ali psihotičnih nagnjenj.

Pri uporabi sistemskih steroidov lahko pride do pojava potencialno hudih psihiatričnih neželenih učinkov (glejte poglavje 4.8). Simptomi se praviloma pojavijo v nekaj dneh ali tednih po začetku zdravljenja. Večina učinkov preide bodisi po zmanjšanju odmerka, bodisi po prenehanju jemanja zdravila, čeprav je lahko potrebno tudi specifično zdravljenje. Poročali so o psiholoških učinkih po prenehanju jemanja kortikosteroidov; pogostnost ni znana. Bolnike/osebe, ki za bolnike skrbijo, je treba spodbuditi, da poiščejo zdravniško pomoč, če pri bolniku pride do pojava psiholoških simptomov, še zlasti v primeru suma prisotnosti depresije ali samomorilnih misli. Bolniki/osebe, ki za

bolnike skrbijo, morajo biti pozorni glede morebitnega pojava psihiatričnih motenj, ki se lahko pojavijo tako v obdobju zmanjševanja odmerkov/prenehanja uporabe sistemskih steroidov, ali neposredno po njem.

Bolezni živčevja

Kortikosteroide je treba uporabljati previdno pri bolnikih z epileptičnimi motnjami.

Kortikosteroide je treba uporabljati previdno pri bolnikih z miastenijo gravis (glejte odstavek 'Bolezni mišično-skeletnega sistema' spodaj in poglavje 4.8).

Očesne bolezni

Kortikosteroide je treba uporabljati previdno pri bolnikih s herpes simpleksom očesa, ker obstaja nevarnost predrtja roženice.

Dolgotrajna uporaba kortikosteroidov lahko povzroči posteriorne subkapsularne katarakte in nuklearne katarakte (še zlasti pri otrocih), eksoftalmus ali zvečan tlak v očesu, kar lahko povzroči glavkom z možno poškodbo vidnih živcev. Prav tako je pri bolnikih, ki prejemajo glukokortikoide, pogostejše pojavljanje sekundarnih okužb očesa z glivicami in virusi.

Srčne bolezni

V primeru uporabe velikih odmerkov in dolgotrajnega zdravljenja lahko neželeni učinki glukokortikoidov na srčnožilni sistem, kot sta dislipidemija in hipertenzija, pri bolnikih z obstoječimi srčnožilnimi dejavniki tveganja povzročijo nagnjenje k pojavu dodatnih učinkov na srčnožilni sistem. Skladno s tem je treba pri takih bolnikih kortikosteroide uporabljati premišljeno, pozornost pa je treba nameniti zmanjšanju tveganja in dodatnemu spremljanju delovanja srca, če je to potrebno. Uporaba majhnih odmerkov in jemanje zdravila vsak drugi dan lahko zmanjšata pogostnost pojavljanja zapletov pri zdravljenju s kortikosteroidi.

Poročali so o srčnih aritmijah in/ali cirkulatornem kolapsu in/ali zastoju srca potem, ko je bolnik prejel hitro aplicirane velike i.v. odmerke natrijeve soli metilprednizolonhidrogensukcinata (več kot 0,5 g aplicirano v manj kot 10 minutah). Poročali so o bradikardiji med ali po dajanju velikih odmerkov natrijeve soli metilprednizolonhidrogensukcinata, kar je lahko nepovezano s hitrostjo in trajanjem infuzije.

V primerih kongestivnega srčnega popuščanja je treba sistemske kortikosteroide uporabljati previdno in le, če je res nujno potrebno.

Žilne bolezni

Pri bolnikih s hipertenzijo je treba steroide uporabljati previdno.

Bolezni prebavil

Glede tega ali so kortikosteroidi sami po sebi odgovorni za želodčne razjede, opažene med zdravljenjem, ni splošnega soglasja; vendar pa zdravljenje z glukokortikoidi lahko prikrije simptome želodčne razjede, tako da lahko do perforacije ali krvavitve pride brez znatnejše bolečine.

Kortikosteroide je treba uporabljati previdno pri nespecifičnem ulceroznem kolitisu, če grozi perforacija, absces ali druge piogene okužbe, pri divertikulitisu, novonastalih anastomozah črevesja ali aktivnem ali latentnem peptičnem ulkusu.

Bolezni jeter, žolčnika in žolč evodov

Veliki odmerki kortikosteroidov lahko povzročijo akutni pankreatitis.

Bolezni miši čno-skeletnega sistema

Pri uporabi velikih odmerkov kortikosteroidov so poročali o akutni miopatiji, najpogosteje pri bolnikih z motnjami živčno-mišičnega prenosa (na primer miastenija gravis) ali pri bolnikih, ki so sočasno

prejemali antiholinergike, kot so živčno-mišični blokatorji (na primer pankuronij). Akutna miopatija je generalizirana, lahko prizadene očesne mišice in mišice dihal in lahko povzroči tetraparezo. Lahko se zviša nivo kreatin kinaze v krvi. Po prenehanju uporabe kortikosteroidov lahko traja več tednov ali let, preden pride do kliničnega izboljšanja ali okrevanja.

Osteoporoza je pogost, vendar redko ugotovljen neželeni učinek, povezan z dolgotrajno uporabo velikih odmerkov glukokortikoidov.

Bolezni sečil

Pri bolnikih z ledvično insuficienco je treba kortikosteroide uporabljati previdno.

Preiskave

Povprečni in veliki odmerki hidrokortizona ali kortizona lahko povzročijo zvišanje krvnega tlaka, zadrževanje soli in vode ter povečano izločanje kalija. Verjetnost za te učinke je manjša pri uporabi sintetičnih derivatov, razen kadar se uporabijo v velikih odmerkih. Morda bo potrebna omejitev vnosa soli s hrano in uporaba kalijevih dodatkov. Vsi kortikosteroidi povečajo izločanje kalcija.

Poškodbe, zastrupitve in zapleti pri posegih

Skladno z rezultati multicentrične študije se natrijeve soli metilprednizolonsukcinata ne sme rutinsko uporabljati za zdravljenje poškodb glave. Rezultati študije so pri bolnikih, ki so prejemali natrijevo sol metilprednizolonsukcinata v primerjavi s placebom, pokazali povečano stopnjo umrljivosti po 2 tednih oziroma 6 mesecih po poškodbi. Vzročna povezava z zdravljenjem z natrijevo soljo metilprednizolonsukcinata ni bila potrjena.

Drugi neželeni učinki

Previdnost je priporočljiva pri dolgotrajnem zdravljenju s kortikosteroidi pri starejših zaradi možnega povečanja tveganja za pojav osteoporoze, kot tudi povečanega tveganja za zadrževanje tekočine, ki lahko privede do hipertenzije.

Ker so zapleti pri zdravljenju z glukokortikoidi odvisni od velikosti odmerka in trajanja zdravljenja, je treba v vsakem posameznem primeru oceniti razmerje med tveganjem in koristjo, tako glede odmerka in trajanja zdravljenja, kot glede tega ali naj se zdravljenje izvaja vsakodnevno ali s presledki.

Za obvladovanje bolezenskega stanja je treba pri zdravljenju uporabljati najmanjši možni odmerek kortikosteroida, kadar pa je možno odmerke zmanjšati, pa mora to zmanjšanje biti postopno.

Zdravljenje s kortikoidi je treba upoštevati pri tolmačenju cele vrste bioloških testov in parametrov (npr. kožnih testov, ravni ščitničnih hormonov).

Po sistemski uporabi kortikosteroidov so poročali o feokromocitomski krizi, ki je lahko smrtna. Kortikosteroidi se smejo pri bolnikih s sumom na feokromocitom ali potrjenim feokromocitomom uporabljati samo po ustrezni oceni razmerja med tveganji in koristmi.

Pediatrična populacija

500 mg in 1000 mg jakosti tega zdravila vsebujeta benzilalkohol. Poročali so, da je benzilalkohol pri prezgodaj rojenih otrocih povezan s smrtno nevarnim sindromom 'lovljenja sape'.

Pri dojenčkih in otrocih, ki prejemajo dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi, je treba skrbno spremljati rast in razvoj. Pri otrocih, ki glukokortikoide dolgo časa prejemajo vsakodnevno, v deljenih odmerkih, je rast lahko upočasnjena, uporaba takega načina zdravljenja pa mora biti omejena na najbolj nujne indikacije. Z dajanjem glukokortikoidov vsak drugi dan se je običajno mogoče izogniti temu neželenemu učinku oziroma ga zmanjšati.

Pri dojenčkih in otrocih, ki prejemajo dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi, je tveganje za povečanje intrakranialnega tlaka še posebej veliko.

Veliki odmerki kortikosteroidov lahko pri otrocih povzročijo pankreatitis.

Zdravilo Solu-Medrol 40 mg in 125 mg prašek in vehikel za raztopino za injiciranje ali infundiranje vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

Zdravilo Solu-Medrol 500 mg prašek in vehikel za raztopino za injiciranje ali infundiranje vsebuje 2,1 mmol (48,0 mg/8,4 ml) natrija na odmerek, zdravilo Solu-Medrol 1000 mg prašek in vehikel za

raztopino za injiciranje ali infundiranje pa vsebuje 4,2 mmol (96,0 mg/16,7 ml) natrija na odmerek. To morajo upoštevati bolniki, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija.

500 mg in 1000 mg jakosti tega zdravila vsebujeta 9 mg benzilalkohola na ml vehikla. 500 mg jakost vsebuje 70,2 mg benzilalkohola na odmerek (8,4 ml). 1000 mg jakost vsebuje 140,4 mg benzilalkohola na odmerek (16,7 ml). Zdravila ne smemo dajati nedonošenčkom ali novorojenčkom. Zaradi tveganja smrtnih toksičnih reakcij ob izpostavljenosti benzilalkoholu v odmerkih, večjih od

90 mg/kg/dan, ga ne smemo dajati dojenčkom in otrokom do 3. leta starosti.