Natrijev metamizolat Kalceks 500 mg/ml raztopina za injiciranje

Hude akutne ali kronične bolečine.

Povišana telesna temperatura, ki se ne odzove na drugo zdravljenje.

Intravenska ali intramuskularna uporaba je priporočljiva le, če peroralna uporaba ni primerna (npr. zaradi bruhanja, težav s požiranjem itd.). Upoštevati je treba, da parenteralno uporabo spremlja veliko tveganje za anafilaktične/anafilaktoidne reakcije.

Opazen učinek je mogoče pričakovati v 30 minutah po parenteralnem vnosu. Trajanje delovanja je po

navadi približno 4 ure.

Odmerjanje

Odmerjanje in način uporabe sta odvisna od želenega analgetičnega učinka in bolnikovega stanja. Odmerek se določi glede na intenzivnost bolečine ali zvišane telesne temperature in posameznikovo odzivnost na zdravilo Natrijev metamizolat Kalceks. Treba je izbrati najmanjši odmerek, s katerim je mogoče obvladati bolečino in zvišano telesno temperaturo.

Glede na največji dnevni odmerek se lahko enkratni odmerek da do štirikrat dnevno v presledkih od 6 do 8 ur.

Odrasli in mladostniki

Odrasli in mladostniki, stari 15 let ali več (> 53 kg), lahko v enkratnem odmerku prejmejo do

1.000 mg metamizola.

V naslednji preglednici so prikazani priporočeni enkratni odmerki in največji dnevni odmerki glede na

telesno maso in starost:

Preglednica 1.

* Po potrebi se lahko enkratni odmerek poveča na 5 ml (kar ustreza 2.500 mg metamizola) in dnevni odmerek na 10 ml (kar ustreza 5.000 mg metamizola).

Posebne skupine bolnikov

Starejša populacija, oslabeli bolniki in bolniki z zmanjšanim očistkom kreatinina

Pri starejših ljudeh, oslabelih bolnikih in bolnikih z zmanjšanim očistkom kreatinina je treba odmerek zmanjšati, saj je lahko izločanje presnovnih produktov metamizola pri njih podaljšano.

Okvara jeter ali ledvic

Ker se ob okvari jeter ali ledvic hitrost izločanja zmanjša, se je treba izogibati večkratnim velikim odmerkom. Pri kratkotrajni uporabi odmerka ni treba zmanjšati. Do zdaj še ni dovolj izkušenj z dolgotrajno uporabo metamizola pri bolnikih s hudo okvaro jeter ali ledvic.

Pediatrična populacija

Za odmerjanje glejte Preglednico 1.

Otrokom in mladostnikom, starim do vključno 14 let, se lahko v enkratnem odmerku da od 8 do 16 mg metamizola na kilogram telesne mase. Ob zvišani telesni temperaturi pri otrocih na splošno zadostuje odmerek 10 mg metamizola na kilogram telesne mase.

Način uporabe

Za intravensko ali intramuskularno uporabo.

Zagotoviti je treba, da se injiciranje zdravila prekine ob prvem znaku anafilaktične/anafilaktoidne reakcije (glejte poglavje 4.8). Med parenteralno uporabo mora bolnik ležati in mora biti pod strogim zdravniškim nadzorom.

Da bi kar se da zmanjšali tveganje za hipotenzivno reakcijo, mora biti intravensko injiciranje zelo počasno, tj. ne več kot 1 ml (500 mg metamizola) na minuto. Ker ni mogoče izključiti, da je hipotenzivna reakcija po injiciranju odvisna od odmerka, je treba o indikacijah za parenteralno uporabo enkratnih odmerkov, večjih od 1 g metamizola, zelo skrbno razmisliti (glejte poglavje 4.4). Zaradi neželenih učinkov to zdravilo ni primerno za dolgotrajno (večmesečno) uporabo.

• Preobčutljivost na učinkovino ali druge pirazolone (npr. fenazon, propifenazon) ali pirazolidine (npr. fenilbutazon, oksifenbutazon) ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

• agranulocitoza v anamnezi, povzročena z metamizolom, drugimi pirazoloni ali pirazolidini.

• hipotenzija ali nestabilna hemodinamika.

• moteno delovanje kostnega mozga ali bolezni krvotvornega sistema.

• analgetična astma ali intoleranca za analgetike urtikarijsko-angioedemske vrste, tj. bolniki z znanim pojavom bronhospazma ali drugih anafilaktoidnih reakcij (npr. urtikarije, rinitisa, angioedema) po uporabi salicilatov, paracetamola ali drugih nenarkotičnih analgetikov, npr. diklofenaka, ibuprofena, indometacina, naproksena.

• akutna intermitentna jetrna porfirija (tveganje za napad porfirije).

• prirojene motnje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (tveganje za hemolizo).

• tretje trimesečje nosečnosti.

Pancitopenija

V primeru pancitopenije je treba zdravljenje nemudoma prekiniti in kontrolirati krvno sliko, dokler se

ne izboljša.

Bolnikom je treba naročiti, naj nemudoma poiščejo zdravniško pomoč, če se jim med zdravljenjem z metamizolom pojavijo znaki in simptomi, ki nakazujejo krvne motnje (npr. splošna šibkost, okužba, dolgotrajna zvišana telesna temperatura, podplutbe, krvavitve, bledica).

Hudi kožni neželeni učinki

Pri zdravljenju z metamizolom so poročali o hudih kožnih neželenih učinkih (SCAR - Severe cutaneous adverse reactions), vključno s Stevens-Johnsonovim sindromom (SJS), toksično epidermalno nekrolizo (TEN) in reakcijo na zdravilo z eozinofilijo in sistemskimi simptomi (DRESS), ki so lahko življenjsko nevarni ali smrtni.

Bolnike je treba seznaniti z znaki in simptomi ter skrbno spremljati njihove kožne reakcije. Če se pojavijo znaki in simptomi, ki kažejo na te reakcije, je treba zdravljenje z metamizolom nemudoma prekiniti in se ga ne sme nikoli več ponovno uvesti (glejte poglavje 4.3).

Anafilaktični šok

Razvije se predvsem pri občutljivih bolnikih, zato je treba metamizol previdno predpisovati in uporabljati pri bolnikih z astmo ali atopijo (glejte poglavje 4.3).

Anafilaktične/anafilaktoidne reakcije

Pri izbiri načina za uporabo je treba upoštevati, da je parenteralno dajanje povezano z večjim tveganjem za anafilaktične/anafilaktoidne reakcije.

Injiciranje je treba prekiniti ob prvem znaku anafilaktične/anafilaktoidne reakcije (glejte poglavje 4.8),

da bi čim bolj zmanjšali tveganje za izolirano hipotenzivno reakcijo.

Veliko tveganje za hude anafilaktične reakcije na metamizol obstaja pri naslednjih bolnikih (glejte

poglavje 4.3):

• bolnikih z bronhialno astmo, zlasti pri tistih, ki imajo tudi polipozni rinitis,

• bolnikih s kronično urtikarijo,

• bolnikih s preobčutljivostjo na alkohol, tj. bolnikih, ki se že na najmanjšo količino alkohola odzovejo s kihanjem, solzenjem ali pordelostjo obraza. Intoleranca za alkohol je lahko simptom predhodno še neprepoznanega sindroma analgetične astme,

• bolnikih s preobčutljivostjo na barvila (npr. tartrazin) ali konzervanse (npr. benzoate).

  Pred dajanjem metamizola je treba bolniku vzeti podrobno zdravstveno anamnezo. Pri bolnikih s posebnim tveganjem za anafilaktoidne reakcije se sme metamizol uporabiti le po skrbnem pretehtanju možnih tveganj in koristi zdravljenja. Če je v takšnih okoliščinah po tehtnem razmisleku sprejeta odločitev za uporabo metamizola, je treba bolnika ustrezno medicinsko nadzorovati in uporabiti ukrepe za obvladanje morebitnega šoka.

  Izolirane hipotenzivne reakcije

  Uporaba metamizola lahko povzroči izolirane hipotenzivne reakcije (glejte tudi poglavje 4.8). Kot kaže, so te reakcije odvisne od odmerka in verjetnost za njihov pojav je večja po parenteralni uporabi. Poleg tega je tveganje za hude hipotenzivne reakcije te vrste večje:

• če je intravenska injekcija dana hitro,

• pri bolnikih s hipotenzijo, hipovolemijo, dehidracijo, nestabilnim krvnim obtokom ali začetno

  cirkulacijsko odpovedjo,

• pri bolnikih z zelo zvišano telesno temperaturo.

Ker ni mogoče izključiti, da je hipotenzivna reakcija po injiciranju odvisna od odmerka, je treba indikacije za parenteralno uporabo enkratnih odmerkov, večjih od 1 g metamizola, zelo skrbno pretehtati (glejte poglavje 4.2).

Če je v takšnih okoliščinah po tehtnem premisleku sprejeta odločitev za uporabo metamizola, je potreben strog zdravniški nadzor. Za zmanjšanje tveganja za hipotenzivne reakcije so potrebni preventivni ukrepi (hemodinamska stabilizacija).

Bolniki, pri katerih se je izjemno pomembno izogniti vsakemu znižanju krvnega tlaka, tj. bolniki s hudo koronarno srčno boleznijo ali bolniki s pomembno stenozo žil, ki oskrbujejo možgane, smejo metamizol dobiti le ob strogem nadzoru cirkulacijskega delovanja.

Pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem jeter in/ali ledvic se je priporočljivo izogibati velikim odmerkom metamizola, ker je hitrost odstranjevanja metamizola pri teh bolnikih zmanjšana (glejte poglavje 4.2).

Poskrbeti je treba za takojšnjo prekinitev injiciranja zdravila ob prvem znaku anafilaktične/anafilaktoidne reakcije (glejte poglavje 4.8), tveganje za izolirano hipotenzivno reakcijo pa zmanjšati na minimum z zelo počasnim intravenskim injiciranjem (ne več kot 1 ml/minuto) (glejte poglavje 4.2).

Z zdravilom povzročena poškodba jeter

Pri bolnikih, zdravljenih z metamizolom, so poročali o primerih akutnega hepatitisa s prevladujočim hematoceličnim vzorcem, ki so se pojavili nekaj dni do nekaj mesecev po začetku zdravljenja. Znaki in simptomi vključujejo zvišane ravni jetrnih encimov v serumu, z zlatenico ali brez nje, pogosto v sklopu drugih preobčutljivostnih reakcij (npr. kožni izpuščaj, diskrazije krvi, povišana telesna temperatura in eozinofilija) ali v prisotnosti znakov avtoimunskega hepatitisa. Večina bolnikov je ob prekinitvi zdravljenja z metamizolom okrevala, kljub temu pa so v posameznih primerih poročali o napredovanju do akutne odpovedi jeter, ki je zahtevala presaditev jeter. Mehanizem z metamizolom povzročene poškodbe jeter ni popolnoma pojasnjen, vendar podatki kažejo na imunsko-alergijski mehanizem. Bolnikom je treba naročiti, naj v primeru simptomov, ki kažejo na poškodbo jeter, obvestijo zdravnika. Pri takih bolnikih je treba prekiniti zdravljenje z metamizolom in oceniti delovanje jeter. Pri bolnikih z epizodo poškodbe jeter med zdravljenjem z metamizolom, pri katerih ni bil ugotovljen drug vzrok poškodbe jeter, se metamizol ne sme več uvesti.

Natrijev metamizolat Kalceks vsebuje natrij

V dnevnem odmerku do 0,7 ml to zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg), kar v bistvu pomeni „brez natrija“. Če se daje dnevni odmerek 0,8 ml ali več (kar ustreza več kot 1 mmol natrija), je treba upoštevati naslednje: To zdravilo vsebuje 32,71 mg natrija na ml raztopine, kar je enako

1,64 % največjega dnevnega vnosa natrija za odrasle osebe, ki ga priporoča SZO in znaša 2 g.

Farmakokinetična indukcija presnovnih encimov

Metamizol lahko inducira presnovne encime, vključno s CYP2B6 in CYP3A4.

Sočasna uporaba metamizola in bupropiona, efavirenza, metadona, valproata, ciklosporina,

takrolimusa ali sertralina lahko povzroči znižanje plazemskih koncentracij teh zdravil z morebitnim zmanjšanjem klinične učinkovitosti. Zato je pri sočasni uporabi metamizola potrebna previdnost; kot je primerno, je treba spremljati klinični odziv in/ali ravni zdravila.

Metamizol lahko poveča hematotoksičnost metotreksata, zlasti pri starejših bolnikih. Uporabi te

kombinacije se je treba izogibati.

Kombinacija metamizola in acetilsalicilne kisline lahko zmanjša učinkovitost antiagregacijskega učinka acetilsalicilne kisline na trombocite. Zato je potrebna previdnost pri bolnikih, ki jemljejo majhne odmerke acetilsalicilne kisline za preprečitev srčnega infarkta.

Nosečnost

Na voljo je le malo podatkov o uporabi metamizola pri nosečnicah.

Na podlagi objavljenih podatkov o nosečnicah, ki so bile metamizolu izpostavljene v prvem trimesečju nosečnosti (n=568), ni mogoče dokazati teratogenih ali embriotoksičnih učinkov. V določenih primerih so lahko posamezni odmerki metamizola v prvem in drugem trimesečju sprejemljivi, kadar ne obstaja nobena druga možnost zdravljenja. Na splošno pa se uporaba metamizola v prvem in drugem trimesečju ne priporoča. Uporaba v tretjem trimesečju je povezana s fetotoksičnostjo (okvara ledvic in konstrikcija arterioznega duktusa), zato je uporaba metamizola v tretjem trimesečju nosečnosti kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). V primeru nenamerne uporabe metamizola v tretjem trimesečju je treba z ultrazvokom in ehokardiografijo spremljati amnijsko tekočino in arteriozni duktus.

Metamizol prehaja skozi posteljico.

Pri živalih je metamizol povzročil reproduktivno toksičnost, teratogenosti pa ne (glejte poglavje 5.3).

Dojenje

Razgradni produkti metamizola v pomembnih količinah prehajajo v materino mleko, zato tveganja za dojenega dojenčka ni mogoče izključiti. Zaradi tega se je zlasti ponavljajoči uporabi metamizola med dojenjem treba izogibati. V primeru enkratnega odmerka metamizola materam svetujemo, da 48 ur po odmerku mleko zbirajo in ga zavržejo.

V priporočenih odmerkih to zdravilo ne vpliva na bolnikovo sposobnost odzivanja in koncentracije. Če je priporočeni odmerek prekoračen, se lahko bolnikova koncentracija in odzivanje poslabšata, zlasti v kombinaciji z alkoholom.

V povezavi z zdravljenjem z metamizolom so poročali o hudih kožnih neželenih učinkih, vključno s Stevens-Johnsonovim sindromom (SJS), toksično epidermalno nekrolizo (TEN) in reakcijo na zdravilo z eozinofilijo in sistemskimi simptomi (DRESS) (glejte poglavje 4.4).

Neželeni učinki so v Preglednici 2 navedeni z uporabo konvencije o pogostnosti MedDRA: zelo

pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do

< 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

Preglednica 2.

1 Za te reakcije velja, da so imunske narave. Pojavijo se lahko kljub predhodni večkratni uporabi

metamizola brez zapletov.

Znaki trombocitopenije so nagnjenost h krvavitvam in pojav petehij na koži ali sluznicah.

2 Pojavi se lahko kljub predhodni ponavljajoči se uporabi metamizola brez zapletov; pojavi se lahko

med injiciranjem ali nekaj ur pozneje, a najpogosteje v prvi uri po uporabi.

3 Po uporabi se lahko pojavijo izolirane prehodne hipotenzivne reakcije (morda izzvane farmakološko, brez drugih spremljajočih znakov anafilaktične/anafilaktoidne reakcije); v redkih primerih se lahko pri teh reakcijah pojavi kritično znižanje krvnega tlaka. Hitro intravensko injiciranje lahko poveča tveganje za takšno hipotenzivno reakcijo.

4 Pojavi se lahko zlasti pri bolnikih z anamnezo bolezni ledvic, akutnim poslabšanjem delovanja ledvic (akutna odpoved ledvic, v nekaterih primerih z oligurijo, anurijo ali proteinurijo). V redkih primerih se lahko pojavi akutni intersticijski nefritis.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Po akutnem prevelikem odmerjanju so bile opisane reakcije, na primer navzea, bruhanje, bolečine v trebuhu, poslabšanje delovanja ledvic/akutna odpoved ledvic (npr. zaradi intersticijskega nefritisa), redko simptomi osrednjega živčevja (omotica, zaspanost, koma, konvulzije) in padec krvnega tlaka (ki včasih napreduje v šok) ter motnje srčnega ritma (tahikardija). Izločanje neškodljivega presnovka (ribonske kisline) lahko po uporabi zelo velikih odmerkov povzroči rdeče obarvanje urina.

Zdravljenje

Specifičnega antidota ni. Glavni presnovek metamizola, 4-N-metilaminoantipirin je mogoče odstraniti

s hemodializo, hemofiltracijo, hemoperfuzijo ali filtracijo plazme.