REMINYL 8 mg trde kapsule s podaljšanim sproščanjem

Galantamin se uporablja za simptomatsko zdravljenje blage do zmerno hude Alzheimerjeve demence.

Odmerjanje

Odrasli in starejši bolniki Pred začetkom zdravljenja

Diagnoza tipa Alzheimerjeve demence mora biti zadostno potrjena glede na trenutne klinične smernice (glejte poglavje 4.4).

Začetni odmerek

Priporočen začetni odmerek je 8 mg/dan v obdobju 4 tednov.

Vzdrževalni odmerek

V prvih 3 mesecih je treba bolnikovo prenašanje zdravljenja in odmerjanje galantamina redno ocenjevati. Nato je treba redno ocenjevati klinično korist in prenašanje zdravljenja z galantaminom v skladu s trenutno veljavnimi smernicami. Z vzdrževalnim zdravljenjem lahko nadaljujemo dokler obstaja korist za bolnika in dokler bolnik prenaša zdravljenje z galantaminom. O prekinitvi zdravljenja z galantaminom je treba razmisliti, če ni več učinka zdravljenja ali če bolnik zdravljenja ne prenaša dobro.

Začetni vzdrževalni odmerek je 16 mg/dan, bolnikom je treba dajati vzdrževalni odmerek najmanj 4 tedne.

Pri bolnikih, pri katerih obstaja klinična korist zdravljenja in ki zdravilo dobro prenašajo, lahko vzdrževalni odmerek v skladu s kliničnimi znaki individualno povečamo na 24 mg/dan.

Če bolniki odmerka 24 mg/dan ne prenašajo dobro ali če ne pride do kliničnega izboljšanja, lahko odmerek zmanjšamo na 16 mg/dan.

Prekinitev zdravljenja

Po nagli prekinitvi zdravljenja (npr. pri pripravi na kirurški poseg) ni povratnega učinka.

Prehod s tablet galantamina na kapsule s podaljšanim sproščanjem

Priporočljivo je, da bolnik prejme enak skupni dnevni odmerek galantamina. Pri prehodu na režim odmerjanja enkrat na dan naj bolnik zvečer vzame zadnji odmerek tablet galantamina, naslednje jutro pa naj vzame prvi odmerek kapsul s podaljšanim sproščanjem.

Okvara ledvic

Pri bolnikih z zmerno do hudo okvaro ledvic so lahko plazemske koncentracije galantamina povečane (glejte poglavje 5.2).

Pri bolnikih z očistkom kreatinina ≥ 9 ml/min, odmerkov ni potrebno prilagajati.

Pri bolnikih z očistkom kreatinina manj kot 9 ml/min, je uporaba galantamina kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Okvara jeter

Pri bolnikih z zmerno do hudo okvaro jeter so lahko plazemske koncentracije galantamina večje (glejte poglavje 5.2).

Pri bolnikih z zmerno okvaro delovanja jeter (po Child-Pughovi lestvici 7 - 9) je glede na farmakokinetične modele priporočljivo, da odmerjanje začnemo z 8 mg kapsulo s podaljšanim sproščanjem enkrat vsak drugi dan, po možnosti zjutraj, 1 teden. Zdravljenje nadaljujemo z 8 mg enkrat na dan 4 tedne. Pri teh bolnikih dnevni odmerek ne sme preseči 16 mg.

Pri bolnikih s hudo okvaro jeter (po Child-Pughovi lestvici nad 9) je uporaba galantamina kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih z blago okvaro jeter ni potrebno prilagajati odmerkov.

Sočasno zdravljenje

Pri bolnikih, ki jemljejo močne zaviralce CYP2D6 ali CYP3A4 je potrebno premisliti o zmanjšanju odmerka (glejte poglavje 4.5).

Pediatrična populacija

Zdravilo Reminyl ni primerno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Galantamin kapsule s podaljšanim sproščanjem naj bolnik jemlje enkrat na dan, zjutraj s hrano. Bolnik mora kapsulo pogoltniti celo z nekaj tekočine. Kapsule se ne sme žvečiti ali zdrobiti.

Med zdravljenjem je treba zagotoviti zadosten vnos tekočine (glejte poglavje 4.8).

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Podatkov o uporabi galantamina pri bolnikih s hudo okvaro jeter (po Child-Pughovi lestvici nad 9) in pri bolnikih z očistkom kreatinina manj kot 9 ml/min ni, zato je pri tej populaciji galantamin kontrainidiciran. Pri bolnikih s hujšo sočasno okvaro ledvic in jeter je galantamin kontraindiciran.

Tipi demence

Galantamin se uporablja pri bolnikih z blago do zmerno hudo Alzheimerjevo demenco. Korist zdravljenja z galantaminom pri bolnikih z drugimi tipi demence ali okvarami spomina ni bila dokazana. V dveh 2-letnih kliničnih preskušanjih pri bolnikih z blago kognitivno okvaro (blage oblike motenj spomina, ki ne izpolnjujejo kriterijev Alzheimerjeve demence), zdravljenje z galantaminom ni upočasnilo upada kognitivnih sposobnosti ali zmanjšalo prehoda v demenco.

V skupini, ki je prejemala galantamin je bila smrtnost statistično značilno višja, kot v skupini, ki je prejemala placebo (galantamin: 14/1026 (1,4 %) placebo: 3/1022 (0,3 %)). Vzroki smrti so bili različni. Pri bolnikih, ki so prejemali galantamin, je bila približno polovica smrti posledica različnih žilnih vzrokov (miokardni infarkt, kap, ali nenadna smrt). Pomen teh odkritij za zdravljenje bolnikov z Alzheimerjevo demenco ni znan.

V dolgotrajni, randomizirani, s placebom nadzorovani študiji pri 2.045 bolnikih z blago do zmerno Alzheimerjevo demenco, zdravljenih z galantaminom, niso opazili povečane smrtnosti. V skupini, ki je prejemala placebo je bila smrtnost statistično značilno višja, kot v skupini, ki je prejemala galantamin. Pri bolnikih, ki so prejemali placebo je bilo 56/1.021 (5,5 %) smrti , v skupini z galantaminom pa 33/1.024 (3,2 %) (razmerje tveganja in 95 % interval zaupanja 0,58[0,37; 0,89]; p=0,011).

Diagnozo Alzheimerjeve demence naj postavi izkušen zdravnik v skladu z veljavnimi smernicami. Zdravljenje z galantaminom mora potekati pod zdravniškim nadzorom in se izvajati samo, če ima bolnik na voljo negovalca, ki bo redno nadziral jemanje zdravila.

Resne kožne reakcije

Pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Reminyl so poročali o resnih kožnih reakcijah (Stevens-Johnsonov sindrom in akutna generalizirana eksantemska pustuloza) (glejte poglavje 4.8). Priporočljivo je, da so bolniki obveščeni o znakih resnih kožnih reakcij in, da ob prvem pojavu kožnega izpuščaja, zdravljenje z zdravilom Reminyl prekinejo.

Spremljanje telesne mase

Na splošno bolniki z Alzheimerjevo boleznijo hujšajo. Zdravljenje z holinomimetiki, vključno z galantaminom, je povzročilo hujšanje pri teh bolnikih. Med zdravljenjem moramo nadzorovati bolnikovo telesno maso.

Bolezni, pri katerih je potrebna previdnost

Kot pri ostalih holinomimetikih, dajemo galantamin previdno pri naslednjih boleznih:

Srčne bolezni

Zaradi svojega farmakološkega delovanja imajo lahko holinomimetiki vagotonične učinke na srčni utrip , vključno z bradikardijo in vsemi stopnjami atrioventrikularnega bloka (glejte poglavje 4.8). Ti učinki so lahko posebej pomembni pri bolnikih s 'sindromom bolezni sinusnega vozla' ali z drugimi supraventrikularnimi prevodnimi motnjami, ali pri tistih, ki uporabljajo zdravila, ki pomembno in sočasno zmanjšajo srčno frekvenco, kot so digoksin in antagonisti adrenergičnih receptorjev beta ali pri bolnikih s porušenim ravnovesjem elektrolitov (npr. hiperkaliemija, hipokaliemija).

Pri predpisovanju galantamina bolnikom s srčno-žilnimi boleznimi, npr. takoj po miokardnem infarktu, novo odkrita fibrilacija atrijev, srčni blok druge ali višje stopnje, nestabilna agina pektoris, kongestivno srčno popuščanje, posebej skupine III-IV po NYHA (New York Heart Association) klasifikaciji, je potrebna previdnost.

Pri analizi združenih podatkov s placebom nadzorovanih študij, pri katerih so bolniki z Alzheimerjevo demenco prejemali galantamin, je bilo ugotovljeno povečano pojavljanje določenih neželenih kardiovaskularnih dogodkov (glejte poglavje 4.8).

Bolezni prebavil

Bolnike, pri katerih obstaja večje tveganje za nastanek peptičnih razjed, npr. bolnike z ulkusno boleznijo v anamnezi, ali bolnike, ki so nagnjeni k tem boleznim, vključno s tistimi, ki sočasno jemljejo nesteroidne antirevmatike (NSAID), je treba spremljati. Uporabe galantamina ne priporočajo pri bolnikih z gastrointestinalno obstrukcijo, ali pri tistih, ki okrevajo po gastrointestinalni operaciji.

Bolezni živčevja

Pri jemanu galantamina so poročali o konvulzijah (glejte poglavje 4.8). Konvulzije so lahko tudi posledica Alzheimerjeve bolezni. Povišanje holinergičnega tonusa lahko v redkih primerih poslabša simptome parkisonizma.

Pri analizi združenih podatkov s placebom nadzorovanih študij, pri katerih so bolniki z Alzheimerjevo demenco prejemali galantamin, so občasno opazili pojav cerebrovaskularnih dogodkov (glejte poglavje 4.8). To je treba upoštevati pri predpisovanju galantamina bolnikom s cerebrovaskularno boleznijo.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Holinomimetike je treba previdno predpisovati bolnikom s hudo astmo, obstrukcijsko boleznijo pljuč v anamnezi ali infekcijo pljuč (npr. pljučnica).

Bolezni sečil

Uporabe galantamina ne priporočamo pri bolnikih z zastajanjem urina, ali pri tistih, ki okrevajo po kirurškem posegu na mehurju.

Kirurški in drugi medicinski posegi

Galantamin, kot holinomimetik, podaljša s sukcinilholinom povzročeno mišično relaksacijo med anestezijo, še posebej pri pomanjkanju psevdoholinesteraze.

Pomožne snovi v zdravilu Reminyl trde kapsule s podaljšanim sproščanjem

Reminyl kapsule s podaljšanim sproščanjem vsebujejo saharozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za fruktozo, malabsorpcijo glukoze/galaktoze ali pomanjkanjem saharoza-izomaltaze ne smejo jemati tega zdravila.

Farmakodinamične interakcije

Zaradi mehanizma delovanja, galantamina ne smemo dajati istočasno z drugimi holinomimetiki. (npr. ambenonij, donepezil, neostigmin, piridostigmin, rivastigmin in sistemsko uporabljen pilokarpin).

Galantamin lahko zavira delovanje antiholinergičnih zdravil. Ob nenadni prekinitvi zdravljenja z antiholinergičnim zdravilom (npr. atropin) obstaja tveganje za povečanje učinka galantamina. Kot pri drugih holinomimetikih je možna farmakodinamska interakcija z zdravili, ki značilno zmanjšajo srčno frekvenco (npr. digoksin in blokatorji beta, nekateri blokatorji kalcijevih kanalov in amiodaron).

Previdnost je potrebna pri zdravilih, ki lahko povzročijo »torsades de pointes«. V takšnih primerih je potrebno razmisliti o EKG.

Galantamin, kot holinomimetik, lahko podaljša s sukcinilholinom povzročeno mišično relaksacijo med anestezijo, še posebej pri pomanjkanju pseudoholinesteraze.

Farmakokinetične interakcije

Galantamin se presnavlja po številnih presnovnih poteh, izloča pa se skozi ledvice. Verjetnost pojava klinično pomembnih interakcij je majhna, kljub temu se le te lahko pojavijo v posameznih primerih.

Sočasno jemanje s hrano upočasni hitrost absorpcije galantamina, ne vpliva pa na njen obseg. Priporočamo jemanje galantamina s hrano, da bi zmanjšali holinergične neželene učinke.

Druga zdravila, ki vplivajo na presnovo galantamina

Raziskave medsebojnega delovanja zdravil so pokazale povečanje biološke uporabnosti galantamina za približno 40 % med sočasnim zdravljenjem s paroksetinom (močnim zaviralcem CYP2D6) ter za 30 % in 12 % med sočasnim zdravljenjem s ketokonazolom in eritromicinom (zaviralca CYP3A4). Zato se lahko pri bolnikih na začetku zdravljenja z močnimi zaviralci CYP2D6 (npr. s kinidinom, paroksetinom, fluoksetinom) ali CYP3A4 (npr. s ketokonazolom, ritonavirom) pokaže več holinergičnih neželenih učinkov, zlasti navzea in bruhanje. V takih primerih, odvisno od bolnikovega prenašanja zdravila, lahko zmanjšamo vzdrževalni odmerek (glejte poglavje 4.2).

Memantin, ki je antagonist receptorjev za N-metil-D-aspartat (NMDA), v odmerkih 10 mg enkrat na dan 2 dni in nato 10 mg dvakrat na dan 12 dni, ni vplival na farmakokinetiko galantamina (16 mg kapsule galantamina s podaljšanim sproščanjem enkrat na dan) v stanju dinamičnega ravnovesja.

Vpliv galantamina na presnovo drugih zdravil

Terapevtski odmerki galantamina 24 mg/dan niso vplivali na kinetiko digoksina, čeprav so možne farmakodinamične interakcije (glejte tudi farmakodinamične interakcije).

Terapevtski odmerki galantamina 24 mg/dan niso vplivali na kinetiko in protrombinski čas varfarina.

Nosečnost

Za galantamin ni na voljo kliničnih podatkov od nosečnic, ki so bile izpostavljene zdravilu. Študije na živalih so pokazale vpliv na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Pri predpisovanju zdravila nosečnicam je potrebna previdnost.

Dojenje

Ni znano, če se galantamin izloča v materino mleko. Pri doječih materah raziskave niso bile opravljene, zato ženske, ki se zdravijo z galantaminom, ne smejo dojiti.

Plodnost

Učinek galantamina na plodnost pri človeku ni bil ocenjen.

Galantamin ima majhen do zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Simptomi vključujejo omotico in zaspanost, ki lahko vplivata na bolnikovo sposobnost vožnje in upravljanja strojev, zlasti v prvih tednih zdravljenja.

V spodnji preglednici so podatki iz osmih, s placebom nadzorovanih, dvojno slepih kliničnih preskušanj z galantaminom (N=6.502), petih odprtih kliničnih preskušanj (N=1.454) in iz spontanih poročil v obdobju trženja. Najpogosteje poročana neželena učinka sta bila navzea (21 %) in bruhanje (11 %). Nastopila sta predvsem v obdobju določanja odmerkov in sta večinoma trajala manj kot teden dni, pri večini bolnikov pa sta se pojavila samo enkrat. V teh primerih je koristno predpisati antiemetike in poskrbeti za zadostno uživanje tekočine.

Varnostni profil, o katerem so poročali v randomiziranem, dvojno slepem, s placebom nadzorovanem kliničnem preskušanju enkrat dnevnega odmerjanja zdravila Reminyl kapsule s podaljšanim sproščanjem, je bil po vrsti in pogostnosti podoben kot pri tabletah.

Ocena pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do < 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100); redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (< 1/10.000).

*Učinki skupine zdravil, poročanih pri jemanju zaviralcev acetilholinesteraze za zdravljenje demence, vključujejo konvulzije/epileptične napade (glejte poglavje 4.4).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na naslov Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500,

Faks +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si.

Simptomi

Znaki in simptomi prevelikega odmerjanja zdravila Reminyl so podobni simptomom prevelikega odmerjanja drugih holinomimetikov. Ti učinki se navadno nanašajo na osrednje živčevje, parasimpatikus in živčnomišični stik. Poleg mišične oslabelosti ali fascikulacij, se lahko pojavijo nekateri ali vsi znaki holinergične krize: huda navzea, bruhanje, gastrointestinalni krči, slinjenje, solzenje, uhajanje urina in blata, potenje, bradikardija, hipotenzija, kolaps in konvulzije. Povečana mišična oslabelost, skupaj s trahealno hipersekrecijo in bronhospazmom, je lahko življenjsko nevarna.

Kot posledica nenamernega prekomernega odmerjanja galantamina v poročilih v obdobju trženja so navedeni “torsades de pointes”, podaljševanje QT intervala, bradikardija, vetrikularna tahikardija in kratkotrajna izguba zavesti. Količina prekomerno zaužitega galantamina je znana v enem primeru, ko je bilo v enem dnevu zaužitih osem 4 mg tablet (skupno 32 mg).

V drugih dveh primerih naključnega zaužitja 32 mg (navzea, bruhanje, suha usta; navzea bruhanje in substernalna bolečina v prsih) in v enem primeru zaužitja 40 mg (bruhanje) je bila potrebna hopitalizacija in opazovanje do popolnega okrevanja. Pri bolniku, ki je imel predpisan odmerek 24 mg/dan in je v preteklih dveh letih že imel halucinacije, in je pomotoma prejemal 2 x 24 mg/dan 34 dni, so se pojavile halucinacije, ki so zahtevale hospitalizacijo. Pri drugem bolniku, ki je imel predpisan odmerek 16 mg/dan peroralne raztopine, in je nenamerno zaužil 160 mg (40 ml) so poročali o potenju, bruhanju, bradikardiji in sinkopi (1 uro kasneje), ki je zahtevala zdravljenje v bolnišnici. Simptomi so izzveneli v 24 urah.

Zdravljenje

Kot v vseh primerih prevelikega odmerjanja, je treba uporabiti splošne podporne ukrepe. V hudih primerih lahko uporabimo antiholinergična zdravila, kot je atropin, splošen antidot za holinomimetike. Priporoča se začetni odmerek 0,5 do 1,0 mg intravensko, kasnejši odmerki pa so odvisni od kliničnega odziva.

Ker se doktrine za zdravljenje prevelikega odmerjanja nenehno izpopolnjujejo, svetujemo, da se obrnete na Center za zastrupitve, da dobite najnovejša priporočila o zdravljenju prevelikega odmerjanja.