Zdravilo Pulmicort Turbuhaler je indicirano za zdravljenje bronhialne astme pri odraslih in otrocih, starejših od 6 let.

Odmerjanje zdravila Pulmicort Turbuhaler je individualno.

Na podlagi predhodnega zdravljenja astme sta v naslednji preglednici navedena priporočeni začetni odmerek in največji priporočeni odmerek zdravila Pulmicort Turbuhaler.

Bolnikom pri težjih oblikah astme ali poslabšanjih bolezni lahko koristi, če razdelijo dnevni odmerek v 3 – 4 aplikacije na dan.

Za odmerke, ki jih s tem zdravilom ne moremo doseči, so na voljo druga zdravila s to učinkovino.

Vzdrževalni odmerek

Ko je astma nadzorovana, je vzdrževalni odmerek pri vseh bolnikih zaželeno titrirati do najmanjšega učinkovitega odmerka.

Razpon vzdrževalnega odmerka:

Odrasli in starejši: 100 – 1600 mikrogramov na dan.
Otroci: 100 – 800 mikrogramov na dan.

Odmerjanje enkrat na dan

Dnevni odmerek se po navadi razdeli na 1 do 2 aplikaciji. Odmerjanje enkrat na dan pride v poštev pri odraslih in pri otrocih od šestega leta starosti dalje, ki potrebujejo vzdrževalni odmerek od 100 do 400 mikrogramov budezonida na dan. Uporabo enkrat na dan lahko začnete tako pri bolnikih, ki ne dobivajo glukokortikoidov, kot pri bolnikih, ki so dobro urejeni z inhalacijskimi glukokortikoidi. Odmerek lahko bolnik uporabi zjutraj ali zvečer. Če se astma poslabša, je treba povečati pogostnost uporabe in dnevni odmerek.

Začetek učinka

Po inhaliranem odmerku zdravila Pulmicort Turbuhaler se lahko urejenost astme izboljša že v 24 urah po začetku zdravljenja, a največja korist morda ne bo dosežena v 1 do 2 ali več tednih po začetku zdravljenja ali še pozneje.

Bolniki, ki ne dobivajo glukokortikoidov

Bolnikom, ki potrebujejo vzdrževalno zdravljenje astme, lahko koristi zdravljenje z zdravilom Pulmicort Turbuhaler v odmerkih, priporočenih v zgornji preglednici. Bolnikom, ki se na začetni odmerek ne odzovejo ustrezno, lahko boljši nadzor astme omogočijo večji odmerki.

Bolniki, ki se zdravijo z inhalacijskimi glukokortikoidi

V kliničnih študijah pri človeku je bil budezonid učinkovitejši, če je bil uporabljen s Turbuhalerjem, kot če ga je bila enaka količina uporabljena v aerosolu pod tlakom (pMDI – inhalator z določenim odmerkom pod tlakom). Če bolnik preide s Pulmicorta pMDI na Pulmicort Turbuhaler in je urejenost astme dobra, je odmerek včasih mogoče zmanjšati do polovice tistega, ki je bil uporabljan s pMDI. Zmanjšanje odmerka zdravila Pulmicort Turbuhaler pride v poštev tudi pri bolnikih, ki preidejo z drugih inhaliranih glukokortikosteroidov, potem ko bolnik uvodoma dobiva podoben odmerek kot pred prehodom na to obliko.

Bolniki, ki se zdravijo s peroralnimi glukokortikoidi

Zdravilo Pulmicort Turbuhaler lahko omogoči nadomestitev ali bistveno zmanjšanje odmerka peroralnih glukokortikoidov ob hkratni urejenosti astme. Na začetku prehoda s peroralnih glukokortikoidov na zdravilo Pulmicort Turbuhaler mora biti bolnik v razmeroma stabilni fazi. Nato se približno 10 dni daje velik odmerek zdravila Pulmicort Turbuhaler v kombinaciji s predhodno uporabljanim odmerkom peroralnega glukokortikoida.

Po tem je treba odmerek peroralnega glukokortikoida postopoma zmanjševati (npr. za 2,5 mg prednizolona ali ekvivalenta na mesec) na najmanjšo možno raven. V številnih primerih je mogoče peroralni glukokortikoid povsem nadomestiti z zdravilom Pulmicort Turbuhaler.

Med opuščanjem se lahko pri nekaterih bolnikih pojavijo simptomi sistemske odtegnitve kortikosteroidov, npr. bolečine v sklepih in/ali mišicah, brezvoljnost in depresija, in sicer kljub ohranjenemu ali celo izboljšanemu delovanju pljuč. Takšne bolnike je treba spodbuditi, naj zdravilo Pulmicort Turbuhaler uporabljajo še naprej, vendar je potrebno biti pozoren na znake, ki kažejo na motnjo v delovanju nadledvičnih žlez.

Če pride do motnje v delovanju nadledvičnih žlez, je treba odmerke sistemskih glukokortikoidov prehodno povečati, potem pa opuščanje nadaljevati, vendar počasneje. Med obdobji stresa ali pri hudem napadu astme utegnejo bolniki, ki so prešli na to zdravilo, potrebovati dodatno terapijo s sistemskimi glukokortikoidi.

Zdravilo Pulmicort Turbuhaler se aktivira z vdihom. To pomeni, da zdravilo sledi vdihanemu toku zraka v dihala, ko bolnik vdihne skozi ustnik.

Opomba: Pomembno je, da bolnika opozorite:

• naj skrbno prebere navodilo za uporabo, ki je predloženo inhalatorju.

• naj močno in globoko vdihne skozi ustnik, ker to zagotavlja, da pride v pljuča optimalen odmerek.

• naj nikdar ne izdihne skozi ustnik.

• naj si po inhalaciji predpisanega odmerka izpere usta z vodo, da bo zmanjšal tveganje za pojav orofaringealne kandidoze.

Zaradi majhne količine zdravila v posameznem vdihu bolnik pri uporabi inhalatorja Turbuhaler morda sploh ne bo okusil ali začutil zdravila.

Zdravila Pulmicort Turbuhaler se ne sme uporabljati, če je Turbuhaler poškodovan ali je ustnik odstranjen iz inhalatorja.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Zdravilo Pulmicort Turbuhaler ni namenjeno za hitro olajšanje akutnih napadov astme. V takšnih

primerih mora bolnik uporabiti inhaliran kratkodelujoči bronhodilatator.

Ogroženi so lahko tudi bolniki, ki so v preteklosti potrebovali velike odmerke nujne terapije s kortikosteroidi ali dolgotrajno zdravljenje z največjimi priporočenimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov. Pri teh bolnikih se lahko pojavijo znaki in simptomi okvare nadledvičnih žlez, če so izpostavljeni hudemu stresu. Med obdobji stresa ali ob operativnem posegu pride v poštev dodatna zaščita s sistemskimi kortikosteroidi.

Lahko se pojavijo sistemski učinki inhalacijskih kortikosteroidov, zlasti pri predpisani dolgotrajni uporabi velikih odmerkov. Ti učinki so med inhalacijskim zdravljenjem veliko manj verjetni kot med uporabo peroralnih kortikosteroidov. Med možnimi sistemskimi učinki so Cushingov sindrom,

kušingoidne značilnosti, zavrtje delovanja nadledvičnih žlez, upočasnitev rasti pri otrocih in mladostnikih, zmanjšanje mineralne kostne gostote, katarakta in glavkom. Bolj poredko pa se lahko pojavi vrsta psiholoških ali vedenjskih učinkov, vključno s psihomotorično hiperaktivnostjo, motnjami spanja, anksioznostjo, depresijo ali agresijo (predvsem pri otrocih).

Zato je pomembno, da odmerek inhaliranega kortikosteroida titriramo do najmanjšega učinkovitega

vzdrževalnega odmerka.

Pri bolnikih s KOPB, ki so prejemali inhalacijske kortikosteroide, so opažali večjo pojavnost pljučnice, tudi pljučnice, ki je zahtevala sprejem v bolnišnico. Obstajajo določeni dokazi, da se tveganje za pljučnico povečuje s povečevanjem odmerka steroida, vendar to ni bilo dokončno dokazano v vseh študijah.

Ni dokončnih kliničnih dokazov, da se stopnja tveganja za pljučnico znotraj skupine inhalacijskih kortikosteroidnih zdravil razlikuje.

Zdravniki morajo biti pri bolnikih s KOPB pozorni na morebiten pojav pljučnice, kajti klinične značilnosti takšne okužbe se prekrivajo s simptomi poslabšanj KOPB.

Med dejavniki tveganja za pljučnico pri bolnikih s KOPB so trenutno kajenje, višja starost, nizek indeks telesne mase (ITM) in huda KOPB.

Zamenjava sistemskih steroidov z zdravilom Pulmicort Turbuhaler, včasih razkrije alergije, npr. rinitis in ekcem, ki so bili prej nadzorovani s sistemsko terapijo. Te alergije je treba simptomatsko obvladovati z antihistaminiki in/ali lokalnimi zdravili.

Zmanjšano delovanje jeter lahko vpliva na izločanje kortikosteroidov, tako da zmanjša hitrost

izločanja in poveča sistemsko izpostavljenost. Treba se je zavedati možnih neželenih učinkov.

Treba se je izogibati sočasni uporabi ketokonazola, zaviralcev proteaz HIV in drugih močnih zaviralcev CYP3A4. Če to ni mogoče, mora biti časovno obdobje med obema zdravljenjema čim daljše (glejte tudi poglavje 4.5).

Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih z aktivno ali latentno pljučno tuberkulozo in pri bolnikih z glivično ali virusno okužbo dihalnih poti. Pri virusni okužbi zgornjih dihalnih poti mora bolnik jemati svoje običajno zdravilo proti astmi.

Med zdravljenjem z inhalacijskimi kortikosteroidi se lahko pojavi oralna kandidoza. Ta okužba lahko zahteva ustrezno protiglivično zdravljenje in pri nekaterih bolnikih bo morda potrebna prekinitev inhalacijskega zdravljenja (glejte poglavje 4.2).

Kot pri drugih inhalacijskih zdravljenjih, se lahko takoj po odmerjanju pojavi paradoksni bronhospazem z izrazitim sopenjem. V tem primeru je treba prekiniti inhalacijsko zdravljenje z budezonidom, pregledati bolnika in vpeljati drugo ustrezno zdravljenje.

Vpliv na rast

Priporočljivo je redno spremljanje telesne višine otrok, ki prejemajo dolgotrajno zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi. Če se jim rast upočasni, je treba njihovo zdravljenje znova oceniti, z namenom zmanjšanja odmerka inhalacijskega kortikosteroida. Treba je skrbno pretehtati koristi zdravljenja s kortikosteroidom v primerjavi z možnimi tveganji za zavrtje rasti kosti. V poštev pride tudi napotitev otroka k zdravniku specialistu za pulmologijo.

Motnje vida

Pri sistemski in topični uporabi kortikosteroidov lahko poročajo o motnjah vida. Če se pri bolniku pojavijo simptomi, kot so zamegljen vid ali druge motnje vida, ga je potrebno upoštevati za napotitev k oftalmologu zaradi ovrednotenja možnih vzrokov, ki lahko vključujejo katarakto, glavkom ali redke

bolezni, kot je centralna serozna horioretinopatija, o katerih so poročali po sistemski in topični uporabi

kortikosteroidov.

Presnova budezonida poteka predvsem s CYP3A4, podskupino citokroma P450. Zaviralci tega encima, npr. ketokonazol in itrakonazol, lahko zaradi tega za večkrat povečajo sistemsko izpostavljenost budezonidu (glejte poglavje 4.4). Tovrstnemu kombiniranemu zdravljenju se je treba izogibati, saj ni podatkov, ki bi lahko podprli priporočeno odmerjanje. Če se temu ni mogoče izogniti, mora biti čas med obema zdravljenjema čim daljši; prav tako je treba razmisliti o zmanjšanju odmerka budezonida.

Podatkov o medsebojnem delovanju velikih odmerkov inhaliranega budezonida je malo, vendar slednji nakazujejo, da se lahko pri sočasnem dajanju inhaliranega budezonida (enkratni odmerek

1000 mikrogramov) in itrakonazola (200 mg), enkrat na dan, izrazito (v povprečju za 4-krat) povečajo

plazemske koncentracije.

Povečanje plazemskih koncentracij in okrepljeni učinki kortikosteroidov so bili opaženi pri ženskah, ki so se zdravile še z estrogeni in kontracepcijskimi steroidi, a učinkov po sočasni uporabi budezonida in majhnih odmerkov kombiniranih peroralnih kontracepcijskih zdravil, niso opazili.

Zaradi možne supresije delovanja nadledvičnih žlez lahko stimulacijski test z ACTH za

diagnosticiranje insuficience hipofize da lažne rezultate (nizke vrednosti).

Cimetidin v priporočenih odmerkih rahlo vpliva na farmakokinetiko peroralnega budezonida, vendar klinično nepomembno.

Nosečnost

Večina rezultatov prospektivnih epidemioloških študij in podatki po prihodu zdravila na trg z vsega sveta niso odkrili večjega tveganja za neželene učinke pri plodu ali novorojenčku med uporabo inhaliranega budezonida v obdobju nosečnosti. Za plod in mater je pomembno vzdrževanje ustreznega zdravljenja astme med nosečnostjo. Enako kot pri uporabi drugih zdravil med nosečnostjo je treba tudi pri uporabi budezonida pretehtati koristi za mater v primerjavi s tveganji za plod.

V poštev pridejo inhalirani glukokortikosteroidi, ker imajo manjše sistemske učinke kot peroralni

glukokortikosteroidi, potrebni za doseganje podobnih pljučnih odzivov.

Dojenje

Budezonid se izloča v materino mleko. Vendar ob terapevtskih odmerkih zdravila Pulmicort Turbuhaler ni pričakovati učinkov na dojenčka. Bolnice lahko uporabljajo zdravilo Pulmicort Turbuhaler v obdobju dojenja.

Pri vzdrževalnem zdravljenju astme doječih mater z uporabo inhalacijskega budezonida (200 ali

400 mikrogramov, dvakrat na dan) je sistemska izpostavljenost dojenčkov budezonidu zanemarljiva.

V farmakokinetični študiji je bil dnevni odmerek za dojenčka ocenjen kot 0,3 % dnevnega odmerka za mater, in sicer pri obeh velikostih odmerka; povprečna plazemska koncentracija je bila pri dojenčkih ocenjena kot 1/600 plazemske koncentracije zabeležene pri materah, ob predpostavki popolne biološke uporabnosti dojenčka po peroralnem dajanju. Koncentracije budezonida so bile v vseh vzorcih plazme dojenčkov manjše od meje določljivosti.

Na podlagi podatkov o inhalacijskem budezonidu in ob upoštevanju dejstva, da ima budezonid znotraj terapevtskega intervala odmerjanja linearne farmakokinetične lastnosti tako po nazalnem, inhalacijskem, peroralnem in rektalnem dajanju, je po uporabi terapevtskih odmerkov budezonida pričakovati majhno izpostavljenost dojenčka.

Zdravilo Pulmicort Turbuhaler nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

Občasno se lahko med uporabo inhaliranih glukokortikosteroidov pojavijo znaki ali simptomi neželenih učinkov sistemskih glukokortikosteroidov. To je verjetno odvisno od odmerka, časa izpostavljenosti, sočasne in predhodne izpostavljenosti glukokortikosteroidom ter individualne občutljivosti.

Tabelarični pregled neželenih učinkov

Za opredelitev pogostnosti neželenih učinkov, se uporabljajo naslednje definicije.

Neželeni učinki so razvrščeni glede na pogostnost kot: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥ 1/100 do

< 1/10); občasni (≥ 1/1.000 do <1/100); redki (≥ 1/10.000 do <1/1.000); zelo redki (<1/10.000).

Preglednica 2 Neželeni učinki, razvrščeni glede na organske sisteme in pogostnost Organski sistem Pogostnost Neželeni učinek

Infekcijske in

parazitske bolezni Bolezni imunskega sistema

Bolezni endokrinega sistema

pogosti orofaringealna kandidoza

pljučnica (pri bolnikih s KOPB)

redki takojšnje in pozne preobčutljivostne reakcije, vključno z izpuščajem, kontaktnim dermatitisom, urtikarijo, angioedemom in anafilaktično reakcijo

redki znaki in simptomi sistemskih učinkov kortikosteroidov, vključno z zavrtjem nadledvične žleze in retardacijo rasti*

Očesne bolezni občasni katarakta

zamegljen vid (glejte tudi poglavje 4.4)

neznana glavkom

Psihiatrične motnje občasni depresija

anksioznost

redki nemir

razdražljivost

vedenjske spremembe (predvsem pri otrocih)

neznana motnje spanja

psihomotorična hiperaktivnost

agresija

Bolezni živčevja občasni tremor

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora Bolezni kože in podkožja Bolezni mišično-

skeletnega sistema in vezivnega tkiva

pogosti kašelj hripavost draženje žrela

redki bronhospazem

redki modrice

občasni mišični spazem

*Nanaša se na pediatrično populacijo.

Opis izbranih neželenih učinkov

V študijah, kontroliranih s placebom, so v skupini s placebom prav tako občasno poročali o katarakti.

Združili so podatke kliničnih preskušanj, ki so zajela 13119 prejemnikov inhaliranega budezonida in 7278 prejemnikov placeba. Pogostnost anksioznosti je bila 0,52 % med prejemniki inhaliranega budezonida in 0,63 % med prejemniki placeba; pogostnost depresije je bila 0,67 % med prejemniki inhaliranega budezonida in 1,15 % med prejemniki placeba.

Pri bolnikih, katerim je bila na novo postavljena diagnoza kronična obstruktivna pljučna bolezen, in so začeli zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi, obstaja povečano tveganje za pojav pljučnice (glejte poglavje 4.4).

Pediatrična populacija

Zaradi tveganja za retardacijo rasti pri pediatrični populaciji, je treba spremljati rast kot je opisano v poglavju 4.4.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

SI-1000 Ljubljana

Tel: +386 (0)8 2000 500

Faks: +386 (0)8 2000 510

e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Pri akutnem prevelikem odmerjanju z zdravilom Pulmicort Turbuhaler (tudi v močno čezmernih)

odmerkih, ni pričakovati klinično pomembnih težav.