Kanpiduo 16 mg/2,5 mg tablete

Zdravilo Kanpiduo je indicirano kot nadomestna terapija za zdravljenje esencialne hipertenzije pri odraslih bolnikih, pri katerih je krvni tlak že ustrezno urejen s sočasno uporabo kandesartana in indapamida v odmerkih, ki so enaki kot v kombinaciji, vendar v ločenih tabletah.

Odmerjanje

Priporočen dnevni odmerek je ena tableta ustrezne jakosti.

Fiksna kombinacija odmerkov ni primerna za začetno zdravljenje.

Preden bolnik preide na uporabo zdravila Kanpiduo, mora biti njegovo stanje nadzorovano s sočasno uporabo ustaljenih odmerkov posameznih učinkovin. Odmerek zdravila Kanpiduo mora ustrezati odmerkom posameznih učinkovin kombinacije v času prehoda.

Če je potrebna sprememba odmerjanja, je treba izvesti titracijo s posameznimi učinkovinami.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih je treba vrednosti kreatinina v plazmi preračunati glede na starost, telesno maso in spol. Pri zdravljenju starejših bolnikov je treba upoštevati njihovo ledvično delovanje.

Bolniki z ledvično okvaro

Zdravilo Kanpiduo je kontraindicirano pri bolnikih s hudo okvarjenim ledvičnim delovanjem (očistek

kreatinina manjši kot 30 ml/min).

Tiazidni in sorodni diuretiki so v celoti učinkoviti le, če ima bolnik normalno ali le rahlo zmanjšano ledvično delovanje.

Bolniki z jetrno okvaro

Zdravilo Kanpiduo je kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno okvaro in/ali holestazo (glejte

poglavji 4.3 in 5.2).

Bolniki črne rase

Antihipertenzivni učinek zdravila Kanpiduo je manj izrazit pri bolnikih črne rase kot pri bolnikih drugih ras zaradi učinkovine kandesartan (glejte poglavje 5.1).

Pediatrična populacija

Zdravilo Kanpiduo ni priporočljivo pri otrocih in mladostnikih, starih manj kot 18 let. Varnost in učinkovitost zdravila Kanpiduo pri teh populacijah nista bili dokazani.

Način uporabe

Peroralna uporaba.

Zdravilo Kanpiduo je treba jemati enkrat dnevno, zjutraj, s hrano ali brez nje.

• Preobčutljivost na učinkovini, druge sulfonamide ali katero koli pomožno snov, navedeno v

  poglavju 6.1.

• Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

• Huda okvara jeter in/ali holestaza.

• Sočasna uporaba zdravila Kanpiduo in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

• Huda okvara ledvic (očistek kreatinina manjši kot 30 ml/min) (glejte poglavje 4.4).

• Jetrna encefalopatija.

• Hipokaliemija.

• Otroci, mlajši od 1 leta (glejte poglavje 5.3).

Vsa opozorila in previdnostni ukrepi, povezani s posameznimi učinkovinami, veljajo tudi za zdravilo

Kanpiduo.

Ledvična okvara

Zdravilo Kanpiduo je kontraindicirano pri hudi okvari ledvic (očistek kreatinina manjši kot 30 ml/min) (glejte poglavje 4.3).

Kot pri drugih zdravilih, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin-aldosteron, lahko pri dovzetnih bolnikih med zdravljenjem s kandesartanom pričakujemo spremembe v delovanju ledvic.

Kadar se kandesartan uporablja pri hipertenzivnih bolnikih z okvaro ledvic, se priporoča redno

spremljanje serumskih koncentracij kalija in kreatinina.

Tiazidni in sorodni diuretiki so v celoti učinkoviti le, če ima bolnik normalno ali le rahlo zmanjšano ledvično delovanje (vrednosti kreatinina v plazmi manj kot 25 mg/l, tj. 220 μmol/l pri odraslih). Pri starejših bolnikih navedene vrednosti kreatinina v plazmi preračunamo glede na starost, telesno težo in spol.

Hipovolemija zaradi izgube vode in natrija, ki jo povzroči diuretik na začetku zdravljenja, privede do zmanjšanja glomerulne filtracije. Ta lahko povzroči povečanje vrednosti sečnine v krvi in kreatinina v plazmi. Takšna prehodna okvara ledvičnega delovanja nima posledic pri bolnikih z normalnim ledvičnim delovanjem, vendar lahko poslabša že obstoječo okvaro ledvičnega delovanja.

Intestinalni angioedem

Pri bolnikih, ki so se zdravili z blokatorji receptorjev za angiotenzin II, vključno s kandesartanom, so poročali o intestinalnem angioedemu (glejte poglavje 4.8). Ti bolniki so poročali o bolečinah v trebuhu, navzei, bruhanju in driski. Simptomi so izzveneli po prenehanju dajanja blokatorjev receptorjev za angiotenzin II. Če je diagnosticiran intestinalni angioedem, je treba zdravljenje z zdravilom kandesartan/indapamid prekiniti in uvesti ustrezno spremljanje, dokler simptomi v celoti ne izzvenijo.

Jetrna okvara

Zdravilo Kanpiduo je kontraindicirano pri hudi jetrni okvari in/ali holestazi (glejte poglavje 4.3).

Pri bolnikih z okvarjenim jetrnim delovanjem, zlasti v primeru neravnovesja elektrolitov, lahko tiazidom sorodni diuretiki povzročijo jetrno encefalopatijo, ki lahko napreduje v hepatično komo. Zdravilo Kanpiduo je treba v tem primeru takoj prenehati dajati.

Hemodializa

Med dializo je lahko krvni tlak še posebej občutljiv za blokado receptorjev AT1, zaradi zmanjšanega volumna plazme in aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Zdravilo Kanpiduo je kontraindicirano pri bolnikih s hudo okvarjenim ledvičnim delovanjem (očistek kreatinina manjši kot 30 ml/min) (glejte poglavje 4.3).

Stenoza ledvičnih arterij

Zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, vključno z antagonisti receptorjev angiotenzina II, kot je kandesartan, lahko pri bolnikih z obojestransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije solitarne ledvice povzročijo povišanje koncentracije sečnine v krvi in kreatinina v serumu.

Presaditev ledvice

Pri bolnikih, ki so jim nedavno presadili ledvico, ni izkušenj z uporabo kandesartana.

Hipotenzija

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem se lahko med zdravljenjem s kandesartanom pojavi hipotenzija. Pojav hipotenzije je možen tudi pri hipertenzivnih bolnikih z zmanjšanim intravaskularnim volumnom, na primer tistih, ki dobivajo velike odmerke diuretikov. Pri uvedbi zdravljenja je potrebna previdnost, treba pa je tudi poskusiti odpraviti hipovolemijo.

Zdravilo Kanpiduo ni primerno za začetno zdravljenje. Preden bolnik preide na uporabo zdravila Kanpiduo, mora biti njegovo stanje nadzorovano s sočasno uporabo ustaljenih odmerkov posameznih učinkovin.

Anestezija in kirurški posegi

Zaradi zaviranja sistema renin-angiotenzin-aldosteron se lahko pri bolnikih, ki se zdravijo z antagonisti receptorjev angiotenzina II, med anestezijo in kirurškim posegom pojavi hipotenzija. Zelo redko je hipotenzija tako huda, da je potrebno intravensko dajanje tekočin in/ali vazokonstriktorjev.

Stenoza aortne in mitralne zaklopke (obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija)

Kot pri drugih vazodilatatorjih je pri bolnikih s hemodinamično pomembno stenozo aortne ali mitralne zaklopke ali obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo potrebna posebna previdnost.

Primarni hiperaldosteronizem

Bolniki s primarnim aldosteronizmom se na splošno ne odzivajo na antihipertenzivna zdravila, ki učinkujejo tako, da zavirajo sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Zato se uporaba zdravila Kanpiduo ne priporoča.

Količina kalija v plazmi

Sočasno jemanje kandesartana in diuretikov, ki zadržujejo kalij, dodatkov kalija in nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, ali drugih zdravil, ki lahko povzročijo povečanje koncentracije kalija (npr. heparina, kotrimoksazola, poznanega tudi kot trimetoprim/sulfametoksazol), lahko povzroči povišanje serumskih koncentracij kalija pri bolnikih s hipertenzijo. Koncentracije kalija je treba ustrezno spremljati.

Kombinacija zaviralca ACE, diuretika, ki zadržuje kalij (npr. spironolaktona), in kandesartana se ne priporoča in je ustrezna samo po skrbnem ovrednotenju možnih koristi in tveganj zdravljenja.

Največje tveganje, ki nastane pri zdravljenju s tiazidnimi in sorodnimi diuretiki, kot je indapamid, je hipokaliemija. Hipokaliemija lahko povzroči mišične motnje. Poročali so o primerih rabdomiolize, predvsem v okviru hude hipokaliemije. Tveganje za pojav hipokaliemije (< 3,4 mmol/l) je treba preprečiti pri določenih visoko rizičnih skupinah, in sicer pri bolnikih, ki so podhranjeni in/ali sočasno jemljejo več zdravil, pri starejših, pri bolnikih s cirozo jeter ter z edemom in ascitesom, pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo in srčnim popuščanjem. Pri teh bolnikih hipokaliemija poveča kardiotoksičnost preparatov digitalisa in tveganje za nastanek aritmij.

Bolniki s podaljšanim intervalom QT prav tako sodijo v rizično skupino, ne glede na to, ali je bolezen prirojena ali iatrogena. Hipokaliemija (kot tudi bradikardija) je torej dejavnik tveganja za nastop hudih aritmij, še posebej potencialno usodnih motenj srčnega ritma tipa torsades de pointes.

Omenjenim bolnikom je treba vrednosti kalija v plazmi meriti pogosteje, prvo meritev pa opraviti v prvem tednu zdravljenja.

Če opazimo hipokaliemijo, jo je treba odpraviti. Hipokaliemija, ugotovljena v povezavi z znižano koncentracijo magnezija v serumu, je lahko neodzivna na zdravljenje, če se magnezij v serumu ne popravi.

Kandesartan lahko povzroči hiperkaliemijo, medtem ko lahko indapamid povzroči hipokaliemijo, kar utemeljuje razloge za njuno sočasno uporabo.

Količina natrija v plazmi

Vrednost natrija v plazmi je treba izmeriti pred začetkom zdravljenja in kasneje v rednih presledkih. Zmanjšanje vrednosti natrija v plazmi je lahko sprva asimptomatično, zato je redno merjenje nujno. Pri starejših bolnikih in bolnikih s cirozo jeter morajo biti merjenja še pogostejša (glejte poglavji 4.8 in 4.9). Vsako zdravljenje z diuretikom lahko povzroči hiponatriemijo, včasih z zelo resnimi posledicami. Hiponatriemija s hipovolemijo lahko povzroči dehidracijo in ortostatsko hipotenzijo.

Sočasna izguba kloridnih ionov lahko privede do sekundarne kompenzacijske metabolične alkaloze: pojavnost in stopnja tega učinka sta majhni.

Količina magnezija v plazmi

Za tiazide in njim sorodne diuretike, vključno z indapamidom, so dokazali, da povečajo izločanje magnezija z urinom, kar lahko privede do hipomagneziemije (glejte poglavji 4.5 in 4.8).

Količina kalcija v plazmi

Tiazidni in sorodni diuretiki lahko zmanjšajo izločanje kalcija z urinom in povzročijo blago in prehodno povečanje vrednosti kalcija v plazmi. Evidentna hiperkalciemija lahko nastane zaradi še neodkritega hiperparatiroidizma.

Zdravljenje je treba pred katerim koli pregledom delovanja obščitničnih žlez prekiniti.

Glukoza v krvi

Pomembno je, da bolnikom s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z indapamidom, merimo glukozo v krvi, zlasti pri hipokaliemiji.

Sečna kislina

Pri bolnikih s hiperurikemijo, ki se zdravijo z indapamidom, se lahko poveča nagnjenost k napadom

protina.

Splošno

Pri bolnikih, pri katerih sta žilni tonus in delovanje ledvic odvisna predvsem od delovanja sistema renin-angiotenzin-aldosteron (npr. pri bolnikih s hudim kongestivnim srčnim popuščanjem ali osnovno boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije), lahko zdravljenje z drugimi zdravili, ki vplivajo na ta sistem, povzroči akutno hipotenzijo, azotemijo, oligurijo ali, v redkih primerih, akutno odpoved ledvic. Možnost podobnih učinkov z antagonisti receptorjev angiotenzina II ni mogoče izključiti. Kot pri vseh antihipertenzivih učinkovinah lahko preveliko znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično kardiopatijo ali ishemično cerebrovaskularno boleznijo povzroči miokardni infarkt ali možgansko kap.

Antihipertenzivni učinek kandesartana lahko povečajo druga zdravila, ki znižujejo krvni tlak, bodisi da so predpisana za zniževanje krvnega tlaka ali za druge indikacije.

Nosečnost

Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.3 in 4.6). Pri bolnicah po menarhi je treba redno ocenjevati možnost nosečnosti. Dati je treba ustrezne informacije in/ali ukrepati, da bi preprečili tveganje za izpostavljenost med nosečnostjo (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralci ACE in antagonisti receptorjev angiotenzina II ne smejo uporabljati sočasno.

Fotosenzitivnost

Pri jemanju tiazidov in njim sorodnih diuretikov so poročali o primerih fotosenzitivnih reakcij (glejte poglavje 4.8). Če se med zdravljenjem pojavi fotosenzitivna reakcija, priporočamo prenehanje zdravljenja. Če ocenite, da je potrebno ponovno jemanje diuretika, priporočamo, da bolnik zaščiti dele telesa, ki so izpostavljeni soncu ali umetnim žarkom UVA.

Športniki

Športnike je treba opozoriti na dejstvo, da zdravilo vsebuje indapamid, ki lahko povzroči pozitiven izvid testov za doping.

Odstop žilnice, akutna miopija in sekundarni glavkom zaprtega zakotja

Sulfonamidi ali zdravila z derivati sulfonamida lahko povzročijo idiosinkratično reakcijo, ki povzroči odstop žilnice z okvaro vidnega polja, prehodno miopijo in akutni glavkom zaprtega zakotja.

Simptomi vključujejo akutno poslabšanje ostrine vida ali očesno bolečino in se praviloma pojavijo v obdobju nekaj ur do nekaj tednov po začetku jemanja zdravila. Nezdravljeni akutni glavkom zaprtega zakotja lahko vodi v trajno izgubo vida. Primarno zdravljenje je čim hitrejša prekinitev jemanja zdravila. Če se očesni tlak ne uravna, je lahko potrebno takojšnje zdravljenje z zdravili ali operativno zdravljenje. Med dejavniki tveganja za pojav akutnega glavkoma zaprtega zakotja so lahko alergije na sulfonamide ali penicilin v anamnezi.

Pomožne snovi

Zdravilo Kanpiduo vsebuje laktozo

Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Interakcije, skupne kandesartanu in indapamidu

Kombinacije, ki niso priporočljive

Litij

Pri sočasni uporabi litija in zaviralcev ACE so poročali o reverzibilnem povišanju koncentracije litija v serumu in toksičnosti. Podoben učinek je možen tudi pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II. Sočasna uporaba kandesartana z litijem se odsvetuje. Sočasno jemanje indapamida in litija lahko povzroči povečanje koncentracije litija v plazmi z znaki prevelikega odmerjanja, kot jih ugotavljamo pri prehrani brez natrija (zmanjšanje izločanja litija v urinu). Če je uporaba zdravila Kanpiduo nujna, je treba skrbno spremljati vrednosti litija v plazmi in prilagoditi odmerek s titracijo posameznih učinkovin.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE)

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4. in 5.1).

Ko začnemo zdravljenje z ACE inhibitorjem, se pri bolnikih s predhodno čezmerno izgubo natrija (zlasti pri bolnikih z zožitvijo ledvične arterije) lahko pojavita nenadna hipotenzija in/ali akutna ledvična odpoved.

Pri bolnikih s hipertenzijo, pri katerih je predhodno zdravljenje z diuretikom povzročilo čezmerno izgubo natrija, je treba:

• prekiniti zdravljenje z zdravilom Kanpiduo 3 dni pred začetkom zdravljenja z zaviralcem ACE in po potrebi ponovno uvesti diuretik, ki ne zadržuje kalija;

• ali dati zaviralec ACE v majhnih začetnih odmerkih in jih le postopoma povečevati.

  V prvih tednih zdravljenja z zaviralcem ACE je treba spremljati ledvično delovanje (vrednosti kreatinina v plazmi).

  Kombinacije, pri katerih je potrebna previdnost

  Nesteroidna protivnetna zdravila (sistemska), vključno s selektivnimi zaviralci COX-2, acetilsalicilna kislina v velikih odmerkih (≥ 3 g/dan):

  Če se antagonisti receptorjev angiotenzina II, kot je kandesartan, jemljejo sočasno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (npr. selektivnimi zaviralci COX-2, acetilsalicilno kislino (> 3 g/dan) in neselektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili), je lahko antihipertenzivni učinek šibkejši. Kakor zaviralci ACE lahko tudi antagonisti receptorjev angiotenzina II, če se uporabljajo sočasno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, povečajo tveganje za poslabšanje delovanja ledvic, vključno z akutno odpovedjo ledvic, in povišane serumske koncentracije kalija, zlasti pri bolnikih, ki imajo že prej slabo delovanje ledvic. Kombinacijo je treba uporabljati previdno, še posebej pri starejših. Bolniki morajo biti ustrezno hidrirani in po začetku sočasnega zdravljenja, ter občasno pozneje, je treba razmisliti o spremljanju delovanja ledvic.

  Možno je zmanjšanje antihipertenzivnega učinka indapamida. Tveganje za pojav akutne ledvične odpovedi pri dehidriranih bolnikih (zmanjšana glomerulna filtracija). Bolnike je treba hidrirati in na začetku zdravljenja spremljati ledvično delovanje.

  Kombinacije, ki jih je treba upoštevati

  Diuretiki, ki zadržujejo kalij (amilorid, spironolakton, triamteren)

  Sočasna uporaba diuretikov, ki zadržujejo kalij, dodatkov kalija, nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, ali drugih zdravil (npr. heparina) lahko zviša koncentracije kalija. Koncentracijo kalija je treba ustrezno spremljati (glejte poglavje 4.4).

  Čeprav so te kombinacije koristne za nekatere bolnike, lahko vseeno prihaja do hipokaliemije ali hiperkaliemije (zlasti pri bolnikih z ledvičnim popuščanjem ali sladkorno boleznijo). Spremljati je treba vrednosti kalija v plazmi, opraviti EKG in po potrebi prilagoditi zdravljenje.

  Interakcije, povezane s kandesartanom

  Spojine, ki so jih proučevali v kliničnih farmakokinetičnih študijah, vključujejo hidroklorotiazid, varfarin, digoksin, peroralne kontraceptive (npr. etinilestradiol/levonorgestrel), glibenklamid, nifedipin in enalapril. Do zdaj niso ugotovili nobenih klinično pomembnih farmakokinetičnih interakcij s temi zdravili.

  Interakcije, povezane z indapamidom

  Kombinacije, pri katerih je potrebna previdnost

  Zdravila, ki povzročajo torsades de pointes:

• antiaritmiki skupine IA (kinidin, hidrokinidin, dizopiramid),

• antiaritmiki skupine III (amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid, bretilij),

• nekateri antipsihotiki:

  • fenotiazini (klorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin),

  • benzamidi (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid),

  • butirofenoni (droperidol, haloperidol),

• drugi antipsihotiki (npr. pimozid),

• druge učinkovine (npr. bepridil, cisaprid, difemanil, eritromicin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksacin, moksifloksacin, vinkamin i.v., metadon, astemizol, terfenadin).

Povečano tveganje za pojav ventrikularnih aritmij, zlasti torsades de pointes (hipokaliemija je

dejavnik tveganja). Preden uvedemo to kombinacijo, je treba spremljati bolnika zaradi možnosti

pojava hipokaliemije in jo po potrebi odpraviti. Potrebno je klinično spremljanje, spremljanje vrednosti elektrolitov v plazmi in EKG-ja. Uporabiti je treba zdravila, ki ob prisotnosti hipokaliemije ne povzročajo torsades de pointes.

Druge učinkovine, ki povzročajo hipokaliemijo: amfotericin B (i.v.), glukokortikoidi in mineralokortikoidi (sistemski), tetrakozaktid, stimulantna odvajala

Poveča se tveganje za nastanek hipokaliemije (aditivni učinek).

Vrednosti kalija v plazmi je treba spremljati in jih po potrebi urediti. Posebej je treba biti pozoren pri bolnikih, ki sočasno jemljejo digitalis. Ti bolniki naj jemljejo nestimulantna odvajala.

Baklofen

Povečan antihipertenzivni učinek.

Bolnik naj zaužije dovolj tekočine; na začetku zdravljenja je treba spremljati ledvično delovanje.

Preparati digitalisa

Hipokaliemija in/ali hipomagneziemija povečata nagnjenost k toksičnim učinkom digitalisa. Spremljati je treba vrednosti kalija in magnezija v plazmi, opraviti EKG in po potrebi prilagoditi zdravljenje.

Kombinacije, ki zahtevajo posebno pozornost

Alopurinol

Sočasno zdravljenje z indapamidom lahko poveča pojavnost preobčutljivostnih reakcij na alopurinol.

Kombinacije, ki jih je treba upoštevati

Metformin

Povečano tveganje za laktacidozo zaradi metformina, ki jo povzroči morebitna funkcionalna ledvična odpoved, povezana z diuretiki, zlasti diuretiki zanke. Moškim z vrednostmi kreatinina v plazmi, večjimi od 15 mg/l (135 μmol/l), in ženskam z več kot 12 mg/l (110 μmol/l) metformina ne smemo predpisovati.

Jodirana kontrastna sredstva

Pri bolnikih z dehidracijo zaradi diuretikov obstaja povečano tveganje za pojav akutne ledvične odpovedi, zlasti ob dajanju velikih odmerkov jodiranih kontrastnih sredstev. Pred dajanjem jodiranega kontrastnega sredstva je treba bolnika rehidrirati.

Imipraminu podobni antidepresivi, nevroleptiki

Poveča se antihipertenzivni učinek in tveganje za pojav ortostatske hipotenzije (aditivni učinek).

Kalcij (soli)

Tveganje za pojav hiperkalciemije zaradi zmanjšanega izločanja kalcija z urinom.

Ciklosporin, takrolimus

Tveganje za povečanje vrednosti kreatinina v plazmi brez spremembe vrednosti ciklosporina v krvi, tudi če ni čezmerne izgube vode ali natrija.

Kortikosteroidi, tetrakosaktid (sistemski)

Antihipertenzivni učinek je lahko zmanjšan (zadrževanje natrija in vode zaradi kortikosteroidov).

Uporaba zdravila Kanpiduo ni priporočljiva v prvem trimesečju nosečnosti in je kontraindicirana v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. Uporaba zdravila Kanpiduo med dojenjem ni priporočljiva.

Nosečnost

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Čeprav ni na voljo podatkov glede tveganja pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II iz kontroliranih epidemioloških študij, lahko podobno tveganje obstaja tudi za to skupino zdravil. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje.

Znano je, da izpostavljenost antagonistom receptorjev angiotenzina II v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšanje delovanja ledvic, oligohidramnij, zapoznelo zakostenitev lobanje), pri novorojenčku pa toksične učinke (ledvično odpoved, hipotenzijo, hiperkaliemijo) (glejte poglavje 5.3).

V primeru izpostavljenosti antagonistom receptorjev angiotenzina II od drugega trimesečja nosečnosti dalje je priporočen ultrazvočni pregled delovanja ledvic in lobanje.

Otroke, katerih matere so prejemale antagoniste receptorjev angiotenzina II, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti hipotenzije (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Podatkov o uporabi indapamida pri nosečnicah ni oziroma so omejeni (manj kot 300 izpostavljenih nosečnosti). Dolgotrajna izpostavljenost tiazidom v tretjem trimesečju nosečnosti lahko zmanjša materin plazemski volumen, kakor tudi pretok krvi skozi maternico in placento, kar lahko povzroči fetoplacentalno ishemijo in zaostajanje v rasti.

Študije na živalih ne kažejo neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov indapamida na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3).

Iz previdnostnih razlogov se je med nosečnostjo uporabi indapamida bolje izogibati.

Dojenje

Ni podatkov o uporabi kandesartana med dojenjem, zato uporaba kandesartana med dojenjem ni priporočena. Boljša izbira so alternativna zdravila z bolje uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo med dojenjem, še zlasti pri dojenju novorojenčka ali nedonošenčka.

Ni dovolj podatkov o izločanju indapamida/presnovkov v materino mleko. Lahko se pojavita preobčutljivost za sulfonamidna zdravila in hipokaliemija. Tveganja za dojenega novorojenca/otroka ne moremo izključiti.

Indapamid je zelo podoben tiazidnim diuretikom, ki so bili v času dojenja povezani z zmanjšanjem ali celo ustavitvijo izločanja mleka.

Uporaba indapamida med dojenjem ni priporočljiva.

Plodnost

Študije škodljivega vpliva na sposobnost razmnoževanja niso pokazale učinka na plodnost pri samicah in samcih podgan (glejte poglavje 5.3). Vplivov na plodnost pri ljudeh ni pričakovati.

Študije o vplivih zdravila na sposobnost vožnje in upravljanja strojev niso bile izvedene. Vendar se pri posameznih bolnikih lahko pojavijo različne reakcije na znižanje krvnega tlaka. Med zdravljenjem z

zdravilom Kanpiduo je treba upoštevati, da se občasno lahko pojavi omotica ali utrujenost, kar lahko vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

• zelo pogosti (≥ 1/10)

  - pogosti (≥ 1/100 do < 1/10)

  - občasni (≥ 1/1000 do < 1/100)

  - redki (≥ 1/10 000 do < 1/1000)

  - zelo redki (< 1/10 000)

• neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov)

  Povzetek varnostnega profila

  V kontroliranih kliničnih študijah s kandesartanom so bili neželeni učinki blagi in prehodni. Skupna incidenca neželenih učinkov ni bila povezana z odmerkom kandesartana ali starostjo. Delež prekinitev zdravljenja zaradi neželenih učinkov je bil s kandesartanom (3,1 %) podoben kot s placebom (3,2 %). V skupni analizi podatkov kliničnih preskušanj pri hipertenzivnih bolnikih so bili neželeni učinki s kandesartanom opredeljeni kot incidenca neželenih učinkov s kandesartanom vsaj 1 % večja od tiste s placebom. Po tej opredelitvi so bili najpogostejši neželeni učinki omotica/vrtoglavica, glavobol in okužba dihal.

  Najpogostejši neželeni učinki med zdravljenjem z indapamidom so hipokaliemija, preobčutljivostne reakcije, predvsem dermatološke, pri bolnikih, ki so nagnjeni k alergijskim in astmatičnim reakcijam, in makulopapulozni izpuščaji.

  Spodnja preglednica navaja neželene učinke iz kliničnih preskušanj in izkušenj v obdobju po prihodu zdravila na trg.

  Seznam neželenih učinkov v preglednici

  Organski sistem	Neželeni učinki	kandesartan	indapamid
  Infekcijske in parazitske bolezni	okužba dihal	pogosti	–
  Bolezni krvi inlimfatičnega sistema	levkopenija, agranulocitoza	zelo redki	zelo redki
  	nevtropenija	zelo redki	–
  	trombocitopenija, aplastična anemija, hemolitična anemija	–	zelo redki
  Presnovne in prehranske motnje	hiperkaliemija	zelo redki	–
  	hipokaliemija	–	pogosti
  	hiponatriemija	zelo redki	občasni
  	hipokloremija, hipomagneziemija	–	redki
  	hiperkalciemija	–	zelo redki
  Bolezni živčevja	vrtoglavica, glavobol	pogosti	redki
  	utrujenost, parestezija	–	redki
  	sinkopa	–	neznanapogostnost
  Očesne bolezni	miopija, zamegljen vid, okvara vida,akutni glavkom zaprtega zakotja, odstop žilnice	–	neznanapogostnost
  Srčne bolezni	aritmija	–	zelo redki
  	torsade de pointes (lahko smrtne) (glejte poglavji 4.4 in 4.5)	–	neznanapogostnost
  Žilne bolezni	hipotenzija	–	zelo redki

  Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnegaprostora	kašelj	zelo redki	–
  Bolezni prebavil	navzea	zelo redki	redki
  	driska	neznanapogostnost	–
  	bruhanje	–	občasni
  	zaprtje, suha usta	–	redki
  	pankreatitis	–	zelo redki
  	intestinalni angioedem	zelo redki	–
  Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov	nenormalno delovanje jeter	zelo redki	zelo redki
  	zvišanje jetrnih encimov	zelo redki	–
  	hepatitis	zelo redki	neznanapogostnost
  	možnost pojava jetrne encefalopatije vprimeru okvarjenega jetrnega delovanja (glejte poglavji 4.3 in 4.4)	–	neznanapogostnost
  Bolezni kože in podkožja	angioedem, izpuščaj, urtikarija, pruritus	zelo redki	–
  	preobčutljivostne reakcije, makulopapulozni izpuščaji	–	pogosti
  	angioedem, urtikarija, toksična epidermalna nekroliza,Stevens-Johnsonov sindrom	–	zelo redki
  	možnost poslabšanja obstoječega akutnega diseminiranega eritematoznega lupusa, fotosenzitivnereakcije (glejte poglavje 4.4)	–	neznanapogostnost
  Boleznimišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva	mialgija	zelo redki	neznanapogostnost
  	bolečine v hrbtu, artralgija	zelo redki	–
  	mišični spazmi, mišična šibkost, rabdomioliza	–	neznanapogostnost
  Bolezni sečil	okvara ledvic, vključno z odpovedjo ledvic pri občutljivih bolnikih (glejtepoglavje 4.4)	zelo redki	zelo redki
  Motnje reprodukcijein dojk	erektilna disfunkcija	–	občasni
  Preiskave	podaljšanje QT pri elektrokardiogramu (glejte poglavji 4.4 in 4.5), zvišanje vrednosti glukoze v krvi (glejte poglavje 4.4), zvišanje vrednosti sečnekisline v krvi (glejte poglavje 4.4)	–	neznanapogostnost

  Opis izbranih neželenih učinkov

  Med kliničnimi študijami II. in III. faze, ki so primerjale indapamid 1,5 mg in 2,5 mg, je analiza kalija v plazmi pokazala od odmerka odvisen učinek indapamida:

• indapamid 1,5 mg: kalij v plazmi < 3,4 mmol/l so opazili pri 10 % bolnikov in < 3,2 mmol/l pri 4 % bolnikov po 4 do 6 tednih zdravljenja. Po 12 tednih zdravljenja je bilo povprečno znižanje vrednosti kalija v plazmi 0,23 mmol/l.

• indapamid 2,5 mg: kalij v plazmi < 3,4 mmol/l so opazili pri 25 % bolnikov in < 3,2 mmol/l pri 10 % bolnikov po 4 do 6 tednih zdravljenja. Po 12 tednih zdravljenja je bilo povprečno znižanje vrednosti kalija v plazmi 0,41 mmol/l.

  Laboratorijske preiskave

  Na splošno kandesartan ni klinično pomembno vplival na običajne laboratorijske vrednosti. Opazili so majhno znižanje hemoglobina, tako kot pri drugih zaviralcih sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Pri bolnikih, ki prejemajo kandesartan, po navadi ni treba rutinsko spremljati laboratorijskih vrednosti. Pri bolnikih z okvaro ledvic pa je priporočljivo redno spremljanje koncentracije kalija in kreatinina v serumu (glejte poglavje 4.4).

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

  Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke

  Sektor za farmakovigilanco Nacionalni center za farmakovigilanco Slovenčeva ulica 22

  SI-1000 Ljubljana

  Tel: +386 (0)8 2000 500

  Faks: +386 (0)8 2000 510

  e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Na podlagi farmakologije sta najverjetnejša glavna znaka prevelikega odmerjanja kandesartana simptomatska hipotenzija in omotica. Opisani so posamezni primeri prevelikega odmerjanja (do 672 mg kandesartana); okrevanje odraslih bolnikov je v teh primerih potekalo brez zapletov.

Indapamid ni toksičen pri odmerkih do 40 mg, kar je približno 16-kraten terapevtski odmerek. Znaki akutne zastrupitve so predvsem motnje ravnovesja vode in elektrolitov (hiponatriemija, hipokaliemija), ki se kažejo kot slabost, bruhanje, hipotenzija, konvulzije, vrtoglavica, dremavost, zmedenost, poliurija ali oligurija, lahko tudi vse do anurije (zaradi hipovolemije).

Zdravljenje

Začetni ukrep pri prevelikem odmerjanju zdravila Kanpiduo za zmanjšanje absorpcije zaužitih učinkovin je lahko vnos aktivnega oglja, čemur naj sledi vzpostavitev ravnovesja vode in elektrolitov v zdravstveni ustanovi. Če se pojavi simptomatska hipotenzija, je treba uvesti simptomatsko zdravljenje in spremljati vitalne znake. Bolnika je treba poleči in mu dvigniti noge. Če to ne zadošča, je treba povečati volumen plazme z infuzijo, npr. z infuzijo fiziološke raztopine. Če našteti ukrepi ne zadoščajo, se lahko uporabi simpatomimetična zdravila. Hemodializa ne odstrani kandesartana.