Rispolux 0,5 mg filmsko obložene tablete

Risperidon je namenjen zdravljenju shizofrenije.

Risperidon je namenjen zdravljenju zmernih do hudih maničnih epizod, povezanih z bipolarnimi motnjami.

Risperidon je namenjen kratkotrajnemu zdravljenju (do 6 tednov) persistentne agresije pri bolnikih z zmerno do hudo Alzheimerjevo demenco, ki se ne odziva na nefarmakološko zdravljenje in kadar obstaja tveganje, da bolnik poškoduje sebe ali druge.

Risperidon je namenjen kratkotrajnemu simptomatskemu zdravljenju (do 6 tednov) persistentne agresije pri vedenjskih motnjah otrok, starejših od 5 let, in mladostnikov s podpovprečnimi intelektualnimi sposobnostmi ali duševno manjrazvitostjo, diagnosticirano po kriterijih DSM-IV, pri katerih izraženost agresivnega ali drugih oblik razdiralnega vedenja zahteva farmakološko zdravljenje. Farmakološko zdravljenje mora biti integralni del obsežnejšega programa zdravljenja, ki vključuje tudi psihosocialne in izobraževalne ukrepe. Priporočljivo je, da risperidon predpiše specialist s področja otroške nevrologije ali psihiatrije za otroke in mladostnike, oziroma zdravnik z dobrim poznavanjem vedenjskih motenj pri otrocih in mladostnikih.

Odmerjanje

Shizofrenija

Odrasli

Risperidon lahko dajemo enkrat ali dvakrat dnevno.

Zdravljenje začnemo z 2 mg risperidona dnevno. Naslednji dan lahko odmerek povišamo na 4 mg dnevno.

V nadaljevanju zdravljenja lahko odmerek ostane nespremenjen ali pa ga po potrebi prilagodimo posameznemu bolniku. Za večino bolnikov je optimalni odmerek 4–6 mg dnevno. Pri nekaterih bolnikih je titracijska faza lahko počasnejša in jim zadostuje manjši začetni in vzdrževalni odmerek.

Odmerki, višji od 10 mg na dan, niso bili učinkovitejši od nižjih odmerkov. Višji odmerki so povezani z večjim tveganjem za pojav ekstrapiramidnih simptomov. Varnost uporabe zdravila v odmerkih, višjih od 16 mg dnevno, ni bila ovrednotena, zato uporabe takšnih odmerkov ne priporočamo.

Starejši

Priporočamo, da zdravljenje začnete z 0,5 mg dvakrat dnevno. Ta odmerek lahko pri vsakem bolniku prilagajamo individualno (v korakih po 0,5 mg dvakrat dnevno, do odmerka 1-2 mg dvakrat dnevno).

Pediatrična populacija

Zaradi pomanjkanja podatkov o učinkovitosti uporaba risperidona pri otrocih, mlajših od 18 let, s shizofrenijo uporaba ni priporočljiva.

Manične epizode pri bipolarni motnji

Odrasli

Risperidon dajemo enkrat dnevno, zdravljenje začnemo z 2 mg risperidona. Odmerek prilagajamo, če je to potrebno, po 1 mg na dan in v časovnih razmakih, ki niso krajši od 24 ur. Risperidon lahko dajemo v odmerkih v razponu od 1 do 6 mg na dan. Za vsakega bolnika se odmerek prilagodi, da se doseže optimalno stopnjo učinkovitosti in primernosti odmerka. Dnevnih odmerkov risperidona, ki presegajo 6 mg, pri bolnikih z maničnimi epizodami niso preučevali.

Kot pri vsakem simptomatskem zdravljenju moramo tudi nadaljevanje zdravljenja z risperidonom redno ocenjevati in upravičiti.

Starejši

Priporočeni začetni odmerek je 0,5 mg dvakrat na dan. Ta odmerek lahko individualno zvišujemo, v korakih po 0,5 mg dvakrat na dan, do odmerka 1 do 2 mg dvakrat na dan. Ker so klinične izkušnje pri starejših omejene, je potrebna previdnost.

Pediatrična populacija

Zaradi pomanjkanja podatkov o učinkovitosti uporaba risperidona pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, z bipolarno manijo ni priporočljiva.

Persistentna agresija pri bolnikih z zmerno do hudo Alzheimerjevo demenco Priporočeni začetni odmerek je 0,25 mg dvakrat na dan. Odmerek lahko po potrebi individualno povečamo v korakih po 0,25 mg dvakrat dnevno, vendar ne pogosteje kot vsak drugi dan. Optimalni vzdrževalni odmerek za večino bolnikov je 0,5 mg dvakrat dnevno. Nekaterim bolnikom pomagajo odmerki do 1 mg dvakrat na dan.

Pri bolnikih s persistentno agresijo pri Alzheimerjevi demenci se risperidona ne sme uporabljati dlje kot 6 tednov. Med zdravljenjem je treba bolnike pogosto in redno spremljati ter ponovno ocenjevati potrebo po nadaljnjem zdravljenju.

Vedenjske motnje

Pediatrična populacija: Otroci in mladostniki od 5. do 18. leta starosti

Za osebe ≥ 50 kg je priporočeni začetni odmerek 0,5 mg enkrat na dan. Ta odmerek lahko po potrebi individualno prilagajamo v korakih po 0,5 mg enkrat na dan, vendar ne pogosteje kot vsak drugi dan. Optimalni odmerek je za večino bolnikov 1 mg enkrat na dan. Nekaterim bolnikom pomaga že odmerek 0,5 mg enkrat na dan, medtem ko drugi morda potrebujejo odmerek 1,5 mg enkrat na dan.

Za osebe < 50 kg je priporočeni začetni odmerek 0,25 mg enkrat na dan. Ta odmerek lahko po potrebi individualno prilagajamo v korakih po 0,25 mg enkrat na dan, vendar ne pogosteje kot vsak drugi dan. Optimalni odmerek je za večino bolnikov 0,5 mg enkrat na dan. Nekaterim bolnikom pomaga že odmerek 0,25 mg enkrat na dan, medtem ko drugi morda potrebujejo odmerek 0,75 mg enkrat na dan.

Kot pri vsakem simptomatskem zdravljenju moramo tudi nadaljevanje zdravljenja z risperidonom redno ocenjevati in upravičiti.

Z zdravljenjem vedenjskih motenj pri otrocih, mlajših od 5 let, ni dovolj izkušenj, zato uporaba risperidona pri otrocih, mlajših od 5 let ni priporočljiva.

Okvara ledvic in jeter

Bolniki z okvaro ledvic imajo manjšo sposobnost izločanja aktivne antipsihotične frakcije kot odrasli z normalnim delovanjem ledvic. Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter imajo zvišane plazemske koncentracije proste frakcije risperidona.

Za bolnike z okvarjenim delovanjem jeter ali ledvic je treba začetni in nadaljnji odmerek ne glede na indikacijo prepoloviti, titracija odmerka pa mora biti počasnejša.

Pri teh skupinah bolnikov je treba risperidon uporabljati previdno. Način uporabe

Risperidon se uporablja peroralno.

Hrana ne vpliva na absorpcijo risperidona.

Filmsko obložene tablete je potrebno zaužiti z zadostno količino tekočine.

Prenehanje zdravljenja mora biti postopno. Po nenadni prekinitvi jemanja visokih odmerkov antipsihotičnih zdravil so bili zelo redko opisani akutni odtegnitveni simptomi, vključno z navzeo, bruhanjem, znojenjem in insomnijo (glejte poglavje 4.8). Ponovno se lahko pojavijo simptomi psihoze, poročali so tudi o pojavu nehotnih gibov (kot so akatizija, distonija in diskinezija).

Prehod z drugih antipsihotičnih zdravil

Kadar je medicinsko utemeljeno, se ob uvajanju risperidona priporoča postopna ukinitev predhodne terapije. Če je medicinsko utemeljeno, pri prehodu z depo antipsihotikov lahko risperidon uvedemo namesto naslednje redne injekcije depo antipsihotika.

Periodično preverjamo, ali je potrebno nadaljevati obstoječe zdravljenje z antiparkinsoniki.

Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Starejši z demenco

Povečana umrljivost pri starejših z demenco

V meta-analizi 17 nadzorovanih preskušanj z atipičnimi antipsihotiki, vključno z risperidonom, je bila smrtnost pri starejših z demenco, ki so bili zdravljeni z atipičnimi antipsihotiki, povečana v primerjavi s placebom. V kliničnih preskušanjih s peroralno obliko risperidona, nadzorovanih s placebom, je bila pri tej populaciji umrljivost pri bolnikih, ki so se zdravili z risperidonom, 4,0 %, v primerjavi s 3,1 % za bolnike, ki so prejemali placebo. Razmerje verjetnosti (95-odstotni interval zaupanja) je bilo 1,21 (0,7, 2,1). Povprečna starost (razpon) umrlih bolnikov je bila 86 let (razpon 67-100). Podatki iz dveh velikih opazovalnih preskušanj so pokazali, da je tveganje za smrt pri starejših z demenco, ki so se zdravili s klasičnimi antipsihotiki, tudi rahlo povečano v primerjavi z bolniki, ki niso prejemali antipsihotika. Za natančno oceno obsega tveganja ni dovolj podatkov in tudi vzrok povečanega tveganja ni znan. Prav tako ni jasno, v kolikšni meri lahko povečano smrtnost v študijah pripišemo antipsihotikom in v kolikšni meri stanju oziroma bolezni bolnikov.

Sočasna uporaba s furosemidom

V preskušanjih z risperidonom pri starejših bolnikih z demenco, nadzorovanih s placebom, so opazili povečano umrljivost pri bolnikih, ki so sočasno prejemali furosemid in risperidon (7,3 %; povprečna starost 89 let, razpon 75-97), v primerjavi z bolniki, ki so prejemali samo risperidon (3,1 %; povprečna starost 84 let, razpon 70-96) ali samo furosemid (4,1 %; povprečna starost 80 let, razpon 67-90). Povečanje umrljivosti pri bolnikih, ki so sočasno prejemali furosemid in risperidon, so opazili v dveh od štirih kliničnih preskušanj. Sočasna uporaba risperidona in drugih diuretikov (predvsem tiazidnih diuretikov v nizkih odmerkih) ni bila povezana s podobnimi ugotovitvami.

Patofiziološkega mehanizma, s katerim bi pojasnili te ugotovitve, niso odkrili, opazili niso niti stalnega vzorca glede vzrokov smrtnosti. Vsekakor je pred odločitvijo za uporabo te kombinacije ali sočasnega zdravljenja z drugimi močnimi diuretiki potrebna previdnost,

pred odločitvijo o uvedbi zdravljenja pa je treba pretehtati možna tveganja in pričakovane koristi zdravljenja.

Med bolniki, ki so hkrati z risperidonom prejemali druge diuretike, niso opazili povečane umrljivosti. Ne glede na način zdravljenja, je bila dehidracija splošni dejavnik tveganja za umrljivost, zato se ji moramo pri zdravljenju starejših z demenco skrbno izogibati.

Možgansko-žilni neželeni dogodki

V randomiziranih, s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanjih pri populaciji bolnikov z demenco, so pri nekaterih atipičnih antipsihotikih opazili približno 3-kratno povečanje tveganja za pojav možgansko-žilnih neželenih učinkov. Podatki, zbrani iz šestih, s placebom nadzorovanih študijah z risperidonom, ki so zajele večinoma starejše (> 65 let) z demenco, so pokazali, da je prišlo do možgansko-žilnih neželenih dogodkov (resnih in ne-resnih, skupaj) pri 3,3 % (33/1009) bolnikih, zdravljenih z risperidonom in 1,2 % (8/712) bolnikih, ki so prejemali placebo. Razmerje verjetnosti (95-odstotni interval zaupanja) je bilo 2,96 (1,34, 7,50). Mehanizem tega povečanega tveganja ni znan.

Povečanega tveganja ne moremo izključiti pri drugih antipsihotikih ali drugih populacijah bolnikov. Risperidon je treba uporabljati previdno pri bolnikih s tveganjem za možgansko kap.

Tveganje za pojav možgansko-žilnih neželenih dogodkov je bilo bistveno večje pri bolnikih z mešano ali vaskularno obliko demence v primerjavi z bolniki z Alzheimerjevo demenco. Zato bolnikov z drugimi vrstami demence, ki niso Alzheimerjeva, ne smemo zdraviti z risperidonom.

Priporočljivo je, da zdravniki pri starejših z demenco pretehtajo pričakovane koristi in tveganja uporabe risperidona in pri tem upoštevajo dejavnike tveganja za možgansko kap pri vsakem bolniku. Bolnike/negovalce je treba opozoriti, da nemudoma poročajo o znakih in simptomih možgansko-žilnih neželenih učinkov, kot so nenadna šibkost ali otrplost obraza, rok ali nog ter težave z govorom ali vidom. Takoj je potrebno razmisliti o vseh možnostih zdravljenja, vključno z ukinitvijo risperidona.

Risperidon se uporablja le za kratkotrajno zdravljenje persistentne agresije pri bolnikih z zmerno do hudo Alzheimerjevo demenco, kot dopolnitev nefarmakoloških ukrepov, ki so se izkazali za delno uspešne ali neuspešne, in če obstaja tveganje za samopoškodovanje ali poškodovanje drugih.

Bolnike je treba redno ocenjevati ter ponovno oceniti potrebo po nadaljevanju zdravljenja.

Ortostatska hipotenzija

Zaradi zaviralnega delovanja risperidona na receptorje alfa lahko nastopi (ortostatska) hipotenzija, še posebej v začetnem obdobju titracije odmerka. V obdobju po začetku trženja so opazili klinično pomembno hipotenzijo ob sočasni uporabi risperidona in antihipertenzivnih zdravil. Risperidon je treba uporabljati previdno pri bolnikih z znano srčno-žilno boleznijo (npr. srčnim popuščanjem, miokardnim infarktom, motnjami prevodnosti, dehidracijo, hipovolemijo ali možgansko-žilno boleznijo), ter odmerek postopno titrirati v skladu s priporočili (glejte poglavje 4.2). Če se pojavi hipotenzija, je potrebno znižati odmerek.

Levkopenija, nevtropenija in agranulocitoza

Poročali so o dogodkih levkopenije, nevtropenije in agranulocitoze v povezavi z antipsihotičnimi zdravili, vključno z risperidonom. Agranulocitoza je bila poročana zelo redko (< 1/10.000 bolnikov) med spremljanjem po prihodu zdravila na trg.

Bolnike z anamnezo klinično signifikantnega majhnega števila levkocitov (krvne celice bele vrste -WBC) ali zaradi zdravil nastale levkopenije/nevtropenije, je treba spremljati med prvimi nekaj meseci zdravljenja in pri prvem znaku klinično signifikantnega upada števila krvnih celic bele vrste ob odsotnosti drugih vzročnih faktorjev, razmisliti o ukinitvi risperidona.

Bolnike s klinično signifikantno nevtropenijo je treba skrbno spremljati glede zvišane telesne temperature ali drugih simptomov okužbe in ob pojavu teh simptomov, takoj zdraviti. Pri bolnikih s hudo nevtropenijo (absolutno število nevtrofilcev < 1 x 10⁹/l) je treba prekiniti zdravljenje z risperidonom in spremljati WBC do okrevanja.

Tardivna diskinezija/ekstrapiramidni simptomi (TD/EPS)

Zdravila z antagonističnim delovanjem na dopaminske receptorje so povezali s pojavom tardivne diskinezije, za katero so značilni nehotni ritmični gibi, predvsem jezika in/ali obraza. Pojav ekstrapiramidnih simptomov je dejavnik tveganja za nastanek tardivne diskinezije. Če se pojavijo znaki in simptomi tardivne diskinezije, je treba razmisliti o ukinitvi zdravljenja z vsemi antipsihotičnimi zdravili.

Če bolniki sočasno prejemajo oboje, psihostimulanse (npr. metilfenidat) in risperidon, je upravičena previdnost, saj se lahko ob prilagajanju odmerka enega ali obeh zdravil razvijejo ekstrapiramidni simptomi. Priporočena je postopna ukinitev zdravljenja s stimulansom (glejte poglavje 4.5).

Nevroleptični maligni sindrom (NMS)

Med zdravljenjem z antipsihotiki so poročali o primerih nevroleptičnega malignega sindroma s kliničnimi znaki kot so hipertermija, mišična togost, avtonomna nestabilnost, spremenjeno stanje zavesti in zvišane serumske vrednosti kreatinfosfokinaze. Med drugimi znaki so lahko še mioglobinurija (rabdomioliza) in akutna ledvična odpoved. V takšnem primeru je treba razmisliti o ukinitvi zdravljenja z vsemi antipsihotičnimi zdravili, vključno z risperidonom.

Parkinsonova bolezen in demenca z Lewyjevimi telesci

Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo ali z demenco z Lewyjevimi telesci je treba pri predpisovanju antipsihotikov, vključno z risperidonom, pretehtati pričakovane koristi in tveganja zdravljenja, saj se Parkinsonova bolezen lahko ob jemanju risperidona poslabša. Tveganje za pojav nevroleptičnega malignega sindroma in povečane občutljivosti na antipsihotična zdravila je pri obeh skupinah bolnikov večje; ti bolniki niso bili vključeni v klinična preskušanja. Povečana občutljivost na antipsihotična zdravila se poleg ekstrapiramidnih znakov kaže kot zmedenost, otopelost, negotovost pri hoji s pogostimi padci.

Hiperglikemija in sladkorna bolezen

Med zdravljenjem z risperidonom so poročali o hiperglikemiji, sladkorni bolezni in poslabšanju obstoječe sladkorne bolezni. V nekaterih primerih so že pred tem poročali o povečanju telesne mase, kar je lahko tudi dejavnik tveganja. O povezavi s ketoacidozo so poročali zelo redko, redko pa tudi o diabetični komi. Skladno z antipsihotičnimi smernicami se priporoča ustrezno klinično spremljanje. Pri bolnikih, ki prejemajo atipične antipsihotike, vključno z risperidonom, je potrebno spremljati simptome hiperglikemije

(kot so polidipsija, poliurija, polifagija in šibkost). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba redno spremljati ali je sladkorna bolezen ustrezno nadzorovana.

Povečanje telesne mase

Pri uporabi risperidona so poročali o značilnem povečanju telesne mase. Telesno maso je treba redno spremljati.

Hiperprolaktinemija

Hiperprolaktinemija je pogost neželeni učinek pri zdravljenju z risperidonom. Ocena plazemske koncentracije prolaktina je priporočljiva pri bolnikih, pri katerih so opazili neželene učinke, ki bi lahko bili povezani s prolaktinom (kot so ginekomastija, menstrualne motnje, anovulacija, motnje plodnosti, zmanjšan libido, erektilna disfunkcija, galaktoreja).

Na podlagi študij tkivnih kultur sklepajo, da prolaktin lahko spodbuja celično rast v človeških tumorjih dojke. Čeprav klinične in epidemiološke študije še niso potrdile jasne povezave z uporabo antipsihotikov, je kljub temu potrebna previdnost pri bolnikih z ustrezno anamnezo.

Risperidon je treba uporabljati previdno pri bolnikih z obstoječo hiperprolaktinemijo in bolnikih z verjetnimi, od prolaktina odvisnimi tumorji.

Podaljšanje intervala QT

V obdobju po prihodu zdravila na trg so zelo redko poročali o primerih podaljšanja intervala QT. Kot pri drugih antipsihotikih tudi pri risperidonu velja previdnost, kadar se predpisuje bolnikom z znano srčno-žilno boleznijo, bolnikom s prirojenim sindromom podaljšanega intervala QT, bradikardijo ali motnjami elektrolitov (hipokaliemija, hipomagneziemija), kar lahko poveča tveganje za aritmije. Previdnost je potrebna tudi pri sočasni uporabi zdravil, ki podaljšujejo interval QT.

Epileptični napadi

Risperidon je treba uporabljati previdno pri bolnikih z epileptičnimi napadi v anamnezi ali drugih stanjih, ki lahko znižajo prag vzdražnosti za epileptične napade.

Priapizem

Zaradi zaviralnega delovanja risperidona na alfa-adrenergične receptorje, lahko med zdravljenjem pride do priapizma.

Uravnavanje telesne temperature

Antipsihotikom pripisujejo, da v telesu motijo center za sposobnost zmanjševanja telesne temperature. Kadar predpisujemo risperidon bolnikom, izpostavljenim stanjem, ki lahko povzročijo dvig telesne temperature v jedru, npr. ob intenzivni telesni vadbi, izpostavljanju ekstremni toploti, sočasni uporabi zdravil z antiholinergičnim delovanjem ali dehidraciji, je potrebna posebna previdnost.

Antiemetični učinek

V predkliničnih študijah z risperidonom so opazili antiemetični učinek. Ta učinek, če se pojavi pri ljudeh, lahko prikrije znake in simptome prevelikega odmerjanja določenih zdravil ali stanj, kot so obstrukcija črevesja, Reyev sindrom in možganski tumor.

Okvara ledvic in jeter

Bolniki z okvaro ledvic imajo manjšo zmožnost izločanja aktivne frakcije antipsihotika, kot odrasli z normalnim delovanjem ledvic. Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter imajo zvišane plazemske koncentracije proste frakcije risperidona (glejte poglavje 4.2).

Venski tromboembolizem (VTE)

V povezavi z antipsihotiki so poročali o venskem tromboembolizmu (VTE). Ker imajo bolniki, ki se zdravijo z antipsihotiki, pogosto prisotne pridobljene dejavnike tveganja za venski tromboembolizem, je treba identificirati vse dejavnike tveganja pred in med zdravljenjem z risperidonom ter uvesti preventivne ukrepe.

Medoperativni sindrom ohlapne šarenice (Intraoperative Floppy Iris Syndrome - IFIS)

O medoperativnem sindromu ohlapne šarenice so poročali med operacijo sive mrene pri bolnikih, ki so se zdravili z alfa 1a-adrenergičnimi antagonisti, vključno z risperidonom (glejte poglavje 4.8). Medoperativni sindrom ohlapne šarenice lahko poveča tveganje za zaplete na očesu med in po operaciji. O trenutni uporabi ali uporabi zdravil z alfa1a-adrenergičnim učinkom v preteklosti je treba obvestiti oftalmološkega kirurga pred operativnim posegom. Možne koristi prekinitve zdravljenja z alfa 1 a-adrenergičnimi antagonisti pred operativnim posegom za odstranitev sive mrene, niso bile ocenjene in morajo vključevati oceno tveganja povezano s prekinitvijo zdravljenja z antipsihotiki.

Pediatrična populacija

Pred predpisovanjem risperidona otrokom ali mladostnikom z vedenjsko motnjo je treba v celoti oceniti telesne in socialne vzroke agresivnega vedenja, kot so bolečine ali neprimerne zahteve okolja.

Zaradi možnih posledic na sposobnost učenja je treba pri tej populaciji bolnikov skrbno spremljati sedativni učinek risperidona. Sprememba v času dajanja risperidona lahko zmanjša vpliv sedacije na pozornost pri otrocih in mladostnikih.

Risperidon je bil povezan s povprečnim povečanjem telesne mase in indeksom telesne mase (ITM). Priporočeno je merjenje telesne mase pred začetkom zdravljenja ter redno spremljanje telesne mase tekom zdravljenja. V dolgoročni, odprti, razširjeni študiji so bile razlike v telesni višini znotraj pričakovanih norm v skladu s starostjo. Učinek dolgotrajnega zdravljenja z risperidonom na spolno dozorevanje in telesno višino ni bil ustrezno preučen.

Zaradi možnega vpliva podaljšane hiperprolaktinemije na rast in spolno dozorevanje pri otrocih in mladostnikih je treba razmisliti o rednem kliničnem vrednotenju endokrinološkega statusa, vključno z meritvami telesne višine, teže, spolne zrelosti, spremljanju menstrualnega ciklusa in drugih možnih učinkov, povezanih s prolaktinom.

Rezultati majhne postmarketinške observacijske študije so pokazali, da so bili preiskovanci, ki so prejemali risperidon, stari od 8 do 16 let v povprečju za 3,0 do 4,8 cm višji od preiskovancev, ki so prejemali druga antipsihotična zdravila. Študija sama ni bila zadostna, da bi lahko ugotovili ali je izpostavljenost risperidonu vplivala na končno višino pri odraslih ali so rezultati posledica direktnega vpliva risperidona na rast kosti, samega vpliva osnovne bolezni na rast kosti oziroma so rezultati boljšega nadzora osnovne bolezni povzročili porast linearne rasti.

Med zdravljenjem z risperidonom je treba tudi redno izvajati teste za preverjanje prisotnosti ekstrapiramidnih simptomov in drugih motenj gibanja.

Za posebna priporočila za odmerjanje pri otrocih in mladostnikih glejte poglavje 4.2. Pomožne snovi

Laktoza: Filmsko obložene tablete vsebujejo laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco

za galaktozo, odsotnostjo encima laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Natrij: To zdravilo vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na filmsko obloženo tableto, kar v bistvu pomeni »brez natrija«.

Interakcije povezane s farmakodinamiko

Zdravila, ki podaljšujejo interval QT

Kot pri drugih antipsihotičnih zdravilih se svetuje previdnost pri sočasnem predpisovanju risperidona z zdravili, ki podaljšujejo interval QT, kot so antiaritmiki (npr. kinidin, dizopiramid, prokainamid, propafenon, amiodaron, sotalol), triciklični antidepresivi (npr. amitriptilin), tetraciklični antidepresivi (npr. maprotilin), nekateri antihistaminiki, drugi antipsihotiki, nekateri antimalariki (npr. kinin in meflokin) ter zdravili, ki povzročajo motnje v ravnovesju elektrolitov (hipokaliemija, hipomagneziemija), bradikardijo, ali zdravili, ki zavirajo presnovo risperidona v jetrih. Ta seznam je indikativen in ni popoln.

Zdravila, ki delujejo na osrednji živčni sistem in alkohol

Risperidon je treba uporabljati previdno v kombinaciji z drugimi učinkovinami, ki delujejo na osrednji živčni sistem, zlasti z alkoholom, opiati, antihistaminiki in benzodiazepini, zaradi povečanega tveganja sedacije.

Levodopa in dopaminski agonisti

Risperidon lahko deluje kot antagonist levodope in drugih agonistov dopamina. Če ocenimo, da je ta kombinacija potrebna, zlasti v končni fazi Parkinsonove bolezni, moramo predpisati najnižji učinkoviti odmerek vsakega zdravila.

Zdravila s hipotenzivnim učinkom

Klinično pomembno hipotenzijo so v obdobju po začetku trženja zdravila opazili pri sočasni uporabi risperidona in antihipertenzivov.

Paliperidon

Sočasna uporaba peroralnih oblik risperidona s paliperidonom ni priporočljiva, ker je paliperidon aktivni presnovek risperidona, zato lahko pri sočasni uporabi obeh pride do aditivne izpostavljenosti aktivni antipsihotični frakciji.

Psihostimulansi

Sočasna uporaba psihostimulansov (npr. metilfenidata) in risperidona lahko vodi do ekstrapiramidnih simptomov ob spreminjanju enega ali obeh zdravljenj (glejte poglavje 4.4).

Interakcije povezane s farmakokinetiko

Hrana ne vpliva na absorpcijo risperidona.

Risperidon se presnavlja pretežno preko CYP2D6 in v manjši meri preko CYP3A4. Risperidon in njegov aktivni presnovek 9-hidroksi-risperidon sta substrata P-glikoproteina (P-gp). Učinkovine, ki spreminjajo delovanje CYP2D6, ali učinkovine, ki močno zavirajo ali inducirajo delovanje CYP3A4 in/ali P-gp, lahko vplivajo na aktivno antipsihotično frakcijo risperidona.

Močni zaviralci CYP2D6

Sočasna uporaba risperidona z močnimi zaviralci CYP2D6 lahko zviša plazemske koncentracije risperidona, v manjši meri pa koncentracijo aktivne antipsihotične frakcije (npr. paroksetin, glejte spodaj). Verjetno tudi ostali zaviralci CYP2D6, kot je kinidin na podoben način vplivajo na koncentracijo risperidona v plazmi. Preden začnemo sočasno uporabljati ali ukinemo paroksetin, kinidin ali drug močen zaviralec CYP2D6 v velikih odmerkih, je treba odmerek risperidona ponovno oceniti.

Zaviralci CYP3A4 in/ali P-gp

Sočasna uporaba risperidona z močnim zaviralcem CYP3A4 in/ali P-gp lahko pomembno zviša plazemske koncentracije aktivne antipsihotične frakcije risperidona. Ob sočasni uvedbi ali ukinitvi itrakonazola ali drugega močnega zaviralca CYP3A4 in/ali P-gp, je treba odmerek risperidona ponovno oceniti.

Induktorji CYP3A4 in/ali P-gp

Sočasna uporaba risperidona z močnim induktorjem CYP3A4 in/ali P-gp lahko zniža plazemske koncentracije aktivne antipsihotične frakcije risperidona. Ob sočasni uvedbi ali ukinitvi karbamazepina ali drugega močnega induktorja CYP3A4 in/ali P-gp, je treba odmerek risperidona ponovno oceniti. Učinek CYP3A4 induktorjev je odvisen od časa. Maksimalni učinek dosežejo najmanj dva tedna po indukciji. Nasprotno pa lahko pri prenehanju zdravljenja indukcija CYP3A4 upada najmanj dva tedna.

Zdravila, ki se močno vežejo na beljakovine

Klinično pomembnega izpodrinjanja posameznega zdravila iz beljakovin v plazmi pri sočasni uporabi risperidona z zdravili, ki se močno vežejo na beljakovine, ni.

Pri sočasni uporabi zdravil je treba upoštevati informacije o zdravilu glede presnovne poti in možnosti glede prilagoditve odmerka.

Pediatrična populacija

Študije medsebojnega delovanja so bile izvedene samo pri odraslih. Pomembnost izidov teh študij pri pediatrični populaciji ni znana.

Pri otrocih in mladostnikih uporaba risperidona skupaj s psihostimulanti (npr. metilfenidatom) ni vplivala na farmakokinetiko in učinkovitost risperidona.

Primeri

Primeri zdravil, ki lahko vplivajo na delovanje risperidona in tistih, ki na njegovo delovanje ne vplivajo so opisani spodaj:

Delovanje drugih zdravil na farmakokinetiko risperidona Protimikrobna zdravila:

• eritromicin, zmeren zaviralec CYP3A4 in P-gp ne spremeni farmakokinetike risperidona in njegove aktivne antipsihotične frakcije.

• rifampicin, močen induktor CYP3A4 in P-gp znižuje plazemske koncentracije aktivne antipsihotične frakcije risperidona.

  Antiholinesteraze:

• donepezil in galantamin, substrata CYP2D6 in CYP3A4 ne kažeta klinično pomembnega učinka na farmakokinetiko risperidona in njegove aktivne antipsihotične frakcije.

  Antiepileptiki:

• karbamazepin, močan induktor CYP2D6 in P-gp znižuje plazemske koncentracije aktivne antipsihotične frakcije risperidona. Podoben učinek lahko pričakujemo pri fenitoinu in fenobarbitalu, ki inducirajo CYP3A4 jetrne encime kot tudi P-glikoprotein (P-gp).

• topiramat zmerno zmanjša biološko uporabnost risperidona, ne pa njegove antipsihotične frakcije, zato ta interakcija ni klinično pomembna.

  Antimikotiki:

• itrakonazol, močan zaviralec CYP3A4 in P-gp, je pri odmerku 200 mg/dan in odmerku risperidona 2 do 8 mg/dan, zvišal plazemske koncentracije aktivne antipsihotične frakcije za približno 70 %.

• ketokonazol, močan zaviralec CYP3A4 in P-gp je pri odmerku 200 mg/dan zvišal plazemske koncentracije risperidona in znižal plazemske koncentracije 9-hidroksi-risperidon.

  Antipsihotiki:

• fenotiazini lahko zvišajo plazemsko koncentracijo risperidona, ne pa koncentracije aktivne antipsihotične frakcije.

  Protivirusna zdravila:

• zaviralci proteaze: podatkov iz kliničnih študij ni na voljo. Ritonavir je močen zaviralec CYP3A4 in šibek zaviralec CYP2D6, ritonavir in z ritonavirjem okrepljeni zaviralci proteaze lahko zvišajo koncentracije aktivne antipsihotične frakcije. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta:

• nekateri zaviralci adrenergičnih receptorjev beta lahko zvišajo plazemsko koncentracijo risperidona, ne pa koncentracije aktivne antipsihotične frakcije. Zaviralci kalcijevih kanalčkov:

• verapamil, zmeren zaviralec CYP3A4 in P-gp zviša plazemsko koncentracijo risperidona in njegove aktivne antipsihotične frakcije.

  Zdravila z delovanjem na prebavila:

• antagonisti histaminskih receptorjev H^2: cimetidin in ranitidin, šibka zaviralca CYP3A4 in CYP2D6, zvišata biološko uporabnost risperidona in mejne koncentracije aktivne antipsihotične frakcije.

  Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) in triciklični antidepresivi:

• fluoksetin, močan zaviralec CYP2D6, zviša plazemske koncentracije risperidona, manj pa koncentracije aktivne antipsihotične frakcije.

• paroksetin, močan zaviralec CYP2D6, zviša plazemske koncentracije risperidona in manj plazemske koncentracije aktivne antipsihotične frakcije pri odmerkih do 20 mg/dan. Večji odmerki paroksetina lahko zvišajo plazemske koncentracije aktivne antipsihotične frakcije risperidona.

• triciklični antidepresivi lahko zvišajo plazemske koncentracije risperidona, ne pa koncentracije aktivne antipsihotične frakcije. Amitriptilin ne vpliva na farmakokinetiko risperidona ali njegove aktivne antipsihotične frakcije.

• sertralin, šibek zaviralec CYP2D6 in fluvoksamin, šibek zaviralec CYP3A4, v odmerkih do 100 mg/dan nista povezana s klinično pomembnimi spremembami koncentracije aktivne antipsihotične frakcije risperidona. Vendar pa lahko odmerki sertralina ali fluvoksamina, večjih od 100 mg/dan, zvišajo koncentracije aktivne antipsihotične frakcije risperidona.

  Delovanje risperidona na farmakokinetiko drugih zdravil Antiepileptiki:

• risperidon ne kaže klinično pomembnega učinka na farmakokinetiko valproata ali topiramata.

  Antipsihotiki:

• aripiprazol, substrat CYP2D6 in CYP3A4: tablete ali injekcije risperidona ne vplivajo na skupno farmakokinetiko aripiprazola in njegovega aktivnega presnovka, dehidroaripiprazola.

  Glikozidi digitalisa:

• risperidon nima klinično pomembnega učinka na farmakokinetiko digoksina. Litij:

• risperidon ne kaže klinično pomembnega učinka na farmakokinetiko litija.

  Sočasna uporaba risperidona in furosemida

• Glejte poglavje 4.4 glede povečane smrtnosti pri starejših bolnikih z demenco, ki sočasno prejemajo furosemid.

Nosečnost

O uporabi risperidona v času nosečnosti pri ženskah ni dovolj podatkov. V študijah na živalih risperidon ni bil teratogen, so se pa pokazali ostali vplivi na sposobnost razmnoževanja (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano.

Novorojenčki žensk, ki so v zadnjem trimesečju nosečnosti jemale antipsihotike (vključno z risperidonom), so izpostavljeni tveganju za pojav neželenih učinkov, kot so ekstrapiramidalni in/ali odtegnitveni simptomi. Ti simptomi se lahko razlikujejo glede resnosti in časa trajanja po porodu. Poročali so o agitaciji, hipertoniji, hipotoniji, tremorju, somnolenci, respiratorni stiski ali motnjah hranjenja. Zato je treba novorojenčke skrbno spremljati.

Risperidon naj se zato uporablja med nosečnostjo le, kadar je to nujno potrebno. Če je v času nosečnosti potrebna ukinitev, ne sme biti nenadna.

Dojenje

Študije na živalih so pokazale, da se risperidon in 9-hidroksi-risperidon izločata v mleko. Dokazano je bilo, da se risperidon in 9-hidroksi-risperidon v manjših količinah izločata tudi v materino mleko pri človeku. Podatkov o neželenih učinkih pri dojenih otrocih ni na voljo. Zato morate pretehtati prednosti dojenja glede na možna tveganja za otroka.

Plodnost

Tako kot druga zdravila, ki so antagonisti dopaminskih receptorjev D2, tudi risperidon zviša koncentracije prolaktina. Hiperprolaktinemija lahko zavre hipotalamični gonadoliberin (GnRH-Gonadotropin-releasing hormone) in povzroči zmanjšano izločanje gonadotropina v hipofizi. To lahko zavira reproduktivno funkcijo tako, da oslabi steroidogenezo spolnih žlez pri moških in ženskih bolnikih.

V nekliničnih študijah niso opazili pomembnih učinkov.

Risperidon ima lahko blag ali zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev zaradi možnega vpliva na živčni sistem in vid (glejte poglavje 4.8). Zato je treba bolnike opozoriti, naj ne vozijo in ne upravljajo strojev, dokler ne bodo poznali svojega odziva na zdravilo.

Neželeni učinki zdravila, o katerih so poročali najpogosteje (incidenca ≥ 10 %) so parkinsonizem, sedacija/somnolenca, glavobol in nespečnost.

Neželeni učinki za katere je verjetno, da so povezani z odmerkom, so vključevali parkinsonizem in akatizijo.

V nadaljevanju so navedeni vsi neželeni učinki, o katerih so poročali v kliničnih preskušanjih iz izkušenj po prihodu risperidona na trg, po pogostnosti določenih pri kliničnih preskušanjih. Pri razvrščanju neželenih učinkov so upoštevali naslednje ocene pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10,000), in neznana pogostnost (pogostnosti iz razpoložljivih podatkov ni mogoče oceniti).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

a) Hiperprolaktinemija lahko v nekaterih primerih povzroči ginekomastijo, motnje menstrualnega ciklusa, amenorejo, anovulacijo, galaktorejo, motnje plodnosti, zmanjšan libido, erektilno disfunkcijo.

b) V kliničnih preskušanjih, kontroliranih s placebom, so poročali o sladkorni bolezni pri 0,18 % preiskovancev, ki so prejemali risperidon, v primerjavi z 0,11

% v skupini s placebom. Skupna incidenca iz vseh kliničnih preskušanj je bila 0,43 % za vse preiskovance, ki so prejemali risperidon.

c) Ni bilo opaženo v kliničnih študijah z risperidonom, vendar opaženo v obdobju trženja risperidona.

^d) Pojavi se lahko ekstrapiramidna motnja: parkinsonizem (čezmerno izločanje sline, togost mišično-skeletnega sistema, parkinsonizem, slinjenje, pojav okorelosti, bradikinezija, hipokinezija, obraz maske, mišična napetost, akinezija, okorel vrat, mišična rigidnost, parkinsonska hoja in nenormalen glabelarni refleks, parkinsonski tremor v mirovanju), akatizija (akatizija, nemir, hiperkinezija in sindrom nemirnih nog), tremor, diskinezija (diskinezija, trzanje mišic, horeoatetoza, atetoza in mioklonus), distonija.

Distonija vključuje distonijo, hipertonijo, tortikolis, nehotno krčenje mišic, mišične kontrakcije, blefarospazem, zavijanje oči, paralizo jezika, obrazni krč, laringospazem, miotonijo, opistotonus, orofaringealni krč, plevrototonus, krč jezika in trizem. Omeniti je treba, da je vključen širši spekter simptomov, ki niso nujno ekstrapiramidnega izvora. Nespečnost vključuje: težave ob uspavanju (začetna nespečnost), prebujanje ponoči (srednjo nespečnost); Konvulzije vključujejo: konvulzije grand mal; Motnje menstruacije vključujejo: neredne menstruacije, oligomenoreja; Edemi vključujejo: generalizirani edem, periferni edem, edem, pri katerem ob pritisku prsta na tkivo nastane vdolbina.

Neželeni učinki, ki so bili zabeleženi pri formulacijah s paliperidonom

Paliperidon je aktivni presnovek risperidona, zato sta profila neželenih učinkov teh spojin (vključujoč oboje, peroralne oblike in oblike za injiciranje) povezana eden z drugim.

Dodatno so poleg zgoraj navednih neželenih učinkov, pri uporabi izdelkov s paliperidonom, zabeležili naslednje neželene učinke, zato se lahko pojavijo tudi pri risperidonu.

Srčne bolezni: posturalni ortostatski tahikardni sindrom

Učinki, vezani na celotno skupino zdravil

Kot pri drugih antipsihotičnih zdravilih so po začetku trženja risperidona zelo redko poročali o primerih podaljšanja intervala QT. Drugi kardiološki učinki pri tej skupini zdravil, o katerih so poročali pri uporabi antipsihotikov, ki podaljšajo interval QT, vključujejo ventrikularno aritmijo, ventrikularno fibrilacijo, ventrikularno tahikardijo, nenadno smrt, srčni zastoj in torsades de pointes.

V zvezi z uporabo antipsihotičnih zdravil poročajo o primerih venskega tromboembolizma, vključno s primeri pljučne embolije in primeri globoke venske tromboze z neznano pogostnostjo.

Pridobivanje telesne mase

Z združevanjem podatkov iz 6 do 8 tedenskih, s placebom nadzorovanih preskušanj, so primerjali odstotke odraslih bolnikov s shizofrenijo, ki so prejemali risperidon in placebo, ki so izpolnjevali kriterij povečanja telesne mase to je za ≥ 7% povečanje telesne mase in ugotovili statistično značilno večjo nagnjenost k povečanju telesne mase pri risperidonu (18 %) v primerjavi s placebom (9 %). Z združevanjem podatkov iz 3-tedenskih, s placebom nadzorovanih preskušanj pri odraslih bolnikih z akutno manijo, je bil opazovani dogodek - povečanje telesne mase ≥ 7% na koncu preskušanja, primerljivo v skupinah, ki sta prejemali risperidon (2,5 %) in placebo (2,4 %) in je bilo rahlo večje v aktivni kontrolni skupini (3,5 %).

V dolgoročnih študijah pri otrocih in mladostnikih z vedenjskimi motnjami in drugimi razdiralnimi motnjami vedenja, se je po 12 mesecih zdravljenja, telesna masa povprečno povečala za 7,3 kg. Pričakovano povečanje telesne mase pri normalnih otrocih med 5 in 12 letom starosti, je 3 do 5 kg na leto. Od 12-16 leta starosti deklice še vedno pridobivajo 3 do 5 kg na leto, medtem ko fantje pridobivajo približno 5 kg na leto.

Dodatne informacije za posebne skupine bolnikov

Neželeni učinki zdravila, o katerih so pogosteje kot pri odraslih bolnikih poročali pri starejših bolnikih z demenco ali pediatričnih bolnikih, so opisani v nadaljevanju:

Starejši bolniki z demenco

Pri starejših bolnikih z demenco so v kliničnih preskušanjih poročali o prehodnem ishemičnem napadu in možgansko-žilnih dogodkih, s pogostnostjo 1,4 % oziroma 1,5 %. Dodatno so se naslednji neželeni učinki pojavljali pri starejših bolnikih z demenco s pogostnostjo ≥ 5 % in vsaj dvakrat večjo pogostnostjo kot pri ostali odrasli populaciji: okužbe urinarnega trakta, periferni edem, letargija in kašelj.

Pediatrična populacija

V splošnem pri otrocih pričakujemo podobne vrste neželenih učinkov, kot so bili opaženi pri odraslih. Naslednji neželeni učinki so bili pri pediatričnih bolnikih (5 do 17 let) poročani s pogostnostjo ≥ 5 % in vsaj dvakrat pogosteje kot v kliničnih preskušanjih pri odraslih: somnolenca/sedacija, utrujenost, glavobol, povečan apetit, bruhanje, okužba zgornjih dihal, zamašen nos, bolečine v trebuhu, omotica, kašelj, zvišana telesna temperatura, tremor, driska, enureza. Učinek dolgotrajnega zdravljenja z risperidonom na spolno dozorevanje in višino ni bil zadostno raziskan (glejte podpoglavje poglavja 4.4

»Pediatrična populacija«).

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na:

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0) 8 2000 500, Faks: +386 (0) 8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si.

Simptomi

Na splošno so poročali predvsem o znakih in simptomih, ki so posledica okrepljenih znanih farmakoloških učinkov risperidona. Ti vključujejo zaspanost in sedacijo, tahikardijo, hipotenzijo ter ekstrapiramidne učinke. Pri prevelikem odmerjanju so poročali o podaljšanju intervala QT in konvulzijah. O torsades de pointes so poročali v povezavi s prevelikimi odmerki sočasne uporabe risperidona in paroksetina.

V primerih akutnega prevelikega odmerjanja je treba upoštevati možnost, da je bolnik zaužil več zdravil hkrati.

Obvladovanje

Vzpostavimo in vzdržujemo proste dihalne poti ter zagotovimo primerno oksigenacijo in ventilacijo. Uporaba aktivnega oglja hkrati z odvajalom je smiselna le, če je bilo zdravilo zaužito pred manj kot eno uro. Nemudoma moramo pričeti z nadzorom srčnožilnega sistema, vključno z neprekinjenim snemanjem EKG za ugotavljanje morebitnih aritmij.

Za risperidon ni specifičnega antidota, zato uporabljamo ustrezne podporne ukrepe. Hipotenzijo in cirkulatorni kolaps zdravimo z ustreznimi ukrepi kot so dajanje intravenskih tekočin in/ali simpatikomimetikov. Če se pojavijo hudi ekstrapiramidni

simptomi, se uporabi antiholinergično zdravilo. Dokler bolnik popolnoma ne okreva, ga moramo skrbno spremljati.