Piramil 2,5 mg tablete

− Zdravljenje hipertenzije

− Kardiovaskularna preventiva: zmanjšanje kardiovaskularne obolevnosti in umrljivosti

pri bolnikih z:

o manifestirano aterotrombotično kardiovaskularno boleznijo (anamnezo koronarne srčne bolezni ali možganske kapi ali periferno žilno boleznijo) ali

• sladkorno boleznijo in vsaj enim kardiovaskularnim dejavnikom tveganja (glejte poglavje 5.1).

  − Zdravljenje bolezni ledvic:

• definirane kot začetna glomerularna diabetična nefropatija s prisotnostjo mikroalbuminurije,

• definirane kot manifestirana glomerularna diabetična nefropatija s prisotnostjo makroproteinurije pri bolnikih z vsaj enim kardiovaskularnim dejavnikom tveganja (glejte poglavje 5.1),

• definirane kot manifestirana glomerularna nediabetična nefropatija s prisotnostjo makroproteinurije ≥ 3 g/dan (glejte poglavje 5.1).

  − Zdravljenje simptomatskega srčnega popuščanja

  − Sekundarna preventiva po akutnem miokardnem infarktu: zmanjšanje umrljivosti v akutni fazi miokardnega infarkta pri bolnikih s kliničnimi znaki srčnega popuščanja z začetkom > 48 ur po akutnem miokardnem infarktu.

Odmerjanje

Priporočljivo je, da se zdravilo Piramil jemlje vsak dan ob istem času.

Zdravilo Piramil se lahko jemlje pred obroki, med njimi ali po njih, ker uživanje hrane ne vpliva na biološko uporabnost (glejte poglavje 5.2).

Zdravilo Piramil je treba zaužiti s tekočino. Zdravila se ne sme žvečiti ali zdrobiti.

Odrasli

Bolniki, ki se zdravijo z diuretiki

Po uvedbi zdravljenja z zdravilom Piramil se lahko pojavi hipotenzija; verjetnejša je pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z diuretiki. Pri takšnih bolnikih je zato potrebna previdnost, saj jim lahko primanjkuje tekočine in/ali soli.

Če je mogoče, je uporabo diuretika potrebno prekiniti 2 ali 3 dni pred začetkom

zdravljenja z zdravilom Piramil (glejte poglavje 4.4).

Pri hipertenzivnih bolnikih, ki jim diuretika ni mogoče ukiniti, je treba zdravljenje z zdravilom Piramil začeti z odmerkom 1,25 mg. Kontrolirati je treba delovanje ledvic in kalija v serumu. Odmerek zdravila Piramil je treba prilagoditi glede na ciljni krvni tlak.

Hipertenzija

Odmerek je treba prilagoditi posameznemu bolniku glede na njegove značilnosti (glejte

poglavje 4.4) in urejenost krvnega tlaka.

Zdravilo Piramil je mogoče uporabljati v monoterapiji ali v kombinaciji z drugimi

skupinami antihipertenzivnih zdravil (glejte poglavja 4.3, 4.4, 4.5 in 5.1).

Začetni odmerek

Zdravljenje z zdravilom Piramil je treba začeti postopoma s priporočenim začetnim odmerkom 2,5 mg na dan.

Bolnikom z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron se lahko krvni tlak po prvem odmerku prekomerno zniža. Za takšne bolnike je priporočljiv začetni odmerek 1,25 mg, uvedba zdravljenja pa mora potekati pod zdravniškim nadzorom (glejte poglavje 4.4).

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

Odmerek lahko podvojimo v presledkih od dva do štiri tedne, tako da postopoma dosežemo ciljni krvni tlak. Največji dovoljeni odmerek zdravila Piramil je 10 mg na dan. Običajno se odmerek uporabi enkrat na dan.

Kardiovaskularna preventiva

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 2,5 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja učinkovine lahko odmerek postopoma povečujemo. Priporočeno podvajanje odmerka je v presledkih od enega do dveh tednov zdravljenja in ga - po nadaljnjih dveh do treh tednih - povečati do ciljnega vzdrževalnega odmerka 10 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Glejte tudi odmerjanje za bolnike, ki se zdravijo z diuretiki, zgoraj.

Zdravljenje bolezni ledvic

Bolniki s sladkorno boleznijo in mikroalbuminurijo

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 1,25 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja učinkovine lahko odmerek kasneje povečujemo. Priporočeno podvajanje odmerka na 2,5 mg enkrat na dan je po dveh tednih zdravljenja, nato pa na 5 mg po nadaljnjih dveh tednih zdravljenja.

Bolniki s sladkorno boleznijo in vsaj enim kardiovaskularnim dejavnikom tveganja

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 2,5 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja učinkovine lahko odmerek kasneje povečujemo. Priporočeno podvajanje dnevnega odmerka na 5 mg zdravila Piramil je po enem do dveh tednih zdravljenja, nato pa na 10 mg zdravila Piramil po nadaljnjih dveh do treh tednih zdravljenja. Ciljni dnevni odmerek je 10 mg.

Bolniki z definirano nediabetično nefropatijo s prisotnostjo makroproteinurije ≥ 3 g/dan.

Začetni odmerek

Priporočeni začetni odmerek je 1,25 mg zdravila Piramil enkrat na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

V odvisnosti od bolnikovega prenašanja učinkovine lahko odmerek kasneje povečujemo. Priporočeno podvajanje enkratnega dnevnega odmerka na 2,5 mg je po dveh tednih zdravljenja, nato pa na 5 mg po nadaljnjih dveh tednih zdravljenja.

Simptomatsko srčno popuščanje

Začetni odmerek

Pri bolnikih, stabiliziranih z diuretičnim zdravljenjem, je priporočen začetni odmerek

1,25 mg na dan.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

Odmerek zdravila Piramil se lahko podvoji vsaka dva do tri tedne, do največjega dnevnega odmerka 10 mg. Po možnosti je treba zdravilo vzeti dvakrat na dan.

Sekundarna preventiva po akutnem miokardnem infarktu in s srčnim popuščanjem

Začetni odmerek

Pri klinično in hemodinamsko stabilnem bolniku je 48 ur po miokardnem infarktu začetni odmerek 2,5 mg dvakrat na dan tri dni. Če bolnik ne prenese začetnega odmerka 2,5 mg, je treba pred povečanjem na 2,5 mg in 5 mg dvakrat na dan dva dni uporabiti odmerek 1,25 mg dvakrat na dan. Če odmerka ni mogoče povečati na 2,5 mg dvakrat na dan, je treba zdravljenje prekiniti.

Glejte tudi odmerjanje za bolnike, ki se zdravijo z diuretiki, zgoraj. Prilagajanje odmerka in vzdrževalni odmerek

Dnevni odmerek se kasneje lahko povečuje s podvajanjem odmerka v presledkih od enega do treh dni, do doseženega ciljnega vzdrževalnega odmerka 5 mg dvakrat na dan.

Če je mogoče, je treba vzdrževalni odmerek razdeliti na jemanje 2-krat na dan.

Če odmerka ni mogoče povečati na 2,5 mg dvakrat na dan, je treba zdravljenje prekiniti. Še vedno ni dovolj izkušenj z zdravljenjem bolnikov s hudim srčnim popuščanjem (NYHA IV) takoj po miokardnem infarktu. Če se zdravnik odloči za zdravljenje takšnega bolnika, je priporočljivo, da se zdravljenje začne z 1,25 mg enkrat na dan in da se vsako povečanje odmerka opravi posebej previdno.

Posebne skupine ljudi

Okvara ledvic

Bolnikom z okvaro ledvic je treba dnevni odmerek prilagoditi glede na očistek kreatinina

(glejte poglavje 5.2):

− če je očistek kreatinina ≥ 60 ml/min, začetnega odmerka (2,5 mg/dan) ni treba prilagoditi; največji dnevni odmerek je 10 mg.

− če je očistek kreatinina med 30 in 60 ml/min, začetnega odmerka ni treba prilagoditi (2,5 mg/dan); največji dnevni odmerek je 5 mg.

− če je očistek kreatinina med 10 in 30 ml/min, je začetni odmerek 1,25 mg/dan; največji dnevni odmerek je 5 mg.

− hipertenzivni bolniki na hemodializi: ramipril se rahlo dializira; začetni odmerek je 1,25 mg/dan in največji dnevni odmerek je 5 mg. Zdravilo je treba uporabiti nekaj ur po hemodializi.

Okvara jeter (glejte poglavje 5.2)

Pri bolnikih z okvaro jeter se lahko uvede zdravljenje z zdravilom Piramil le pod skrbnim

zdravniškim nadzorom; največji dnevni odmerek je 2,5 mg zdravila Piramil.

Starejši

Začetni odmerek mora biti manjši, nadaljnja povečanja odmerka pa bolj postopna, ker obstaja večja možnost pojava neželenih učinkov, zlasti pri zelo starih in slabotnih bolnikih. Preučiti je potrebno tudi zmanjšanje začetnega odmerka na 1,25 mg.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost ramiprila pri otrocih nista bili dokazani.

Podatki, ki so trenutno na voljo, so opisani v poglavjih 4.8, 5.1, 5.2 in 5.3, vendar specifičnih navodil za odmerjanje ni možno priporočiti.

Način uporabe

peroralna uporaba

• Preobčutljivost na učinkovino, katero koli pomožno snov navedeno v poglavju 6.1 ali kateri koli zaviralec ACE (angiotenzinske konvertaze).

• Anamneza angioedema (hereditarnega, idiopatičnega ali predhodnega angioedema zaradi zaviralcev ACE ali AIIRA).

• Zunajtelesno zdravljenje, med katerim pride kri v stik z negativno nabitimi površinami (glejte poglavje 4.5).

• Pomembna obojestranska stenoza ledvičnih arterij ali stenoza ledvične arterije edine delujoče ledvice.

• 2. in 3. trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

• Ramiprila se ne sme uporabljati pri bolnikih s hipotenzijo ali hemodinamsko nestabilnimi stanji.

• Sočasna uporaba zdravila Piramil in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic (hitrost glomerularne filtracije < 60 ml/min/1,73 m²) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

• Sočasna uporaba s kombinacijo sakubitril/valsartan. Zdravila Piramil se ne sme uvesti prej kot po preteku 36 ur od prejema zadnjega odmerka kombinacije sakubitril/valsartan (glejte tudi poglavji 4.4 in 4.5).

Posebne skupine bolnikov

Nosečnost: Zdravljenja z zaviralci ACE kot je ramipril ali z antagonisti receptorjev angiotenzina II (AIIRA) se ne sme začeti med nosečnostjo. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE ali AIIRA nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE/AIIRA takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

• Bolniki s posebnim tveganjem za hipotenzijo

  − Bolniki z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron

  Pri bolnikih z močno aktiviranim sistemom renin-angiotenzin-aldosteron obstaja, zaradi zavrtja ACE, možnost akutnega, izrazitega padca krvnega tlaka in poslabšanja delovanja ledvic, zlasti če je zaviralec ACE ali sočasni diuretik uporabljen prvič ali prvič v večjem odmerku.

  Pomembna aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosteron je pričakovovana in potreben je tudi zdravniški nadzor, vključno s spremljanjem krvnega tlaka, npr. pri:

  • bolnikih s hudo hipertenzijo,

  • bolnikih z dekompenziranim kongestivnim srčnim popuščanjem,

  • bolnikih s hemodinamsko pomembno motnjo dotoka v levi prekat ali iztoka iz njega (npr. stenozo aortne ali mitralne zaklopke),

  • bolnikih z enostransko stenozo ledvične arterije in drugo funkcionalno

    ledvico,

  • bolnikih, ki imajo povečano izgubo soli ali tekočine, ali le-to lahko razvijejo (vključno z bolniki, ki dobivajo diuretike),

  • bolnikih s cirozo jeter in/ali ascitesom,

  • bolnikih, ki prestajajo zahtevnejšo operacijo ali med anestezijo z

  anestetiki, ki povzročijo hipotenzijo.

  Splošno je priporočljivo pred začetkom zdravljenja odpraviti dehidracijo, hipovolemijo ali pomanjkanje soli (vendar je treba pri bolnikih s srčnim popuščanjem ukrepe za odpravo teh motenj pazljivo pretehtati v primerjavi s tveganjem za volumsko preobremenitev).

  – Dvojno zaviranje sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

  Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

  Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

  Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

  − Prehodno ali trajno srčno popuščanje po miokardnem infarktu

  − Bolniki s tveganjem za ishemijo srca ali možganov v primeru akutne hipotenzije

  Začetna obdobja zdravljenja zahtevajo poseben zdravniški nadzor.

• Starejši

  Glejte poglavje 4.2.

  Operacije

  Če je mogoče, je treba zdravljenje z zaviralci angiotenzinske konvertaze, kakršen je

  ramipril, prekiniti en dan pred operacijo.

  Spremljanje delovanja ledvic

  Pred zdravljenjem in med njim je treba spremljati delovanje ledvic in odmerek ustrezno prilagoditi, zlasti v prvih tednih zdravljenja. Bolniki z okvaro ledvic potrebujejo posebej natančno spremljanje (glejte poglavje 4.2). Obstaja tveganje za okvaro delovanja ledvic, zlasti pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem ali po presaditvi ledvice.

  Preobčutljivost/angioedem

  Med zdravljenjem z zaviralci ACE, vključno z ramiprilom, so poročali o pojavu

  angioedema (glejte poglavje 4.8).

  Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana zaradi povečanega tveganja za angioedem. Zdravljenja s kombinacijo sakubitril/valsartan se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku zdravila Piramil. Zdravljenja z zdravilom Piramil se ne sme uvesti prej kot 36 ur po zadnjem odmerku kombinacije sakubitril/valsartan (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

  Sočasna uporaba zaviralcev ACE z racekadotrilom, zaviralci tarče rapamicina pri sesalcih (mTOR - mammalian Target of Rapamycin) (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) in vildagliptinom lahko privede do povečanega tveganja za angioedem (npr. otekanja dihalnih poti ali jezika, z okvaro dihal ali brez nje) (glejte poglavje 4.5).

  Pri bolnikih, ki že prejemajo zaviralec ACE, je na začetku uporabe racekadotrila, zaviralcev mTOR (npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) in vildagliptina potrebna previdnost.

  Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, vključno z zdravilom Piramil, je bil poročan intestinalni angioedem (glejte poglavje 4.8). Ti bolniki so imeli bolečine v trebuhu (z ali brez navzee in bruhanja).

  V primeru angioedema je treba prekiniti zdravljenje z zdravilom Piramil.

  Nemudoma je treba uvesti nujno zdravljenje. Bolnika je treba opazovati vsaj 12 do 24

  ur in ga odpustiti šele po popolnem izginotju simptomov.

  Anafilaktične reakcije med desenzibilizacijo

  Med zavrtjem ACE se povečata verjetnost in izrazitost anafilaktičnih in anafilaktoidnih reakcij na strupe žuželk in druge alergene. Pred desenzibilizacijo je treba preučiti začasno prenehanje zdravljenja z zdravilom Piramil.

  Spremljanje elektrolitov: hiperkaliemija/serumski kalij

  Pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, vključno z zdravilom Piramil, so opazili hiperkaliemijo. Zaviralci ACE lahko povzročijo hiperkaliemijo, ker zavirajo sproščanje aldosterona. Učinek pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic navadno ni znaten. Vendar pa se pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, bolnikih, ki so starejši od 70 let, bolnikih z neurejeno sladkorno boleznijo, bolnikih s stanji, kot so dehidracija, akutna dekompenzacija srca, metabolična acidoza in/ali pri bolnikih, ki jemljejo prehranska dopolnila s kalijem (vključno z nadomestki soli), diuretike, ki varčujejo s kalijem, in druga zdravila, ki zvišujejo koncentracijo kalija v plazmi, npr. trimetoprim ali kotrimoksazol, poznan tudi kot trimetoprim/sulfametoksazol, in zlasti antagoniste aldosterona ali antagoniste angiotenzinskih receptorjev, lahko pojavi hiperkaliemija. Če presodite, da je sočasna uporaba zgoraj naštetih zdravil primerna, se priporoča redno spremljanje kalija v serumu. Pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce ACE, je treba diuretike, ki varčujejo s kalijem, in antagoniste angiotenzinskih receptorjev uporabljati previdno in pri njih spremljati kalij v serumu in delovanje ledvic (glejte poglavje 4.5).

  Spremljanje elektrolitov: hiponatriemija

  Sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH) in poznejšo hiponatriemijo so opazili pri nekaterih bolnikih, ki se zdravijo z ramiprilom. Priporočljivo je redno spremljanje vrednosti natrija v serumu pri starejših in drugih bolnikih s tveganjem za hiponatriemijo.

  Nevtropenija/agranulocitoza

  Redko so zabeležili nevtropenijo/agranulocitozo, kot tudi trombocitopenijo in anemijo, poročali pa so tudi o depresiji kostnega mozga. Priporočljivo je spremljanje bele krvne slike, da bi odkrili morebitno levkopenijo. Pogostejše kontrole so priporočene v začetnem obdobju zdravljenja in pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, sočasno kolagensko boleznijo (npr. eritematoznim lupusom ali sklerodermo) ter med zdravljenjem z vsemi zdravili, ki lahko spremenijo krvno sliko (glejte poglavji 4.5 in 4.8).

  Etnične razlike

  Zaviralci ACE pogosteje povzročijo angioedem pri črncih kot nečrncih.

  Tako kot drugi zaviralci ACE lahko tudi ramipril manj učinkovito zniža krvni tlak pri črncih kot nečrncih, verjetno zaradi večje prevalence hipertenzije z majhno koncentracijo renina pri črni hipertenzivni populaciji.

  Kašelj

  Med uporabo zaviralcev ACE je opisan kašelj. Značilno je ta kašelj neproduktiven, trdovraten in po prekinitvi zdravljenja izgine. V diferencialni diagnostiki kašlja je treba upoštevati kašelj zaradi zaviralca ACE.

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4 in 5.1)

Kontraindicirane kombinacije

Zunajtelesna zdravljenja, med katerimi pride kri v stik z negativno nabitimi površinami, kot je dializa ali hemofiltracija z določenimi visokopretočnimi membranami (npr. poliakrilonitrilnimi membranami) in afereza lipoproteina majhne gostote z dekstranovim sulfatom, zaradi večjega tveganja za hude anafilaktoidne reakcije (glejte poglavje 4.3). Če je takšno zdravljenje potrebno, je treba uporabiti drugačno vrsto dializne membrane ali drugo skupino antihipertenzivov.

Zdravila, ki povečujejo tveganje za angioedem: Sočasna uporaba zaviralcev ACE s kombinacijo sakubitril/valsartan je kontraindicirana, ker povečuje tveganje za angioedem (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

Previdnostni ukrepi

Zdravila, ki povečujejo tveganje za angioedem: Sočasna uporaba zaviralcev ACE z

zaviralci NEP (npr. racekadotrilom), zaviralci mTOR (npr. sirolimusom, everolimusom,

temsirolimusom) in zaviralci DDP-IV (npr. vildagliptinom) lahko privede do povečanega tveganja za angioedem (glejte poglavje 4.4). Previdnost je potrebna na začetku zdravljenja.

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij in druge učinkovine, ki zvišujejo koncentracijo kalija v plazmi (vključno z antagonisti angiotenzina II, takrolimusom): Čeprav serumski kalij običajno ostane v normalnih mejah, se pri nekaterih bolnikih, zdravljenih z ramiprilom, lahko pojavi hiperkaliemija. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolakton, triamteren ali amilorid), prehranska dopolnila s kalijem ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko povzročijo znatno povečanje kalija v serumu. Pri sočasni uporabi ramiprila z drugimi zdravili, ki povečajo kalij v serumu, kot sta trimetoprim in kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), je potrebna previdnost, saj je za trimetoprim znano, da deluje kot diuretik, ki varčuje s kalijem, podobno kot amilorid. Zato kombinacija ramiprila z zgoraj omenjenimi zdravili ni priporočljiva. Če je sočasna uporaba indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto spremljati kalij v serumu.

Ciklosporin: Pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s ciklosporinom se lahko pojavi hiperkaliemija. Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Heparin: Pri sočasni uporabi zaviralcev ACE s heparinom se lahko pojavi hiperkaliemija. Priporočljivo je spremljanje kalija v serumu.

Antihipertenzivna zdravila (npr. diuretiki) in druge snovi, ki lahko znižajo krvni tlak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetiki, akutno pitje alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Pričakujemo lahko večje tveganje za hipotenzijo (glejte poglavje 4.2 za diuretike).

Vazopresorski simpatikomimetiki in druge snovi (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin), ki lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek zdravila Piramil: Priporočljivo je nadziranje krvnega tlaka.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatiki in druge snovi, ki lahko spremenijo število krvnih celic: Večja verjetnost hematoloških reakcij (glejte poglavje 4.4).

Soli litija: Zaviralci ACE lahko zmanjšajo izločanje litija in tako posledično povečajo toksične učinke litija. Kontrolirati je treba koncentracijo litija.

Antidiabetična zdravila, vključno z insulinom: Pojavi se lahko hipoglikemična reakcija. Priporočljivo je kontrolirati glukozo v krvi.

Nesteroidna protivnetna zdravila in acetilsalicilna kislina: Pričakujemo lahko zmanjšan antihipertenziven učinek zdravila Piramil. Poleg tega lahko sočasno zdravljenje z zaviralci ACE in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili poveča tveganje poslabšanja delovanja ledvic in zvišanje kalija v krvi.

Nosečnost

Uporaba zdravila Piramil ni priporočljiva v prvem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.4) in je kontraindicirana v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.3).

Epidemiološki podatki niso pokazali teratogenega učinka pri nosečnicah, ki so bile v prvem trimesečju nosečnosti izpostavljene zaviralcem ACE, vendar pa majhnega povečanja tveganja ni možno izključiti. Pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, je treba čim prej preiti na alternativno antihipertenzivno zdravljenje z uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo v nosečnosti; razen, če se oceni, da je nadaljnje zdravljenje z zaviralci ACE nujno. Ob potrjeni nosečnosti je treba zdravljenje z zaviralci ACE takoj prekiniti in, če je primerno, začeti alternativno zdravljenje.

Izpostavljenost zdravljenju z zaviralcem ACE/antagonisti receptorjev angiotenzina II (AIIRA) v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti lahko povzroči fetotoksične učinke pri človeku (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela zakostenitev lobanje) in toksične učinke pri novorojenčku (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte tudi poglavje 5.3). V primeru izpostavljenosti zaviralcem ACE od drugega trimesečja nosečnosti dalje se priporoča ultrazvočni pregled lobanje in delovanja ledvic. Otroke, katerih matere so prejemale zaviralce ACE, je treba pozorno spremljati zaradi možnosti pojava hipotenzije, oligurije in hiperkaliemije (glejte tudi poglavji 4.3 in 4.4).

Dojenje

Zaradi nezadostnih podatkov o uporabi ramiprila med dojenjem (glejte poglavje 5.2), njegova uporaba v tem obdobju ni priporočljiva. Prednost imajo alternativna zdravila z bolj uveljavljenim varnostnim profilom za uporabo med dojenjem. To še posebej velja pri dojenju novorojenčkov ali nedonošenčkov.

Nekatere neželene reakcije (npr. nekateri simptomi znižanega krvnega tlaka, kot je omotica) lahko oslabijo zmožnost koncentracije in reagiranja, zato so nevarni v okoliščinah, v katerih so te sposobnosti še posebej pomembne (npr. pri upravljanju vozil ali strojev).

To se lahko zgodi zlasti na začetku zdravljenja ali po prehodu z drugih zdravil. Po prvem odmerku ali poznejših povečanjih odmerka več ur ni priporočljivo, da bolnik vozi ali upravlja stroje.

Povzetek varnostnega profila

Varnostni profil ramiprila vključuje dolgotrajen suh kašelj in reakcije zaradi hipotenzije. Resni neželeni učinki so angioedem, hiperkaliemija, okvara ledvic ali jeter, pankreatitis, hude kožne reakcije in nevtropenija/agranulocitoza.

Tabelarični prikaz neželenih učinkov

Neželeni učinki so opredeljeni po naslednjem dogovoru:

Zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000), neznana pogostnost (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Pediatrična populacija

Varnost ramiprila so opazovali pri 325 otrocih in mladostnikih, starih 2 – 16 let v dveh kliničnih študijah. Medtem ko je narava in resnost neželenih dogodkov podobna kot pri odraslih, je pogostnost pri naslednjih neželenih dogodkih pri otrocih večja:

• tahikardija, zamašen nos in rinitis: pogosto (≥ 1/100 do < 1/10) pri pediatrtični

  populaciji in občasno (≥ 1/1.000 do < 1/100) pri odraslih.

• konjunktivitis: pogosto (≥ 1/100 do < 1/10) pri pediatrični populaciji in pri odraslih

  redko (≥ 1/10.000 do < 1/1.000).

• tremor in urtikarija: občasno (≥ 1/1.000 do < 1/100) pri pediatrični populaciji in pri

odraslih redko (≥ 1/10.000 do < 1/1.000).

Na splošno se varnostni profil ramiprila pri pediatrični populaciji ne razlikuje bistveno od

varnostnega profila pri odraslih.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na

Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana; Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si

Simptomi

Simptomi prevelikega odmerka zaviralcev ACE vključujejo čezmerno periferno vazodilatacijo (z izrazito hipotenzijo, šokom), bradikardijo, elektrolitske motnje in odpoved ledvic.

Ukrepanje

Bolnika je treba natančno spremljati, zdravljenje pa je simptomatsko in podporno. Med priporočljivimi ukrepi so primarna detoksifikacija (izpiranje želodca, uporaba adsorbensov) in ukrepi za obnovitev hemodinamske stabilnosti, vključno z uporabo adrenergičnih agonistov alfa 1 ali angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni presnovek ramiprila, se s hemodializo slabo odstrani iz krvnega obtoka.