Epilepsija

Gabapentin je indiciran kot dopolnilna terapija pri zdravljenju parcialnih epileptičnih napadov s sekundarno generalizacijo in brez nje pri odraslih in otrocih, starih 6 let in več (glejte poglavje 5.1).

Gabapentin je indiciran kot monoterapija pri zdravljenju parcialnih epileptičnih napadov s sekundarno generalizacijo in brez nje pri odraslih in mladostnikih, starih 12 let in več.

Zdravljenje periferne nevropatske bolečine

Gabapentin je indiciran za zdravljenje periferne nevropatske bolečine, kot sta denimo boleča diabetična nevropatija in postherpetična nevralgija pri odraslih.

Odmerjanje

Za vse indikacije je titracijska shema za uvedbo zdravljenja opisana v tabeli 1 in je priporočena za odrasle in mladostnike, stare 12 let in več. Navodila za odmerjanje za otroke, stare manj kot 12 let, so na voljo v ločenem podpoglavju tega poglavja.

Prekinitev zdravljenja z gabapentinom

V skladu z dosedanjo klinično prakso, je ob potrebi po prekinitvi zdravljenja z gabapentinom, prekinitev potrebno izvesti postopoma in v trajanju vsaj enega tedna, ne glede na indikacijo.

Epilepsija

Epilepsija tipično zahteva dolgotrajno zdravljenje. Odmerek določi lečeči zdravnik na podlagi prenašanja in učinkovitosti pri posamezniku.

Odrasli in mladostniki:

V kliničnih preskušanjih je bil učinkoviti razpon odmerjanja od 900 do 3600 mg/dan. Zdravljenje lahko začnemo s titriranjem odmerka, kot je opisano v tabeli 1, ali z dajanjem 300 mg trikrat na dan (TID) na dan 1. Po tem lahko na podlagi odziva in prenašanja pri posameznem bolniku odmerek nadalje povečujemo za 300 mg/dan vsakih 2-3 dni do največjega odmerka 3600 mg/dan. Pri posameznih bolnikih bo morda primernejše počasnejše povečevanje odmerka gabapentina. Najkrajši čas za doseganje odmerka 1800 mg/dan je en teden, za doseganje odmerka 2400 mg/dan je skupno 2 tedna in za doseganje odmerka 3600 mg/dan je skupno 3 tedne. Odmerek do 4800 mg/dan so v dolgoročnih odprtih kliničnih študijah dobro prenašali. Skupni dnevni odmerek je treba razdeliti v tri odmerke, največji časovni interval med odmerki pa naj ne presega 12 ur, da preprečimo prebojne epileptične napade.

Otroci, stari 6 let ali več:

Začetni odmerek je od 10 do 15 mg/kg/dan, učinkoviti odmerek dosežemo s povečevanjem odmerka v obdobju približno treh dni. Učinkoviti odmerek gabapentina pri otrocih, starih 6 let in več, je 25 do 35 mg/kg/dan. V dolgoročnih kliničnih študijah so odmerjanja do 50 mg/kg/dan bolniki dobro prenašali. Skupni dnevni odmerek je treba razdeliti v tri odmerke, največji časovni interval med odmerki pa naj ne presega 12 ur.

Za optimizacijo zdravljenja ni potrebno spremljati plazemskih koncentracij gabapentina. Poleg tega lahko gabapentin uporabljamo v kombinaciji z drugimi antiepileptičnimi zdravili brez skrbi, da bi se plazemska koncentracija gabapentina ali serumske koncentracije drugih antiepileptičnih zdravil zato spreminjale.

Periferna nevropatska bolečina

Odrasli

Zdravljenje lahko začnemo s titriranjem odmerka, kot je opisano v tabeli 1. Lahko pa začnemo z začetnim odmerkom 900 mg/dan, ki ga dajemo v treh enakih deljenih odmerkih. Po tem lahko na podlagi odziva in prenašanja pri posameznem bolniku odmerek nadalje povečujemo za 300 mg/dan vsakih 2-3 dni do največjega odmerka 3600 mg/dan. Pri posameznih bolnikih bo morda primernejše

počasnejše povečevanje odmerjanja gabapentina. Najkrajši čas za doseganje odmerka 1800 mg/dan je en teden, za doseganje odmerka 2400 mg/dan je skupno 2 tedna in za doseganje odmerka 3600 mg/dan je skupno 3 tedne.

Pri zdravljenju periferne nevropatske bolečine, kot sta denimo boleča diabetična nevropatija in postherpetična nevralgija, učinkovitosti in varnosti v kliničnih preskušanjih niso preiskovali dlje kot 5 mesecev. Če bolnik potrebuje odmerjanje dlje kot 5 mesecev za zdravljenje periferne nevropatske bolečine, mora lečeči zdravnik oceniti bolnikovo klinično stanje in odločiti o potrebi po dodatnem zdravljenju.

Navodila za vsa področja indikacij

Pri bolnikih, ki so slabega splošnega zdravja, denimo z nizko telesno maso, po presaditvi organov itd. je treba odmerek povečevati počasneje ali z uporabo odmerjanja manjših jakosti ali z daljšimi intervali med povečanji odmerkov.

Uporaba pri starejših bolnikih (starejših od 65 let)

Pri starejših bolnikih bo morda treba prilagoditi odmerjanje zaradi s starostjo pogojenega slabšanja delovanja ledvic (glejte tabelo 2). Pri starejših bolnikih se lahko pogosteje pojavijo somnolenca, periferni edemi in astenija.

Uporaba pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in/ali pri tistih na hemodializi priporočamo prilagoditev odmerka, kot je opisano v tabeli 2. 100 mg kapsule gabapentina lahko uporabimo, v skladu z upoštevanjem priporočil za odmerjanje za bolnike z okvarjenim delovanjem ledvic.

a Skupni dnevni odmerek dajemo v treh deljenih odmerkih. Zmanjšani odmerki so za bolnike z okvarjenim delovanjem ledvic (očistek kreatinina <79 ml/min).

b Dajemo 300 mg vsak drugi dan.

c Pri bolnikih z očistkom kreatinina <15 ml/min je treba dnevni odmerek zmanjšati sorazmerno z očistkom kreatinina (denimo bolniki z očistkom kreatinina 7,5 ml/min naj prejmejo polovico dnevnega odmerka za bolnike z očistkom kreatinina 15 ml/min).

Uporaba pri bolnikih na hemodializi

Za anurične bolnike na hemodializi, ki gabapentina še niso prejemali, priporočamo polnilni odmerek 300 do 400 mg, zatem pa 200 do 300 mg gabapentina po vsakih 4 urah hemodialize. Ob dneh brez dialize bolniki ne smejo dobiti gabapentina..

Za bolnike z okvarjenim delovanjem ledvic na hemodializi naj vzdrževalni odmerek gabapentina temelji na priporočilih za odmerjanje v tabeli 2. Poleg vzdrževalnega odmerka priporočamo dodatni odmerek 200 do 300 mg po vsakih 4 urah hemodialize.

Način uporabe

za peroralno uporabo

Gabapentin lahko dajemo s hrano ali brez nje, kapsulo je treba pogoltniti celo z dovolj tekočine (npr. s kozarcem vode).

Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1.

Samomorilno razmišljanje in vedenje

Pri bolnikih, ki so se zaradi različnih indikacij zdravili z antiepileptiki, so poročali o samomorilnem razmišljanju in vedenju. Majhno povečanje tveganja za pojav samomorilnega razmišljanja in vedenja je pokazala tudi metaanaliza randomiziranih s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj antiepileptikov. Mehanizem tveganja še ni znan, vendar razpoložljivi podatki ne izključujejo možnosti povečanega tveganja za gabapentin.

Zato je treba bolnike med zdravljenjem nadzirati glede znakov samomorilnega razmišljanja in vedenja ter razmisliti o ustreznem zdravljenju. Bolnikom (in skrbnikom bolnikov) je treba svetovati, naj poiščejo zdravniško pomoč, če se pojavijo znaki samomorilnega razmišljanja ali vedenja.

Akutni pankreatitis

Če se bolniku med zdravljenjem z gabapentinom pojavi akutni pankreatitis, je treba razmisliti o prenehanju dajanja gabapentina. (glejte poglavje 4.8).

Epileptični napadi

Čeprav nimamo dokazov o povratnih epileptičnih napadih po ukinitvi gabapentina, lahko nenadna ukinitev antikonvulzivov pri bolnikih z epilepsijo sproži epileptični status (glejte poglavje 4.2).

Kot pri drugih antiepileptičnih zdravilih se lahko pri nekaterih bolnikih ob uvedbi gabapentina poveča pogostnost epileptičnih napadov ali se pojavijo nove vrste epileptičnih napadov.

Kot pri drugih antiepileptikih so bili, pri zdravljenju neodzivnih bolnikov, ki prejemajo več kot en antiepileptik, poskusi ukinitve sočasnih antiepileptikov z namenom doseganja monoterapije z gabapentinom le malokrat uspešni.

Gabapentin ne velja za učinkovitega za zdravljenje primarno generaliziranih epileptičnih napadov, denimo absenc, in lahko take epileptične napade pri nekaterih bolnikih poslabša. Zato je treba gabapentin pri bolnikih z mešanimi epileptičnimi napadi, vključno z absencami, uporabljati previdno.

Omotica, somnolenca, izguba zavesti, zmedenost in poslabšanje mentalnih sposobnosti

Zdravljenje z gabapentinom je bilo povezano z omotico in somnolenco, ki lahko zvečata pogostnost nezgodnih poškodb (padcev) pri starejših bolnikih. V obdobju trženja zdravila so poročali tudi o zmedenosti, izgubi zavesti in poslabšanju mentalnih sposobnosti. Zato je bolnikom treba svetovati naj bodo previdni, dokler ni znano, kako zdravilo učinkuje na njih.

Sočasna uporaba z opioidi

Bolnike, ki zahtevajo sočasno zdravljenje z opioidi, je treba skrbno spremljati glede znakov depresije osrednjega živčevja, npr. somnolence, sedacije in dihalne depresije. Pri bolnikih, ki sočasno uporabljajo gabapentin in morfin, se lahko povečajo koncentracije gabapentina. Odmerek gabapentina ali opioida je treba ustrezno zmanjšati (glejte poglavje 4.5).

Uporaba pri starejših bolnikih (starejših od 65 let)

Sistematske študije gabapentina pri bolnikih, starih 65 let ali več, niso bile opravljene. V dvojno slepi študiji pri bolnikih z nevropatsko bolečino so se somnolenca, periferni edemi in astenija pojavljali v nekoliko večjem deležu pri bolnikih, starih 65 let ali več, kot pri mlajših bolnikih. Razen teh ugotovitev klinične raziskave v tej starostni skupini ne kažejo na drugačen profil neželenih učinkov kot je bil opažen pri mlajših bolnikih.

Pediatrična populacija

Učinki dolgotrajnega (dlje kot 36 tednov) zdravljenja z gabapentinom na učenje, inteligenco in razvoj pri otrocih in mladostnikih niso bili zadostno preučeni. Koristi podaljšanega zdravljenja je treba zato pretehtati glede na možno tveganje takega zdravljenja.

Zloraba in odvisnost

V zbirki podatkov iz obdobja trženja so poročali o primerih zlorabe in odvisnosti. Skrbno preverite, ali ima bolnik zlorabo drog v anamnezi, in bodite pri bolnikih pozorni na morebitne znake zlorabe gabapentina, npr. povpraševanje po zdravilu, povečanje odmerka, razvoj tolerance.

Izpuščaj z eozinofilijo in s sistemskimi simptomi kot posledica zdravljenja z zdravilom (DRESS)

Pri bolnikih, ki jemljejo zdravila proti epilepsiji (vključno z gabapentinom), so poročali o hudih, življenje ogrožajočih, sistemskih preobčutljivostnih reakcijah kot je izpuščaj z eozinofilijo in s sistemskimi simptomi, ki so posledica zdravljenja z zdravilom (DRESS - drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) (glejte poglavje 4.8).

Pomembno je omeniti, da so lahko zgodnji znaki preobčutljivosti, kot so vročina ali limfadenopatija, prisotni, tudi če izpuščaj ni opazen. Če se pojavijo taki znaki ali simptomi, je treba bolnika nemudoma pregledati. Če alternativne etiologije glede znakov ali simptomov ni mogoče ugotoviti, je treba zdravljenje z gabapentinom prekiniti.

Laboratorijske preiskave

Pri semikvantitativnem določanju skupnih beljakovin v seču s testnim lističem lahko dobimo lažno pozitivne izvide. Zato je pozitiven izvid dobljen s testnim lističem priporočljivo preveriti z metodami, ki temeljijo na drugačnem analitskem principu, npr. z biuretsko metodo, turbidimetrično metodo ali metodo z vezavo barvila oziroma že uvodoma uporabimo katero od naštetih alternativnih metod.

Zdravilo Gabagamma trde kapsule vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze tega zdravila ne smejo jemati.

V literaturi in spontano so poročali o primerih dihalne depresije in/ali sedacije, povezane z uporabo gabapentina in opioidov. V nekaterih od teh poročil so avtorji menili, da je to še posebna težava pri kombinaciji gabapentina in opioidov, predvsem pri starejših bolnikih.

V študiji, v kateri so sodelovali zdravi prostovoljci (N=12), se je ob sočasnem dajanju 60 mg kapsule morfina z nadzorovanim sproščanjem 2 uri pred 600 mg kapsulo gabapentina, povprečna AUC gabapentina povečala za 44 % v primerjavi z AUC pri prostovoljcih, ki so prejeli gabapentin brez morfina. Zato je treba bolnike, ki zahtevajo sočasno zdravljenje z opioidi, skrbno nadzorovati glede pojava znakov depresije osrednjega živčevja, denimo somnolence, sedacije in dihalne depresije ter odmerek gabapentina ali opioida ustrezno zmanjšati.

Medsebojnega delovanja med gabapentinom in fenobarbitalom, fenitoinom, valproično kislino ali karbamazepinom niso opazili.

Farmakokinetika gabapentina v stanju dinamičnega ravnovesja je pri zdravih prostovoljcih podobna kot pri bolnikih z epilepsijo, ki prejemajo ta antiepileptična zdravila.

Sočasno dajanje gabapentina s peroralnimi kontraceptivi, ki vsebujejo noretindron in/ali etinilestradiol, v stanju dinamičnega ravnovesja ne vpliva na farmakokinetiko nobene od teh učinkovin.

Sočasno dajanje gabapentina z antacidi, ki vsebujejo aluminij in magnezij, zmanjša biološko razpoložljivost gabapentina do 24 %. Priporočamo, da bolnik vzame gabapentin najmanj dve uri po zaužitju antacida.

Probenecid ne vpliva na ledvično izločanje gabapentina.

Med sočasno uporabo gabapentina in cimetidina so opazili, da se ledvično izločanje gabapentina malenkostno zmanjša, vendar ni pričakovati, da bi bilo to klinično pomembno..

Nosečnost

Tveganje, povezano z epilepsijo in antiepileptičnimi zdravili na splošno

Tveganje za prirojene napake je pri otrocih mater, zdravljenih z antiepileptičnim zdravilom, povečano za faktor 2 – 3. Najpogosteje poročajo o zajčji ustnici, srčno-žilnih malformacijah in napakah nevralne cevi. Tveganje za prirojene malformacije je lahko med zdravljenjem z več antiepileptičnimi zdravili večje kot med monoterapijo, zato je pomembno, da se, kadar je le mogoče, odločimo za monoterapijo. Ženske v rodni dobi in ženske, za katere je verjetno, da bodo zanosile, se morajo posvetovati s specialistom, in če ženska načrtuje nosečnost, je treba potrebo po antiepileptičnem zdravljenju ponovno oceniti. Morebitna ukinitev antiepileptičnega zdravljenja naj ne bo nenadna, saj to lahko povzroči prebojne epileptične napade, ki imajo lahko resne posledice tako za mater kot za otroka.

Redko so opažali zastoj v rasti pri otrocih mater z epilepsijo. Ni pa moč razlikovati, ali zastoj v rasti povzročajo genski, družbeni dejavniki, materina epilepsija ali antiepileptično zdravljenje.

Tveganje, povezano z gabapentinom

O uporabi gabapentina pri nosečnicah ni zadostnih podatkov.

Študije pri živalih so pokazale reproduktivno toksičnost (glejte poglavje 5.3). Potencialno tveganje za človeka ni znano. Gabapentin smemo uporabljati v času nosečnosti le, če možna korist za mater jasno odtehta možno tveganje za plod.

Ni mogoče zanesljivo sklepati ali uporaba gabapentina med nosečnostjo predstavlja večje tveganje za prirojene malformacije zaradi same epilepsije in dejstva, da so bila med vsako nosečnostjo, o kateri so poročali, prisotna tudi druga antiepileptična zdravila.

Dojenje

Gabapentin se izloča v materino mleko. Učinek na dojenega otroka ni znan, zato je treba gabapentin pri doječih materah uporabljati previdno. Gabapentin pri doječih materah uporabljamo samo, če koristi jasno presegajo tveganja.

Plodnost

Študije na živalih niso pokazale učinkov na plodnost (glejte poglavje 5.3).

Gabapentin ima blag ali zmeren vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Gabapentin deluje na osrednje živčevje in lahko povzroči zaspanost, omotico ali druge sorodne simptome. Tudi če so ti le blagi ali zmerni, so lahko taki neželeni učinki potencialno nevarni za bolnike, ki vozijo ali upravljajo s stroji. To je še zlasti pomembno na začetku zdravljenja in po povečanju odmerka.

Neželeni učinki, ki so jih opažali tekom kliničnih študij, opravljenih pri epilepsiji (dopolnilno zdravljenje in monoterapija) in nevropatski bolečini, so po razredih in pogostnosti navedeni na spodnjem seznamu: zelo pogosti (≥ 1/10); pogosti (≥1/100 do <1/10); občasni (≥1/1.000 do <1/100); redki (≥1/10.000 do <1/1.000); zelo redki (<1/10.000). Kjer je bil neželeni učinek v kliničnih študijah opažen z različnimi pogostnostmi, so ga dodelili k najvišji opisani pogostnosti.

Dodatni učinki, pridobljeni na osnovi poročil o izkušnjah z zdravilom po začetku trženja, so navedeni na spodnjem seznamu v ležeči pisavi s pogostnostjo Neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

V času zdravljenja z gabapentinom so poročali o primerih akutnega pankreatitisa. Vzročna povezanost z gabapentinom ni jasna (glejte poglavje 4.4).

Pri bolnikih, ki so bili na hemodializi zaradi končnega stadija odpovedi ledvic, so poročali o miopatiji s povišanimi vrednostmi kreatin kinaze.

Samo v kliničnih študijah pri otrocih so poročali tudi o okužbah dihal, vnetju srednjega ušesa, epileptičnih napadih in bronhitisu. Poleg tega so v kliničnih študijah pri otrocih pogosto poročali tudi o nasilnem vedenju in hiperkinezijah.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika

Center za zastrupitve Zaloška cesta 2

SI-1000 Ljubljana

Faks: + 386 (0)1 434 76 46

e-pošta: farmakovigilanca@kclj.si.

Pri prevelikih odmerjanjih gabapentina do 49 g ni poročanj o akutni, smrtno nevarni toksičnosti. Simptomi prevelikega odmerjanja so omotičnost, dvojni vid, nerazločno govorjenje, zaspanost, izguba zavesti, letargija in blaga diareja. Vsi bolniki so si s podpornim zdravljenjem popolnoma opomogli.

Zmanjšana absorpcija gabapentina pri višjih odmerkih lahko omeji absorpcijo zdravila v primeru prevelikega odmerjanja in tako minimizira toksičnost prevelikih odmerjanj.

Preveliko odmerjanje gabapentina, zlasti v kombinaciji z drugimi zaviralci CŽS, lahko povzroči komo. Čeprav lahko gabapentin odstranimo s hemodializo, na podlagi predhodnih izkušenj to običajno ni potrebno. Vseeno pa je lahko hemodializa indicirana pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem ledvic.

Peroralnega letalnega odmerka gabapentina pri miših in podganah, ki so prejele odmerke do 8000 mg/kg, niso določili. Znaki akutne toksičnosti pri živalih so bili ataksija, težko dihanje, ptoza, hipoaktivnost ali vznemirjenost.