Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem

Sladkorna bolezen, ki ni odvisna od insulina (tip 2), pri odraslih, če prehranski ukrepi, telesna dejavnost in zmanjšanje telesne mase sami ne zadoščajo za ureditev glukoze v krvi.

Peroralna uporaba.
Samo za uporabo pri odraslih.
Dnevni odmerek je lahko od 1 do 4 tablete na dan, tj. od 30 do 120 mg peroralno, v enkratnem odmerku v času zajtrka.
Tableto/tablete je treba pogoltniti cele in se jih ne sme gristi ali drobiti.
Če bolnik pozabi vzeti odmerek, ne sme povečati odmerka, ki ga vzame naslednji dan.
Tako kot velja za vsa antidiabetična zdravila, je odmerek treba prilagoditi presnovnemu odzivu (glukoza v krvi, HbA_1c) vsakega posameznega bolnika.

Začetni odmerek
Priporočljivi začetni odmerek je 30 mg na dan.
Če je glukoza v krvi učinkovito urejena, je ta odmerek mogoče uporabiti za vzdrževalno zdravljenje.
Če je glukoza v krvi ni ustrezno urejena, je odmerek mogoče postopoma (v zaporednih korakih) povečati na 60, 90 ali 120 mg na dan. Presledek med povečanji odmerka mora biti vsaj 1 mesec, razen pri bolnikih, ki se jim koncentracija glukoze v krvi ne zmanjša po dveh tednih zdravljenja. V takšnih primerih se odmerek lahko poveča na koncu drugega tedna zdravljenja.
Največji priporočeni dnevni odmerek je 120 mg.

Prehod z 80-mg tablet gliklazida na zdravilo Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem
1 tableta gliklazida 80 mg je primerljiva 1 tableti Normodiab MR 30 mg s prirejenim sproščanjem. Zato je z enih mogoče preiti na druge, vendar je ob tem treba natančno kontrolirati glukozo v krvi.

Prehod z drugega peroralnega antidiabetika na zdravilo Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem
Z zdravilom Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem je mogoče nadomestiti druge peroralne antidiabetike.
Pri prehodu na zdravilo Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem je treba upoštevati odmerjanje in razpolovni čas prej uporabljenega antidiabetičnega zdravila.
Prehodno obdobje praviloma ni potrebno. Kot začetni odmerek je treba uporabiti 30 mg, odmerek pa potem prilagoditi tako, da ustreza odzivu glukoze v krvi pri posameznem bolniku, kot je opisano zgoraj.
Pri prehodu z antidiabetične sulfonilsečnine z daljšim razpolovnim časom je lahko potreben nekajdnevni presledek brez zdravila, da bi preprečili aditivni učinek obeh zdravil, ki lahko povzroči hipoglikemijo. Postopek, opisan za uvedbo zdravljenja, je treba uporabiti tudi pri prehodu na zdravljenje z zdravilom Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem, tj. začetni odmerek 30 mg/dan s postopnim povečevanjem odmerka, odvisno od presnovnega odziva.

Kombinirano zdravljenje z drugimi antidiabetiki
Zdravilo Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem se lahko uporablja v kombinaciji z bigvanidi, zaviralci alfa-glukozidaze ali insulinom.
Pri bolnikih, katerih bolezen ni ustrezno urejena z zdravilom,Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem, je mogoče pod natančnim zdravniškim nadzorom uvesti sočasno zdravljenje z insulinom.

Starejši bolniki (nad 65 let)
Zdravilo Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem je treba predpisati v enaki shemi odmerjanja kot bolnikom, mlajšim od 65 let.

Bolniki z blago do zmerno insuficienco ledvic
Uporabi se lahko enaka shema odmerjanja kot za bolnike z normalnim delovanjem ledvic, ob natančnem kontroliranju bolnika. Te podatke so potrdili v kliničnih preskušanjih.

Bolniki s tveganjem hipoglikemije
Večje tveganje hipoglikemije imajo naslednji bolniki:

• podhranjeni ali slabo prehranjeni,

• s hudimi ali slabo kompenziranimi endokrinimi boleznimi (hipopituitarizem, hipotiroidizem, adrenokortikotropna insuficienca),

• po prenehanju dolgotrajnega in/ali visokoodmernega zdravljenja s kortikosteroidi,

• s hudo žilno boleznijo (huda koronarna bolezen srca, huda okvara karotid, difuzna žilna bolezen).

Otroci in mladostniki
Podatkov ali kliničnih študij pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, ni.

• Znana preobčutljivost za gliklazid ali katerokoli pomožno snov, druge sulfonilsečnine ali sulfonamide

• Sladkorna bolezen tipa 1

• Diabetična predkoma in koma, diabetična ketoacidoza

• Huda insuficienca ledvic ali jeter: v takšnih primerih je priporočljivo uporabiti insulin

• Zdravljenje z mikonazolom (glejte poglavje 4.5)

• Dojenje (glejte poglavje 4.6).

Hipoglikemija

To zdravilo se sme predpisati le, če je verjetno, da bo bolnik redno užival obroke (tudi zajtrk). Redno uživanje ogljikovih hidratov je pomembno, saj se tveganje za pojav hipoglikemije poveča, če je obrok zaužit pozno, če zaužita količina hrane ni zadostna ali če je v hrani malo ogljikovih hidratov.

Hipoglikemija je bolj verjetna v primeru nizkokaloričnih diet, po dolgotrajni ali naporni telesni dejavnosti, pitju alkohola ali v primeru kombiniranega antidiabetičnega zdravljenja.

Po uporabi sulfonilsečnin se lahko pojavi hipoglikemija (glejte poglavje 4.8). V nekaterih primerih je lahko huda in dolgotrajna. Potreben je lahko sprejem v bolnišnico in dajanje glukoze je lahko potrebno več dni.

Za zmanjšanje tveganja hipoglikemij je treba natančno izbrati bolnike in uporabljeni odmerek, bolnikom pa dati jasna navodila.

Dejavniki, ki povečajo tveganje hipoglikemije:

• Bolnik zavrača sodelovanje ali (zlasti pri starejših osebah) ni zmožen sodelovati.

• Podhranjenost, neredni obroki, izpuščanje obrokov, obdobja stradanja ali spremembe prehrane.

• Neravnovesje med telesno dejavnostjo in vnosom ogljikovih hidratov.

• Insuficienca ledvic.

• Huda insuficienca jeter.

• Preveliko odmerjanje zdravila Normodiab MR 30 mg tablete s podaljšanim sproščanjem.

• Določene endokrine motnje: bolezni ščitnice, hipopituitarizem, adrenalna insuficienca.

• Sočasno uživanje alkohola ali določenih drugih zdravil (glejte poglavje 4.5).

Insuficienca ledvic in jeter

Pri bolnikih z insuficienco jeter ali hudo odpovedjo ledvic se lahko spremenita farmakokinetika in/ali farmakodinamika gliklazida. Epizode hipoglikemije, ki se pojavijo pri takšnih bolnikih, so lahko dolgotrajne, zato je treba uvesti ustrezno zdravljenje.

Informacije za bolnike

Bolnikom in njihovim družinskim članom je treba pojasniti tveganja hipoglikemije, skupaj z njenimi simptomi in zdravljenjem ter stanja, ki povečajo nagnjenost k pojavu hipoglikemije.

Bolnika je treba seznaniti s tem, kako pomembno je, da upošteva navodila za prehrano, da je redno telesno dejaven in da redno kontrolira koncentracijo glukoze v krvi.

Slaba urejenost glukoze v krvi

Na urejenost glukoze v krvi pri bolnikih, ki dobivajo zdravila proti sladkorni bolezni, lahko vpliva karkoli od naslednjega: povišana telesna temperatura, poškodba, okužba ali kirurški poseg. V nekaterih primerih je treba uporabiti insulin.

Hipoglikemična učinkovitost vseh peroralnih antidiabetikov, vključno z gliklazidom, se sčasoma pri številnih bolnikih zmanjša. To je lahko posledica napredovanja izrazitosti sladkorne bolezni ali

zmanjšanega odziva na zdravljenje. Ta pojav, ki ga imenujemo sekundarna odpoved, se razlikuje od primarne odpovedi, pri kateri zdravilna učinkovina ni učinkovita že kot zdravljenje prve izbire. Preden bolnikovo stanje opredelimo kot sekundarno odpoved, je treba ustrezno prilagoditi odmerek in preveriti, ali se bolnik drži diete.

Laboratorijske preiskave

Urejenost glukoze v krvi je priporočljivo ocenjevati z merjenjem glikiranega hemoglobina (ali glukoze v venski plazmi na tešče). Koristno je lahko tudi bolnikovo samomerjenje glukoze v krvi.

Zdravljenje bolnikov, ki imajo pomanjkanje glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze (G6PD), s

sulfonilsečninami lahko povzroči hemolitično anemijo. Ker gliklazid spada v kemično skupino

sulfonilsečninskih zdravil, je pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD potrebna previdnost in pretehtati je treba uporabo drugih, nesulfonilsečninskih zdravil.

Naslednja zdravila običajno, da povečajo tveganje za hipoglikemijo

Kontraindicirana kombinacija

• Mikonazol (sistemsko, oromukozni gel): poveča učinek na znižanje glukoze v krvi z možnim pojavom simptomov hipoglikemije ali celo kome.

  Nepriporočljive kombinacije

• Fenilbutazon (sistemsko): poveča hipoglikemični učinek sulfonilsečnin (izpodrine

  sulfonilsečnine iz vezave z beljakovinami v plazmi in/ali zmanjša njihovo odstranjevanje). Po možnosti je treba uporabiti drugo protivnetno zdravilo, ali pa je treba bolnika opozoriti in poudariti pomen samokontrole. Kadar je potrebno, prilagodite odmerek med zdravljenjem s protivnetnim zdravilom in po njem.

• Alkohol: poveča hipoglikemično reakcijo (tako da zavre kompenzacijske reakcije) in to lahko povzroči nastanek hipoglikemične kome. Izogibati se je treba alkoholu ali zdravilom, ki vsebujejo alkohol.

  Kombinacije, ki zahtevajo previdnost

  Učinek na znižanje glukoze v krvi se lahko poveča (in v nekaterih primerih se zato lahko pojavi hipoglikemija), če je uporabljeno katero od naslednjih zdravil:

  druga antidiabetična zdravila (insulini, akarboza, bigvanidi), zaviralci beta, flukonazol, zaviralci angiotenzinske konvertaze (kaptopril, enalapril), antagonisti receptorjev H², zaviralci monoaminooksidaze (MAO), sulfonamidi ali nesteroidna protivnetna zdravila.

  Naslednja zdravila lahko povečajo koncentracijo glukoze v krvi

  Kombinacija, ki ni priporočljiva

• Danazol: diabetogeni učinek danazola.

  Če se uporabi te učinkovine ni mogoče izogniti, je treba bolnika opozoriti in poudariti pomen spremljanja glukoze v urinu in krvi. Med zdravljenjem z danazolom in po njem bo morda

  potrebna prilagoditev odmerka antidiabetičnega zdravila.

  Kombinacije, ki med uporabo zahtevajo previdnost

• Klorpromazin (nevroleptik): veliki odmerki klorpromazina (> 100 mg na dan) povečajo koncentracijo glukoze v krvi (zaradi manjšega sproščanja insulina).

  Opozorite bolnika in poudarite pomen spremljanja glukoze v krvi. Med zdravljenjem z

  nevroleptičnim zdravilom in po njem bo morda potrebna prilagoditev odmerka antidiabetične učinkovine.

• Glukokortikoidi (sistemsko in lokalno): intraartikularne, kožne in rektalne oblike) in

  tetrakozaktrin: večja koncentracija glukoze v krvi z možno ketozo (zmanjšana toleranca za ogljikove hidrate zaradi glukokortikoidov).

  Opozorite bolnika in poudarite pomen spremljanja glukoze v krvi, še posebej na začetku zdravljenja. Med zdravljenjem z glukokortikoidi in po njem bo morda potrebna prilagoditev odmerka antidiabetične učinkovine.

• Ritodrin, salbutamol, terbutalin: intravensko

  Povečana koncentracija glukoze v krvi zaradi agonističnih učinkov beta-2.

  Poudarite pomen spremljanja koncentracije glukoze v krvi. Če je treba, prevedite bolnika na insulin.

  Kombinacije, ki jih je treba upoštevati

• Antikoagulantno zdravljenje (npr. varfarin):

Sulfonilsečnine lahko med sočasnim zdravljenjem stopnjujejo antikoagulantni učinek. Potrebna bo morda prilagoditev antikoagulansa.

Nosečnost

Izkušenj z uporabo gliklazida med nosečnostjo pri človeku ni, obstaja pa nekaj podatkov za druge sulfonilsečnine.

V študijah na živalih gliklazid ni bil teratogen.

Urejenost sladkorne bolezni je treba doseči pred spočetjem, da bi zmanjšali tveganje prirojenih nepravilnosti, ki so povezane z neurejeno sladkorno boleznijo.

Peroralni antidiabetiki niso primerni in insulin je zdravilo prve izbire za zdravljenje sladkorne bolezni med nosečnostjo. Peroralno antidiabetično zdravljenje je priporočljivo nadomestiti z insulinom, preden ženska poskusi zanositi oz. čim je nosečnost ugotovljena.

Dojenje

Ni znano, ali se gliklazid ali njegovi presnovki izločajo v materino mleko. V mleku so odkrili druge sulfonilsečnine. Glede na tveganje hipoglikemije pri novorojenčku je to zdravilo kontraindicirano pri materah, ki dojijo.

Bolnike je treba opozoriti na simptome hipoglikemije in biti morajo previdni, če vozijo ali upravljajo s stroji, še posebej na začetku zdravljenja.

Na podlagi izkušenj z gliklazidom in drugimi sulfonilsečninami je treba omeniti naslednje neželen učinke.

Hipoglikemija

Tako kot zdravljenje z drugimi sulfonilsečninami lahko tudi zdravljenje z zdravilom Normodiab MR 30 mg tablete s prirejenim sproščanjem povzroči hipoglikemijo, če bolnik nima rednih obrokov, še zlasti, če obroke izpusti. Možni simptomi hipoglikemije so: glavobol, huda lakota, navzea, bruhanje, utrujenost, motnje spanja, agitiranost, agresivnost, slaba koncentracija, slabše zavedanje in

upočasnjene reakcije, potrtost, zmedenost, motnje vida in govora, afazija, tremor, pareza, senzorične motnje, omotica, občutek nemoči, izguba samonadzora, delirij, konvulzije, plitvo dihanje,

bradikardija, zaspanost in izguba zavesti, kar lahko povzroči komo in smrt.

Poleg tega se lahko pojavijo znaki adrenergične protiregulacije: znojenje, lepljiva koža, anksioznost, tahikardija, hipertenzija, palpitacije, angina pektoris in motnje srčnega ritma.

Simptomi po navadi izginejo po zaužitju ogljikovih hidratov (sladkorja). Umetna sladila pa glede tega nimajo nobenega učinka. Izkušnje z drugimi sulfonilsečninami kažejo, da se hipoglikemija lahko ponovi, tudi če se ukrepi sprva izkažejo za učinkovite.

Če je hipoglikemija huda ali dolga, je nemudoma potrebna zdravniška oskrba ali celo sprejem v bolnišnico, tudi če je hipoglikemija uvodoma obvladana z zaužitjem sladkorja.

Opisane so bile prebavne motnje, med drugim bolečine v trebuhu, navzea, bruhanje, dispepsija, driska in zaprtost. Te motnje je mogoče preprečiti ali jih omejiti na najmanjšo mero, če bolnik gliklazid vzame z obrokom.

Naslednji učinki so bili opisani redkeje:

• Bolezni krvi in limfatičnega sistema: Hematološke spremembe so redke. Vključujejo lahko anemijo, levkopenijo, trombocitopenijo, granulocitopenijo. Na splošno so po prenehanju uporabe gliklazida reverzibilne.

• Bolezni kože in podkožja: Izpuščaj, srbenje, urtikarija, eritem, makulopapulozni izpuščaji, bulozne reakcije.

• Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov: Zvišanje jetrnih encimov (AST, ALT, alkalna fosfataza), hepatitis (posamezni opisani primeri). Če se pojavi holeostatska zlatenica, je treba zdravljenje

  prekiniti.

  Ti simptomi po prekinitvi zdravljenja po navadi izginejo.

• Očesne bolezni: Zaradi spremenjene koncentracije glukoze v krvi se lahko pojavijo prehodne motnje vida, zlasti na začetku zdravljenja.

Učinki skupine

Med uporabo drugih sulfonilsečnin so bili opisani primeri eritrocitopenije, agranulocitoze, hemolitične anemije, pancitopenije in alergijskega vaskulitisa.

S sulfonilsečninami so opažali tudi primere zvišanje jetrnih encimov in celo okvare delovanja jeter (npr. holestazo in zlatenico) ter hepatitis, ki so po prekinitvi sulfonilsečnine izginili, so pa v

posameznih primerih povzročili smrtno nevarno odpoved jeter.

Preveliko odmerjanje sulfonilsečnin lahko povzroči hipoglikemijo.

Zmerne simptome hipoglikemije, brez izgube zavesti ali nevroloških znakov, je treba odpraviti z zaužitjem ogljikovih hidratov, prilagoditvijo odmerka in/ali spremembo prehrane. Natančno spremljanje je treba nadaljevati, dokler zdravnik ni prepričan, da bolnik ni več v nevarnosti.

Možne so hude hipoglikemije s komo, konvulzijami ali drugimi nevrološkimi motnjami. Obravnavati jih je treba kot nujna stanja in zahtevajo takojšnjo hospitalizacijo.

Če je hipoglikemična koma ugotovljena ali obstaja sum nanjo, je treba bolniku dati hitro intravensko injekcijo 50 ml koncentrirane raztopine glukoze (20 do 30 %). Temu mora slediti stalna infuzija bolj razredčene raztopine glukoze (10 %) s hitrostjo, ki ohranja koncentracijo glukoze v krvi nad 1 g/l.

Bolnike je treba natančno kontrolirati in zdravnik bo, odvisno od bolnikovega stanja po tem času, odločil, ali je potrebno nadaljnje spremljanje.

Zaradi močne vezave gliklazida na beljakovine dializa bolnikom ne koristi.