Jurnista 64 mg tablete s podaljšanim sproščanjem

Zdravljenje hude bolečine.

Kot velja za druge opioidne analgetike, sta tudi pri zdravilu JURNISTA varnost in učinkovitost njegove uporabe pri bolnikih z bolečinami odvisni od celovite ocene primera. Na izbiro odmerka vpliva tako vrsta bolečine kot trenutno zdravstveno stanje bolnika. Zaradi raznolikega odzivanja na opioide, ki so ga opažali med posamezniki, priporočamo, da pri vseh bolnikih zdravljenje pričnete s previdnim odmerkom opioidne terapije in ga titrirate do ustrezne stopnje analgezije, ki mora biti uravnovešena s sprejemljivo stopnjo neželenih učinkov(a).

Kot pri ostalih močnih opioidih, je treba ob začetku zdravljenja uvesti tudi ustrezno profilaktično zdravljenje znanih neželenih učinkov (npr.: zaprtje).

Bolnikom naročite, naj tableto zdravila JURNISTA pogoltnejo celo s kozarcem vode ob približno istem času vsak dan in naj je nikoli ne žvečijo, razdelijo ali zdrobijo.

Zdravila JURNISTA bolnik ne sme jemati pogosteje kot enkrat na 24 ur.

Če bolnik ni vzel odmerka zdravila JURNISTA ob predpisanem času, mu je treba svetovati, naj takoj vzame naslednji odmerek in tako začne z novim 24-urnim režimom.

Bolniki, ki trenutno ne prejemajo opioidov redno:

Uvedba zdravljenja - začetni odmerek pri bolnikih, ki trenutno opioidnih analgetikov ne prejemajo redno, ne sme presegati 8 mg enkrat na vsakih 24 ur. Nekaterim bolnikom za lajšanje bolečin zadošča že začetni titracijski odmerek 4 mg enkrat na vsakih 24 ur.

Prilagajanje odmerka in vzdrževalno zdravljenje - po uvedbi zdravljenja bo morda potrebno prilagoditi odmerek, da pri bolniku dosežemo najboljše razmerje med lajšanjem bolečine in neželenimi učinki zdravila. Po treh dneh lahko odmerek zvišate v korakih po 4 ali 8 mg v odvisnosti od odziva in potrebe po nadomestnem analgetičnem zdravljenju. Odmerka ne smete zviševati pogosteje kot na 3 dni (za dodatne podatke glejte poglavje Prilagoditev odmerjanja in vzdrževalne terapije).

Ker je titracija odmerka do zadostne analgezije z uporabo opioidnega zdravila z nadzorovanim sproščanjem lahko zamudna, je morda bolj priporočljivo, da zdravljenje začnete z običajnimi zdravili s takojšnjim sproščanjem (npr. hidromorfonom s takojšnjim sproščanjem ali morfinom s takojšnjim sproščanjem) in šele potem preidete na ustrezni skupni dnevni odmerek zdravila JURNISTA. Pri pretvorbi odmerkov si pomagajte s spodnjo preglednico.

Bolniki, ki trenutno redno prejemajo opioide:

Pri bolnikih, ki trenutno jemljejo opioidne analgetike, naj bo začetni odmerek zdravila JURNISTA odvisen od prejšnjega dnevnega odmerka opioida, pri čemer uporabite standardna ekvianalgetična razmerja. Za druge opioide razen morfina je treba najprej oceniti ekvivalentni skupni dnevni odmerek morfina, potem pa s pomočjo spodnje preglednice določiti ekvivalentni skupni dnevni odmerek zdravila JURNISTA.

Preglednica za pretvorbo odmerkov: Faktorji za množenje pri pretvarjanju dnevnega odmerka prejšnjih opioidov

v dnevni odmerek zdravila JURNISTA

(mg/dan prejšnjega opioida x faktor = mg/dan zdravila JURNISTA)

Zaradi razlik med bolniki in med formulacijami pretvorbeni faktor, ki bi bil ustrezen pri vseh bolnikih ne obstaja. Zato je po zamenjavi predhodnega zdravila s priporočenim začetnim odmerkom zdravila JURNISTA, potrebno natančno spremljanje bolnika in prilagajanje odmerka.

Glede na klinično indikacijo odmerke zaokrožite navzdol do najbližnjega odmerka zdravila JURNISTA, ki je na voljo v odmerkih z razmiki po 4 mg (4, 8, 16, 32, 64 mg tablete).

Ob uvedbi zdravljenja z zdravilom JURNISTA je treba ukiniti vsa druga opioidna analgetična zdravila, ki jih bolnik jemlje.

Zdravilo JURNISTA lahko varno uporabljate tudi skupaj z običajnimi odmerki neopioidnih analgetikov in analgetičnih adjuvantnih zdravil.

Dopolnilna analgezija:

Poleg terapije z zdravilom JURNISTA enkrat na dan naj bo vsem bolnikom s kroničnimi bolečinami dano na voljo še dopolnilno zdravilo za primere, da bi se bolečina pojavila kljub terapiji, in sicer v obliki zdravila s takojšnjim sproščanjem (npr. hidromorfona s takojšnjim sproščanjem ali morfina s takojšnjim sproščanjem). Pri pretvorbi odmerkov uporabite spodnjo preglednico. Posamezni dopolnilni odmerki hidromorfona s takojšnjim sproščanjem ali morfina s takojšnjim sproščanjem naj na splošno ne bi presegli 10 % do 25 % 24-urnega odmerka zdravila JURNISTA (glejte spodnjo preglednico).

Priporočeni začetni odmerek za dopolnilno medikamentozno zaščito

Prilagoditev odmerjanja in vzdrževalne terapije:

Po uvedbi terapije z zdravilom JURNISTA bo lahko potrebno prilagajanje odmerka, da bi pri bolniku dosegli kar najboljše ravnovesje med lajšanjem bolečin in opioidnimi neželenimi učinki.

Če postane bolečina močnejša ali se analgezija izkaže za nezadostno, bo lahko potrebno postopno povečevanje odmerka. Da pa bi se lahko učinki spremembe odmerka stabilizirali, odmerka ne smete povečevati pogosteje kot na vsake 3 dni. Kot smernico predlagamo povečanje odmerka za 25 % do 100 % trenutnega dnevnega odmerka zdravila JURNISTA pri vsakem koraku titracije.

Ko je bolnik enkrat stabiliziran na terapiji z zdravilom JURNISTA enkrat na dan, lahko jemlje ta odmerek tako dolgo, kot bo potreboval lajšanje bolečin. Po potrebi periodično ocenjujte nadaljnjo potrebo po neprekinjeni opioidni terapiji in prilagoditvah terapije.

Uporaba pri otrocih in mladostnikih: Uporaba zdravila JURNISTA pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, ni priporočljiva, ker ni dovolj podatkov o varnosti in učinkovitosti.

Uporaba pri starostnikih: Zdravstveno stanje pri starostnikih je pogosto zapleteno, zato morate zdravljenje s hidromorfonom uvesti previdno in tudi zmanjšati začetni odmerek.

Ledvična in jetrna okvara:

Po enkratnem dajanju tablet hidromorfona s takojšnjim sproščanjem so v kliničnih študijah opažali naslednje rezultate:

Pri bolnikih z zmerno jetrno insuficienco (ocena 7-9 na ocenjevalni lestvici po Child-Pughu) so bile izpostavljenost (plazemski AUC) hidromorfonu in najvišje koncentracije hidromorfona v krvi približno 4-krat višje kot pri zdravih preiskovancih iz kontrolne skupine, razpolovna doba izločanja pa ni bila spremenjena.

• Pri bolnikih z zmerno ledvično insuficienco (očistek kreatinina 40-60 ml/min) je bila izpostavljenost (plazemski AUC) hidromorfonu približno 2-krat višja kot pri tistih z normalnim delovanjem ledvic, razpolovna doba izločanja pa ni bila spremenjena.

• Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco (očistek kreatinina < 30 ml/min) je bila izpostavljenost (plazemski AUC) hidromorfonu približno 4-krat večja kot pri tistih z normalnim delovanjem ledvic, razpolovna doba izločanja pa je bila 3-krat daljša.

Pri bolnikih z zmerno jetrno ali ledvično insuficienco morate zdravljenje torej uvesti z zmanjšanim odmerkom in bolnika skrbno spremljati med titracijo odmerka. Pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco pa upoštevajte tudi večji razmik med odmerki, razen tega pa jih morate spremljati tudi med vzdrževalno terapijo.

Prenehanje terapije:

Pri bolnikih, ki so fizično odvisni od opioidov in prejemajo vsakodnevne odmerke hidromorfona, bi nagla prekinitev zdravljenja z zdravilom JURNISTA povzročila abstinenčni (“odtegnitveni”) sindrom. Če je indicirano prenehanje zdravljenja z zdravilom JURNISTA, morate bolniku torej zmanjševati odmerek zdravila JURNISTA za 50 % na vsaka 2 dni, dokler ne dosežete najmanjšega mogočega odmerka, potem pa lahko terapijo varno ukinete. Če se pojavijo odtegnitveni znaki, prenehajte s postopnim zmanjševanjem odmerka in ga raje malo povečajte, dokler ne izginejo znaki in simptomi odtegnitve opioidov. Potem spet začnite s postopnim ukinjanjem zdravila, vendar z daljšimi časovnimi razmiki med vsakim zmanjšanjem odmerka hidromorfona ali s prehodom na ekvianalgetični odmerek drugega opioida za nadaljevanje postopnega ukinjanja zdravila.

Preobčutljivost za hidromorfon ali katerokoli pomožno snov.

Bolniki, pri katerih je bil opravljen kirurški poseg in/ali imajo bolezen, ki bi lahko povzročila zožitev prebavil ali imajo “slepe zanke” v prebavilih ali obstrukcijo prebavil.

Lajšanje akutne ali postoperativne bolečine. Bolniki z močno zmanjšanim delovanjem jeter. Bolniki z dihalno insuficienco.

Bolniki z akutno trebušno bolečino neznanega izvora. Bolniki s status asthmaticus.

Sočasnem zdravljenju z zaviralci monoamino oksidaze (MAO) ali še 14 dni po prenehanju tovrstne terapije (glejte poglavje 4.5).

Sočasnem zdravljenju z buprenorfinom, nalbufinom ali pentazocinom (glejte poglavje 4.5).

Bolnikih v komatoznem stanju.

Otroci.

Med porodnimi popadki in med porodom.

Opioidni analgetiki, vključno s hidromorfonom, lahko povzročijo hudo hipotenzijo pri posameznikih, pri katerih je zmožnost ohranjanja krvnega tlaka okrnjena zaradi zmanjšanega volumna krvi ali sočasne uporabe zdravil, kot so fenotiazini ali splošni anestetiki.

Zdravila JURNISTA ne smete uporabljati v primeru tveganja za nastanek paralitičnega ileusa. Če med zdravljenjem posumite na paralitični ileus, morate zdravljenje ustaviti.

V primeru načrtovane hordotomije ali drugih operacij za lajšanje bolečin bolnika ne smete zdraviti z zdravilom JURNISTA še 24 ur po operaciji, potem pa po potrebi uporabljajte nov odmerek, v skladu s spremenjeno potrebo po lajšanju bolečin.

Motnje dihanja:

Najpomembnejša nevarnost pri opioidnih zdravilih je depresija dihanja, ki se najpogosteje pojavlja v primeru prevelikega odmerjanja, pri starostnikih, pri oslabljenih bolnikih in pri tistih z boleznimi in motnjami, ki jih spremlja hipoksija ali hiperkapnija, ko lahko celo zmerni odmerki nevarno oslabijo dihanje. Kot vse druge opioide morate tudi zdravilo JURNISTA uporabljati skrajno previdno pri bolnikih, ki imajo bistveno zmanjšano dihalno rezervo ali imajo že obstoječo depresijo dihanja, in pri tistih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Huda bolečina deluje nasprotno depresivnemu učinku opioidov na dihanje, če pa bi bolečina naglo prenehala, lahko ti učinki hitro postanejo očitni. Bolniki, ki so naročeni na poseg v regionalni anesteziji ali kakšno drugo prekinitev poti za prenos bolečinskih impulzov, ne smejo prejeti zdravila JURNISTA še 24 ur po posegu. Sočasna uporaba hidromorfona z drugimi opioidnimi analgetiki je povezana s povečanim tveganjem za odpoved dihanja, zato je pomembno, da pri sočasni uporabi drugih analgetikov zmanjšate odmerek hidromorfona.

Poškodbe glave in zvišan intrakranialni tlak:

Depresivni učinki opioidov na dihanje z zadrževanjem ogljikovega dioksida in sekundarnim zvišanjem tlaka cerebrospinalne tekočine so lahko izrazito poudarjeni v primeru poškodb glave ali zvišanega intrakranialnega tlaka. Učinki opioidov lahko prikrijejo nevrološke znake nadaljnjega zviševanja intrakranialnega tlaka pri bolnikih s poškodbami glave. Zdravilo JURNISTA smete v teh okoliščinah uporabljati le, če menite, da je nujno in še takrat izjemno previdno.

Prebavila in druge gladke mišice:

Kot drugi opioidi tudi hidromorfon povzroča zmanjšanje motilitete prebavil v povezavi s povečanjem tonusa gladkih mišic. Zaprtje je pogost neželeni učinek, o katerem poročajo pri zdravljenju z opioidi. Bolnike poučite o ukrepih za preprečevanje zaprtja in naj po potrebi preventivno uporabijo odvajalo. Pri bolnikih s kroničnim zaprtjem je potrebna dodatna previdnost.

Klinična stanja ali zdravila, ki povzročajo nenadno in pomembno skrajšanje časa prehoda skozi gastrointestinalni trakt, lahko zmanjšajo absorpcijo hidromorfona iz zdravila JURNISTA, kar lahko vodi do odtegnitvenih simptomov pri bolnikih, ki so fizično odvisni od opioidov.

Uporaba opioidov lahko prikrije diagnozo ali klinični potek akutnih abdominalnih stanj, zato je pomembno, da pred uvedbo zdravljenja preverite, ali bolnik morda nima črevesne obstrukcije, še posebej ileusa. Hidromorfon lahko povzroči tudi povečanje tlaka v biliarnem traktu zaradi spazma Oddijevega sfinktra, zato je potrebna previdnost pri dajanju zdravila JURNISTA bolnikom z vnetnimi ali

obstruktivnimi črevesnimi boleznimi ali akutnim pankreatitisom kot posledica bolezni biliarnega trakta ter pri tistih, ki bodo kmalu imeli kirurški poseg na žolčevodih.

Tableta JURNISTA se ne deformira in v prebavilih bistveno ne spremeni svoje oblike. V povezavi z zaužitjem zdravil v obliki z nadzorovanim sproščanjem, ki se ne deformirajo, so pri bolnikih z znanimi strikturami v prebavilih, zelo redko poročali o obstruktivnih simptomih.

Bolnike poučite, naj se ne prestrašijo, če opazijo v blatu nekaj podobnega tableti zdravila JURNISTA, ker gre preprosto za netopno ovojnico tablete.

Bolniki s posebnim tveganjem:

Kot vse opioidne analgetike morate tudi zdravilo JURNISTA uporabljati previdno in v zmanjšanem odmerku pri bolnikih z odpovedovanjem ledvic ali blago do srednjo jetrno insuficienco, adrenokortikalno insuficienco, miksedemom, hipotirozo, hipertrofijo prostate ali strikturo uretre. Previdnost je potrebna tudi pri dajanju zdravila JURNISTA bolnikom z depresijo osrednjega živčevja, kifoskoliozo, toksično psihozo, akutnim alkoholizmom, delirium tremensom ali konvulzivnimi motnjami.

Uporaba pri starostnikih:

Starostniki so bolj nagnjeni k neželenim učinkom na osrednje živčevje (zmedenost) in motnje prebavil ter fiziološko zmanjšanje delovanja ledvic. Zato je pri njih potrebna dodatna previdnost in morate zmanjšati začetni odmerek. Sočasna uporaba drugih zdravil, še posebej tricikličnih antidepresivov, poveča tveganje za pojav zmedenosti in zaprtja. Pri starostnikih se pogosto pojavljajo bolezni prostate in sečil. To prispeva k povečanemu tveganju za zastoj seča. V zgornjih opombah pa je predvsem poudarjen pomen previdnosti in ne pomenijo zahteve po omejitvi uporabe opioidov pri starostnikih.

Tudi če je odmerek velik, povečevanje odmerka ne pomeni, da je prišlo do tolerance.

Odvisnost od zdravil:

Zdravilo JURNISTA uporabljajte previdno pri bolnikih z alkoholizmom in drugimi odvisnostmi od zdravil zaradi povečane pogostnosti tolerance na opioide in psihološke odvisnosti, ki so ju opažali pri teh skupinah bolnikov. V primeru (parenteralne) zlorabe, lahko zaradi pomožnih snovi v tableti pride do komplikacij (tudi smrtnih).

Pri nadaljnji uporabi opioidov, vključno z zdravilom JURNISTA, lahko pričakujete nastanek tolerance in fizične odvisnosti.

Kot se lahko zgodi tudi pri drugih opioidih, lahko pride do namerne zlorabe zdravila JURNISTA, za katero so značilne spremembe obnašanja, ki jih ne vidimo pri bolnikih, katerih bolečina je ustrezno zdravljena z zdravilom JURNISTA. Menijo, da psihološka odvisnost ali učinek zasvojenosti nastane le pri posameznikih, ki so nekako nagnjeni k temu, in da to ni normalen ali pričakovani odziv na ustrezno uporabo opioidov za obravnavo bolečine. Tudi če je bolnik v preteklosti že zlorabljal opioide, so lahko hidromorfon ali drugi opioidi kljub temu indicirani pri zdravljenju hude bolečine pri takem bolniku.

Zahteva po povečanju odmerka je lahko posledica osnovnega patološkega procesa, ki ga morate ponovno oceniti. V večini primerov izvira takšna prošnja iz resnične potrebe po lajšanju bolečin in je ne smete zamenjati z neustrezno uporabo zdravila.

Uporaba hidromorfona pri športnikih lahko vodi do diskvalifikacije. Hidromorfon lahko povzroči pozitiven rezultat antidopinških testov.

Zdravilo vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Alkohol lahko poveča sedativni učinek hidromorfona, zato se je treba izogibati sočasni uporabi zdravila JURNISTA in alkohola, kot tudi zdravil, ki vsebujejo alkohol.

Pri sočasni uporabi z opioidi lahko zaviralci monoaminooksidaze (MAO) povzročijo ekscitacijo ali depresijo osrednjega živčevja, hipotenzijo ali hipertenzijo. Zdravilo JURNISTA je kontraindicirano pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce MAO (glejte poglavje 4.3).

Sočasna uporaba hidromorfona z agonisti ali antagonisti morfina (buprenorfinom, nalbufinom, pentazocinom) bi lahko vodila do zmanjšanja analgetičnega učinka s kompetitivno blokado receptorjev in s tem do tveganja za pojav odtegnitvenih simptomov, zato je ta kombinacija kontraindicirana (glejte poglavje 4.3).

Sočasna uporaba depresivov osrednjega živčevja, kot so hipnotiki, sedativi, splošni anestetiki, antipsihotiki in alkohol, lahko povzroči aditivne depresivne učinke in lahko nastopi depresija dihanja, hipotenzija in globoka sedacija ali koma. Kadar je ta kombinacija indicirana, morate zmanjšati odmerek enega ali obeh zdravil.

Kot drugi opioidi lahko tudi zdravilo JURNISTA okrepi učinek živčno-mišične blokade mišičnih relaksantov in poveča stopnjo depresije dihanja.

Sočasni uporabi alkohola se mora bolnik izogibati. Alkohol poveča sedativni učinek hidromorfona (glejte poglavje 5.2).

Nosečnost

Za hidromorfon ni na voljo kliničnih podatkov o nosečnicah, ki so bile izpostavljene zdravilu. Čeprav študije na živalih (glejte poglavje 5.3) ne kažejo na škodljive vplive na razvoj zarodka/plodu, so opazili vpliv na sposobnost razmnoževanja. Pri poskusnih živalih so dokazali, da hidromorfon prehaja skozi posteljico. Možno tveganje za ljudi pri uporabi opioidov med nosečnostjo ni znano.

JURNISTA se ne sme uporabljati med nosečnostjo in porodnimi popadki, ker zmanjča krčenje maternice in tveganja za depresijo dihanja pri novorojenčku. Pri novorojenčih, katerih matere so izpostavljene kronični terapiji, se lahko opazijo odtegnitveni sindromi.

Dojenje

V kliničnih študijah so po uporabi hidromorfona in drugih opioidov v človeškem mleku zaznali majhne koncentracije učinkovine. Preklinična preskušanja so pokazala prisotnost hidromorfona v mleku podgan. Zdravila JURNISTA se ne sme uporabljati med dojenjem.

Zdravilo JURNISTA ima pomemben vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji bo najverjetneje prisoten na začetku zdravljenja, po povečanju odmerka ali zamenjavi zdravila.

Najpogosteje prijavljeni neželeni učinki v kliničnih preskušanjih zdravila JURNISTA (n=1684) so zaprtje, slabost in bruhanje. Običajno jih lahko obvladamo z zmanjševanjem odmerka, odvajali (glejte poglavje 4.2) ali antiemetiki, kot je primerno.

Spodnja preglednica kaže neželene učinke hidromorfona, ki so jih opazili v kliničnih preskušanjih zdravila JURNISTA in neželene učinke, o katerih so poročali pri uporabi drugih zdravil s hidromorfonijevim kloridom. V primeru, da je bila pogostnost neželenega učinka pri zdravilu JURNISTA in drugih zdravilih različna, je bila uporabljena višja pogostnost iz obeh podatkovnih baz.

* neželeni učinki (NU) poročani z drugimi formulacijami s hidromorfonijevim kloridom.

V literaturi so poročali o naslednjih neželenih učinkih (njihova pogostnost ni znana): odpoved dihanja, delirij in amenoreja.

Depresija dihanja je lahko verjetnejša pri določenih podskupinah bolnikov (glejte poglavje 4.4).

Za preveliko odmerjanje zdravila JURNISTA je značilna depresija dihanja, zaspanost, ki napreduje do stuporja in kome, mišičnoskeletna ohlapnost, hladna koža, zoženi zenici in včasih tahikardija in hipotenzija. V primeru hudega prevelikega odmerjanja, še posebej takoj po intravenski uporabi, lahko nastopijo apneja, kolaps krvnega obtoka, srčni zastoj in smrt.

Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja morate biti predvsem pozorni na ponovno vzpostavitev ustrezne izmenjave dihalnih plinov z ohranjanjem odprtih dihalnih poti in uporabo asistirane ali kontrolirane ventilacije. Če je bolnik zdravilo zaužil pred kratkim, lahko, pod zdravnikovim nadzorom, opravite izpiranje želodca.

Za zdravljenje šoka in pljučnega edema, ki lahko spremljata preveliko odmerjanje, uporabite podporne ukrepe (kisik, vazopresorje). Zaradi srčnega zastoja in aritmij sta lahko potrebna masiranje srca ali defibrilacija.

V primeru hudega prevelikega odmerjanja dajte bolniku specifičen antidot, kot sta nalokson in nalmefen, da preprečite depresijo dihanja (za podrobnejša navodila glejte navodilo za predpisovanje za posamezen antidot). Učinek naloksona je sorazmerno kratkotrajen, zato bolnika skrbno spremljajte, dokler se mu dihanje ne stabilizira. Zdravilo JURNISTA bo sproščalo hidromorfon približno 24 ur, kar morate upoštevati pri določitvi zdravljenja. Opioidnih antagonistov ne smete uporabljati, če bolnik nima klinično pomembne depresije dihanja ali depresije krvnega obtoka zaradi opioidov. Opioidne antagoniste uporabljajte previdno pri bolnikih, za katere sumite, da so fizično odvisni od hidromorfona, ker lahko hitra nevtralizacija delovanja opioidov, vključno s hidromorfonom, sproži pojav odtegnitvenih simptomov.